Julio 29: Cambios anatómicos y fisiológicos del embarazo (Dr.

Álvaro Sierra)

CAMBIOS FISIOLÓGICOS EN EL EMBARAZO

Las adaptaciones anatómicas fisiológicas y bioquímicas son bastante intensas y se

presentan con diferentes características, muchos de estos cambios notorios se inician
después de la fecundación. Son cambios normales en la mujer embarazada

En la mujer no embarazada el útero es una estructura solida de 70 gramos que alberga hasta
10 ml
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En la mujer embarazada el útero se transforma, la pared del cuerpo uterino es lisa los
primeros meses pero se va adelgazando, alberga hasta 5Litros, a la semana 37 el útero esta
pesando casi de 1000 a 1100 gramos

 El útero antes de las 12 semanas tiene forma de pera pero a medida de que el
embarazo avanza va tomando una forma globular
 Aumenta mas rápido su longitud que su anchura
 A las 12 semanas sobrepasa la pelvis
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 La dextro rotación del útero comprime el uréter del mismo lado, genera una
dilatación pielocalicial. Se va a la derecha ya que el ligamento redondo de ese lado
es mas corto y si el útero aumenta de tamaño rota hacia ese lado

 Primer trimestre: contracciones tipo A o de Álvarez que son indoloras e irregulares,

generalmente la paciente no las percibe
 Segundo trimestre: contracciones tipo B, se pueden detectar con el tacto bimanual,
muchas veces la paciente tampoco las percibe
 Tercer trimestre: contracciones cada 10 o 20 minutos, contracciones de Braxton
Hicks. Son esporádicas y rítmicas e incapaces de producir un trabajo de parto.
Contracciones tipo C (patológicas): intensas y capaces de producir parto pretérmino o
trabajo de parto.
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 El útero esta irrigado por la arteria uterina, hay aporte de la arteria ovárica. A
medida de que la gestación avanza alcanza un volumen/minuto de 650 cc
NOTA: (una paciente de 37-38 semanas que tenga parto vaginal, puede tener una
hemorragia postparto y perder 650 ml/ minuto. Por lo que puede perder
aproximadamente el 40% de la volemia en 10 minutos).

 El embarazo hace que la vascularidad y edema en el cérvix sean pronunciados

 Signo de Chadwick: cianosis pronunciada a nivel del cuello
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 Especuloscopia: cérvix con ectopia producida por la hipertrofia e hiperplasia de las

glándulas

El ovario en vez de producir folículos va a producir progesterona con el cuerpo lúteo (tiene
su máxima función en la semana 6-7)
 El cuerpo amarillo o lúteo produce progesterona y contribuye a la evolución del
embarazo hasta la semana 7
 A medida que el útero aumenta de tamaño el ovario también aumenta.
NOTA: Cuando las pacientes tienen perdidas gestacionales recurrentes antes del mes o 2
meses hay insuficiencia de cuerpo lúteo por lo que no se está produciendo progesterona.
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El ovario produce distintas hormonas entre esas la relaxina

 Alcanza pico a las 14 semanas (1er trimestre) hace que no haya contracciones
uterinas
 Para el parto suaviza la sínfisis púbica para que todo esté relajado durante el trabajo
de parto
 Activa la colagenasa
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 Las trompas de Falopio no crecen, pero puede producirse hiperemia y dilatacion (no
lo debemos confundir con hidrosalpinx es endosalpinx).
 El aumento del flujo sanguíneo a la vagina, perineo y cérvix hace que haya
coloraciones violáceas a nivel de todos estos tejidos

En la piel la hormona estimulante de melanocitos también puede producir algunas

alteraciones.
Esta hormona esta incrementada desde el segundo mes hasta el término, acompañada de
estrógenos y progesterona pueden producir algunas alteraciones en las células de la piel.
 Línea alba
 Línea negra
 Cloasma de las areolas
 Pigmentación de la piel de los genitales o pezones
 Cloasma o mascara gestacional
 Estrías: amarillas o rosadas nuevas, rojas o blancas antiguas
 La diástasis de los rectos abdominales separa la línea media y se puede palpar sin
detectar ninguna alteración
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Por el aumento de la vascularidad, más que todo en pacientes caucásicas secundario al

aumento de estrógenos que aumenta la vascularidad.

 Primeras semanas: Pezones eréctiles e hipersensibilidad y dolor con punzadas

 Segundo mes: aumentan de volumen y se observan las venas con pezones grandes
 Cuarto, quinto mes: secreción espesa amarilla por los pezones o calostro,
glándulas de Montgomery hipertrofiadas.
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En el embarazo hay hiper metabolismo

 Se aumentan de 12 a 12.5 kg durante toda la gestación

 El metabolismo del agua es evidente después del segundo trimestre donde se ve

edema gestacional principalmente en miembros inferiores.
 El incremento esta dado por la retención de agua debido a la disminución de la
osmolaridad plasmática cercano a 10 mosm/kg
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 Retención de agua de aproximadamente 6.5 litros durante toda la gestación

(paciente con presión hidrostatica elevada y presión coloidosmótica disminuida lo
que va hacer que cuando la paciente tenga una gestación mas avanzada el tamaño
uterino comprima de vena cava)
Causas de edema:
 retención del agua
 aumento de la presión hidrostática y disminución de la presión osmótica lo que
produce que el agua del plasma salga al tercer espacio o intersiticio mas que todo a
nivel de miembros inferiores)

El metabolismo proteico está elevado en la madre, pero hay mayor concentración de

aminoácidos en el feto lo cual esta regulado por la placenta, lo que mas se degrada en la
embarazada es el tejido graso
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RESISTENCIA A LA INSULINA
 marcada en el primer trimestre por la progesterona, estrógeno y lactógeno
placentario elevados
 el lactógeno placentario causa resistencia periférica a la insulina: por eso la
embarazada hace hipoglicemias en ayunas e hiperglucemia e hiperinsulinemia
postprandial.
 Como no toleran la insulina, la glucosa se queda en la sangre y el cuerpo no tiene
energía por lo que se empieza a degradar los ácidos grasos libres para poder tener
un balance energético materno
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Por lo anterior (dispositiva anterior) como se degradan más los lípidos para cumplir las
demandas energéticas, el metabolismo de los lípidos esta elevado.
 Por esto la paciente embarazada tiene todo alto: LDL ALTO, HDL ALTO, TGD
ALTOS.
 Si se aumenta LDL, también HDL como mecanismo de protección para una
disfunción endotelial y de esa manera ocurre una compensación.
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 Con los cambios fisiológicos a nivel renal hay: aumento de la excreción por lo que
se reabsorbe más sodio, se reabsorbe mas agua lo que contribuye al edema
gestacional
 Calcio iónico permanece igual todo el embarazo, pero el calcio sérico y la albúmina
disminuyen porque en la fenestración de los túbulos renales de las embarazadas o
(endoteliosis glomerular) lo cual es normal, estos se pierden.
 Por lo anterior: como disminuye la albumina también disminuye más la presión
coloidosmótica lo que predispone a EDEMA
 Siempre hay deficiencia de magnesio

Influyen de una manera directa en el feto

 El volumen sanguíneo empieza a aumentar de la semana 6-7 hasta la 30-34 donde
tiene un volumen marcado
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El volumen aumenta generalmente desde el primer trimestre.

 A la semana 12 es casi 15% mayor al volumen sanguíneo en la mujer no
embarazada aumentando así hasta el segundo trimestre.
 Al tercer trimestre alcanza una meseta
Así como hay una expansión de plasma materno también hay una expansión de glóbulos
rojos pero como hay mas plasma se diluyen los eritrocitos por lo que hay ANEMIA
DILUCIONAL
Aumento de plasma de 1200 a 1300 cc y disminuye el hematocrito
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 Por el aumento de volumen marcado en el segundo trimestre

 Anemia se diagnostica cuando: Hb <11 mg/dl en el primer y tercer trimestre y <10.5
mg/dl en el segundo trimestre

El estradiol aumenta mas el volumen plasmático y activa el eje renina angiotensina

aldosterona.
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 La reserva de hierro de una mujer adulta normal es de 2.0 a 2.5 gramos

 En las mujeres jóvenes son menores a 300 mg
La cantidad de hierro de la dieta junto con el extraído de las reservas suelen ser
insuficientes para las demandas maternas del embarazo, por eso siempre se debe
complementar con hierro
En una embarazada se necesitan 1000 mg de hierro
 500 mg para incrementar la masa eritrocitaria de la madre.
 300 mg van al feto
 200 excretados
EJEMPLO: una paciente con una hemoglobina de 8 mg/dl no va a dejar de transferir hierro
al feto porque la placenta tiene paso directo de hierro al feto.
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Hay alteración de las funciones inmunitarias: tenemos respuesta Th1 y respuesta Th2.
 Th1 CD8+ está disminuida: (citotóxicos)
 Queda activa la respuesta Th2 CD4+: (cooperadores)
Por eso hay modulación del sistema inmune durante el embarazo para que el cuerpo no
haga una reacción inmunológica contra el feto.
 Las mujeres embarazadas NO están inmunosuprimidas, pero si tienen una
predisposición a las enfermedades infecciosas por la disminución de la respuesta
Th1 y la depresión de la quimiotaxis y adherencia de los leucocitos
polimorfonucleares en el segundo trimestre.
 Leucocitos aumentan hasta 15.000 mm3
UNA MUJER QUE TIENE INFECCIÓN URINARIA CON LEUCOCITOS DE 14.000
NO TIENE LEUCOCITOSIS PORQUE ELLOS PUEDEN AUMENTAR HASTA 15.000,
POR LO TANTO, NO HAY QUE HOSPITALIZARLA
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No usar porque se aumentan en el embarazo y pueden dar falsos positivos

 Fosfatasa alcalina
 PCR
 VSG
 C3 C4

Destinados a que se minimice la perdida de sangre durante el embarazo

 Predisponen a la mujer embarazada a riesgo de tromboembolismo pulmonar
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 Embarazo se asocia de 4 a 6 veces a tromboembolismo venoso

 Fibrinolisis disminuida: plasminógeno disminuido y plasmina aumentada
 Proteína c y s disminuidas
 ANTITROMBINA ESTABLE
LAS MUJERES EMBARAZADAS CON COVID-19 TIENE MAYOR RIESGO DE
MORTALIDAD QUE LAS MUJERES QUE NO TIENE LA ENFERMEDAD DEBIDO A
QUE ESTA AUMENTADA LA COAGULACIÓN Y FIBRINÓLISIS.

 Aumento del gasto cardiaco desde la quinta semana

 Desde la semana 20 el gasto cardiaco se aumenta más marcadamente
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El corazón se agranda porque el diafragma asciende y desplaza el corazón.

 Eje desviado hacia la izquierda
 Derrame pericárdico benigno
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Grafica: paciente no embarazada AMARILLA

En la embarazada el gasto cardiaco aumenta hasta el puerperio inmediato
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 La presión arterial disminuye tempranamente entre la semana 8-10 probablemente

por la vasodilatación periférica por la progesterona, estradiol y la relaxina
 La presión cae hasta la semana 26

 El sistema renina angiotensina se aumenta debido a que la placenta tiene receptores

de angiotensinógeno
 Hay vasoconstricción en las arterias aferentes lo que contribuye a hipertensión
durante el embarazo
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 Péptido natriurético A NORMAL

 Péptido natriurético B AUMENTADO EN PREECLAMPIA
 Péptido natriurético C (en cerebro y corazón)

Las prostaglandinas generan la dilatación cervical para que se dé la contracción uterina,

generalmente la E2 aumenta en la etapa avanzada del embarazo y produce contracción del
musculo liso uterino.
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Endotelina 1 es vasoconstrictor en las células endoteliales y musculo liso: regulan las

secreciones de catecolaminas en el embarazo

 Se libera en las células endoteliales.

 Generalmente en las pacientes que tiene preeclamsia se encuentra disminuido, por
lo que si una paciente tiene N-O disminuido tiene riesgo de padecer preeclampsia.
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 Generalmente el diafragma se eleva 4 cm durante el embarazo

 La caja torácica aumenta alrededor de 6cm
 Hay disminución del volumen residual pulmonar por la elevación del diafragma y el
aumento de tamaño del útero
 CAPACIDAD RESIDUAL FUNCIONAL DISMINUYE: puedes dejar de respirar
por unos minutos y no pasa nada por tu reserva de oxigeno osea (CRF) pero en la
mujer embarazada disminuye y las mujeres embarazadas al termino no pueden
aguantar la respiración porque se ahogan
 Resistencia pulmonar total disminuida
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La hemoglobina se pega mucho mas al oxigeno para poder llevarlo al feto

 El aumento de la ventilación pulmonar causa disminución de la PCO2 sanguínea

por lo que la paciente tiene disnea, entonces en respuesta a esto la progesterona y
el estrógeno aumentan el umbral y disminuyen la sensibilidad de los
quimiorreceptores al CO2. Generalmente la paciente esta expulsando CO2 y en
unos gases arteriales va a parecer que hay alcalosis respiratoria, entonces para que
no haya una reacción metabólica el cuerpo disminuye su bicarbonato, y como
resultado de esto la curva de disociación del oxígeno se desvía hacia la izquierda
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CURVA DE DISOCIACIÓN DEL OXÍGENO HACIA LA IZQUIERDA EN LA

EMBARAZADA: la hemoglobina en sangre materna se pega mas al oxigeno para que
pueda ser liberado en sangre fetal más rápido
 Esto hace que haya un aumento de difosfoglicerato lo que desvía la curva a la
derecha para aumentar de nuevo la afinidad al oxígeno.

Útero dextrorrota, comprime el uréter derecho y produce dilatación

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Taza de filtración glomerular aumentada, creatinina disminuye

 La creatinina en la embarazada debe estar disminuida de 0.5 a 0.7

 Cuando esta en 0.9 debo sospechar de alguna alteración
 Cuando está en 1.1 tengo que pensar en lesión renal aguda: patología más frecuente
es preeclampsia.

 en el aparato digestivo por el aumento del tamaño del útero se desplazan los
intestinos
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 La progesterona es quiescente: relentiza el transito intestinal y la paciente puede

tener estreñimiento
 El EEI está relajado por la progesterona y relaxina y la paciente puede tener
vómitos, reflujo gastroesofágico y pirosis
Por el efecto de la progesterona y el peso uterino la paciente puede tener hemorroides

La contractilidad de la vesícula esta disminuida por efecto de la progesterona, lo que

predispone a colestasis por niveles de estrógenos y progesterona elevados.
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