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Anestesia y enfermedad pulmonar

obstructiva crónica
B. Dureuil

La anestesia del paciente con insuficiencia respiratoria crónica se confunde con la del
paciente que sufre una enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en un estadio
evolucionado. Aunque la morbilidad perioperatoria ligada a la EPOC ha disminuido de
forma importante en estos últimos años, aún se asocia a un riesgo elevado de complica-
ciones perioperatorias respiratorias y también cardiovasculares. Es frecuente que la EPOC
no sea conocida, al menos en los estadios iniciales. Su tratamiento precoz, incluidas la
evitación de los factores que favorecen la inflamación broncopulmonar y la instauración
de un tratamiento broncodilatador a largo plazo, ha tenido un efecto beneficioso sobre
la evolución de la EPOC. En el contexto de la estratificación preoperatoria del riesgo, la
evaluación clínica ocupa un lugar central por la recogida de los elementos funcionales.
La preparación debe asociar la interrupción del hábito tabáquico y la instauración de
un tratamiento broncodilatador asociado en caso necesario a fisioterapia respiratoria.
La elección de la anestesia no supone un problema específico importante. La elección
deberá ir a favor de la anestesia locorregional siempre que sea posible, aunque sus ven-
tajas respecto a la anestesia general no se han documentado convenientemente. En el
paciente con una obstrucción grave, la ventilación mecánica deberá limitar en la medida
de lo posible la hiperinsuflación pulmonar. En el postoperatorio será preciso retomar los
tratamientos y la fisioterapia, asociados a una analgesia de calidad. Actualmente, la ven-
tilación no invasiva que asocia presión espiratoria positiva y ayuda inspiratoria tiene una
función ineludible en la prevención y el tratamiento de la descompensación respiratoria
postoperatoria de los pacientes con insuficiencia respiratoria crónica.
© 2014 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Evaluación clínica; Tratamiento broncodilatador;

Interrupción del tabaquismo; Ventilación no invasiva; Disnea; Fisioterapia respiratoria

Plan ■ Cuidados postoperatorios y estrategia de reducción

del riesgo 10
■ Introducción 1 Necesidad de ventilación mecánica postoperatoria 10
Maniobras de expansión pulmonar 10
■ Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 2 Control del dolor 10
Epidemiología y fisiopatología 2 Postoperatorio 11
Exacerbación 3
■ Conclusión 12
Manifestaciones sistémicas y morbilidades asociadas a la
enfermedad pulmonar obstructiva crónica 3
Manejo clínico 3

 Introducción
■ Evaluación preoperatoria 4
Evaluación clínica 4
Factores de riesgo y comorbilidades 5
Lugar de las pruebas complementarias en la evaluación En estos últimos años, la morbilidad respiratoria perio-
del riesgo 6 peratoria ha disminuido de forma considerable de forma
Factores de riesgo relacionados con la intervención general, aunque sigue siendo más alta en los pacientes con
quirúrgica 7 una enfermedad respiratoria crónica [1, 2] . Sin embargo,
aunque estos pacientes son portadores de un hándicap
■ Preparación respiratoria 7
respiratorio grave, pueden tolerar intervenciones qui-
Interrupción preoperatoria del tabaco 7
rúrgicas importantes con un riesgo de desarrollar una
Maniobras respiratorias y fisioterapia preoperatoria 7
insuficiencia respiratoria aguda postoperatoria inferior al
Antibióticos, broncodilatadores y corticoides 7
5% [3, 4] . Esta mejora probablemente sea multifactorial e
■ Fase peroperatoria y postoperatoria 8 implique no sólo una mejor tolerancia a los procedimien-
Técnica quirúrgica 8 tos quirúrgicos sino también un manejo perianestésico
Desarrollo de la anestesia 8 mejor adaptado a las especificidades de estos pacientes.

EMC - Anestesia-Reanimación 1
Volume 40 > n◦ 3 > agosto 2014
http://dx.doi.org/10.1016/S1280-4703(14)68132-9
E – 36-653-A-10  Anestesia y enfermedad pulmonar obstructiva crónica
No obstante, ha de considerarse con atención el hecho
de que en el paciente con una enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC) las complicaciones pulmo-
nares postoperatorias sigan siendo más frecuentes que
en la población sin hándicap respiratorio. De hecho,
la aparición de complicaciones respiratorias se asocia
directamente a un aumento no sólo de la morbilidad
sino también de la mortalidad y de la duración de la
estancia hospitalaria [5, 6] . La aparición de complicaciones
pulmonares postoperatorias puede prolongar la estancia
hospitalaria hasta 2 semanas y son tan relevantes como
las complicaciones cardíacas para predecir la mortalidad
a largo plazo, en particular en la población anciana [7] . A
pesar de ello, la literatura es menos rica en relación con el
tratamiento de los pacientes con una enfermedad respira-
toria y la prevención de las complicaciones respiratorias
postoperatorias que en lo que concierne a la morbilidad
cardiovascular.
La incidencia de las complicaciones pulmonares pos-
toperatorias depende así mismo del tipo de cirugía y es
especialmente alta tras una cirugía torácica o abdomi-
nal mayor. Además, las incidencias comunicadas pueden
variar entre los diversos estudios en un factor de 10; esta
variabilidad está muy relacionada con la definición que se
utilice [8] .
Es fácil que la presencia de una enfermedad pulmonar
crónica pueda pasar desapercibida o se subestime en la
consulta de anestesia. En estas condiciones, antes de una
cirugía electiva, la evaluación preoperatoria meticulosa
de la función pulmonar representa una etapa crítica del
manejo anestésico.
La bronquitis crónica y el enfisema pulmonar son
enfermedades que se caracterizan por un síndrome pul-
monar de tipo obstructivo y constituyen lo fundamental
de las afectaciones pulmonares que conducen a una
insuficiencia respiratoria crónica. Con frecuencia asocia-
das a antecedentes de tabaquismo, se reagrupan bajo
el término genérico de EPOC. Los otros tipos de enfer-
medades que también conducen a una insuficiencia
respiratoria crónica son infinitamente menos frecuen-
tes (fibrosis, cifoscoliosis, patología neuromuscular, etc.).
La mayoría de ellas afectan a una población pediátrica
y no se tratarán en este artículo. Por último, a pesar
de la elevada frecuencia de la EPOC en la población
general, no existe ningún estudio prospectivo reciente
que permita recomendar, basándose en datos objeti-
vos, una actitud práctica rigurosamente estandarizada
para el manejo de estos pacientes; la mayoría de las
proposiciones estarán derivadas de las recomendaciones
actuales para el tratamiento de la EPOC en la situación
general.
 Enfermedad pulmonar
obstructiva crónica
Epidemiología y fisiopatología
La afectación respiratoria ligada a la EPOC es un con-
tinuum que va desde una afectación menor, con una
sintomatología moderada, a las formas más graves de
insuficiencia respiratoria terminal. En la población gene-
ral, la mayoría de los pacientes no presenta insuficiencia
respiratoria en el sentido propio del término. Sin embargo,
el paciente con EPOC presenta un riesgo de exacerbación
de su enfermedad que se puede descompensar en relación
con esta situación.
Actualmente, la EPOC se define como una patología
que se puede prevenir y tratar con posibles consecuen-
cias extrapulmonares que pueden contribuir a su gravedad
en un determinado individuo. En el plano pulmonar,
se caracteriza por una limitación al flujo aéreo que no
es completamente reversible. La limitación del flujo es
2 EMC - Anestesia-Reanimación
normalmente progresiva y se asocia a una respuesta infla-
matoria anormal de los pulmones a partículas o a causas
deletéreas [9] .
Los estudios de prevalencia sugieren que más del
25% de los adultos de más de 40 años sufre un cierto
grado de obstrucción de las vías aéreas y, aunque la
EPOC es actualmente la cuarta causa de mortalidad, la
Organización Mundial de la Salud (OMS) proyecta que
se convertirá en la tercera causa en el horizonte de
2030 [10] . Estos últimos años han estado marcados por
progresos muy importantes en la compresión de la epi-
demiología, de la fisiopatología, del diagnóstico y del
tratamiento de la EPOC, aunque aún quedan cuestiones
importantes no resueltas, concernientes en particular a
las causas y los mecanismos responsables de esta enfer-
medad, así como a los medios de un diagnóstico más
precoz, en ocasiones mediante la utilización de bio-
marcadores. Actualmente, la mayoría de los estudios
utilizan una definición de la obstrucción crónica de las
vías aéreas extraída de la Global Iniciative on Obstruc-
tive Lung Disease (GOLD), cuyo umbral se estableció
en una relación del volumen espiratorio máximo en
un segundo (VEMS o VEF1 ) sobre la capacidad forzada
de 0,7 (índice de Tiffeneau). En la medida en que esta
relación disminuye con la edad, es discutible como herra-
mienta epidemiológica, ya que su uso puede conducir
a un sobrediagnóstico de EPOC en pacientes ancianos.
Por ello deben tomarse también en cuenta la exposi-
ción a factores de riesgo y la presencia de síntomas
respiratorios o un VEMS inferior al 80% de los valores
teóricos.
Este método de apreciación de la EPOC, que es senci-
llo y fácil de poner en marcha en la práctica clínica, da
lugar a cuatro estadios GOLD basados en la gravedad de
la obstrucción bronquial:
• estadio 1 (leve): VEMS superior o igual al 80% de los
valores teóricos;
• estadio 2 (moderada): VEMS del 50-80% de los valores
teóricos;
• estadio 3 (grave): VEMS del 30-50% de los valores teó-
ricos;
• estadio 4 (muy grave): VEMS inferior al 30% de los valo-
res teóricos.
En el plano epidemiológico, un punto importante es
el riesgo muy alto que existe de infradiagnóstico. En este
sentido, se considera que el 60-85% de los pacientes, prin-
cipalmente con una afectación menor o moderada, aún
no están diagnosticados [11] . Además, aunque la EPOC
se ve típicamente en los varones, la prevalencia en la
población femenina ha aumentado considerablemente
debido al incremento del hábito tabáquico entre las
mujeres.
El desarrollo de la EPOC se produce por una interrela-
ción entre una susceptibilidad genética y la exposición
a estímulos ambientales. El tabaquismo es la princi-
pal causa, aunque existen otros factores susceptibles de
aumentar el riesgo y conducir a enfermedad en los no
fumadores. El tabaquismo materno, el asma o las infec-
ciones respiratorias en la infancia se asocian de forma
significativa a una reducción del VEMS. En particular, los
antecedentes de tuberculosis, de contaminación atmosfé-
rica, de exposición profesional al polvo y a los humos y
el tabaquismo pasivo se han relacionado con el desarro-
llo de la obstrucción bronquial y síntomas respiratorios
crónicos [12] . Se han identificado diversas predisposicio-
nes genéticas, sobre todo el déficit de alfa-1-antitripsina
como fenotipos que favorecen el desarrollo de la
EPOC [12] .
La principal característica específica de la EPOC es la
limitación al flujo aéreo que no es completamente reversi-
ble. El remodelado de las pequeñas vías aéreas y la pérdida
de fuerza elástica de retroceso, con una destrucción
enfisematosa del parénquima, provocan la disminución
progresiva del VEMS y el vaciado pulmonar incompleto

durante la espiración con la consecuencia de una hiperin-
suflación estática y dinámica [13] . Desde el punto de vista
histológico, la exposición al humo de cigarrillos conduce
a la infiltración por células inflamatorias de la mucosa,
de la submucosa y del tejido glandular. El aumento del
contenido mucoso, la hiperplasia de las células epiteliales
y las anomalías de los mecanismos de reparación tisu-
lar, con un adelgazamiento de la pared de las pequeñas
vías aéreas, son los datos cardinales de la EPOC [14] . Estos
elementos hacen de la EPOC una afección inmunológica
progresiva. El humo de los cigarrillos y el estrés oxidativo
de la inflamación favorecen la senescencia del tejido pul-
monar, de forma que la EPOC puede considerarse como
una forma de aceleración del envejecimiento pulmonar
y, como consecuencia, la edad se consideraría como un
factor agravante de la susceptibilidad a la EPOC [15] . Sin
embargo, debido a la gran variación de los fenotipos clí-
nicos, aún existen incertidumbres sobre los mecanismos
implicados.
Exacerbación
La evolución de la EPOC se ve agravada con mucha fre-
cuencia por episodios de exacerbación que son períodos
cortos de aumento de la tos, de la disnea y de la expecto-
ración, que puede volverse purulenta. Las exacerbaciones
leves requieren un aumento de las dosis de broncodila-
tadores, y las exacerbaciones menores, el recurso a los
corticoides sistémicos, a los antibióticos o a ambos; las
exacerbaciones graves conducen con frecuencia al ingreso
en el hospital [16] . Existe una gran disparidad entre un
paciente y otro en lo que concierne la frecuencia de las
exacerbaciones, aunque de forma global se observa que
ésta aumenta con la gravedad de la EPOC. Los episo-
dios agudos de exacerbación disminuyen la calidad de
vida, aceleran la progresión de la enfermedad y aumen-
tan el riesgo de muerte. Debido a su impacto directo
y perjudicial sobre la historia natural de la EPOC, uno
de los objetivos principales del tratamiento es reducir su
número.
Existen muchas etiologías que favorecen la aparición de
exacerbaciones, como la insuficiencia cardíaca, una neu-
monía, la embolia pulmonar, la ausencia de observancia
del tratamiento inhalado o incluso la inhalación de irri-
tantes como el humo de los cigarrillos y de partículas. No
obstante, la causa más frecuente es una infección vírica o
bacteriana [16] .
En el paciente hospitalizado por un episodio agudo de
EPOC, en cerca del 80% de los casos está presente una
infección vírica o bacteriana y el cuadro es a menudo
más grave que en los episodios agudos de origen no infec-
cioso [17] .
No existe un método de referencia para establecer el
diagnóstico de una causa bacteriana, y el aislamiento de
microorganismos en los cultivos de esputo no es sufi-
cientemente sensible ni específico como para que pueda
utilizarse para ello. Esencialmente son los criterios clíni-
cos los que debe conducir a la decisión de introducción
de antibióticos, como la presencia de esputos purulentos,
y/o la determinación de biomarcadores como la procalci-
tonina o la proteína C reactiva (CRP) [18, 19] . Una dificultad
potencial es que algunos pacientes conservan una coloni-
zación bacteriana por microorganismos patógenos fuera
de los episodios de reagudización. Esta colonización favo-
rece la inflamación bronquial y sistémica que puede
acelerar la progresión de la enfermedad pulmonar [20] .
Las infecciones víricas están en el origen del 15-25% de
todos los accesos infecciosos; los agentes patógenos aisla-
dos con más frecuencia son los rinovirus humanos y los
virus de la gripe y parainfluenza [16] . La infección vírica
puede facilitar una sobreinfección bacteriana; se observan
infecciones concomitantes víricas y bacterianas en el 25%
de los pacientes.
EMC - Anestesia-Reanimación
Anestesia y enfermedad pulmonar obstructiva crónica  E – 36-653-A-10
Manifestaciones sistémicas
y morbilidades asociadas
a la enfermedad pulmonar
obstructiva crónica
Aunque la EPOC es una afección pulmonar, se ha
demostrado que se asocia en gran medida a manifesta-
ciones sistémicas y a morbilidad [21] . Las comorbilidades
más frecuentes son la isquemia cardíaca, la diabetes, la
reducción de la masa y de la fuerza de los músculos
esqueléticos, la caquexia, la osteoporosis, la depresión y
el cáncer de pulmón. Además, en el contexto quirúrgico,
hay que señalar también una probable reducción de la
eficacia de los mecanismos de cicatrización en el paciente
con EPOC [22] . La presencia de estas patologías asociadas
puede explicar igualmente por qué las observaciones clíni-
cas de pacientes con EPOC no presentan una correlación
directa con el valor del VEMS. Probablemente existan fac-
tores de riesgo y mecanismos fisiopatológicos comunes
entre la EPOC y estas comorbilidades. En particular, en los
pacientes con EPOC se observa un aumento de las afeccio-
nes asociadas con la edad, y un denominador común entre
estas comorbilidades es la inflamación sistémica. Los bio-
marcadores de la inflamación aumentan especialmente
cuando la enfermedad es grave y en el transcurso de los
episodios de exacerbación [23] .
Manejo clínico
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
estable
Las recomendaciones GOLD resumen las principales
modalidades de tratamiento [9] . Además, en todos los
pacientes se recomienda dejar de fumar, la reducción
de la exposición a los factores de riesgo ambientales y
domésticos así como la vacunación antigripal anual. Los
broncodilatadores por vía inhalatoria son los principales
elementos del tratamiento de la EPOC. La rehabilitación
respiratoria se puede proponer en todos los estadios, en
particular en los pacientes que presentan debilidad mus-
cular, síntomas de falta de forma física y una degradación
de la calidad de vida.
El uso de beta-2-miméticos de larga duración de acción
asociados a los corticoides inhalados y los tratamientos
con anticolinérgicos de larga duración de acción tienen
efectos similares sobre los datos de la espirometría, la apre-
ciación de la calidad respiratoria y la frecuencia de los
accesos [16] .
Aunque aún no esté formalmente establecido, parece
ser que el uso regular de broncodilatadores reduce la
velocidad de la disminución progresiva del VEMS y la
degradación de la calidad de vida. Este beneficio se aso-
ciaría a una reducción de los episodios de insuficiencia
aguda y de infarto de miocardio [16] . A pesar de la ausencia
de pruebas directas, el tratamiento farmacológico precoz
ya en los estadios iniciales de la EPOC (GOLD 1 y 2) sería
beneficioso en términos de evolución [24] .
Otros medicamentos pueden ser potencialmente intere-
santes en el tratamiento de la EPOC, como los inhibidores
de la fosfodiesterasa tales como la teofilina, los medica-
mentos mucolíticos y los antioxidantes.
Tratamiento de las exacerbaciones
En caso de exacerbación se recomienda, como primera
elección, aumentar la dosis y la frecuencia de consumo de
los beta-2-agonistas de corta duración de acción, los anti-
colinérgicos broncodilatadores o ambos [25] . Si no existe
una respuesta suficiente, se puede introducir una corti-
coterapia oral. Cuando se produce una modificación del
aspecto de las expectoraciones, se pueden utilizar antibió-
ticos y, si aumenta la gravedad, se pueden considerar otros
3
E – 36-653-A-10  Anestesia y enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Evolución respiratoria

Hándicap moderado Intervención quirúrgica de alto riesgo

< Situación basal
a grave estable + hándicap mayor estable

Cirugía de Cirugía de Tras consulta del neumólogo Cirugía programada

¿Rehabilitación? Cirugía urgente
alto riesgo bajo riesgo Preparación
No Sí (al menos
10 sesiones)
Tratamiento optimizado Sin Intervención Preparación ultracorta :
Fisioterapia
(broncodilatadores, preparación quirúrgica – Nebulización de
respiratoria,
corticoides inhalados, anticolinérgicos,
broncodilatadores
10 días como mínimo) β-2-miméticos
± antibioterapia
– ± corticoides

No

Reevaluación
¿estable?
Sí

Figura 1. Árbol de decisiones. Manejo anestésico de un paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

tratamientos como la teofilina [26] . Cuando aparecen sig-
nos de fallo respiratorio estará indicada la oxigenoterapia
y el soporte ventilatorio. La ventilación no invasiva es el
primer método que se debe utilizar en caso de insuficien-
cia respiratoria hipercápnica, y es eficaz para reducir el
recurso a la intubación y la mortalidad [27] .
 Evaluación preoperatoria
Evaluación clínica
La exploración física ocupa un lugar central en la eva-
luación respiratoria preoperatoria.
Evaluación de la disnea
La evaluación clínica de la disnea es un método simple
y eficaz para apreciar la gravedad de la patología pulmo-
nar y detectar una reducción de la capacidad funcional
respecto al estado basal. La disnea, tanto de reposo como
de esfuerzo, es un buen reflejo de la reserva pulmonar, y se
debe analizar muy cuidadosamente y cuantificar en rela-
ción a los esfuerzos de la vida diaria. En la medida en que
en el paciente con EPOC la disnea es a menudo el factor
limitante del esfuerzo, su aparición de forma más precoz
para un esfuerzo dado que habitualmente se realizaba de
forma fácil puede ser el signo que indica un agravamiento
de la función pulmonar.
En un estudio retrospectivo realizado sobre pacientes
con EPOC grave, cuyo VEMS era inferior a 1 litro, Nunn
et al [28] constataron que la disnea de reposo era un buen
factor predictivo de la necesidad de ventilación posto-
peratoria, a pesar de que en esta serie la mayoría de
los pacientes se extubaron rápidamente. La cuantifica-
ción de la limitación funcional se puede apreciar también
de una forma simple mediante una prueba de esfuerzo,
como subir escaleras. Numerosos estudios han puesto de
manifiesto que se trata de un excelente índice predictivo
de complicaciones cardiopulmonares tras cirugía de alto
riesgo. La altura alcanzada al subir las escaleras se asocia
estrechamente con la morbilidad y la mortalidad tras ciru-
gía de resección pulmonar [29] . El interrogatorio permite
muy a menudo apreciar correctamente esta capacidad de
esfuerzo, que se debe integrar en la estimación peropera-
toria del riesgo.
Además, esta prueba de esfuerzo explora no sólo la
función cardíaca y la función respiratoria en el esfuerzo
sino también la interacción entre estos dos sistemas. Este
aspecto dinámico probablemente explique por qué la
cuantificación de los pisos que se suben ofrece un mayor
rendimiento que la determinación del índice de Tiffe-
neau o la gasometría arterial para predecir la aparición de
complicaciones postoperatorias. Por último, es muy pro-
bable que esta prueba refleje igualmente la motivación y
la «combatividad» del paciente frente a la intervención
quirúrgica. Está claro que en caso de incertidumbre en
la apreciación del riesgo quirúrgico antes de una cirugía
mayor, la prueba de subir escaleras debería ocupar un lugar
que puede ser más importante que las pruebas funcionales
respiratorias.
Otros datos de la exploración física
Broncorrea
La evaluación clínica debe tomar en cuenta igualmente
la presencia de tos y el volumen de expectoración y
su carácter purulento o no, en la medida en que estos
parámetros pueden conducir a instaurar un tratamiento
apropiado. Este punto no se ha documentado específi-
camente en el curso del período perioperatorio, aunque
sí está establecido que la colonización bacteriana masiva
de las vías aéreas superiores es un factor de riesgo de
neumopatía en los pacientes en ventilación mecánica.
Además, la presencia de broncorrea productiva y de con-
gestión bronquial parecen ser buenos factores predictores
de complicación pulmonar postoperatoria grave tras una
cirugía abdominal alta [30] ; lo mismo ocurre con la apari-
ción de una infección pulmonar en los meses previos a
la intervención [2] , aunque otros autores no han podido
confirmar este punto [31] . La presencia de una broncorrea
purulenta durante la consulta o la visita preanestésica es
indicación de un tratamiento respiratorio específico antes
de la anestesia y puede conducir a diferir la interven-
ción quirúrgica, incluso aunque ésta esté programada bajo
anestesia locorregional (Fig. 1).
Examen de la respiración
Es preciso notar la frecuencia respiratoria y el modo
de ventilación, la presencia de labios fruncidos y la uti-
lización de los músculos respiratorios accesorios, ya que

4 EMC - Anestesia-Reanimación

traducen un aumento excesivo de la resistencia de las vías
aéreas. En la inspección de la caja torácica, el aumento
de su diámetro anteroposterior debe hacer sospechar la
presencia de una hiperinsuflación pulmonar, que cons-
tituye también un factor reconocido como agravante del
riesgo de complicación respiratoria postoperatoria [30] . Los
demás elementos del estudio permitirán confirmar el diag-
nóstico de hiperinsuflación pulmonar, que está ligada
principalmente al aumento de las resistencias bronquiales
al flujo aéreo durante la espiración. Cuando la altura de
la laringe (distancia entre la parte superior del cartílago
tiroides y la horquilla esternal al final de la espiración
con la cabeza en posición neutra) es inferior a 4 cm,
constituye un indicador clínico de obstrucción bronquial
grave [31] . Igualmente, un objetivo importante de la pre-
paración será reducir la resistencia de las vías aéreas para
disminuir el trabajo respiratorio y el riesgo de fatiga de
la bomba ventilatoria. No obstante, la ganancia funcio-
nal que se espera en determinados pacientes, en particular
en caso de enfisema panlobular, será baja. Reconocer una
hiperinsuflación pulmonar durante la visita preanestésica
conducirá a recomendar una ventilación mecánica pos-
toperatoria que asocie volúmenes corrientes bajos y una
duración prolongada de la espiración, para limitar el atra-
pamiento aéreo [32] .
Saturación arterial pulsioximétrica
No está documentada la función del pulsioxímetro
durante la consulta de anestesia. No obstante, existe una
importante relación entre el nivel preoperatorio de satu-
ración arterial de oxígeno por pulsioximetría (SpO2 ) y
el riesgo de complicaciones respiratorias postoperatorias.
Cuando la SpO2 está comprendida entre el 95% y el 91%,
el riesgo relativo aumenta por un factor de 2, y por un
factor de 10 cuando es inferior al 90% [2] . Se han realizado
estudios sobre la medida de la SpO2 en el reconocimiento
de la EPOC y en el tratamiento de los episodios de exacer-
bación en medicina ambulatoria [33] ; dicha medida podría
tener un papel interesante en la evaluación del riesgo res-
piratorio durante la consulta de anestesia.
Factores de riesgo y comorbilidades
Es frecuente la asociación entre la EPOC y otras
comorbilidades (cf supra «Manifestaciones sistémicas y
morbilidades asociadas a la enfermedad pulmonar obs-
tructiva crónica»).
Edad
La edad en sí no es una comorbilidad aunque sí es un
factor de reducción de las capacidades funcionales res-
piratorias que acelera la evolución de la EPOC (cf supra
«Epidemiología y fisiopatología»). La edad se identifica
actualmente como el segundo factor de riesgo de compli-
caciones respiratorias postoperatorias más importante [34] .
El riesgo de que un paciente desarrolle una complicación
respiratoria aumenta con la edad; la edad avanzada se aso-
cia, de forma independiente a las comorbilidades, a un
mayor riesgo. Los cocientes de posibilidades (OR) de apa-
rición de complicaciones respiratorias para los tramos de
edad de 60-69 años y de 70-79 años son respectivamente
de 2,09 (intervalo de confianza [IC] 95%: 1,66-2,64) y 3,04
(IC 95%: 2,11-4,39). Estos datos han sido confirmados por
Canet et al [2] .
Tabaquismo
Está bien establecido el aumento del riesgo de com-
plicaciones pulmonares postoperatorias en los fumadores
activos [34] . El OR en el paciente fumador es de 1,26 (IC
95%: 1,01-1,56). Antes de una intervención programada,
es importante evaluar el nivel de la dependencia tabá-
quica del paciente para poder instaurar una ayuda para
una interrupción adecuada del tabaco. El beneficio de
EMC - Anestesia-Reanimación
Anestesia y enfermedad pulmonar obstructiva crónica  E – 36-653-A-10
dejar de fumar aumenta con la duración de la abstinen-
cia preoperatoria y es idéntico al de los no fumadores tras
6-8 semanas [35] .
Disfunción cardíaca
En la literatura se encuentran multitud de datos que
identifican la insuficiencia cardíaca como un factor de
riesgo muy importante de complicaciones pulmonares
postoperatorias (OR: 2,93 [IC 95%: 1,02-8,43]) [34] . Ade-
más, en los pacientes con EPOC se ha observado mediante
ecografía cardíaca en el postoperatorio de cirugía vascular
una mayor frecuencia de presencia de una disfunción car-
díaca izquierda, a menudo asintomática, incluso en los
estadios de afectación pulmonar menor o moderada [36] ;
su presencia se ha asociado a un aumento de la morta-
lidad postoperatoria considerando en conjunto todas las
causas.
En las formas muy graves de EPOC y durante las fases de
exacerbación, es clásica una alteración de la función car-
díaca derecha con hipertensión arterial pulmonar (HTAP).
Sin embargo, muy a menudo la HTAP es asintomática.
Datos recientes indican que, incluso en ausencia de signos
clínicos, la HTAP es un factor de riesgo de exceso de mor-
bimortalidad importante en esta población, en particular
en la cirugía ortopédica del tipo artroplastia de cadera o
de rodilla [37] . El papel de los émbolos pulmonares grasos
y/u óseos a partir del foco quirúrgico es controvertido, y el
uso de los biomarcadores cardíacos como la prohormona
N-terminal del péptido natriurético cerebral (NT-pro-BNP)
parece ser interesante para la detección de la HTAP, incluso
aunque este punto aún no se ha precisado claramente [38] .
Así, es frecuente la presencia de una afectación cardíaca
latente asociada a la EPOC. Esto explica la elevada fre-
cuencia de complicaciones cardíacas tras cirugía mayor
en los pacientes con EPOC, incluso superior a la de las
complicaciones respiratorias [39] .
Dependencia funcional
La dependencia funcional suele estar presente en los
estadios avanzados de la EPOC y durante los episodios de
exacerbación. Además, es un factor de riesgo predictivo
importante del desarrollo de complicaciones pulmonares
postoperatorias [34] . La dependencia funcional se ha defi-
nido como la incapacidad de realizar las actividades de la
vida diaria y la dependencia parcial como la necesidad de
recurrir a un equipamiento o un aparataje y a la asisten-
cia de otra persona para determinadas actividades de la
vida diaria. El OR de aparición de una complicación res-
piratoria es de 2,5 en caso de dependencia total y de 1,65
en caso de dependencia parcial. Estos datos subrayan el
interés de la preparación respiratoria que, al mejorar la
función pulmonar, puede reducir el nivel de dependencia
y por lo tanto tener una influencia positiva sobre el futuro
postoperatorio. La alteración de las funciones cognitivas
es un factor de riesgo extrapulmonar de complicaciones
respiratorias postoperatorias que debe detectarse durante
la consulta de anestesia [30] . Aumenta la incidencia de
neumonía nosocomial al incrementar el riesgo de bron-
coaspiración (disminución de la eficacia de la tos y de la
eliminación de las secreciones).
Estado nutricional
La apreciación del estado nutricional de los pacien-
tes con EPOC es una etapa importante de la evaluación
preoperatoria. Durante mucho tiempo se ha considerado
la obesidad como un factor de riesgo de complicaciones
pulmonares postoperatorias, aunque diversos estudios no
han encontrado dicha asociación [34] . No obstante, no se
han estudiado específicamente las consecuencias de la
obesidad sobre la evolución postoperatoria en caso de
EPOC grave asociada. Aparte de la obesidad, no se le
ha prestado mucha atención al estado nutricional de los
5
E – 36-653-A-10  Anestesia y enfermedad pulmonar obstructiva crónica
pacientes que padecen EPOC a pesar de que presentan
con frecuencia una pérdida de peso y una malnutrición
y a que la disminución de la masa de los músculos res-
piratorios varía en paralelo a la pérdida del peso corporal
total [40] . Además, los músculos respiratorios de los pacien-
tes desnutridos presentan anomalías funcionales de tipo
miopático [41] . Así, en caso de malnutrición, existe no sólo
una reducción de la masa muscular magra sino también
una depleción intracelular de electrólitos, de sustratos
energéticos y de minerales que contribuye a la reducción
de la contractilidad muscular. La malnutrición reduce la
fuerza y la resistencia de los músculos respiratorios, por lo
que podría constituir un factor de riesgo de insuficiencia
respiratoria y de mortalidad perioperatoria [42] . También
interviene reduciendo la inmunocompetencia, origen de
infecciones respiratorias y de complicaciones quirúrgicas
postoperatorias.
Lugar de las pruebas complementarias
en la evaluación del riesgo
Pruebas funcionales respiratorias
La espirometría objetiva la obstrucción pulmonar, pero
proporciona pocos elementos operacionales de evalua-
ción del riesgo para un paciente determinado. Además,
diversos estudios que han comparado los datos espiromé-
tricos con las informaciones clínicas no han demostrado
la superioridad de la espirometría respecto a la anamnesis
y a la exploración física en la predicción de las complica-
ciones pulmonares postoperatorias [34] .
Las pruebas funcionales respiratorias (PFR) cuantifican
objetivamente las consecuencias de las anomalías parieta-
les torácicas, mesenquimatosas y/o bronquiales, aunque
en la literatura no existe un consenso respecto al nivel
de alteración por debajo del cual la cirugía sería inacepta-
ble y prohibitiva, incluso aunque exista una correlación
bastante buena entre la gravedad de la obstrucción bron-
quial y la morbilidad respiratoria postoperatoria. Así, en
un estudio retrospectivo de casos-control, Warner et al [4]
observaron que las alteraciones espirométricas preopera-
torias (VEMS inferior al 40% de los valores teóricos) no
permitían predecir el riesgo de complicaciones respirato-
rias postoperatorias en los pacientes fumadores sometidos
a cirugía abdominal alta. Únicamente la incidencia de
broncoespasmo era mayor en caso de obstrucción, aun-
que esto no tuvo consecuencias sobre la duración de la
ventilación postoperatoria. Esto significa que, en caso de
tabaquismo crónico, muy frecuente en la EPOC, la obs-
trucción bronquial no es un elemento determinante en
el plano fisiopatológico sino que podrían intervenir otros
factores de comorbilidad. Actualmente hay un consenso
importante que considera que el valor pronóstico de la
espirometría es bajo en comparación con las informacio-
nes derivadas de la anamnesis y de la exploración física
para apreciar el riesgo de complicaciones respiratorias pos-
toperatorias [3, 4] .
La Société Française d’Anesthésie-Réanimation (SFAR)
recomienda no prescribir de forma sistemática PFR previas
a la cirugía en cirugía no cardiotorácica, independiente-
mente de la edad del paciente, salvo en caso de patología
pulmonar evolutiva o aguda [43] . En la práctica, estas reco-
mendaciones reservan muy precisamente las PFR a los
pacientes con una EPOC que van a ser sometidos a una
intervención quirúrgica con importantes consecuencias
pulmonares (cirugía abdominal alta, cirugía cardiotorá-
cica) y que presentan una sintomatología importante (tos,
disnea o intolerancia al ejercicio) y cuyo origen no se ha
aclarado tras una exploración física meticulosa. También
es posible considerar la prescripción de las PFR durante
la preparación respiratoria preoperatoria en los pacientes
con insuficiencia respiratoria muy grave para cuantificar
el beneficio obtenido y asegurar que la función respira-
6 EMC - Anestesia-Reanimación
toria es próxima al estado basal. No obstante, hay que
considerar que una ganancia funcional neta (por ejem-
plo, reducción de la disnea de esfuerzo) no se acompaña
sistemáticamente de una mejora significativa de los pará-
metros espirométricos. Por último, las PFR son útiles en
los pacientes en los cuales no es posible la evaluación
de la tolerancia al esfuerzo (arteriopatía de los miembros
inferiores, artrosis grave, etc.).
Radiografía de tórax
En la revisión sistemática que acompaña a las reco-
mendaciones formales de expertos (RFE) de la SFAR [43] , se
precisa que la tasa de anomalías en la radiografía de tórax
afecta a alrededor de una radiografía de cada seis, pero
únicamente el 4% son inesperadas al final de la anam-
nesis y de la exploración clínica. La tasa de anomalías es
más elevada cuando la prescripción del examen se basa
sobre criterios clínicos más que en una prescripción de
rutina. Estas anomalías solo producen una modificación
del manejo perioperatorio en menos del 1% de los casos.
El valor predictivo positivo de la radiografía de tórax para
la aparición de complicaciones ventilatorias es mediocre.
Sólo su negatividad es tranquilizadora. Así, lógicamente,
la SFAR recomienda no prescribir de forma sistemática
una radiografía de tórax preoperatoria en cirugía no car-
diotorácica, independientemente de la edad del paciente,
salvo en caso de patología cardiopulmonar evolutiva o
aguda [43] . Esto significa que la radiografía de tórax no
está indicada siempre que la exploración física confirme
la estabilidad de la patología pulmonar.
Gasometría arterial
Los gases de la sangre arterial son fáciles de extraer
y proporcionan informaciones sobre el equilibrio acido-
básico, la oxigenación y el contenido de hemoglobina.
Sin embargo, la revisión sistemática de la literatura que
acompaña las RFE de la SFAR [43] subraya que, en el con-
junto de los estudios, la tasa de anomalías fue del 20%
para la presión arterial de oxígeno (PaO2 ; valor umbral:
80 mmHg) y del 6% para la presión de CO2 (PaCO2 ; valor
umbral: 45 mmHg) pero que nunca obligaron a modi-
ficar el manejo perioperatorio de los pacientes. En el
13% de los casos apareció una complicación respirato-
ria postoperatoria. La sensibilidad y la especificidad de la
gasometría arterial para las complicaciones descritas, cla-
sificadas a menudo como «complicaciones ventilatorias»,
son respectivamente del 33% y del 73%. El valor pre-
dictivo positivo de la gasometría arterial es mediocre. La
realización de rutina en el preoperatorio de este examen
no permite predecir la aparición de complicaciones res-
piratorias postoperatorias en cirugía no cardiotorácica. La
ausencia de anomalías es tranquilizante.
La SFAR recomienda no prescribir de forma sistemática
la gasometría arterial preoperatoria en cirugía no cardioto-
rácica, independientemente de la edad el paciente, salvo
en caso de patología pulmonar evolutiva o aguda [43] . Esto
descarta su indicación en los pacientes con EPOC cuando
su situación respiratoria es estable.
Determinación de la urea plasmática
Existe un alto nivel de evidencia que identifica que
una elevación de la urea plasmática igual o superior a
7,5 mmol/l (igual o superior a 21 mg/dl) es un factor de
riesgo de desarrollar una complicación respiratoria posto-
peratoria [44] .
Determinación de la albuminemia
La incidencia de complicaciones pulmonares postope-
ratorias aumenta cuando existe un valor de albuminemia
por debajo de 36 g/l [34] . Es del 27,6% para los pacientes
con hipoalbuminemia, mientras que es del 7% cuando la
albuminemia es normal. La hipoalbuminemia también se

ha identificado como un factor de riesgo importante para
predecir la morbimortalidad postoperatoria a los 30 días
independientemente del tipo de cirugía [45] .
Factores de riesgo relacionados con
la intervención quirúrgica
Los factores de riesgo relacionados directamente con la
intervención quirúrgica pesan más que las comorbilidades
relacionadas con el paciente en la estratificación del riesgo
de complicaciones respiratorias postoperatorias [34] .
Zona de la intervención quirúrgica
Existe un fuerte nivel de evidencia para considerar que
las intervenciones quirúrgicas que alteran profundamente
los volúmenes respiratorios postoperatorios se asocian a
un aumento del riesgo de complicaciones pulmonares
postoperatorias. Se trata en particular de la cirugía de
aneurisma de aorta abdominal, de la cirugía torácica y de
la cirugía abdominal alta [1, 2, 34, 44] . Por otra parte, las inter-
venciones neuroquirúrgicas, de cabeza y cuello y la cirugía
vascular se asocian a niveles de riesgo intermedio [34] .
Duración de la cirugía
Diversos estudios han mostrado que la duración de
la cirugía de más de 3-4 horas es un factor de riesgo
predictivo independiente de complicaciones pulmonares
postoperatorias [2, 34] .
Cirugía de urgencia
Existe un alto nivel de evidencia que permite considerar
que la cirugía de urgencia es un factor predictivo significa-
tivo de complicaciones pulmonares postoperatorias [2, 34] .
 Preparación respiratoria
Interrupción preoperatoria del tabaco
Está bien documentado el beneficio de la interrupción
del tabaco para reducir la incidencia de complicaciones
respiratorias. No obstante, el beneficio probablemente sea
aún más importante en términos de reducción de las
complicaciones quirúrgicas postoperatorias [46] , ya que el
tabaquismo altera los mecanismos de cicatrización y de
reparación tisular. La duración óptima de la interrupción
preoperatoria del tabaco es de 6-8 semanas; la reducción
del riesgo es directamente proporcional a la duración
de la abstinencia [47] . No obstante, un período más corto
sigue siendo beneficioso y produce una mejora rápida del
proceso de cicatrización [48] . Por este motivo, se debe con-
tinuar con la abstención en el postoperatorio al menos
durante la duración de la cicatrización y/o de la consoli-
dación ósea [49] .
No se ha demostrado el aumento del riesgo respirato-
rio por el aumento de la broncorrea en los primeros días
de la abstinencia tabáquica y el riesgo es inferior a los
beneficios generales [50] . El período quirúrgico es particu-
larmente favorable para ayudar y convencer al paciente
a dejar de fumar. En caso de dependencia importante,
puede ser necesario el tratamiento por una unidad de
tabaquismo con un acompañamiento que asocie conse-
jos, soporte psicológico y la introducción de parches de
nicotina o la toma de vareniclina [46, 51] .
Maniobras respiratorias y fisioterapia
preoperatoria
El tratamiento respiratorio pre y postoperatorio, inde-
pendientemente de la modalidad de la que se trate, reduce
a la mitad la incidencia de complicaciones clínicas tras
EMC - Anestesia-Reanimación
Anestesia y enfermedad pulmonar obstructiva crónica  E – 36-653-A-10
cirugía abdominal y disminuye la duración de la hospitali-
zación [52] . El aprendizaje de las maniobras que facilitan el
drenaje de las secreciones y la expansión pulmonar puede
mejorar el postoperatorio. El coste relativamente bajo y la
sencillez del manejo de la espirometría incentivada hacen
de ella una de las técnicas más interesantes en cuanto a la
relación coste/eficacia para disminuir al máximo el riesgo
de complicaciones pulmonares.
Es fundamental el aprendizaje preoperatorio de las
maniobras respiratorias, ya que condiciona en gran
medida su eficacia durante la cirugía. También se espera su
beneficio durante el período postoperatorio ya que estos
ejercicios se realizan de forma más sincrónica y eficaz,
mejorando la calidad del drenaje bronquial y la expan-
sión pulmonar. Las EPOC con hipersecreción son las que
más se benefician de estas terapéuticas. La fisioterapia de
descongestión bronquial se basa en la técnica del flujo
espiratorio controlado, que puede realizarse según diver-
sas técnicas (tos controlada, espiración forzada, enfoque
por presión manual, etc.).
En caso de urgencia quirúrgica, si el paciente está
congestionado y no consigue drenar sus secreciones
bronquiales, puede ser necesario realizar aspiraciones
traqueobronquiales intermitentes, aunque la fibroendo-
scopia bronquial ha simplificado en gran medida el
tratamiento de los secuestros pulmonares debidos a una
obstrucción bronquial por secreciones. Puede realizarse
antes de la anestesia o en el postoperatorio. La nebu-
lización de agua o de suero fisiológico, al igual que la
hidratación sistémica, en los pacientes normovolémicos,
no mejora la reología de las secreciones bronquiales [53] .
Clásicamente, no se recomiendan los mucolíticos [53] , aun-
que datos recientes podrían rehabilitar su uso en el
paciente con EPOC [54] .
El lugar de la rehabilitación respiratoria, que consiste
en un programa estructurado de ejercicios de fisioterapia,
probablemente sea muy limitado en el contexto preo-
peratorio al margen de en determinadas intervenciones
quirúrgicas muy agresivas. En este sentido, mejora la
capacidad de ejercicio y la calidad de vida de los pacien-
tes con una EPOC muy grave [55] , aunque no existen
estudios de buen nivel que hayan documentado su indi-
cación en el contexto perioperatorio. No obstante, datos
procedentes de series cortas de pacientes con un hán-
dicap respiratorio grave que fueron sometidos a cirugía
mayor (esofagectomía o resección pulmonar) muestran
que una rehabilitación de corta duración (10 días) podría
inducir un beneficio notable en términos de morbilidad
respiratoria postoperatoria y de duración de estancia hos-
pitalaria [56] .
Antibióticos, broncodilatadores
y corticoides
Antibióticos
La antibioticoterapia se reserva a las broncorreas puru-
lentas. En el paciente con EPOC, las reagudizaciones se
relacionan con frecuencia con una infección bacteriana
debido al aumento del volumen y al aspecto purulento de
las secreciones. En caso de exacerbación, estaría justificada
la instauración de un tratamiento antibiótico durante el
período preoperatorio [57] .
Broncodilatadores
Se ha demostrado el interés y la eficacia de la asocia-
ción fija de un agonista betamimético de larga duración
de acción y un corticoide inhalado [58] o de un agente
anticolinérgico de larga duración de acción [59] en el tra-
tamiento largo plazo en el paciente con EPOC estable. La
broncodilatación observada en las PFR es modesta (ganan-
cia de alrededor de 100 ml para el VEMS), pero aun así
produce una mejoría de la sintomatología al reducir la
7
E – 36-653-A-10  Anestesia y enfermedad pulmonar obstructiva crónica
hiperinsuflación, aumentado la tolerancia al ejercicio y
reduciendo la frecuencia de los episodios de exacerbación
(del 14% al 25%). No obstante, el consumo de agentes
anticolinérgicos se asocia a un mayor riesgo de retención
urinaria en el varón, lo que hay que tener en cuenta en el
contexto perioperatorio [60] .
En la práctica, pocos pacientes con EPOC se benefi-
cian a largo plazo del tratamiento con broncodilatadores
recomendado. Probablemente se deba promover una
introducción más sistemática de estos tratamientos
durante el período preoperatorio en el contexto de la
preparación, incluso aunque este punto no esté aún
bien documentado. Un estudio reciente ha puesto de
manifiesto el importante beneficio de la introducción,
1 semana antes de una cirugía de resección pulmonar por
cáncer, de la asociación beta-2-mimético, agente antico-
linérgico y corticoide inhalado. Este tratamiento no sólo
mejoró la sintomatología respiratoria sino que se asoció
además a una importante reducción de la morbilidad res-
piratoria postoperatoria en estos pacientes con EPOC y
previamente no tratados [61] .
Incluso cuando la EPOC es poco grave, se puede pro-
poner en la premedicación la inhalación sistemática
de broncodilatadores betamiméticos y/o anticolinérgicos.
Esto aumenta el margen de seguridad y disminuye las
resistencias bronquiales durante la estimulación provo-
cada por la intubación endotraqueal [62] .
Corticoides
En caso de una EPOC estable, no se recomienda recurrir
de forma profiláctica al uso de corticoides por vía oral.
En cambio, en caso de intervención de urgencia, y si
el paciente presenta una descompensación aguda, la
corticoterapia por vía oral o sistémica, asociada a la
intensificación del tratamiento broncodilatador, puede
conducir a una mejoría más rápida del episodio de exa-
cerbación [63] .
Para algunos autores, un tratamiento con corticoides
por vía oral o intravenosa de corta duración durante el
período de la cirugía sólo tendría una consecuencia muy
baja tanto sobre el proceso cicatricial como en término de
un mayor riesgo de infección [64] . En realidad, el análisis
crítico de los diferentes trabajos sobre los que se funda
esta opinión muestra que aún persiste una incertidumbre
franca sobre las consecuencias potencialmente perjudicia-
les de la corticoterapia durante el período perioperatorio,
en particular para las intervenciones quirúrgicas con un
alto riesgo de infección y/o de dehiscencia de las anas-
tomosis. De hecho, en estudios experimentales se ha
comunicado un retraso en la cicatrización tras un bolo
único de corticoides [65] .
Intervención nutricional
Un determinado número de pacientes con EPOC pier-
den peso de forma involuntaria a medida que evoluciona
su patología. Para un nivel similar de obstrucción de las
vías aéreas, los que adelgazan tienen una sensación de
disnea más intensa y una menor capacidad de ejercicio
que los pacientes cuyo peso es estable. Debido a la aso-
ciación perjudicial entre la EPOC y la pérdida de peso,
un número importante de ensayos clínicos ha intentado
evaluar el beneficio de los suplementos nutricionales en
los pacientes con EPOC, aisladamente o en asociación a
anabolizantes como los esteroides o la hormona del cre-
cimiento. Puesto que la desnutrición comporta un mayor
riesgo de complicaciones respiratorias postoperatorias, la
evaluación de estas estrategias nutricionales resulta de uti-
lidad.
Aún no se han aclarado completamente los mecanis-
mos fisiopatológicos responsables de la pérdida de peso
en los pacientes con EPOC grave. Entre las numero-
sas hipótesis se incluyen aportes dietéticos inadecuados,
un aumento del gasto energético basal, la termogénesis
8 EMC - Anestesia-Reanimación
inducida por los nutrientes, la inflamación sistémica, la
hipoxia tisular y los tratamientos. Las comidas ricas en
hidratos de carbono se asocian a un aumento de la pro-
ducción de CO2 y una reducción de la capacidad de
ejercicio [66] . La influencia de los aportes nutricionales a
largo plazo (más de 2 semanas) sobre el peso, los datos
antropométricos y la capacidad para el ejercicio varían
entre los diferentes estudios, sin un efecto neto clara-
mente identificado. Además, se ha demostrado que la
hormona de crecimiento no aporta ningún beneficio y
que los anabolizantes esteroideos, aunque aumentan el
peso corporal y la masa magra, tienen una influencia muy
débil sobre la capacidad de ejercicio [66] .
Actualmente, se puede considerar que la depleción
nutricional es frecuente en el paciente con EPOC grave
y por su impacto negativo sobre la respiración y sobre la
función de los músculos esqueléticos contribuye a la mor-
bimortalidad postoperatoria. Sin embargo, las estrategias
dirigidas a aumentar el balance energético, incluso las de
duración superior a 2 semanas, no han mostrado eviden-
cia de aportar un beneficio en materia respiratoria [66] .
Aunque el aumento de la masa magra del paciente con
EPOC es un objetivo difícil de alcanzar, es interesante, en
el contexto de la preparación preoperatoria que a menudo
es de corta duración, mejorar la contractilidad de los
músculos respiratorios corrigiendo la depleción de mine-
rales y electrolíticos que acompaña la desnutrición [67] . De
hecho, la actividad muscular glucolítica está reducida, lo
que disminuye la disponibilidad energética a partir de la
glucólisis durante las contracciones. Un aporte energé-
tico adecuado, asociado a la corrección de los trastornos
hidroelectrolíticos y minerales, aumenta y mejora rápi-
damente la contractilidad de los músculos respiratorios.
Además, restaura los mecanismos de defensa pulmonar, lo
que constituye una ayuda en la prevención de las compli-
caciones infecciosas pulmonares postoperatorias en estos
pacientes.
 Fase peroperatoria
y postoperatoria
Técnica quirúrgica
De una forma general, los estudios que comparan la
cirugía laparoscópica con la laparotomía no evalúan de
forma sistemática las complicaciones pulmonares; ade-
más, la mayoría no tienen una potencia suficiente para
detectar una diferencia de tasas de complicaciones posto-
peratorias. Actualmente, son necesarios nuevos trabajos
para evaluar el beneficio de la cirugía laparoscópica en la
reducción de la incidencia de las complicaciones respira-
torias [68] .
Desarrollo de la anestesia
Premedicación
Habitualmente, en el paciente con insuficiencia respi-
ratoria crónica grave se evita todo agente susceptible de
provocar una depresión respiratoria importante. Desde
este punto de vista, puede resultar útil el uso de un fár-
maco del tipo imidazopiridina, dotado de una acción
hipnótica próxima a la de las benzodiazepinas. De hecho,
el zolpidem, por ejemplo, no modifica ni la estructura
del sueño del paciente con EPOC ni la sensibilidad de
los centros respiratorios al estímulo hipercápnico [69] . En
la premedicación debe proponerse, antes de la llegada al
quirófano, el uso sistemático de aerosoles dosificadores de
un agonista beta y/o un anticolinérgico.
Elección de la técnica anestésica
Tipo de anestesia
En la literatura se suele encontrar frecuentemente la
conclusión, aunque a partir de datos obtenidos con una

metodología discutible, de que el riesgo respiratorio rela-
tivo a la anestesia general es superior al de la anestesia
locorregional [34] . Neuman et al [70] presentaron un efecto
beneficioso de la anestesia locorregional en la cirugía de la
cadera, aunque aún se carece de estudios prospectivos cen-
trados sobre una población con EPOC. Así, actualmente
no existe ningún estudio controlado de buena calidad
que haya demostrado la superioridad incontestable de
una técnica anestésica para el manejo del paciente con
insuficiencia respiratoria. Los datos generales respecto al
beneficio de una técnica u otra para reducir la morbimor-
talidad postoperatoria son aún un tema controvertido.
Otro punto que hay que considerar en lo que concierne a
la anestesia del paciente con EPOC es que las descom-
pensaciones respiratorias aparecen con más frecuencia
algunos días tras la cirugía, lo que ilustra que probable-
mente estén menos influenciadas por la técnica anestésica
que por el manejo global [71] . En la práctica, se debe reali-
zar la elección entre una anestesia regional o una anestesia
general o incluso la combinación de ambas. Sea cual sea
la técnica elegida, la duración de la cirugía y, por lo tanto,
de la anestesia, debe ser lo más corta posible [2] .
Anestesia regional
Intuitivamente, parecería que la anestesia locorregio-
nal debería tener un riesgo menor en los pacientes con
EPOC al evitar la pérdida de conciencia en el periope-
ratorio. Esto supone evitar los hipnóticos o los opiáceos
durante la intervención quirúrgica para minimizar el
riesgo de depresión respiratoria en un paciente en ven-
tilación espontánea [72] .
Un beneficio claramente establecido de la anestesia
regional en relación con la anestesia general es la menor
incidencia de broncoespasmo, probablemente debido al
hecho de que se evita la intubación [73] . Incluso aunque
no existe ningún estudio aleatorizado y prospectivo que
demuestre que la anestesia locorregional (ALR) presenta
menos complicaciones respiratorias graves que la aneste-
sia general en los pacientes con EPOC, sigue siendo una
buena práctica privilegiar el uso de la ALR siempre que sea
posible y que el paciente la acepte. Las anestesias regio-
nales, como los bloqueos axilares, se asocian a menos
complicaciones que las anestesias espinales, probable-
mente debido a una menor repercusión hemodinámica,
aunque la vía de acceso cervical expone a un riesgo de
parálisis diafragmática y de descompensación respiratoria
aguda [74] .
En la práctica, aunque la anestesia locorregional proba-
blemente sea la técnica de elección, en los pacientes con
EPOC puede tener ciertos límites. Inicialmente, es posible
que el paciente no pueda tolerar el decúbito dorsal sobre
la mesa quirúrgica y sobre todo durante un período de
tiempo largo. El recurso a una sedación adicional, para
mejorar la comodidad, expondría en este caso a un riesgo
de depresión respiratoria grave [72] . En segundo lugar, los
episodios de tos espontáneos e incontrolables pueden ser
desastrosos si aparecen en un período crítico de la cirugía.
En tercer lugar, la anestesia locorregional no es adecuada
para todos los tipos de intervenciones quirúrgicas, espe-
cialmente las abdominales altas. Por último, la anestesia
raquídea con el bloqueo de la región torácica media y alta
interfiere con la función espiratoria y disminuye la fuerza
de los músculos intercostales y abdominales, lo que reduce
la capacidad vital y la eficacia de la tos [75] .
Anestesia general
Agentes anestésicos. Cuando está presente un com-
ponente broncoespástico grave, puede ser interesante la
inducción anestésica con propofol [76] . En este sentido,
este fármaco atenúa la irritación mecánica producida
por el tubo endotraqueal que constituye una fuente
frecuente de broncoconstricción refleja. Los agentes intra-
venosos como el propofol y los gases halogenados
(desflurano, sevoflurano) pueden ser muy interesantes
para el mantenimiento de la anestesia, debido a sus
EMC - Anestesia-Reanimación
Anestesia y enfermedad pulmonar obstructiva crónica  E – 36-653-A-10
efectos broncodilatadores y su perfil farmacodinámico,
que se caracteriza por un despertar rápido y de calidad. Lo
mismo ocurre con el remifentanilo, aunque este fármaco
aún no se ha evaluado específicamente en el paciente con
EPOC. La anestesia se debe conducir con el objetivo de la
extubación precoz del paciente.
Se debe monitorizar particularmente bien la relajación
muscular inducida por los relajantes neuromusculares,
recurriendo generosamente a la antagonización al final de
la intervención quirúrgica. La inyección de neostigmina
asociada a la atropina para antagonizar la curarización no
está contraindicada en el paciente con EPOC [77] . Aún no
hay estudios específicos del uso de sugammadex en estos
pacientes.
Ventilación peroperatoria. Es posible realizar el con-
trol de la vía aérea mediante una mascarilla laríngea, en
la medida en la que produce una menor elevación de la
resistencia de la vía aérea que la intubación traqueal [78] .
Por este motivo, constituye una buena alternativa a la
intubación endotraqueal o a la ventilación con mascari-
lla facial cuando existe un alto riesgo de broncoespasmo.
No obstante, en caso de broncoespasmo importante pue-
den aparecer fugas que producirán una alteración de la
ventilación.
Durante la anestesia con el paciente en respiración
espontánea, la ventilación está deprimida, lo que aún
es más marcado en caso de EPOC, ya que la sensibili-
dad de los quimiorreceptores está atenuada. Es por ello
por lo que sólo debe indicarse la anestesia general en
ventilación espontánea en los pacientes con insuficiencia
respiratoria crónica grave en las intervenciones cortas y
simples.
Cuando las resistencias de las vías aéreas son muy
altas, el riesgo de hiperinsuflación pulmonar puede ser
muy importante, en particular al inicio de la ventilación
mecánica, debido a la estimulación bronquial produ-
cida por la intubación traqueal [78] . La hiperinsuflación,
cuando es intensa, conlleva un taponamiento gaseoso,
con limitación del llenado diastólico de las cavidades car-
díacas que puede ir hasta el colapso. El análisis de la
curva de flujo en el respirador permite reconocer una
situación de hiperinsuflación cuando el flujo espirato-
rio no es nulo al producirse la siguiente insuflación. Se
pueden limitar las consecuencias de este fenómeno dis-
minuyendo el volumen corriente a ventilación minuto
constante y aumentando la duración de la espiración [32] .
En estas condiciones, prácticamente siempre se puede
mantener una ventilación alveolar adecuada y suficiente
para conservar una PaCO2 próxima al valor de des-
pierto. La oxigenación arterial produce pocos problemas
en el peroperatorio y sólo en casos excepcionales es
necesario un aumento de la concentración inspirada
de oxígeno, probablemente porque durante la aneste-
sia general con ventilación mecánica en el paciente con
EPOC, el cortocircuito es poco importante y las atelecta-
sias prácticamente inexistentes [79] . Estos datos contrastan
con los resultados obtenidos en los pacientes sin pato-
logía pulmonar, en los que las atelectasias, fuente de
cortocircuito, se instauran rápidamente en la inducción
de la anestesia. No obstante, en caso de EPOC, los
trastornos de la relación ventilación/perfusión son más
frecuentes [79] .
Combinación de anestesia regional y general
La combinación de una anestesia regional y una anes-
tesia general es en teoría interesante en el paciente con
un alto riesgo respiratorio. De hecho, la anestesia locorre-
gional puede reducir el estrés quirúrgico, y la anestesia
general poco profunda puede disminuir la duración de la
ventilación mecánica y, por lo tanto, el riesgo de com-
plicaciones respiratorias postoperatorias. Un trabajo de
finales de la década de 1980 demostró que en los pacientes
de alto riesgo quirúrgico la evolución parecía mejor tras
una anestesia combinada que tras una anestesia general
9
E – 36-653-A-10  Anestesia y enfermedad pulmonar obstructiva crónica
convencional [80] . No obstante, ulteriormente, los diver-
sos estudios no han encontrado diferencias entre ambas
técnicas [81, 82] . Así, en un subgrupo de pacientes con
EPOC, Jayr et al [82] no observaron una reducción de la
incidencia de complicaciones tras cirugía abdominal con
la anestesia combinada respecto a una anestesia general
convencional.
 Cuidados postoperatorios
y estrategia de reducción
del riesgo
La mayoría de los tratamientos instaurados en el preo-
peratorio se pueden continuar durante el transcurso de
la intervención quirúrgica. En el Cuadro 1 se resumen
las estrategias que pueden reducir el riesgo respiratorio
perioperatorio.
Necesidad de ventilación mecánica
postoperatoria
En los pacientes con EPOC grave no se recomienda la
ventilación mecánica profiláctica postoperatoria, incluso
tras cirugía mayor. Lo que es más, la ventilación siste-
mática aumenta el riesgo de complicaciones respiratorias
en comparación con la extubación precoz [83] . En la prác-
tica, en caso de EPOC, la mayoría de los pacientes pueden
extubarse inmediatamente al final de la intervención qui-
rúrgica o en las primeras horas del postoperatorio, en la
medida en que están hemodinámicamente estables y en
normotermia.
La ventilación controlada durante el período postope-
ratorio ha sido actualmente sustituida en gran medida por
el recurso con objetivo curativo o profiláctico a la ventila-
ción no invasiva (VNI) (cf infra «Maniobras de expansión
pulmonar»).
Maniobras de expansión pulmonar
Las maniobras de expansión pulmonar son funda-
mentales para la prevención de las complicaciones
respiratorias postoperatorias en los pacientes de riesgo.
Los ejercicios respiratorios o la práctica de la
espirometría incentivada son probablemente los más
interesantes, sobre todo cuando se ha realizado un
aprendizaje preoperatorio [84] . La fisioterapia respiratoria
ayuda a la desobstrucción del árbol traqueobronquial.
De hecho, la hipersecreción bronquial aumenta el riesgo
de complicaciones respiratorias graves [85] . Cuando el
paciente está congestionado y no consigue eliminar las
Cuadro 1.
Preparación respiratoria perioperatoria: objetivos y orientaciones
terapéuticas.
1 Dejar el tabaco
2 Reducir las resistencias bronquiales
Beta-2-agonistas inhalados en asociación con:
– anticolinérgicos de larga duración de acción
– corticoides inhalados
3 Disminuir la obstrucción bronquial
– hidratación, humidificación: ausencia de beneficio
– fluidificantes bronquiales: ausencia de beneficio
– fisioterapia respiratoria
– antibioticoterapia (cuando existe una sobreinfección
bronquial)
4 Mejorar la función de la bomba ventilatoria
– corregir los déficits minerales y electrolíticos
– programa nutricional (15 días al menos)
– programa de rehabilitación respiratoria
10
secreciones bronquiales, puede ser necesario realizar aspi-
raciones traqueobronquiales intermitentes, aunque la
fibrobroncoscopia ha simplificado en gran medida este
tratamiento.
En el postoperatorio de una cirugía mayor es frecuente
la hipoxia cuando está ligada a zonas de verdadero corto-
circuito en el territorio de atelectasias; en este caso, no se
corrige bien mediante la oxigenoterapia, incluso aunque
se administre a alto flujo, lo cual puede resultar perjudicial
al acelerar la reabsorción del gas alveolar. La necesidad de
aumentar el aporte de oxígeno para mantener una SpO2
satisfactoria debe conducir rápidamente a considerar la
introducción de la VNI.
Estos últimos años han estado marcados por el lugar
creciente de la VNI para el tratamiento y la preven-
ción de las complicaciones respiratorias postoperatorias.
La aplicación de una presión positiva continua en las
vías aéreas (CPAP) en ventilación espontánea permite el
reclutamiento alveolar y la reducción de las atelectasias
posteriores y declives que se forman durante el período
postoperatorio. Tras cirugía abdominal, la CPAP, cuando
los intercambios gaseosos están alterados incluso de forma
mínima (PaO2 /FiO2 inferior a 300 mmHg), ha demostrado
claramente su efecto beneficioso [86] . La adición de una
ayuda inspiratoria a la presión positiva teleespiratoria
(PEP) disminuye el trabajo de los músculos respiratorios,
lo que reduce el riesgo de desarrollo de fatiga de la bomba
ventilatoria a la que se ven expuestos los pacientes con
EPOC grave. Además, la literatura confirma el beneficio de
la VNI en la reducción del riesgo de reintubación durante
una intervención quirúrgica [87] .
Control del dolor
El control del dolor es uno de los objetivos principa-
les del tratamiento postoperatorio, aunque aún no se ha
establecido el beneficio de la analgesia postoperatoria en
términos de reducción de las complicaciones pulmonares.
En un análisis conjunto de ensayos controlados aleatori-
zados muy heterogéneos, Ballantyne et al [88] demostraron
que las diversas técnicas de analgesia epidural (morfíni-
cos o anestésicos locales) tienen un efecto idéntico sobre
la función pulmonar a la de una analgesia que utilice
los morfínicos por vía sistémica. En comparación con la
administración sistémica, la analgesia epidural reduce la
incidencia de atelectasias, aunque no la de las complica-
ciones pulmonares globalmente. Por su parte, la analgesia
epidural con anestésicos locales reduce la incidencia de
las infecciones pulmonares en su conjunto, aunque la
asociación de morfínicos y de anestésicos locales no dis-
minuye las complicaciones pulmonares postoperatorias.
En un estudio controlado doble ciego, la analgesia epidu-
ral mejoró el bienestar postoperatorio tras cirugía mayor.
Sin embargo, este modo de analgesia no reduce la inci-
dencia de complicaciones respiratorias ni la duración de
la estancia hospitalaria en comparación con la analgesia
controlada por el paciente [82] . La infiltración parietal con-
tinua con anestésicos locales es una alternativa analgésica
que se está desarrollando desde hace varios años. Aunque
aún no se ha evaluado específicamente en el paciente con
EPOC, podría ser interesante, ya que tras cirugía digestiva
mejora la disfunción diafragmática [89] .
El control del dolor es imperativo para favorecer la
realización de las maniobras de expansión pulmonar y
la tos. Cuando la función respiratoria es precaria, es
fundamental una dosificación muy prudente de la anal-
gesia con opiáceos. No obstante, aún son necesarios
nuevos estudios controlados aleatorizados para determi-
nar formalmente si una técnica particular de analgesia es
superior a las otras para reducir el riesgo de complicacio-
nes pulmonares graves en el paciente con EPOC, teniendo
en cuenta que deberá inscribirse en el contexto general de
un tratamiento multimodal y de rehabilitación.
EMC - Anestesia-Reanimación

Postoperatorio
Soporte nutricional
La malnutrición y la hipoalbuminemia aumentan el
riesgo de complicaciones postoperatorias. Diversos estu-
dios han intentado determinar si un aporte nutricional
suplementario tiene un impacto positivo sobre el pro-
nóstico de los pacientes. Globalmente, los datos de la
literatura no presentan la existencia de ventajas de la
alimentación parenteral total en comparación con la
ausencia de suplementos o a la nutrición enteral completa
para reducir las complicaciones respiratorias postoperato-
rias. Además, los diversos autores subrayan la necesidad
de estudios orientados hacia la inmunonutrición [68] .
Sondas nasogástricas tras cirugía
abdominal
La colocación de una sonda nasogástrica se considera
como una indicación selectiva cuando se utiliza única-
mente en caso de náuseas o vómitos postoperatorios, de
intolerancia a la ingesta de alimentos por vía oral o a la
aparición de una distensión abdominal sintomática. Un
metaanálisis en el que se evaluaba el uso selectivo frente
al uso sistemático de la sonda nasogástrica tras laparoto-
mía programada puso de manifiesto que su uso selectivo se
asocia a una menor incidencia de neumonía y de atelecta-
sia [90] . No existían diferencias en términos de inhalación.
Estos resultados han sido confirmados por otros metaaná-
lisis [91] .
Tratamiento de las complicaciones
respiratorias postoperatorias
Neumonía postoperatoria
El diagnóstico de neumonía nosocomial, sea postope-
ratoria o no, es difícil debido a la falta de sensibilidad y de
especificidad de los signos clínicos, biológicos y radioló-
gicos. Los signos clínicos y las pruebas complementarias,
incluidos hiper o hipotermia, leucocitosis o leucopenia,
secreciones traqueales purulentas e infiltrados radiológi-
cos, conducen a un 30% de falsos negativos y de falsos
positivos. Por lo tanto, el tratamiento de las neumonías
nosocomiales se simplifica mucho cuando se identifica el
agente patógeno responsable, lo que permite la adminis-
tración de una antibioticoterapia eficaz y dirigida, lo que
mejora significativamente el pronóstico de estas infeccio-
nes. El estudio EOLE, realizado en pacientes con sospecha
de neumonías postoperatorias o postraumáticas, pone de
manifiesto que estas últimas difieren de las neumonías
nosocomiales que aparecen en pacientes médicos por su
frecuencia y por una proporción elevada de agentes pató-
genos hospitalarios [92] .
Lo ideal es que la evidencia bacteriológica de la neumo-
nía se base en enfoques invasivos (fibroendoscopia con
cepillado telescópico o lavado) y, en su defecto, por un
cultivo cuantitativo del esputo.
Descompensación respiratoria aguda
Los episodios de descompensación aguda en el paciente
con EPOC suelen estar relacionados con una infección
bronquial bacteriana caracterizada por un aumento del
volumen y un aspecto purulento de las secreciones. En
el contexto postoperatorio, suelen aparecer frecuente-
mente en el segundo o tercer día. Pueden ir precedidas
por una fase de formación y/o de agravación de atelec-
tasias en los territorios pulmonares posteriores y declives
que probablemente se beneficiarían de un abordaje pro-
filáctico precoz, incluida la VNI cuando sea necesario
aumentar los aportes postoperatorios de oxígeno [86] . Es
importante que la dificultad respiratoria no lleve a igno-
rar una complicación quirúrgica de la cual puede ser la
primera manifestación.
EMC - Anestesia-Reanimación
Anestesia y enfermedad pulmonar obstructiva crónica  E – 36-653-A-10
Antibioticoterapia. En este contexto, la antibioti-
coterapia, aunque su impacto no se haya reconocido
formalmente, puede ser útil para reducir la obstrucción
bronquial e, indirectamente, el trabajo respiratorio.
Broncodilatadores y corticoides. Se trata muy a
menudo de una exacerbación de la enfermedad bronquial.
Requiere que se intensifique el tratamiento bronco-
dilatador preoperatorio (cf supra «Tratamiento de las
exacerbaciones»). La vía de la nebulización puede ser
preferible al uso de aerosoles dosificadores, ya que estos
últimos son de un manejo difícil por el paciente en este
contexto de fallo respiratorio postoperatorio. La cortico-
terapia, cuando es necesaria, se administra por vía enteral
o intravenosa.
Oxigenoterapia y ventilación no invasiva. La tera-
péutica de elección se dirige al reclutamiento de los
territorios colapsados mediante maniobras de fisiotera-
pia seguidas de la aplicación de una PEP más o menos
asociada a una ayuda inspiratoria. De este modo, la VNI
con indicación curativa tiene un lugar privilegiado en
caso de descompensación respiratoria postoperatoria en
el paciente con EPOC. Se debe iniciar lo antes posible, a
partir de los primeros signos de descompensación [87] .
“ Puntos esenciales
• La incidencia de la EPOC está en una fuerte
expansión y es el origen de una creciente mor-
bimortalidad.
• Hoy en día se subrayan la importancia y la fre-
cuencia de las comorbilidades en los pacientes con
EPOC, lo que debe conducir al desarrollo de nue-
vos modelos de tratamiento multidisciplinario.
• Con la EPOC es frecuente la asociación de
morbilidades cardíacas; las complicaciones car-
diovasculares perioperatorias son tan frecuentes
como las complicaciones respiratorias. La presen-
cia de hipertensión arterial pulmonar es un factor
mayor de aumento de morbimortalidad.
• La evaluación del riesgo respiratorio se basa en
primer lugar en la exploración física, que debe
apreciar especialmente la tolerancia al esfuerzo.
• Al margen de la cirugía pulmonar, y siempre
que el paciente esté estable en el plano respirato-
rio, no se recomienda realizar de forma sistemática
pruebas complementarias respiratorias en el preo-
peratorio (PFR, gasometría arterial, radiografía de
tórax), incluso en caso de limitación respiratoria
importante.
• La preparación respiratoria debe incluir sis-
temáticamente la interrupción del tabaco y la
instauración de los tratamientos respiratorios reco-
mendados y adecuados en función de la gravedad
de la EPOC.
• La anestesia locorregional está recomendada
siempre que sea posible, adaptada al tipo de ciru-
gía y aceptada por el paciente.
• En caso de anestesia general, se debe realizar
con el objetivo de una extubación traqueal lo más
precoz posible.
• Una analgesia postoperatoria de calidad per-
mitirá la realización de una fisioterapia eficaz,
especialmente útil para movilizar las secreciones
bronquiales.
• El recurso a la ventilación no invasiva se debe
considerar lo antes posible en caso de hipoxemia
y/o de dificultad respiratoria incluso moderadas.
11
E – 36-653-A-10  Anestesia y enfermedad pulmonar obstructiva crónica
 Conclusión
La presencia de una EPOC es un factor de riesgo impor-
tante de complicación pulmonar postoperatoria, sobre
todo en el transcurso de las intervenciones quirúrgicas
que producen una disminución de la función pulmonar,
como la cirugía abdominal alta o la cirugía torácica. Sin
embargo, los estudios clínicos más recientes presentan un
riesgo de fallo respiratorio y de muerte muy inferior a los
de los estudios más antiguos. La calidad del manejo res-
piratorio durante el período pre y postoperatorio podría
tener un papel más importante que la elección de la téc-
nica anestésica (anestesia general, anestesia locorregional)
en la evolución de estos pacientes. La VNI ha llegado a
ocupar un lugar central en la gestión del período posto-
peratorio. Además, el desarrollo de técnicas quirúrgicas
menos invasivas también contribuye a disminuir la mor-
bilidad, en la medida en que la agresión quirúrgica es el
principal factor responsable de las complicaciones pulmo-
nares postoperatorias, aunque este punto aún está sujeto
a controversia.
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