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PATOLOGIA DEGENERATIVA DE COLUMNA VERTEBRAL

DISCO INTERVERTEBRAL Antes de adentrarnos en las lecciones de espondilosis cervical y hernia discal lumbar, sera conveniente un breve recuerdo de la anatoma y funcin del disco intervertebral. El disco intervertebral es una estructura colocada entre vrtebra y vrtebra, para permitir la articulacin entre ellas. Va a trabajar como una rtula, permitiendo movimientos de flexoextensin, lateralizacin y rotacin. Consta de los siguientes componentes: - Ncleo pulposo: parte central, procedente de la notocorda, de consistencia semigelatinosa, compuesta por mucopolisacridos y fibrillas de colgena, sin vascularizacin (al nacer tiene una cierta vascularizacin. que se va perdiendo durante la primera dcada), con caractersticas viscoelsticas y con un contenido en agua del 90% (que se va perdiendo a medida que la persona envejece). Su misin es soportar la carga y transmitirla al anillo fibroso que lo contiene. - Anillo fibroso: encierra el ncleo pulposo dentro de un estuche formado por capas de fibrocartlago, cuyas fibras estn cruzadas a manera de las capas de una cebolla; ms grueso en su parte anterior que posterior y se une a los platillos cartilaginosos en las zonas perifricas de los cuerpos vertebrales. - Platillos vertebrales: zonas de unin con la vrtebra superior e inferior, constituidos por cartlago hialino que se dispone entre la cortical-esponjosa vertebral y el ncleo pulposo.

Fig.1.- Esquema de vrtebras y disco intervertebral

UNIDAD FUNCIONAL VERTEBRAL Si repasamos la anatoma, las vrtebras son estructuras seas muy complejas que constan de dos elementos bien diferenciados: - Cuerpo vertebral: Es la parte ms consistente y sirve para soportar la carga. Su unin va a constituir la columna vertebral. - Anillo o arco posterior: Adosado al cuerpo vertebral, su unin va a acabar formando un canal en donde se aloja la mdula espinal: canal medular.

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2 En cada unidad funcional vertebral (cada 2 vrtebras adyacentes), hay varios elementos comunes e importantes de recordar: - Articulaciones interapofisarias: A nivel medio del arco posterior se sitan las apfisis articulares, cuya misin es completar las estructuras que permiten la articulacin y sujecin de una vrtebra con otra. De forma que cada vrtebra se sostiene sobre la otra con una estructura en forma de trpode (disco intervertebral y ambas articulaciones posteriores). El fallo en una de las patas de este trpode puede dar lugar a inestabilidad funcional. Otro concepto importante en relacin con estas articulaciones es que son congruentes con la articulacin principal entre los cuerpos vertebrales; de forma que si comienza a degenerar el disco intervertebral, se inicia tambin un proceso de desgaste en dichas articulaciones. - Pedculos: Parte ms anterior de los arcos, que unen las apfisis articulares con los cuerpos vertebrales. Los pedculos de un mismo lado van a formar el contorno superior e inferior del agujero de conjuncin, por donde salen las races medulares. - Agujero de conjuncin: Como hemos dicho, est formado por los pedculos vertebrales en su parte superior e inferior. Su parte ms anterior est formada por el anillo fibroso y la parte posterior de ambas vrtebras. Su parte ms posterior est constituida por la articulacin interapofisaria. - Ligamentos: A recordar el ligamento interespinoso y ligamentos amarillos, con misin de limitar la flexin excesiva; as como la cpsula y ligamentos de las articulaciones posteriores interapofisarias. Tambin hay que tener en cuenta los ligamentos vertebral comn anterior y posterior, que recorren toda la columna, por delante y detrs respectivamente de los cuerpos vertebrales.

Fig.2.- Columna vertebral, se observan las vrtebras, los discos y raices nerviosas

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3 CONCEPTO DE ESPONDILOSIS Es un proceso de degeneracin progresiva de los discos intervertebrales. Se va a asociar a una reaccin sea con la formacin de osteofitos y deformacin artrsica de la columna vertebral. Es la causa mas frecuente de compresin medular y radicular a nivel de columna cervical en personas mayores de 50 aos.

ETIOPATOGENIA A.- Degeneracion del disco La degeneracin del disco intervertebral se produce por diferentes factores: - Alteracin en la composicin del ncleo pulposo, por deshidratacin progresiva del disco por la edad, menor vascularizacin, cambios bioqumicos en los mucopolisacridos, etc. - Factores mecnicos, por estrs continuado debido a excesos de carga o posturas inadecuadas. - Factores genticos, ms frecuente en determinadas familias. Hay una serie de factores que adems contribuyen a aumentar la artrosis cervical, como son los traumatismos, el estrs profesional o malformaciones congnitas a nivel cervical (Klippel-Feil). El desgaste del disco intervertebral puede desencadenar un proceso reparativo seo que conduzca a la formacin de espolones seos u osteofitos, que llegar a estenosar el canal medular o los agujeros de conjuncin.

Fig.3.- RX columna cervical con degeneracin del espacio C5-C6

B.- Hernia discal Como a nivel lumbar, aunque menos habitual, se puede producir un prolapso del ncleo pulposos hacia atrs. Esto es ms frecuente entre C5-C6 y C6-C7 por su mayor movilidad. En general suele precederla un proceso de deshidratacin del ncleo pulposo, que hace que el anillo fibroso tenga que soportar mayor tensin y de forma ms irregular. De esta forma, el anillo va sufriendo desgarros hasta que un esfuerzo ms importante puede provocar su rotura definitiva y una herniacin brusca del ncleo pulposo. 3

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Fig.4.- Esquema de hernia discal

Fig.5.- mecanismo de produccin de las hernias

Figs. 6.- RM sagital y axial. Se observa compresin medular y radicular por hernia discal

FISIOPATOLOGIA La clnica que va a ocasionar la espondilosis cervical, se puede explicar por la puesta en marcha de los siguientes procesos: 1.- Estenosis de Canal Las articulaciones (disco intervertebral, apfisis unciformes y apfisis interarticulares) son sometidas a esfuerzos mecnicos continuados y anmalos. Su degeneracin artrsica da lugar a la formacin de osteofitos que, junto con los fragmentos de disco protrudos, dan lugar a afectacin de las races por estenosis de los agujeros de conjuncin o a afectacin medular por estrechamiento del canal espinal. Es raro, pero determinados individuos presentan de partida un componente congnito de estenosis de canal, que va a hacer aparecer ms precozmente los sntomas. O el ya referido sndrome de Klippel-Feil. Hay factores dinmicos que acentan la estenosis. As, durante la extensin de la columna cervical el ligamento amarillo protruye en el canal, o durante la flexin la duramadre se tensa y se viene hacia delante. 4

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5 El resultado final es una compresin medular y una isquemia medular crnica, ambas de carcter progresivo.

Fig.7.- RM cervical con estenosis de canal por osteofitos

2.- Estenosis del Agujero de Conjuncion Si observamos en un libro de anatoma los componentes de un agujero de conjuncin (por delante y detrs tiene una articulacin) y aadimos los procesos artrsicos, es fcil entender cmo los osteofitos que se producen y la disminucin del espacio intervertebral acaban ocasionando una estenosis a este nivel, con afectacin por compresin de las races medulares. 3.- Afectacin de la vascularizacin A nivel cervical y engarzada en las vrtebras camina la arteria vertebral. sta se puede ver afectada por el proceso artrsico, que puede llegar a estenosar su paso a travs los apfisis transversas. Una compresin de una arteria radicular a nivel del agujero de conjuncin podra producir una isquemia medular. Finalmente, la compresin o los microtraumatismos de la arteria medular anterior sobre los osteofitos posteriores puede dar lugar a isquemias medulares ms complejas.

Fig.8.- Columna cervical. Se observa la situacin de las arterias vertebrales

CLINICA 5

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6 En la clnica podemos distinguir cuatro tipos de cuadros, aisladamente o combinados:

A.- Dolor cervical o cervicalgia Suele ser el sntoma inicial. Producido por la degeneracin discal y afectacin de anillo fibrosos, as como articulaciones interapofisarias. A esto se puede sobreaadir el dolor por contractura muscular refleja mantenida. El paciente se presenta con dolor en parte posterior del cuello y con el cuello rgido y doloroso a la movilizacin. B.- Radiculopata Se trata de dolor proximal irradiado por dermatomas de extremidades superiores. Puede acompaarse de parestesias en zonas distales, con afectacin sensitiva, motora o mixta. Si el cuadro es agudo suele ser una hernia discal. La hernia discal cervical es menos frecuente que a nivel lumbar. Es ms habitual en gente joven o tras un traumatismo cervical. Produce una afectacin radicular selectiva. Ms rara vez puede ser una herniacin masiva, con fenmenos de compresin medular o incluso seccin medular. Por lo general, el cuadro es crnico y est relacionado con una compresin radicular de tipo espondiltico. Los grados de afectacin radicular (debido a la menor o mayor proteccin de mielina) van a ser: en primer lugar aparece el dolor, posteriormente dficits de sensibilidad y, por ltimo, prdida de habilidad y de fuerza en la mano y resto de extremidad superior. Los niveles ms frecuentes de afectacin son, de forma muy resumida: - C5-C6 (afectacin de la raz C6): Dolor e hipoestesia hasta el 1-2 dedos de la mano. Reflejo bicipital disminuido. - C6-C7 (afectacin de la raz C7): Dolor e hipoestesia en los ltimos dedos de la mano. Reflejo tricipital disminuido. C.- Mielopatia cervical La espondilosis cervical va a afectar de forma muy lentamente progresiva a la mdula espinal, debido a dos procesos superpuestos: compresin directa medular por los osteofitos y procesos de isquemia medular, por microtraumatismos en la dinmica cervical. El cuadro es similar a una compresin medular por procesos intramedulares, aunque ms insidioso y menos recortado que el visto en la leccin anterior. Al final el paciente va a tener un cuadro similar al siringomilico o a los tumores intramedulares, aunque mucho ms marcado en cuanto a afectacin motora y menos en cuanto a afectacin sensitiva: alteraciones de la marcha por paraparesia espstica progresiva, junto con prdida de habilidad y fuerza en extremidades superiores. En la exploracin hay una abolicin de reflejos en miembros superiores (afectacin de 2 neurona) y exaltacin en miembros inferiores (afectacin de la va piramidal), incluso con clonus y Babinski segn la intensidad del cuadro. Muy tardamente pueden aparecer alteraciones de esfnteres. D.- Insuficiencia vertebrobasilar La compresin de la arteria vertebral por osteofitos puede ocasionar cuadros de mareos con la rotacin de la columna cervical.

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7 Es muy discutida la posibilidad de afectacin vascular por espondilosis cervical. Aunque hay casos en los que es posible objetivar la estenosis de la arteria vertebral durante la realizacin de una angiografa y el giro del cuello. DIAGNOSTICO Rx de Columna Cervical Se van a apreciar varios tipos de alteraciones: - Signos degenerativos en el cuerpo vertebral, con deformaciones y osteofitos - Disminucin de los espacios intervertebrales y del dimetro ntero-posterior cervical (< 11 mm), en la Rx lateral. - Rectificacin e incluso inversin de la lordosis cervical fisiolgica. - Rx ntero-posterior: Es menos descriptiva que la proyeccin lateral. Podemos apreciar afectacin de la morfologa de los cuerpos vertebrales, alteraciones en la alineacin.... - Rx oblicuas: especficas para apreciar agujeros de conjuncin y afectacin de articulaciones interapofisarias. - Rx dinmicas: Son muy tiles. Al paciente se le toman proyecciones laterales en flexin y extensin de la columna cervical. Se puede observar una disminucin de la movilidad en alguna unidad funcional vertebral o, todo lo contrario, inestabilidad con subluxaciones. RM Es la prueba de eleccin. Se pueden diferenciar fcilmente: - Imgenes de hernia discal y su relacin con agujeros de conjuncin y mdula. - Imgenes de osteofitos y su relacin con agujeros de conjuncin y mdula - Signos de afectacin medular (hiperintensidad en T2), en los casos de mielopata. - La Angio-RM nos puede dar imgenes de las arterias vertebrales a su paso por la columna cervical. TAC Menos til que la RM, aunque puede ayudarnos a definir diferencias entre imgenes equvocas de osteofitos y hernia discal. Complementa a la RM en la valoracin de la afectacin de las articulaciones interapofisarias. El TAC helicoidal nos puede dar reconstrucciones en 3-D, sobre todo en casos de estenosis segmentarias o de inestabilidad con subluxaciones. EMG Puede ser til en casos de afectacin de varios espacios discales a la vez, para distinguir la raz ms afectada.

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8 TRATAMIENTO A.- Mdico Reposo funcional de la columna cervical. Si es necesario, collarn cervical para inmovilizacin. Aconsejar almohadas de forma que duerma la persona con la columna cervical alineada con el resto de la columna. Antiinflamatorios Analgsicos a demanda Miorrelajantes, sobre todo por la noche. Rehabilitacin

B.- Quirrgico 1.- Hernia discal cervical o radiculopata por osteofitosis segmentaria. En la actualidad se realizan tcnicas de extirpacin del disco y osteofitos por va anterior (microdiscectoma). Hoy da se ha conseguido sofisticar y estandarizar la tcnica quirrgica, consiguiendo niveles muy altos de eficacia, gracias a la utilizacin de equipamiento e instrumental microquirrgico y motores de alta velocidad. Tras la microdiscectoma se lleva a cabo, en el mismo acto quirrgico, la fijacin o artrodesis de la unidad funcional vertebral, utilizando hueso homlogo (obtenido de la cresta ilaca) u otras tcnicas (placas-tornillos cervicales, sustitutivos de hueso como la hidroxiapatita o el fosfato triclcico, cilindros o cajas de titanio, material inerte en forma de tornillo, etc). Quedan as las dos vrtebras soldadas, manteniendo el espacio fisiolgico habitual entre ellas de forma que queden ampliados tambin los agujeros de conjuncin..

Fig.9.- imagen quirrgica del injerto seo colocado en el espacio intervertebral

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Fig.10.- RX lateral de columna cervical. Control radiolgico tras colocar una placa para realizar la artrodesis

2.- En los casos de mielopata cervical se puede realizar: - Descompresin por va anterior, con tcnicas similares a la microdiscectoma, aunque en ocasiones haya que llegar a realizar corporectomas por va cervical anterior, resecando uno o ms cuerpos vertebrales y discos adyacentes. Se coloca a continuacin un injerto seo del propio paciente, fijados con una placa de titanio con tornillos a las vrtebras superior e inferior. - Descompresin por va posterior, mediante la realizacin de laminectoma cervical de los espacios afectados, con extirpacin del ligamento amarillo.

HERNIA DISCAL LUMBAR.

CONCEPTO Hernia discal significa salida del ncleo pulposo al canal raqudeo. Esto, en la mayora de las ocasiones va a producir una afectacin de las races nerviosas por un mecanismo de compresin, lo que va a dar lugar a un cuadro de lumbocitica. Es la causa ms frecuente de lumbocitica entre los 20 y 60 aos. Por su alta incidencia y por las complicaciones laborales que conlleva, representa una patologa a la que con frecuencia tiene que enfrentarse el mdico en su prctica diaria. Tipos De Hernia Discal Dejando aparte las hernias discales que se desarrollan hacia el interior de la esponjosa del cuerpo vertebral (hernias intraesponjosas o ndulos de Schmorl), es clsico considerar una serie de tipos de herniacin discal en la regin lumbar. A) Segun la cantidad de disco herniado: La heniacin parcial es la ms frecuente y consiste en la salida de parte del material del ncleo pulposo hacia atrs y lateralmente (la zona del anillo y del ligamento vertebral comn posterior ms dbil es la pstero-lateral), comprimiendo la raiz correspondiente a su entrada o en el trayecto a travs del agujero de conjuncin. En la herniacin masiva, poco frecuente, sale el ncleo pulposo en su totalidad y a veces tambin parte del anillo fibroso ya roto. Si la cantidad del material extruido es muy grande, se puede originar un sndrome de cola de caballo.

Fig. 2.- RM sagital con hernia discal masiva en el espacio L5-S1

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10 B) Por su localizacin: Las hernias pstero-laterales son las ms frecuentes, correspondindose con lo referido en las hernias parciales. En su forma caracterstica, una hernia lateral va a originar una compresin monorradicular. Las hernias pstero-mediales suelen requerir un importante esfuerzo flexor en su produccin y pueden comprimir el saco dural dando lugar a un cuadro clnico variable segn la localizacin en altura de la hernia, de su mayor o menor tamao y de su mayor o menor lateralizacin.

Fig. 3.- TAC lumbar con hernia medial

En las hernias foraminales, ms laterales, el material discal herniado se sita en la zona del agujero de conjuncin, pudiendo originar un importante conflicto de espacio a este nivel y dando lugar a un intenso cuadro doloroso ante toda maniobra que implique una movilizacin de la raiz comprimida.

Fig. 4.- TAC lumbar con hernia foraminal

C) Por la cantidad de material herniado: La protrusin discal consiste en el fallo del anillo fibrosos en cuanto a su capacidad de contencin del ncleo pulposo, aunque an no se ha roto. El resultado es que el disco intervertebral hace relieve en la parte posterior de los cuerpos vertebrales y estrecha el canal vertebral. La hernia discal consiste en la rotura del anillo fibroso, aunque el material del ncleo pulposo est contenido por el ligamento vertebral comn anterior. El volumen ocupado del canal vertebral es mayor que en el caso anterior.

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11 La extrusin discal es cuando adems se rompe el ligamento vertebral comn posterior y el fragmento de ncleo pulposo entra en el canal, comprimiendo an ms intensamente la raz o incluso la cola de caballo. Tanto en el caso de hernia como de extrusin, los fragmentos de ncleo pulposo pueden quedar al nivel del disco intervertebral o emigrar hacia arriba o abajo.

CLINICA Parece observarse una mayor frecuencia en varones que en mujeres 3:1. La edad ms frecuente es la edad media de la vida, siendo muy infrecuente por debajo de los 20 o por encima de los 60 aos. En su forma tpica una hernia de disco lumbar va a originar un sndrome de compresin radicular, con unas u otras caractersticas, dependiendo de la raiz que resulte comprimida. Como ya hemos referido anteriormente, dependiendo de los niveles de compresin las fibras que se van a ir afectando de forma progresiva son las del dolor en primer lugar, seguidas por las sensitivas y terminando por las fibras motoras. El primer sntoma es el dolor que puede ser variable en cuanto a la intensidad, localizacin y distribucin. En el 40-60 % de los casos, debuta con dolor lumbar para luego irradiarse siguiendo el trayecto de la distribucin radicular y en el 10 % de los casos el dolor aparece simultneamente en la regin lumbar y en la pierna. El dolor lumbar se atribuye a la irritacin del nervio de Luschka o nervio sinuvertebral. Este nervio es una rama de la divisin primaria posterior de las raices sensitivas y, tras seguir un camino recurrente por el agujero de conjuncin, va a descender epiduralmente por la parte anterior del canal. Cuando el dolor se localiza en la pierna sigue, por regla general, el trayecto del citico y se considera que este tipo de dolor se produce por irritacin mecnica de las fibras sensitivas correspondientes a las raices que intervienen en la constitucin de este nervio y que estn comprimidas por la herniacin discal. La distribucin radicular del dolor, sobre uno u otro dermatoma, nos permite sospechar cul es la raz afectada y, por tanto, el disco herniado. El dolor de tipo citico que obedece a una hernia discal suele aumentar con las maniobras que incrementan la presin venosa (maniobras de Valsalva), ya que estas maniobras aumentan tambin la presin del LCR. La ingurgitacin consecuente del saco dural y de las vainas radiculares van a acentuar el compromiso de espacio causado por la herniacin discal. La provocacin de dolor constituye una serie de signos exploratorios de extraordinario valor. Es tpico el signo de Lasgue, consistente en la aparicin del dolor al elevar la pierna estirada estando el paciente en decbito supino. Se valora segn los grados del ngulo que se forma entre la pierna y el plano horizontal, en el momento en que aparece el dolor. Este signo es el ms caracterstico de la exploracin de una hernia discal lumbar. A veces los pacientes presentan una postura anmala, por contractura de la musculatura paravertebral antilgica (50-75 % de los casos), que intenta mantener lo ms abierto posible el agujero de conjuncin, para que la raz tenga menos compresin.

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12 En un 30-75 % de los casos se observan trastornos sensitivos, generalmente en la parte distal del dermatomo correspondiente a la raiz afecta. Suelen apreciarse hipoalgesias, aunque a veces una zona de hiperestesia o disestesia suele tener el mismo valor objetivo. En un 35 % de los casos la exploracin objetiva un dficit motor. Se puede dar la circunstancia de encontrar una situacin de prdida de fuerza importante y sin dolor, debido a la lesin an ms acentuada de las fibras que forman la raz. Esta situacin es de urgencia en cuanto a diagnstico y necesidad de tratamiento quirrgico, para evitar una lesin neurolgica permanente. Para comprender la clnica de la hernia discal lumbar hay que tener en cuenta la relacin anatmica de las raices con los discos intervertebrales. A nivel del disco L4-L5, emerge del saco dural la raiz L5, que abandona el canal raqudeo un espacio por debajo, entre las vrtebras L5S1. Por tanto, una hernia de disco L4-L5 afectar generalmente a la raiz L5; de forma anloga, una hernia discal L5-S1 originar una radiculopata S1. En la columna lumbar, el 95 % de las hernias tienen lugar en los espacios L4-L5 y L5S1. Algunas veces, sin embargo, en orden de frecuencia decreciente, podemos encontrar hernias a nivel L3-L4 y L2-L3, e incluso L1-L2. Cuando esta comprimida la raiz L5 el dolor e hipoestesia se distribuye por el dermatoma correspondiente, llegando a afectar el 1 dedo del pie. La afectacin motora se traduce en prdida de fuerza para la flexin dorsal del dedo gordo o incluso del pie (dificultad para caminar de talones o incluso un pie caido). Cuando es una hernia L5-S1 y se afecta la raiz S1, el dolor e hipoestesia se distribuye por el dermatoma correspondiente, llegando a afectar el 4-5 dedos del pie. La afectacin motora se traduce en prdida de fuerza para la flexin plantar de los dedos o incluso del pie (dificultad para caminar de puntillas). La abolicin del reflejo aquleo es un signo importante de alteracin de la raiz S1. Sindrome de Cola de Caballo Ocasionalmente, grandes hernias mediales pueden comprimir masivamente las raices de la cola de caballo, dando lugar a un cuadro sugerente de tumor intrarraqudeo con dolor lumbar, paraparesia flcida y trastornos de esfnteres (retencin urinaria y estreimiento).

DIAGNOSTICO Clnico Hay que tener en cuenta que la clnica y la exploracin hacen un diagnstico de certeza en un 80 % de los casos. Se basa en los siguientes datos tpicos: - Antecedentes de lumbalgias e incluso con irradiacin citica - Episodio agudo de dolor lumbar irradiado hacia una de las extremidades inferiores, en mltiples ocasiones tras un esfuerzo. - El dolor aumenta con maniobras de valsalva (tos, estornudo) - Hipoestesia en las zonas distales del dolor. - Prdida de fuerza en el pie ? - Exploracin: - Lasssegue + <60 12

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13 Hipoestesia en L5 o S1 (1 o 4-5 dedos) Aquileo disminuido o abolido (afectacin S1) Prdida de fuerza a la flexin dorsal (afectacin L5) o plantar (afectacin S1) del pie.

Rx de columna lumbar Permite excluir otras causas de lumbociticas como las metstasis vertebrales, sobre todo en pacientes por encima de los 60 aos. Aporta signos indirectos, como puede ser la disminucin de la altura del espacio intervertebral o las alteraciones del alineamiento vertebral por contractura muscular (rectificacin de la lordosis fisiolgica o escoliosis antilgica). Permite descartar signos de lumbarizacin o sacralizacin que llevaran a contradiccin con la clnica radicular. O presumir que hay una inestabilidad primaria en el segmento o unidad vertebral afectada, que ha dado lugar a la afectacin progresiva del disco hasta su herniacin y no lo contrario.

Fig. 5.- RX de columna. Escoliosis antilgica

TAC Tcnica inocua, donde se puede ver en cortes axiales el canal vertebral y observar imgenes que comprimen el saco dural o imgenes laterales que ocupan el agujero de conjuncin en el caso de hernias laterales. El disco en la TAC tiene una densidad mayor que el saco dural. La TAC en las hernias discales lumbares tiene mejor resolucin que en las hernias discales cervicales. RM Permite visualizar mucho ms correctamente el disco intervertebral, su extensin y lateralizacin. Da una imagen ms completa y en los tres planos del espacio de toda la columna lumbar, descartando patologa en otro nivel. Es la prueba de eleccin para el diagnstico de espondilosis lumbar y/o hernia discal a este nivel, completada con la Rx simple en proyeccin AP y Lateral.

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Fig. 6.- RM de columna lumbar. Se observa el disco herniado y emigrado superiormente

EMG Es una prueba orientativa que requiere la existencia de un dao en las fibras motoras de la raiz. Se suele explorar la actividad espontnea de denervacin y prdida de unidades motoras, segun los casos, sobre el extensor propio del 1 dedo (L5) o sobre el gemelo interno (S1).

TRATAMIENTO Tras un cuadro agudo de lumbalgia o lumbocitica, el tratamiento ha de ser conservador, con reposo, relajantes musculares, antiinflamatorios y analgsicos. Si no cede el cuadro doloroso o se aprecia prdida de fuerza, ha de iniciarse el proceso diagnstico de exploracin Rx y RM o TAC lumbar. Si se aprecian imgenes compatibles con herniacin o extrusin discal, se plantea la intervencin quirrgica, que depender del tipo de herniacin y de las caractersticas del paciente (trabajo, tipo de vida, edad,...). Es muy dudosa la necesidad de tratamiento quirrgico en casos de protrusin discal. La intervencin quirrgica admitida hoy da como gold standard es la microdiscectoma. Consiste en realizar una hemilaminectoma (apertura del ligamento amarillo y reseccin parcial de los bordes de las hemilminas adyacentes, en el lado de la hernia discal, y la extirpacin del material discal, tanto el herniado como el que queda en el espacio discal intervertebral, utilizando tcnicas microquirrgicas. En manos expertas los resultados son satisfactorios en ms del 80 % de los pacientes intervenidos. Otras tcnicas utilizadas permiten el abordaje al disco intervertebral mediante tcnicas percutneas. Una vez en l se utilizan tcnicas de disolucin enzimtica (la quimionucleolisis con quimopapaina), de extraccin mecnica (discectomia percutnea), de vaporizacin con lser, etc. Todas ellas no estn indicadas cuando existe una herniacin o extrusin discal. Sus 14

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15 indicaciones principales son, por tanto, los casos de protrusin discal que, en la mayora de los casos se resuelven con tratamiento mdico conservador. Es por lo que, en trminos generales, estas tcnicas hay que acogerlas con cierta prudencia y sopesar con cuidado su posible indicacin en cada paciente concreto.

ESTENOSIS DEL CANAL LUMBAR

El canal vertebral a nivel lumbar puede estar ms cerrado o estrecho de lo normal de forma global, a lo largo de toda la columna (ms frecuente por causas congnitas) o de forma segmentaria en uno o ms segmentos o unidades funcionales vertebrales (ms frecuente por espondiloartrosis). La disminucin del dimetro del canal puede afectar a la zona por donde discurren las races (recesos laterales) o a todo el canal (raquiestenosis).

CLNICA La traduccin clnica de la estenosis lumbar puede ser: 1.- Cuadro de radiculopata lumbar uni o bilateral, ms o menos manifiesto. 2.- Cuadro de compresin del saco dural y sus races, que se va a manifestar por dolor lumbar con irradiacin por ambas extremidades inferiores, sobre todo al caminar y que le obliga al paciente a detenerse: claudicacin intermitente para la marcha de tipo neurgeno. 3.- Otras veces estn mezclados ambos, con un cuadro clnico consistente en una lumbocitica con ciertos rasgos atpicos, como puede ser la bilateralidad, abolicin extensa de reflejos, atrofia muscular Adems de esta claudicacin neurgena, es tambin tpico que los pacientes adopten una postura en flexin y suelan descansar de sus dolores apoyando la espalda en la pared disminuyendo la compresin sobre las raices lumbares.

DIAGNSTICO Rx de columna Se pueden ver signos orientativos de estrechamiento del canal. TAC En esta patologa la TAC ayuda mucho a definir la afectacin steoarticular y se ve con gran nitidez los mrgenes del canal vertebral.

Fig. 7.- TAC lumbar con estenosis de canal y de recesos laterales

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16 RM Muestra claramente la estenosis uni o multisegmentaria, as como la situacin del saco dural. Las imgenes en las proyecciones laterales son muy similares a las obtenidas antiguamente con la mielografa (en "tabla de lavar" dadas las proyecciones sobre el canal de los discos protruidos)

Fig. 8. RM lumbar con estenosis de canal en varios niveles

TRATAMIENTO El tratamiento es quirrgico realizando una amplia laminectoma descompresiva.

ESPONDILOLISTESIS
En el Tema X se han dado unas nociones acerca de la espondilolistesis a consecuencia de una espondilolisis de causa congnita. En este tema habra que abordar la espondilolistesis de causa espondiloartrsica. Se debe a la incapacidad de contencin de las apfisis interarticulares, por una especial disposicin condicionada congnitamente, unida a su degeneracin artrsica. El resultado es el desplazamiento anterior de un cuerpo vertebral con respecto a otro y la produccin de una estenosis lumbar segmentaria. Generalmente es entre L4-L5 o L5-S1. La clnica es de lumbocitica uni o bilateral, por compresin radicular, as como de claudicacin intermitente neurgena, de mayor o menor intensidad dependiendo del grado de listesis producida. El diagnstico se realiza con un estudio radiolgico simple en proyeccin lateral donde se observa el desplazamiento del cuerpo vertebral. Tambin se consideran 4 grados, aunque es raro que lleguen a un grado 3 o 4. Se completa con RM y/o TAC.

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Fig.9.- RX y RM de paciente con espondilolistesis L4-L5 grado I-II

El tratamiento es quirrgico con laminectoma y foraminotoma, para ampliar el canal vertebral y liberar las races. Se aconseja completar con artrodesis o fijacin con injertos seos autlogos y/o o con prtesis metlicas (por lo general, mediante tornillos intrapediculares unidos por barras o placas).

Fig.10.- RX de control tras realizar artrodesis con tornillos trasnpediculares

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