E – 36-320-A-10

Farmacología de los anestésicos

locales
A. Vincent, L. Bernard, M. Léone

Los anestésicos locales son agentes que bloquean de forma reversible la conducción ner-
viosa. Se dividen en dos familias: aminoésteres y aminoamidas. Estas últimas son las más
utilizadas en anestesia. Los anestésicos locales se unen a los eritrocitos y a las proteínas
séricas. Su unión a proteínas es alta. La absorción sistémica es un paso en su elimina-
ción, que permite su posterior metabolismo. El metabolismo de las amidas es hepático
a través del sistema del citocromo P450. Los ésteres son hidrolizados en el plasma y el
hígado por seudocolinesterasas. Para bloquear la transmisión de los impulsos nerviosos,
los anestésicos locales actúan obstruyendo el poro central del canal de sodio, al que acce-
den por la cara citoplásmica. En concentraciones más altas, también actúan sobre los
canales de potasio y calcio. Además, los anestésicos locales tienen efectos antiinflama-
torios y antihiperalgésicos. Una alta concentración plasmática de anestésicos locales, ya
sea por inyección intravascular directa o por reabsorción sistémica significativa, puede
acompañarse de signos de toxicidad sistémica en el sistema nervioso central y/o car-
díaco. Los enantiómeros levógiros son menos cardiotóxicos. Las formas más graves de
toxicidad sistémica se controlan mediante una reanimación rápida y eficaz, incluida
la administración intravenosa de una emulsión lipídica. Su toxicidad local concierne a
la célula nerviosa, el miocito y el condrocito. Su mecanismo probablemente involucra
alteraciones en el metabolismo mitocondrial y la homeostasis del calcio.
© 2018 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Anestésicos locales; Aminoamidas; Canal de sodio; Conducción nerviosa;

Toxicidad; Intralípidos

Plan ■ Consideraciones practicas 15

Respeto de las contraindicaciones 15
■ Introducción 1 Modalidades de administración 15
Vigilancia 16
■ Propiedades fisicoquímicas de los anestésicos locales 2
■ Novedades y perspectivas 16
Generalidades 2
Estructura química 2 Raquianestesia 16
Plazo de acción, potencia y duración de acción 2 Bupivacaína liposómica 16
Quiralidad 2 Anestésicos locales del futuro 16
Formas galénicas 3
■ Farmacocinética 3
Unión a los componentes de la sangre 3
Reabsorción sistémica de los anestésicos locales 4  Introducción
Distribución 5
Metabolismo 6 La cocaína fue extraída de las hojas de coca en 1860 por
Eliminación 6 Albert Niemann, un químico y farmacéutico alemán [1] .
Paso transplacentario 7 Niemann notó su poderoso efecto anestésico en la len-
■ Farmacodinámica 7 gua. Más tarde se convirtió en el primer anestésico local
Acción de los anestésicos locales al nivel celular 7 (AL) en ser utilizado, en particular en 1884 por Karl Köller
Acción de los anestésicos locales sobre la conducción en instilación ocular y en 1898 por August Bier para la
nerviosa 10 realización de la primera raquianestesia (RA) en huma-
Acción sobre el sistema nervioso central 10 nos. Sin embargo, el uso ilícito de la cocaína fuera de
Acción sobre el sistema cardiovascular 11 su indicación médica, su toxicidad y sus efectos secun-
Acción de los adyuvantes 11 darios llevaron a los investigadores a aislar otros AL. En
1904, Alfred Einhorn sintetizó la procaína, líder de la
■ Toxicidad 12 familia de los aminoésteres y el primer AL estable en solu-
Toxicidad sistémica 12 ción y con un buen margen de seguridad para uso local y
Toxicidad local 13 sistémico. Después vino la síntesis de diversas moléculas

EMC - Anestesia-Reanimación 1
Volume 45 > n◦ 1 > febrero 2019
http://dx.doi.org/10.1016/S1280-4703(18)41552-6
E – 36-320-A-10  Farmacología de los anestésicos locales
Cuadro 1.
Plazo de acción y duración de acción teóricos de los principales
anestésicos locales (AL).
Agente Plazo de acción Duración de acción
Amidas
Lidocaína Corto 90-120 min
Prilocaína Corto 90-120 min
Mepivacaína Corto 120-180 min
Ropivacaína Intermedio 150-180 min
Bupivacaína Intermedio 180-210 min
Levobupivacaína Intermedio 180-210 min
Etidocaína Corto 180-240 min
Ésteres
Procaína Largo 60-90 min
Cloroprocaína Corto 30-60 min
Tetracaína Largo 180-240 min
Estos son los plazos y la duración de acción teóricos de los AL. En
la práctica clínica, estos datos varían según el espacio anatómico en
cuestión (volumen, vascularización, estructura), según la dosis y la
concentración de AL utilizada y según la presencia o no de un vaso-
constrictor (solución con adrenalina o sin adrenalina).
de la familia de las aminoamidas, desde la lidocaína en
1943 hasta la levobupivacaína en 2005. La bupivacaína
liposómica es de aparición reciente y no está comerciali-
zada en países de nuestro entorno.
Con el desarrollo de las técnicas de anestesia y analge-
sia locorregional (ALR), el uso de estos agentes ha seguido
creciendo. El uso seguro de los AL requiere un buen cono-
cimiento de su farmacología, métodos de prescripción y
reconocimiento temprano de los signos de toxicidad sis-
témica.
 Propiedades fisicoquímicas
de los anestésicos locales
Generalidades
Los AL son agentes que bloquean de forma reversible
la conducción nerviosa. Se trata de bases débiles cuyo
peso molecular (PM) está entre 220 y 288 daltons (Da).
Estas sustancias se distribuyen en dos familias químicas
distintas: aminoésteres y aminoamidas.
Los aminoésteres más conocidos son la benzocaína, la
procaína, la cloroprocaína y la tetracaína. En Europa, los
ésteres ya casi no se utilizan en ALR. Algunos se usan
para anestesia tópica, sobre todo en oftalmología (pro-
caína, oxibuprocaína, tetracaína). La cloroprocaína se ha
reintroducido recientemente para su uso en RA. Entre
las aminoamidas, cinco representan casi todos los AL
utilizados en la práctica anestésica diaria: lidocaína, mepi-
vacaína, bupivacaína, levobupivacaína y ropivacaína.
Los AL también se clasifican según su plazo de acción
(corto, intermedio o largo) y duración de acción (interme-
dia o larga) (Cuadro 1).
Estructura química
La molécula de AL tiene un núcleo aromático (hidró-
fobo), una cadena intermedia y un residuo de tipo amina
terciaria (hidrófilo) [2, 3] (Fig. 1). Una amina es un com-
puesto derivado del amoníaco (NH3 ), del cual al menos un
átomo de hidrógeno ha sido reemplazado por un grupo
de carbono. Una amina se denomina «secundaria» si hay
dos grupos (o radicales) unidos al átomo de nitrógeno, y
«terciaria» si hay tres. Sólo la prilocaína es un AL de tipo
amina secundaria. La naturaleza química del enlace entre
el núcleo aromático y la cadena intermedia diferencia los
aminoésteres y las aminoamidas. De la estructura química
de los AL dependen la potencia intrínseca y la semivida
del AL. El núcleo aromático condiciona su liposolubili-
dad. Desempeña un papel en la difusión y unión del AL
2 EMC - Anestesia-Reanimación
CH3 R1
O
NH C (CH2)n N
Amida
R R2
O R1
R NH C O (CH2)n N
Éster
R2
Núcleo Enlace Cadena Residuo
aromático amida o intermedia amina
éster
Figura 1. Estructura fundamental de los anestésicos locales.
a las proteínas. El grado de sustitución del núcleo aromá-
tico también influye en el impedimento estérico y el pKa
de los agentes. La longitud de la cadena intermedia, por
su número de átomos de carbono, varía de 6 a 9 Å. Esto
influye en la liposolubilidad del AL: cuanto más larga es la
cadena, más hidrófobo es el AL (lipófilo). El residuo de tipo
amina terciaria corresponde al polo hidrófilo. Desempeña
un papel en la difusión, la ionización de la molécula (pKa)
y, por lo tanto, en su distribución en los diversos sectores
hídricos del cuerpo y, en particular, la sangre.
Plazo de acción, potencia y duración
de acción (Cuadro 2)
El plazo de la acción de un AL se correlaciona con su
capacidad para difundirse a través de las membranas celu-
lares fosfolipídicas. Esta propiedad se debe a la forma no
ionizada de la molécula, que depende de la constante de
disociación (pKa) de la molécula y del pH del medio [4] . La
pKa se define como el pH para el que la molécula está en
un 50% en forma no ionizada (liposoluble, difusible a tra-
vés de las membranas celulares) y en otro 50% en forma
ionizada (hidrosoluble, activa). En las soluciones de AL,
hay un equilibrio entre la forma básica, no ionizada, y la
forma ionizada. Cada AL se caracteriza por su pKa. Depen-
diendo de su pKa y del pH del medio, la distribución entre
las dos formas es variable. Los agentes cuya pKa es más
cercana al pH fisiológico tienen una mayor proporción
de forma no ionizada, difundiéndose más rápidamente
a través de las membranas celulares. El peso molecular
(impedimento estérico) juega un papel inverso, debido a
la ley de Fick.
La liposolubilidad del AL está relacionada con el grado
de sustitución del núcleo aromático y la longitud de
la cadena intermedia. Condiciona la potencia y toxici-
dad del AL. Se define por el coeficiente de reparto entre
un disolvente orgánico y una disolución amortiguadora
(coeficiente de reparto octanol/agua). La mayoría de las
moléculas tienen un coeficiente de reparto mayor que 1.
Estas moléculas cruzan las membranas biológicas con gran
facilidad (liposolubilidad).
Por último, el grado de unión a las proteínas determina
la duración de la acción. Las moléculas fuertemente uni-
das a las lipoproteínas de las membranas nerviosas tienen
una duración de acción prolongada [4] .
Quiralidad
Los AL amidas (excepto la lidocaína) tienen un carbono
asimétrico en la cadena intermedia [5] que permite distin-
guir dos isómeros de configuración o enantiómeros (S y
R) (Fig. 2). Estos enantiómeros son la imagen de cada uno
 Farmacología de los anestésicos locales  E – 36-320-A-10

Cuadro 2.
Propiedades fisicoquímicas de los principales anestésicos locales.
Agente Peso pKa a Fracción Fracción Coeficiente de Unión a Potencia c
molecular ionizada (%) ionizada (%) reparto b proteína (%)
(Da) plasma tejido
(pH = 7,40) (pH = 7,10)
Amidas
Lidocaína 234 7,9 76 86 2,9 65 1
Prilocaína 220 7,9 76 86 0,9 55 1
Mepivacaína 246 7,6 61 76 0,8 75 1
Ropivacaína 274 8,1 83 91 6,1 94 3,3
Bupivacaína 288 8,1 83 91 27,5 95 4
Levobupivacaína 288 8,1 83 91 27,5 95 4
Etidocaína 276 7,7 66 80 141 95 4
Ésteres
Procaína 236 8,9 97 99 0,02 6 0,5
Cloroprocaína 271 8,7 95 98 0,14 ? 1
Tetracaína 264 8,5 93 96 4,1 80 4
a
pKa = constante de disociación. pKa a 37 ◦ C.
b
Coeficiente de reparto octanol/amortiguador a pH 7,40.
c
Potencia relativa comparada con lidocaína.

Lidocaína Ropivacaína Procaína

C3H7
CH3 O CH3 O O
C2H5 N C2H5
N C CH2 N N C H2 N C O CH2 CH2 N
C2H5 C2H5
CH3 CH3

Prilocaína Bupivacaína Cloroprocaína

C4H9
CH3 CH3 O O
O C2H5
C3H7 N
N C H2N C O CH2 CH2 N
N C CH N
C2H5
H CH3
CH3

Mepivacaína Etidocaína Tetracaína

CH3
CH3 CH3 O O
O C2H5 H9C4
N CH3
N C N C CH N N C O CH2 CH2 N
C3H7 H CH3
CH3 CH3 C2H5

Amidas Ésteres

Figura 2. Estructura química de los principales anestésicos locales. Posible presencia de un carbono asimétrico (estrella azul) y su
ubicación (círculo). Enlace éster o amida (triángulo discontinuo).

en un espejo sin ser superponibles. La bupivacaína y la
mepivacaína son mezclas racémicas (mezcla en propor-
ciones iguales de las formas S y R). La levobupivacaína es
el enantiómero S de la bupivacaína. La ropivacaína es un
enantiómero S puro.
Estos enantiómeros también se denominan isómeros
ópticos porque desvían la luz polarizada a la izquierda
para la forma levógira y a la derecha para la forma dex-
trógira. No existe una relación entre estas propiedades
ópticas y la configuración (R/S).
Formas galénicas
La mayoría de los AL se comercializan en forma de sales
(clorhidratos) cuyo pH se mantiene entre 4,0 y 5,5 para
garantizar su perfecta solubilidad [6] . La bupivacaína y la
lidocaína se comercializan en dos formas: con adrena-
lina 1:200.000 (5 ␮g/ml) y sin adrenalina. Las soluciones
sin adrenalina no contienen antioxidantes ni conservan-
tes [7] . En cambio, las soluciones con adrenalina contienen
conservantes (oxibenzoato o metabisulfito) incriminados
en las reacciones alérgicas. Los otros AL amidas son de la
forma sin adrenalina.
Los AL también existen en forma tópica. Para la anes-
tesia de superficie en la piel o las membranas mucosas, se
utilizan principalmente dos AL: prilocaína y lidocaína. La
mezcla eutéctica de anestésicos locales (crema EMLA) es
una mezcla equimolar de prilocaína y lidocaína [8] . La lido-
caína existe como un gel y una solución en aerosol para la
aplicación en la mucosa orofaríngea o genital. Todas estas
presentaciones contienen un conservante. Para la aneste-
sia tópica en oftalmología, los colirios están compuestos
por tetracaína u oxibuprocaína. Además, se puede usar gel
de lidocaína (gel uretral).
 Farmacocinética (Cuadro 3)
Unión a los componentes de la sangre
Sistemas amortiguadores
En la sangre, los AL se encuentran en forma libre (res-
ponsable de la toxicidad sistémica) o en forma unida
a eritrocitos y proteínas plasmáticas, lo que permite la
constitución de sistemas amortiguadores de importancia
variable.

EMC - Anestesia-Reanimación 3
E – 36-320-A-10  Farmacología de los anestésicos locales
“ Punto importante
• Los AL se dividen en dos familias químicas dis-
tintas: aminoésteres y aminoamidas.
• Una molécula de AL consiste en un núcleo aro-
mático (hidrófobo), una cadena intermedia y un
residuo de tipo amina terciaria (hidrófilo).
• Las características farmacodinámicas de los AL
(inicio de acción, potencia, toxicidad y duración
de acción) están condicionadas por sus principales
propiedades fisicoquímicas (constante de disocia-
ción, liposolubilidad y grado de unión a proteínas).
• Los AL amidas (con excepción de la lidocaína)
tienen dos isómeros de configuración o enantió-
meros.
• Las soluciones de AL sin adrenalina no contienen
conservantes.
Cuadro 3.
Farmacocinética de las principales aminoamidas.
Agente S/P a Fu b Vss c Cl d T 1/2 e
(l/kg) (ml/min/kg) (h)
Lidocaína 0,84 0,35 ≈1,3 11,7
Prilocaína 1,1 0,45 ≈2,7 2,4
Mepivacaína 0,9 0,3 ≈1,2 10,5
Ropivacaína 0,7 0,05 ≈0,84 4-6
Bupivacaína 0,6 0,05 ≈1,02 5-7
Adulto de peso medio = 75 kg.
a
Coeficiente de reparto sangre/plasma.
b
Fracción libre en suero.
c
Volumen de distribución en equilibrio.
d
Aclaramiento.
e
Tiempo de semivida.
Unión a eritrocitos
El 15-30% de las moléculas de AL están unidas a los
eritrocitos de forma inespecífica e insaturable. En la prác-
tica, este sistema amortiguador tiene un papel moderado.
Es importante en dos situaciones patológicas [9] . Si la
concentración plasmática de AL es más alta que las con-
centraciones tóxicas, los eritrocitos continúan fijando
linealmente los AL, mientras que la unión a proteínas está
saturada. Si el hematocrito es inferior al 30% [9] , los eri-
trocitos fijan menos del 15% de las moléculas de AL y la
anemia promueve un rápido aumento de la fracción libre
de los AL.
Unión a proteínas plasmáticas
Los AL se unen principalmente a la albúmina y a la
␣-1-glucoproteína ácida (AGA), también llamada oroso-
mucoide [3] . La unión a las ␣-2-globulinas es muy débil
y a las ␤-globulinas es nula. La albúmina tiene una baja
afinidad por los AL pero una fuerte capacidad de unión
(prácticamente insaturable), debido a su concentración
sérica elevada. Por el contrario, la unión de los AL a la
AGA se caracteriza por alta afinidad pero baja capacidad.
En efecto, la AGA es 50-80 veces menos abundante en
suero que la albúmina. La unión a proteínas de los AL
amidas es importante.
Unión a la AGA
La AGA es la principal proteína sérica involucrada en
la unión de amidas. Es el sistema amortiguador más
importante debido a su alta afinidad por los AL. Su con-
centración es baja al nacer (0,20 g/l) y luego aumenta
durante el primer año de vida a 0,8-1,0 g/l. Por lo tanto,
las capacidades de unión son limitadas antes de la edad
de 1 año, lo que implica una reducción de las dosis de AL.
4 EMC - Anestesia-Reanimación
En mujeres embarazadas, el aumento en la fracción libre
de los AL se debe a una disminución en la concentración
de AGA y una alteración de su capacidad de unión [3] .
Las concentraciones séricas de AGA aumentan de forma
significativa después de una intervención quirúrgica, en
los estados inflamatorios, el cáncer y el dolor crónico. Ade-
más, las afecciones inflamatorias están asociadas con una
modificación estructural de la AGA con aumento de la
afinidad por los AL. En cambio, la acidosis disminuye la
afinidad de la AGA por los AL, aumentando su fracción
libre [10] . La acidosis es la principal causa de aumento de
la fracción libre de los AL.
Unión a la albúmina
La albúmina está presente en cantidades significativas
en el suero (40 g/l en promedio en adultos), lo que resulta
en una capacidad de unión elevada y casi insaturable. Su
afinidad por los AL es baja. Muchos estados patológicos
causan hipoalbuminemia. Sin embargo, estos estados a
menudo se asocian con un aumento en la afinidad de los
AL por la AGA, lo que limita el aumento de la fracción
libre de AL. Sólo el síndrome nefrótico se caracteriza por
una disminución importante de las dos proteínas séricas,
lo que lleva a una disminución en la capacidad de unión
de los AL [9] . En las personas de edad avanzada, la concen-
tración de albúmina disminuye y la de AGA permanece
sin cambios.
1,6
Reabsorción sistémica
1,6 de los anestésicos locales
2,0
1,7 Generalidades
1,85 Los AL están destinados a actuar en el lugar de la inyec-
ción. Su concentración local es responsable del efecto
observado. La reabsorción sistémica de los AL desde el
lugar de la inyección es un paso en su eliminación, per-
mitiendo su metabolismo [7] .
La absorción de los AL depende de varios factores:
• las características del lugar de inyección;
• la dosis de AL;
• el perfil farmacológico del AL considerado;
• la posible adición de vasoconstrictores;
• las características del paciente.
La duración de acción de los AL depende, en particular,
de su velocidad de absorción sistémica.
Características del lugar de la inyección
En el lugar de la inyección, la vascularización del área, la
extensión de la superficie de absorción y la composición
grasa de los tejidos adyacentes a las estructuras nervio-
sas condicionan la reabsorción sistémica. La absorción
es rápida desde sitios altamente vascularizados. Es más
rápida desde las zonas cefálicas bien vascularizadas que
desde los miembros inferiores [11] . El pico de absorción
disminuye así en el siguiente orden:
• cuero cabelludo (infiltración) y anestesia por infiltra-
ción en otros territorios (bloqueo cervical);
• anestesia tópica orofaríngea;
• bloqueo intercostal;
• bloqueo del plexo braquial;
• anestesia epidural (AED);
• bloqueo ilioinguinal, bloqueo femoral;
• bloqueo ciático [11] .
La reabsorción de los AL es rápida después de la inyec-
ción subcutánea en un área altamente vascularizada como
el cuero cabelludo. Además, el tamaño de las heridas y
sus múltiples localizaciones conducen a la infiltración
de volúmenes excesivos de AL, lo que aumenta el riesgo
de toxicidad sistémica. Es imperativo limitar las dosis
inyectadas, usar soluciones con adrenalina y prohibir el
uso de los AL más potentes (bupivacaína) [7] .
La administración tópica mediante pulverización en
la mucosa faringolaríngea y traqueal se acompaña de
 Farmacología de los anestésicos locales  E – 36-320-A-10

1,00 2,048

Log de concentración (mg/ml)

0,90 1,024
0,512
0,80
Fracción absorbida
0,256
0,70
0,128
0,60
0,064

Perfusión i.v.
0,50 0,032
0,40 0,016
0,30 0,008
0,20 0,004
0,10 0,002
0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000 1100 1200
0 200 400 600 800 1000 1200 Tiempo (min)
Tiempo (min)
A B
Figura 3. Farmacocinética de lidocaína y bupivacaína después de la administración epidural (A, B). Fracciones de lidocaína (círculos
vacíos) y bupivacaína (círculos llenos) absorbidas desde el espacio epidural hacia el torrente sanguíneo. Después de 150 minutos una
inyección epidural única, aproximadamente el 50% de bupivacaína y el 70% de lidocaína se absorbieron en la circulación sistémica. A los
1.200 minutos, se absorbió toda la bupivacaína y la lidocaína. Efecto de esta absorción retardada en la disminución de la concentración
plasmática (efecto «flip-flop»). La curva inferior (triángulos y línea discontinua roja) representa la concentración plasmática después de la
inyección intravenosa de una pequeña cantidad de bupivacaína marcada. La curva superior (cuadrados rojos y línea roja) representa la
concentración plasmática después de la inyección epidural al mismo tiempo en el mismo individuo. La disminución lenta en la concentración
plasmática después de la inyección epidural se debe al fenómeno de absorción retardada que interfiere con la fase de eliminación.

concentraciones séricas cercanas a las obtenidas después
de la inyección intravascular. La reabsorción es rápida
y considerable. Por el contrario, la mucosa vesical se
caracteriza por una absorción casi nula en ausencia de
traumatismo o infección [3] .
La absorción es rápida durante el bloqueo intercos-
tal. Este fenómeno es la consecuencia de la inyección
en un área altamente vascularizada de un territorio que
corresponde a un área de absorción grande [3] . El bloqueo
abdominal plano transversal (bloqueo APT) ha recobrado
interés con la llegada de la ecografía. Sin embargo, las dosis
y los volúmenes requeridos para una analgesia óptima
no se conocen [12] . Griffiths et al evaluaron las concen-
traciones plasmáticas en 30 parturientas después de un
bloqueo APT bilateral (2,5 mg/kg de ropivacaína) para la
analgesia poscesárea. Durante la primera hora se alcanzó
el umbral tóxico de 2,2 ␮g/ml en 12 pacientes. Tres de
estas pacientes describieron signos subjetivos de toxici-
dad sistémica [13] . La reabsorción sistémica en el caso de
bloqueo APT bilateral es, por lo tanto, significativa. Dado
que el APT es un bloqueo de difusión, se necesita un volu-
men mínimo de AL para su eficacia. Es imperativo evitar
elegir altas concentraciones de AL para disminuir las dosis
totales.
La absorción en el espacio epidural es compleja e invo-
lucra la grasa epidural, los plexos venosos epidurales y las
meninges. La reabsorción sistémica desde el espacio epi-
dural es lenta [14] . Dos mecanismos principales explican
este fenómeno: por un lado, la riqueza de la red vascu-
lar al nivel del espacio epidural es moderada y, por otro
lado, existe un gran almacenamiento de los AL más lipo-
solubles en la grasa epidural (Fig. 3). Así, la concentración
plasmática máxima (Cmáx) se reduce [3] . Por otro lado,
la acción local es sustancialmente prolongada (función
de «reservorio de AL» de la grasa). En caso de reinyec-
ciones repetidas o administración continua, estos sitios
de almacenamiento se saturan con el riesgo de una ele-
vación secundaria de la concentración plasmática de AL.
Una parte (< 10%) de los AL atraviesa las meninges.
reduce la concentración plasmática máxima. Su eficacia
varía en función de la magnitud de la vascularización y la
superficie del sitio de inyección.
La dosis de AL es un factor determinante. En efecto, la
relación entre la dosis inyectada y el pico plasmático es
lineal.
Características del paciente
La reabsorción desde el sitio de acción varía con la edad
debido a cambios estructurales (vascularización local, can-
tidad de grasa en el espacio epidural). Las situaciones
de mayor gasto cardíaco (embarazo, insuficiencia renal
crónica) están acompañadas por un aumento en la reab-
sorción sistémica.
Distribución
Volumen de distribución
Los AL amidas tienen un gran volumen de distribución
(1,5-2 l/kg) debido a su liposolubilidad y su unión a proteí-
nas tisulares. Esto permite un efecto amortiguador relativo
ante variaciones repentinas en las concentraciones. Este
volumen de distribución es mayor en recién nacidos y
lactantes porque el compartimento hídrico es proporcio-
nalmente mayor que en los adultos. Los AL se distribuyen
en todo el organismo. Su concentración en los tejidos
varía en función del grado de vascularización de estos últi-
mos. La combinación de un alto flujo sanguíneo local y
un alto gradiente de concentración favorece la distribu-
ción al cerebro, corazón, pulmones, hígado y riñones. A
medida que el gradiente de concentración se invierte rápi-
damente, las moléculas de AL dejan estos órganos para
redistribuirse a los tejidos menos perfundidos pero de alta
capacitancia, como los músculos o el tejido adiposo. El
músculo es el principal reservorio de AL. Los AL se unen
a proteínas tisulares con afinidad variable que condiciona
los fenómenos de redistribución.

Características del anestésico local Aclaramiento por los órganos

Los AL causan vasodilatación, aumentando el flujo
sanguíneo local y facilitando la absorción sistémica. En
cambio, la ropivacaína y la levobupivacaína tienen un
efecto vasoconstrictor intrínseco. En la práctica clínica, el
efecto vasoactivo de los AL tiene un papel limitado en su
reabsorción [11] . La adrenalina, al oponerse al efecto vaso-
dilatador de los AL, disminuye la reabsorción sistémica y
El aclaramiento de los medicamentos por parte de los
órganos es complejo y depende del tiempo de tránsito
a través del órgano y de las constantes de asociación y
disociación con proteínas y eritrocitos. Después de su paso
por el torrente sanguíneo, las moléculas de AL pasan por el
pulmón, donde se retiene una porción significativa antes
de llegar al cerebro o al corazón [9] .

EMC - Anestesia-Reanimación 5
E – 36-320-A-10  Farmacología de los anestésicos locales
Aclaramiento pulmonar
Los pulmones son el primer «filtro» durante el paso
de los AL en la circulación sistémica. La extracción pul-
monar es importante, lo que induce una disminución
significativa de su concentración sanguínea en los prime-
ros minutos. Se habla de «atrapamiento pulmonar». Sin
embargo, el compartimento pulmonar se satura rápida-
mente.
Aclaramiento cerebral
Después de un rápido aumento en la concentración
arterial de AL, como en el caso de un bolo, la extrac-
ción cerebral de AL es mayor de lo que se esperaría por
la concentración de su fracción libre. En efecto, no sólo
las formas libres de AL cruzan la barrera hematoencefá-
lica, sino también algunos de los AL relacionados con la
AGA. Obsérvese que los AL relacionados con la albúmina
no pasan la barrera hematoencefálica. En la administra-
ción continua, la toxicidad de la bupivacaína es paralela
a la concentración de su fracción libre [9] .
Aclaramiento miocárdico
La bupivacaína y la ropivacaína no se acumulan en el
miocardio [15] . Si el flujo coronario se mantiene, los AL se
eliminan rápidamente.
Metabolismo
Aminoésteres
Los ésteres son hidrolizados en el plasma, los eritrocitos
y el hígado por esterasas inespecíficas o seudocolines-
terasas [16] . La rapidez de esta hidrólisis permite reducir
de forma significativa la toxicidad de los productos. La
procaína se hidroliza a ácido paraaminobenzoico y dieti-
laminoetanol. Este último tiene una actividad intrínseca
cercana a la de la procaína [3] . El ácido paraaminoben-
zoico puede ser responsable de reacciones alérgicas. La
cloroprocaína se hidroliza cuatro veces más rápido que la
procaína, lo que explica su baja toxicidad. Por el contrario,
la tetracaína se hidroliza más lentamente.
Los pacientes con déficit de seudocolinesterasa corren
el riesgo de desarrollar reacciones tóxicas, especialmente
con tetracaína, que es un agente particularmente tóxico.
En cambio, ni la procaína ni la cloroprocaína han sido
incriminadas en estos accidentes [9] . No se recomiendan
las reinyecciones de ésteres.
Aminoamidas
Citocromo P450
El metabolismo de los AL de tipo amida es exclusiva-
mente hepático por el sistema del citocromo P450 al nivel
de los microsomas hepáticos. La lidocaína es metaboli-
zada por las isoenzimas CYP1A2 y CYP3A4 del citocromo
P450 [17, 18] . La bupivacaína es metabolizada principal-
mente por el CYP3A4 [19] . Para la ropivacaína, CYP1A2
es predominante y CYP3A4 tiene sólo un papel secunda-
rio [20] .
La lidocaína sufre desmetilación oxidativa. Se convierte
en xilidida de monoetilglicina (MEGX) y, después de la
amputación del radical etilo restante, en xilidida de gli-
cina (GX). Ambos metabolitos son activos y tóxicos si
se acumulan. La MEGX retiene una parte significativa de
la acción cardiovascular de la lidocaína y tiene un poder
convulsivante sustancialmente equivalente. La GX puede
bloquear los canales de sodio, en particular al nivel car-
díaco. Aunque es menos tóxica que la MEGX, su semivida
superior a 48 horas supone un riesgo significativo. Así, sus
concentraciones plasmáticas a veces llegan a ser mayores
que las de la lidocaína. La neurotoxicidad de estas molécu-
las se suma, lo que hace posible las convulsiones, mientras
que las concentraciones críticas de lidocaína no se alcan-
zan [3] . Además, en el caso de la perfusión continua, el
desplazamiento competitivo de lidocaína por GX puede
6 EMC - Anestesia-Reanimación
ocurrir en sitios específicos (canales de sodio cardíacos)
con disminución del aclaramiento intrínseco de la lido-
caína. Esto también causa una reducción en la eficacia de
la lidocaína, un riesgo de aumento de dosis y toxicidad [21] .
La mepivacaína sufre una desalquilación que conduce
a la pipecolilxilidida (PPX), que conserva una parte de la
toxicidad de la molécula original. Sin embargo, la prin-
cipal vía del metabolismo es a través de la hidroxilación
que proporciona una 3-hidromepivacaína, un metabolito
no tóxico.
La bupivacaína también experimenta una desalquila-
ción que resulta en la PPX (o desbutilbupivacaína). Su
toxicidad es sólo del 12,5% de la de la bupivacaína [3] . Otro
metabolito fue aislado: 4-hidroxibupivacaína. Estos dos
metabolitos se acumulan en caso de administración pro-
longada. Sin embargo, a las concentraciones plasmáticas
usuales, no hay efecto farmacológico ni tóxico.
La ropivacaína produce varios metabolitos después de la
hidroxilación aromática: 2 ,6 -PPX, 3 -hidroxiropivacaína
(3 -OH Rop) y 4 -hidroxiropivacaína (4 -OH Rop). Como
en el caso de la bupivacaína, la PPX tiene baja toxici-
dad. Estos metabolitos se acumulan en caso de infusión
prolongada sin una repercusión clínica significativa.
Madurez de los sistemas enzimáticos
Los sistemas enzimáticos del citocromo P450 son inma-
duros desde el nacimiento hasta la tercera semana.
Así, el aclaramiento de bupivacaína es bajo al nacer y
aumenta durante el primer año de vida [22] . La isoen-
zima CYP3A4 tiene una isoforma fetal, CYP3A7, que,
aunque es menos eficaz, permite un aclaramiento hepá-
tico sustancial de bupivacaína y levobupivacaína durante
los primeros meses de vida. Para la ropivacaína, CYP1A2 es
casi totalmente deficiente al nacer y tarda varios años en
funcionar. El aclaramiento máximo de ropivacaína se pro-
duce alrededor de los 8 años [23] . Un estudio realizado con
la inyección caudal de una dosis constante de ropivacaína
mostró que el aclaramiento de la fracción libre aumentó
de 50 a 120 ml/kg/min entre el nacimiento y los 6 meses
de edad [24] . Es importante saber que el bajo aclaramiento
de ropivacaína da como resultado un Tmáx tardío (tiempo
correspondiente a la concentración plasmática máxima)
después de una inyección caudal. El Tmáx no se alcanza
hasta la segunda hora después de la inyección en los niños
más pequeños. Parece esencial tener esto en cuenta antes
de sacar a un lactante de corta edad de la sala de recu-
peración [25] . Esta inmadurez de los sistemas enzimáticos,
junto con una baja unión a AGA, alienta a evitar las rein-
yecciones de AL en niños menores de 6 meses de edad
fuera de los centros especializados donde la práctica de la
AED continua para cirugía torácica o abdominal es habi-
tual. El relevo por administración continua debe ser la
regla después de una o dos inyecciones.
Concepto de extracción hepática
El coeficiente de extracción hepática de lidocaína es
alto (65%). Su depuración depende principalmente del
flujo sanguíneo hepático. Por el contrario, los coeficientes
de extracción hepática de bupivacaína y ropivacaína son
del orden del 35%. Su depuración, por lo tanto, depende
principalmente de las capacidades de los microsomas.
Después de una inyección única, el aclaramiento tiene
poco efecto sobre la toxicidad sistémica y la dosis máxima
de seguridad. Ocurre principalmente con la administra-
ción continua, sobre todo si la eliminación se reduce por
insuficiencia renal o hepática [11] .
Eliminación
Los metabolitos de los AL ésteres se eliminan en la orina
después de la conjugación u otras reacciones metabólicas.
Los AL amidas se eliminan sin cambios por el riñón en
una cantidad muy pequeña (menos del 5%). Sus metaboli-
tos son derivados más hidrófilos y se excretan por el riñón.
La insuficiencia renal reduce la eliminación de estos

metabolitos. Es necesario reducir las dosis de AL durante
la administración repetida y prolongada en caso de insu-
ficiencia renal (el 10-20% según el grado de insuficiencia
renal) [11] .
Paso transplacentario
Todos los AL se pueden utilizar en obstetricia. La rápida
hidrólisis plasmática de los ésteres limita su paso trans-
placentario. Su metabolito, el ácido paraaminobenzoico,
pasa libremente a través de la barrera placentaria. Parece,
sin embargo, carente de efectos sobre el feto. Los AL
amidas pasan fácilmente a través de la placenta porque
están en gran parte en forma no ionizada (baja pKa,
liposolubilidad). El paso transplacentario de lidocaína es
superior al de la bupivacaína. Aumenta en caso de acidosis
fetal [26] . Por lo tanto, la lidocaína se usa con precaución en
este contexto. Se observan concentraciones séricas fetales
elevadas y potencialmente tóxicas después del bloqueo
paracervical o de la administración epidural, para aneste-
sia de cesárea, de lidocaína al 2%, incluso con adrenalina.
“ Punto importante
• En la sangre, los AL están en forma libre o limi-
tada.
• Se unen a los eritrocitos y las proteínas séricas,
esencialmente AGA y albúmina.
• La AGA tiene una alta afinidad por los AL.
• La acidosis, al disminuir la afinidad de la AGA
por los AL, es la causa principal del aumento de la
fracción libre de los AL.
• Los aminoésteres son hidrolizados rápidamente
en el plasma, los eritrocitos o el hígado por este-
rasas inespecíficas (seudocolinesterasas).
• El metabolismo de las aminoamidas es exclu-
sivamente hepático por el sistema del citocromo
P450.
• Los metabolitos de la lidocaína (MEGX y GX)
son activos y tóxicos si se acumulan.
• El aclaramiento de la lidocaína depende prin-
cipalmente del flujo sanguíneo hepático. Los de
bupivacaína y ropivacaína dependen principal-
mente de las capacidades de los microsomas
hepáticos.
 Farmacodinámica
Acción de los anestésicos locales al nivel
celular
Acción sobre el canal de sodio
El principal efecto de los AL es un bloqueo tem-
poral y reversible del canal de sodio dependiente de
voltaje [2] y la transmisión de los impulsos nerviosos, a
diferencia del bloqueo observado con algunos insectici-
das y toxinas marinas. La abertura de este canal (estado
«abierto-activado») se acompaña de la entrada masiva de
sodio (Na+ ) dentro de la célula, con la despolarización de
la membrana circundante y el inicio de un potencial de
acción (PA). Cuando la membrana está completamente
despolarizada, la configuración interna del canal cam-
bia. Se vuelve insensible a cualquier estimulación (estado
«cerrado-inactivado»), que permite la propagación unidi-
reccional del PA a lo largo de la fibra nerviosa. En ausencia
de estímulos, el canal de sodio se encuentra en un estado
«cerrado-en reposo».
EMC - Anestesia-Reanimación
Farmacología de los anestésicos locales  E – 36-320-A-10
Anatomía del canal de sodio dependiente de voltaje
El canal de sodio dependiente de voltaje es una glu-
coproteína de 316 kDa [27] . Está compuesto por una
subunidad ␣ grande de 260 kDa asociada con subunida-
des ␤ de 33-36 kDa (Fig. 4). Las subunidades ␤ participan
en la regulación del funcionamiento del canal. La subuni-
dad ␣ contiene cuatro dominios homólogos (I-IV) de seis
segmentos transmembrana de conformación helicoidal ␣,
además de un bucle de poros de membrana de reentrada
(P). El poro transmembrana selectivo para el sodio reside
en el centro de la estructura simétrica formada por los
cuatro dominios homólogos. La transición de la posición
de reposo a la posición abierta y luego a la posición inac-
tiva se debe a un cambio de conformación estérico que
resulta de los movimientos de los detectores de carga en
respuesta a cambios en el potencial de la membrana. Estos
detectores de carga se localizan en la hélice transmem-
brana S4 [28] . El estado inactivado del canal de sodio se
logra cerrando una compuerta de inactivación, que evita
una mayor entrada de iones de Na+ . Está formado por el
corto bucle de proteínas que conecta los dominios III y IV.
El receptor de los AL está ubicado dentro del poro
transmembrana del canal de sodio, con parte de su estruc-
tura proporcionada por los aminoácidos de la hélice S6
de los dominios I, III y IV [29] . Mientras que la mayoría
de las toxinas (escorpión, tetrodotoxina [TTX]) se adhie-
ren a la porción extracelular del canal de sodio, los AL
actúan obstruyendo el poro central al que acceden a través
de la porción intracelular. Así, primero cruzan la mem-
brana celular en forma no ionizada y luego nuevamente
se ionizan para alcanzar el interior del canal y su sitio
de unión por la superficie citoplasmática (vía hidrófila).
Los AL también tienen la capacidad de alcanzar su sitio
de unión directamente a través de la bicapa de fosfolí-
pidos (vía hidrófoba). La acción predomina sobre la vía
hidrófila o hidrófoba según el grado de ionización del
AL al pH interno de la célula y según su liposolubili-
dad. Así, ambas formas de AL (ionizada y no ionizada)
están activas en el canal de sodio. Sin embargo, la forma
no ionizada se disocia rápidamente del receptor, mien-
tras que la forma ionizada permanece unida durante
mucho tiempo. Es esta forma la que juega un papel pre-
ponderante en el bloqueo del canal de la mayoría de
los AL [30] .
Bloqueo de la transmisión de los impulsos nerviosos
El bloqueo de la transmisión de los impulsos nervio-
sos obedece a un mecanismo dual, tónico y fásico [2] . En
caso de frecuencia de estimulación lenta o de estimulación
única, el bloqueo es de intensidad moderada (bloqueo
tónico). En caso de frecuencia de estimulación elevada
o de estimulaciones repetidas, la intensidad del bloqueo
aumenta de forma gradual hasta alcanzar una meseta
dependiendo de la frecuencia de estimulación (bloqueo
fásico o bloqueo dependiente de la frecuencia) y la natu-
raleza del AL (Fig. 5). Obsérvese que el término «bloqueo
fásico» se refiere al fenómeno observado en la fibra ner-
viosa. Al nivel del canal, se habla de «dependencia de uso».
Esto corresponde al aumento de la unión de los AL en los
canales de sodio durante un aumento de la frecuencia de
estimulación. En efecto, durante estímulos repetidos, por
un lado hay sitios de unión más accesibles (canal de sodio
en estado «abierto-activado») y, por otro lado, los cambios
de configuración del canal de sodio inducidos por la des-
polarización promueven la unión prolongada de los AL a
su receptor (el AL se une de modo más firme al canal de
sodio si está en forma inactiva) [2] . En síntesis, una suma de
los efectos observados en los canales de sodio conducirá al
fenómeno de bloqueo fásico en la fibra nerviosa. El meca-
nismo de bloqueo fásico se aplica a las fibras nerviosas
pero también al corazón.
La naturaleza del AL también juega un papel. La bupi-
vacaína se disocia lentamente del receptor en reposo. En
este caso, si llega otro PA antes de que se disocie el AL del
7
E – 36-320-A-10  Farmacología de los anestésicos locales

Subunidad α Subunidad β Figura 4. Anatomía del canal de sodio.

A. Representación 2D del canal de sodio.
DI DII DIII DIV
Poro transmembrana (receptor de los anes-
tésicos locales [AL]) (dominios I, III y IV),
sitios de fosforilación (P) (modulación de la
ScTx actividad del canal), puerta de inactivación
ScTx
(I) (estado inactivado del canal de sodio),
+ sitios de unión a la toxina del escorpión
+ - + - - + - Extracelular
+ + + + (ScTX).
SS S SS - S SSSSS
- S SSSSS - S
SSSSS - S
6 6 12345 6 B. Unión de una molécula de lidocaína
12 3 45 12345 1 2 34 5 6 Membrana
en un segmento S6 de conformación ␣-
Poro Poro Poro Poro Intracelular helicoidal.
I C. Modo de acción de un AL al nivel del
canal de sodio. Vía hidrófila e hidrófoba.
P Puerta de Sitios de unión de las principales toxinas
NH3+ inactivación CO2– (ScTX, TTX, S-S).

P
P
P P

Modulación A
+ AL
TTX S-S
TX
S Sc
6 AL
Extracelular
E
Ex

+ AL AL Membrana
C2H5 C2H5
N IIntracelular
CH2
O
NH
CH3 CH3
+ AL AL
Anestésico local en Anestésico local en
B forma ionizada forma no ionizada C

Figura 5. Bloqueo fásico. Esta figura muestra un expe-

rimento de pinzamiento de voltaje en un axón, donde la
200 μM lidocaína
corriente de sodio entrante (de ahí la dirección negativa
Número de impulsos anteriores. de las curvas) INa se mide como resultado de las estimula-
50 60
ciones. Las curvas sucesivas se superponen. El gráfico de
I Na
30 40 control corresponde a la simulación sin anestésico local
20 (AL). La gráfica 0 es la primera gráfica obtenida después
10 de aplicar el AL: corresponde al bloqueo tónico. Cuando
4 1,8 nA
2 se estimula el axón de forma repetida, la intensidad del
Inhibición tónica
1 0,9 ms bloqueo aumenta con el número de estimulaciones (tra-
0 zados siguientes): es el bloqueo fásico. Se superpone al
- 20
bloqueo tónico.
Control - 100 10 Hz
16 ms

receptor, se produce un aumento del bloqueo (bloqueo
fásico), lo que explica parcialmente la marcada cardioto-
xicidad de la bupivacaína [31] .
Variedades de canales de sodio
Actualmente, se hace referencia a nueve variantes de
canales de sodio [32] . Se expresan en el sistema nervioso
central (SNC), periférico (SNP), miocardio o músculo [32] .
El SNP expresa ocho. El canal Nav 1.6 es específico de
los nodos de Ranvier [9] . Los canales involucrados en la
transmisión periférica no son muy sensibles al fenómeno
de la dependencia de uso. En cambio, el Nav 1.5, que es
mayoritario en el nivel miocárdico, es muy sensible a este
fenómeno. Las formas levógiras son menos potentes que
las formas dextrógiras en los canales miocárdicos. Por lo
tanto, son menos cardiotóxicas.
Algunos canales de sodio participan en el fenómeno de
neuromodulación, como los canales sensibles (Nav 1.7)
y resistentes (Nav 1.8) a la TTX [9] . Estos canales están
presentes al nivel de la neurona sensorial primaria. Así,
en los estados de dolor crónico, hay un cambio en las
poblaciones ductales o en su velocidad de inactivación [9] .
Acción sobre otros canales transmembrana
Los AL también bloquean los canales de potasio y, en
menor medida, los canales de calcio [2] . Los canales de
potasio dependientes de voltaje participan en el fenó-
meno de repolarización de la membrana al permitir la
salida de los iones de potasio fuera de la célula. El SNP
sólo expresa una pequeña cantidad de canales de pota-
sio, a diferencia del SNC y el miocardio. Estos canales son
idénticos tanto si las fibras están mielinizadas como si no.

8 EMC - Anestesia-Reanimación

Los AL bloquean los canales de potasio dependientes de
voltaje. Esta acción requiere un rango de concentracio-
nes 8-10 veces más altas que las requeridas para bloquear
los canales de sodio. Su bloqueo parece participar en los
efectos arritmógenos de los AL [33] . Los canales de calcio
pueden bloquearse incluso a concentraciones más altas,
favoreciendo los efectos inótropos negativos de los AL.
Obsérvese que no hay estereoespecificidad del efecto inó-
tropo negativo de los AL [34] .
Otras acciones celulares
Efectos antiinflamatorios
Los AL tienen propiedades antiinflamatorias intrín-
secas. Modulan la respuesta inflamatoria [35] . In vitro,
la ropivacaína atenúa la inflamación creada por la adi-
ción de endotoxina a las células epiteliales de rata [36] .
In vivo, los marcadores de inflamación en el líquido
broncoalveolar de ratas tratadas con endotoxinas se redu-
cen [36] . En un modelo animal, la bupivacaína modifica
la respuesta inflamatoria sistémica secundaria a un trau-
matismo local causado por la inyección de carragenina.
La producción sistémica de citocinas inducida por el
traumatismo se inhibe con la administración de bupiva-
caína por vía intramuscular [35] o por el bloqueo nervioso
homolateral o contralateral [37] . Beilin et al encontraron
que un bajo nivel de dolor postoperatorio se asoció con
una disminución significativa en la producción de citoci-
nas proinflamatorias después de la cirugía abdominal en
pacientes que recibieron AED con AL y opiáceos en com-
paración con los que recibieron analgesia intravenosa con
morfina [38] . Este efecto era mayor si la AED se iniciaba de
forma preoperatoria.
Los AL modulan la respuesta inflamatoria mediante
la inhibición de cascadas proinflamatorias intracelulares.
Varios mecanismos estarían involucrados. En particular,
inhiben la vía de la proteína cinasa activada por mitóge-
nos (MAPK) [39] . Las MAPK tienen un papel fundamental
en la transducción de señales desde la superficie celular
hasta el núcleo y el mantenimiento de señales después
de la inflamación. La inhibición de la vía MAPK puede
estar involucrada en posibles efectos antitumorales [39] y
antihiperalgésicos de los AL.
Los AL también tienen una acción inhibitoria sobre
algunos receptores acoplados a proteínas G, lo que puede
explicar algunos de sus efectos, en particular los efec-
tos antiinflamatorios y antitrombóticos. Los receptores
acoplados a proteínas G están involucrados en la comu-
nicación intra e intercelular.
Además, los AL, en concentraciones muy bajas, inhi-
ben el transporte axonal de moléculas involucradas en
la inflamación [40] . En ratas, la inyección de carragenina
en el territorio del nervio safeno provoca el transporte
retrógrado del factor de necrosis tumoral ␣ (TNF-␣). Este
transporte está bloqueado por un bloqueo nervioso con
bupivacaína [40] . Este efecto sobre el transporte axonal es
poco conocido. También podría participar en el efecto
antihiperalgésico de los AL y la ALR.
Efectos antihiperalgésicos
Los AL inhiben la activación de receptores de N-metil-
D-aspartato (NMDA) in vitro por diversos mecanismos [41] .
Estos receptores juegan un papel fundamental en el des-
arrollo de la hiperalgesia.
La supresión de la transmisión del dolor tiene un efecto
antihiperalgésico al disminuir la inflamación neurogénica
responsable del reflejo de axón. Así, un bloqueo nervioso
atenúa la sensibilización del sistema nervioso secunda-
ria a la agresión tisular y responsable de los fenómenos
de hiperalgesia [37] . Por lo tanto, la ALR tiene un doble
impacto en la inflamación y la hiperalgesia, y este efecto
ocurre sólo después de una duración suficiente de la ALR.
Belœil et al han demostrado en ratas que el aumento
de la prostaglandina E2 (PGE2 ) en el líquido cefalorra-
quídeo (LCR) y la expresión de la ciclooxigenasa 2 en el
EMC - Anestesia-Reanimación
Farmacología de los anestésicos locales  E – 36-320-A-10
asta dorsal de la médula espinal después de una inflama-
ción periférica experimental (inyección intraplantar de
carragenina) se abolía al realizar previamente un bloqueo
ciático con bupivacaína [42] . En cambio, este fenómeno
no se encontró cuando la administración sistémica de
bupivacaína sugería un mecanismo de acción segmenta-
rio [42] . La PGE2 , principal neurotransmisor no específico
del asta posterior de la médula espinal, está involucrada
en los procesos inflamatorios. Actúa sobre el SNP sensi-
bilizando los receptores. Al nivel del SNC, aumenta la
excitabilidad neuronal y facilita la transmisión medular
dolorosa. Como se vio anteriormente, la inhibición de la
vía MAPK y el transporte axonal de moléculas proinfla-
matorias también podrían estar implicados en los efectos
antihiperalgésicos de los AL.
La lidocaína intravenosa tiene propiedades analgésicas
postoperatorias. La mayoría de las veces se administra
en período peroperatorio. Sus beneficios se documentan
en las cirugías digestivas, urológicas y ginecológicas [43] :
disminución del dolor postoperatorio en reposo y movi-
lización, uso postoperatorio de morfina, incidencia de
náuseas y vómitos postoperatorios, reanudación tem-
prana del tránsito, reducción en la duración de la
estancia hospitalaria. El efecto analgésico de la lido-
caína intravenosa está relacionado con sus propiedades
antihiperalgésicas [44] y antiinflamatorias. Disminuye la
liberación de citocinas proinflamatorias en período pos-
toperatorio [45] e inhibe la activación de las células
inmunitarias [46] .
En conclusión, los mecanismos de acción de los AL
responsables de los efectos antiinflamatorios y antihipe-
ralgésicos aún no se conocen bien. Los AL actuarían en
objetivos celulares distintos de los canales de sodio.
Efectos antitumorales
Varios estudios retrospectivos han sugerido que la ALR
con o sin anestesia general (AG) en la cirugía oncológica
reduce el riesgo de recidiva del cáncer o metástasis. El pri-
mero de estos estudios demostró que el riesgo de recidiva
del cáncer de mama a los 36 meses se redujo en un 17% en
el grupo de AG asociada con bloqueo paravertebral preo-
peratorio en comparación con el grupo con AG y analgesia
con morfina postoperatoria [47] . El análisis retrospectivo
de 42.151 pacientes con cáncer colorrectal no metastásico
encontró una mejoría significativa en la supervivencia a
5 años (el 61% frente al 56%) en pacientes con AED ini-
ciada en preoperatorio [48] . Un metaanálisis de 14 estudios
sugiere que la anestesia y/o la analgesia epidural se asocian
con una mejora en la supervivencia general en pacientes
sometidos a cirugía por cáncer no metastásico, sin mejora
en el riesgo de recidiva neoplásica [49] .
Las publicaciones sobre el posible papel protector de
la ALR en la progresión de la neoplasia tiene varias limi-
taciones: estudios retrospectivos, criterios de valoración
variables, informaciones incompletas. Además, la mayo-
ría de los estudios se centran en la AED. Esto plantea la
cuestión de un posible efecto beneficioso específico de esta
técnica y, en particular, del impacto de la inhibición sim-
pática. Así, no se puede hacer una recomendación formal
hasta la fecha, sobre todo porque se sabe que la morfina
promueve la proliferación de células cancerosas principal-
mente por un efecto proangiógeno.
Los AL tienen un efecto directo in vitro sobre las células
cancerosas al causar apoptosis [50] . Asimismo, la exposi-
ción directa de las células de cáncer de pulmón a AL
disminuye la viabilidad celular e inhibe la proliferación
celular [51] . Estos efectos dependen de la molécula de AL, su
concentración y el tipo de cáncer que se está explorando.
Los mecanismos indirectos también podrían estar invo-
lucrados (transporte axonal de la sustancia P, interacción
con la vía MAPK).
Acción sobre las mitocondrias
Los AL alteran el metabolismo energético y desacoplan
in vitro la fosforilación oxidativa. In vivo, disminuyen la
9
E – 36-320-A-10  Farmacología de los anestésicos locales
Longitud de exposición
Estimado
Potencial de membrana (mV)
40
20
0 micas) es de cuatro a cinco veces mayor que el de las fibras
ms
-20
-40
-60
-80
Figura 6. Conducción decremental. La parte superior de la
figura (línea negra discontinua) materializa una fibra nerviosa.
Su porción inicial (izquierda) se estimula, su porción medial se
baña en una solución de anestésico local (AL) en cierta longitud
(longitud de exposición), su última porción emerge de la solu-
ción de AL. Los potenciales observados en los sucesivos nodos de
Ranvier se muestran abajo (curvas rojas). La figura de la izquierda
corresponde al bloqueo tónico aislado, la figura de la derecha
corresponde al bloqueo fásico superpuesto. Figura a la izquierda:
después de una primera estimulación, la despolarización se pro-
paga de nodos a nodos. En la parte sumergida en la solución de
AL, la intensidad del potencial disminuye de forma progresiva
porque cada vez menos canales alcanzan el umbral de despo-
larización. Sin embargo, si la longitud bañada es insuficiente, el
primer nodo después de la zona sumergida puede desempeñar el
papel de repetidor y estar completamente despolarizado, lo que
permite el restablecimiento de la transmisión del impulso. Por lo
tanto, la conducción no es totalmente extinguida por el bloqueo
tónico. Figura a la derecha: las siguientes estimulaciones ponen
en juego el bloqueo fásico (refuerzo del bloqueo inducido por los
AL cuando aumenta la frecuencia de estimulación). El bloqueo
fásico agrega sus efectos a los del bloqueo tónico. De esta forma,
la conducción se altera cada vez más y el potencial se interrumpe
después de unos pocos nodos, antes del final del área bañada. La
proporción de fibras finalmente bloqueadas por este mecanismo
modulará las características del bloqueo.
actividad enzimática de la cadena respiratoria. Estas alte-
raciones están implicadas en la toxicidad local de los AL,
en particular la toxicidad muscular.
Acción sobre la hemostasia
Los AL inhiben la agregación plaquetaria in vitro e in
vivo. Sin embargo, la expresión clínica de este efecto sigue
siendo hipotética e incierta. Los protocolos de profilaxis
tromboembólica no deben modificarse en ningún caso.
Acción de los anestésicos locales sobre
la conducción nerviosa
Conducción decremental
El bloqueo generado por los AL no es un fenómeno que
obedezca a la ley de todo o nada. Se produce una extin-
ción progresiva de la señal nerviosa (llamada «conducción
decremental») cuyas particularidades dependen de la fibra
y su mielinización, la localización del bloqueo, la con-
centración y la naturaleza del AL. En la génesis de este
fenómeno está involucrado el bloqueo fásico (Fig. 6). La
consecuencia práctica de la conducción decremental es
el bloqueo diferencial. Cabe señalar que el bloqueo del
canal de sodio no es enantioselectivo (las formas S de los
AL son casi tan eficaces como las mezclas racémicas; la dis-
minución de la potencia anestésica entre la bupivacaína
racémica y la levobupivacaína es del orden del 10-15%).
Bloqueo diferencial
El bloqueo diferencial se caracteriza por la disociación
entre el bloqueo motor, el bloqueo sensorial y el bloqueo
vegetativo que se deben al bloqueo respectivo de las fibras
A␣, A␤, A␦ y C. Una sensibilidad diferente de las fibras ner-
10
viosas al efecto de los AL explica el bloqueo diferencial: las
fibras grandes y altamente mielinizadas son menos sensi-
bles que las fibras pequeñas poco o nada mielinizadas.
La distancia entre los nodos de Ranvier se correlaciona
con el tamaño de la fibra. El número de nodos/cm para las
fibras A␦ (que transmiten las sensaciones dolorosas y tér-
A␣ (que transmiten la motricidad y la propiocepción). El
impulso nervioso puede «saltar» dos o tres nodos de Ran-
vier consecutivos. Por lo tanto, es necesario que los AL
bloqueen la despolarización de al menos tres nodos de
Ranvier adyacentes para interrumpir la conducción ner-
viosa. Así, para la misma longitud de fibra nerviosa bañada
en AL, el número de nodos bloqueados es mayor cuanto
menor es la distancia entre los nodos.
El bloqueo diferencial es más pronunciado para los blo-
queos perimedulares que para los bloqueos periféricos. En
la práctica clínica, lo ideal es obtener un bloqueo de las
aferencias dolorosas con poco o ningún bloqueo motor. La
aparición de un bloqueo diferencial se ve favorecida por
el uso de soluciones de AL poco concentradas. De forma
experimental, las concentraciones inhibitorias mínimas
de AL necesarias para bloquear las diversas fibras nerviosas
explican este fenómeno.
En los niños, la mielinización no se completa antes de
los 12 años. Por lo tanto, en el niño de corta edad y el
lactante, hay una sensibilidad exacerbada de las fibras ner-
viosas a los AL que favorece la aparición de un bloqueo
motor. Por lo tanto, es útil usar soluciones de AL menos
concentradas que en adultos, sobre todo en el período
postoperatorio.
Taquifilaxia
La taquifilaxia, es decir, la disminución gradual de la
eficacia de una dosis idéntica de medicamento a lo largo
del tiempo, se ha observado con amidas y ésteres en la
ALR periférica o perimedular. Su mecanismo no está cla-
ramente identificado.
Acción sobre el sistema nervioso central
Los AL cruzan fácilmente la barrera hematoencefálica
debido a su liposolubilidad. Como todos los bloqueadores
de los canales de sodio, los AL son anticonvulsivan-
tes a baja concentración. Sin embargo, cuando aumenta
la concentración plasmática, se convierten en procon-
vulsivantes. El margen de seguridad es bajo, con una
toxicidad neurológica que aparece en concentraciones
subterapéuticas. Por lo tanto, la lidocaína es anticon-
vulsivante a concentraciones plasmáticas por debajo de
5 ␮g/ml. Se ha propuesto en estados epilépticos rebeldes
a otros tratamientos, en particular en niños. A concentra-
ciones plasmáticas de 7-10 ␮g/ml es proconvulsivante. La
proporción de toxicidades neurológicas de bupivacaína,
ropivacaína y lidocaína es de 4:3:1, que corresponde a
la relación de potencia aproximada de estos agentes [52] .
El umbral convulsivo de los AL está, en efecto, directa-
mente relacionado con el poder anestésico intrínseco del
producto.
Los efectos de los AL en el SNC son bifásicos. Inicial-
mente, hay un bloqueo selectivo de los haces inhibitorios
de la corteza cerebral por los AL. Este bloqueo deja las neu-
ronas facilitadoras sin oposición y promueve la actividad
excitadora. En esta etapa, aparecen los primeros signos
de toxicidad neurológica subjetiva u objetiva. Las con-
vulsiones ocurren cuando la concentración plasmática
aumenta aún más. La hipercapnia y la acidosis poten-
cian los efectos adversos cerebrales de los AL. En la etapa
final (las concentraciones plasmáticas más altas), hay un
bloqueo simultáneo de voces inhibitorias y facilitadoras
que conducen a una depresión global del SNC. Desde
el punto de vista clínico, aparece coma con depresión
cardiorrespiratoria, incluso la muerte en ausencia de
EMC - Anestesia-Reanimación

medidas de reanimación. Con lidocaína, este cuadro se
produce a concentraciones plasmáticas del orden de 15-
20 ␮g/ml.
Acción sobre el sistema cardiovascular
Acción sobre el corazón
Los AL bloquean fuertemente los canales de sodio al
inhibir su abertura. Todos los AL tienen un efecto anti-
arrítmico. Este efecto es conocido en relación con la
lidocaína, que es el líder de los antiarrítmicos de clase
IB en la clasificación de Vaughan-Williams. Las conduc-
ciones auricular y ventricular dependen de los canales
de sodio, mientras que la conducción nodal se basa casi
exclusivamente en los canales de calcio. Éstos sólo son
bloqueados al final a concentraciones plasmáticas altas.
Así, la conducción nodal suele evitarse durante sobredo-
sis sistémicas, excepto a dosis extremas. La bupivacaína
actúa más fácilmente en los canales de calcio que los otros
AL. Sin embargo, la ALR no está contraindicada para el
bloqueo auriculoventricular si la relación beneficio-riesgo
está a favor de la ALR.
Algunos AL dan como resultado una desaceleración
considerable de la conducción intraventricular con la
creación de zonas de reentrada por la mayor dispersión
de las velocidades de conducción intraventricular. Esta
disminución en la conducción intraventricular no está
acompañada por un aumento en el período refractario
en las mismas proporciones [53] . Las zonas de reentrada
favorecen la aparición de trastornos del ritmo (taquicar-
dia y fibrilación ventricular) o la conducción (bloqueo
intraventricular, taquicardia helicoidal) particularmente
graves. La depresión de la conducción intraventricu-
lar se produce con los distintos agentes en el orden
descendente siguiente: dextrobupivacaína > bupivacaína
racémica > levobupivacaína > ropivacaína [15] . La lido-
caína y la mepivacaína parecen incapaces de inducir
los mismos trastornos. Varios factores aumentan este
riesgo (hipoxia, acidosis, hipotermia, hiperpotasemia,
etc.).
El factor clave de esta toxicidad es el bloqueo fásico.
Así, los agentes más tóxicos son aquéllos cuyo efecto al
nivel cardíaco aumenta si se incrementa la frecuencia car-
díaca. La bupivacaína tiene un marcado bloqueo fásico,
y su lenta disociación desde su receptor contribuye a este
efecto [31] . El bloqueo fásico es menor con las formas levó-
giras, en particular la ropivacaína. Los recién nacidos y
los lactantes tienen una frecuencia cardíaca basal más ele-
vada, lo que explica en parte su mayor sensibilidad a la
cardiotoxicidad de los AL.
El efecto sobre los canales de potasio, aunque se produce
a concentraciones plasmáticas superiores a las necesarias
para bloquear los canales de sodio, se agrega y perpe-
túa los trastornos del ritmo ventricular. Esto dificulta
su tratamiento. Los AL también tienen efectos en el
músculo cardíaco y una acción inótropa negativa que
depende de la dosis y el poder de acción. Deprimen la
contractilidad a concentraciones aproximadamente dos
veces más altas que las que deprimen la conducción [54] .
Sin embargo, desde el punto de vista clínico, la depre-
sión por contractilidad afecta menos al pronóstico que
los trastornos de la conducción que causan arritmias
graves.
Acción sobre los vasos
La acción de los AL en el músculo liso vascular varía
con la molécula, su concentración y el órgano diana.
A concentraciones bajas, se observa vasoconstricción
dependiente de la dosis, mientras que a concentraciones
más altas se produce vasodilatación [55] . La ropivacaína
tiene propiedades vasoconstrictoras superiores a las de
otros AL.
EMC - Anestesia-Reanimación
Farmacología de los anestésicos locales  E – 36-320-A-10
Acción de los adyuvantes
Generalidades
Los adyuvantes tienen una acción complementaria a la
de los AL. Se utilizan para modular las propiedades de los
AL: acortamiento del inicio de la acción, prolongación de
la duración de la acción, refuerzo del efecto anestésico y
reducción de la reabsorción sistémica.
En la práctica clínica, el beneficio esencialmente espe-
rado es obtener una extensión de la duración de la
analgesia después de ALR en inyección única, sin aumento
de los riesgos. Los adyuvantes más utilizados son adrena-
lina, clonidina y dexametasona.
Adrenalina
La adrenalina, a la concentración de 5 ␮g/ml (o
1:200.000), causa una vasoconstricción que contrarresta
el efecto vasodilatador de los AL. Algunos estudios
sugieren que prolonga el efecto de la lidocaína y la mepi-
vacaína. Sin embargo, esta extensión es bastante limitada
y, además, muchos autores no han encontrado este efecto.
Por otro lado, la adrenalina disminuye la Cmáx debido a
una reducción de la velocidad de absorción sistémica [3] . El
Tmáx no se modifica. Este efecto se observa con los agen-
tes de duración de acción intermedia hidrófilos (lidocaína
y mepivacaína). Se comunica menos con agentes hidró-
fobos de acción prolongada, como la bupivacaína. Por
último, la adición de adrenalina tiene poco efecto sobre la
reabsorción sanguínea de ropivacaína y levobupivacaína,
que tienen un poder vasoconstrictor intrínseco. El efecto
sobre la reabsorción de un AL también varía según otros
factores, como el grado de vascularización de la zona de
inyección y la superficie del área [3] . Su uso debe consi-
derarse en pacientes en los que la vascularización de los
nervios se ve afectada, en particular en pacientes diabéti-
cos. Su uso sigue siendo posible para la realización de la
dosis de prueba [56] .
Clonidina
La clonidina, un agonista ␣-2-adrenérgico, prolonga el
bloqueo sensitivo y motor de todos los AL para las ALR
periféricas [57] y centrales [58] . Sin embargo, con una ganan-
cia máxima estimada en 2 horas en las ALR periféricas, su
beneficio sobre la analgesia es más relevante con los AL de
duración intermedia. En anestesia perimedular también
mejora la calidad de la analgesia [58] . El efecto adyuvante
no parece depender de la dosis. Deben considerarse los
efectos secundarios notables, en particular bradicardia e
hipotensión [57, 58] . Son dependientes de la dosis. Para las
ALR periféricas se debe preferir una dosis baja, no superior
a 0,5 ␮g/kg e inferior a 150 ␮g en todos los casos. En anes-
tesia perimedular, las dosis deben limitarse a 15-75 ␮g por
vía intratecal y a 4-5 ␮g/ml por vía epidural [58] . En niños
mayores de 3 meses la dosis es de 1,5-2 ␮g/kg por vía cau-
dal o intravenosa, de forma concomitante con la práctica
del gesto.
Dexametasona
La dexametasona es un esteroide sintético con una acti-
vidad antiinflamatoria cinco veces mayor que la de la
metilprednisolona (pero sin actividad mineralcorticoide).
En dos metaanálisis se observó un aumento significativo
en la duración del bloqueo motor y sensitivo con dexame-
tasona en ALR periféricas, independientemente del tipo
de AL [59, 60] . El beneficio es un aumento del 50-80% de la
duración del bloqueo sensitivo con AL de larga duración.
El bloqueo motor también se prolonga.
Se han propuesto las vías de administración sistémicas y
perineurales. En la actualidad se privilegia la vía sistémica.
En efecto, la seguridad de la dexametasona por vía peri-
neural no está establecida. En caso de administración
perineural, la ganancia en la duración de la analgesia
11
E – 36-320-A-10  Farmacología de los anestésicos locales
en comparación con la administración sistémica no está
demostrada. Por último, los efectos antieméticos y analgé-
sicos sistémicos están a favor de la vía sistémica. Se señala
que debe evitarse la inyección intravenosa directa. En el
paciente despierto se acompaña con frecuencia de una
sensación de quemadura perineal. Es mejor administrar
la dexametasona mediante una breve perfusión rápida.
Algunos modelos experimentales muestran un efecto
neurotóxico de la dexametasona por vía perineural.
Por el contrario, otros estudios encontraron un efecto
«neuroprotector» sobre la neurotoxicidad inducida por
la bupivacaína durante la administración perineural [61]
de dexametasona. Además, se evitaría el rebote hiperalgé-
sico después de la reversión del bloqueo [61] . Estos efectos
aún no han sido confirmados por otros estudios. Teniendo
en cuenta los datos contradictorios de neurotoxicidad en
la administración perineural, esta vía de administración
probablemente debería evitarse.
Otros adyuvantes
El uso de morfinomiméticos no tiene ningún valor
como adyuvante de los AL para las ALR periféricas. Los
datos clínicos no muestran ningún beneficio en términos
de duración de la analgesia, con un aumento potencial
de los efectos secundarios sistémicos [56] . La morfina y los
opioides liposolubles (sufentanilo, fentanilo) prolongan
la analgesia de los bloqueos centrales.
Todavía falta determinar el lugar de la dexmede-
tomidina (agonista ␣-2-adrenérgico). Aunque se ha
confirmado su eficacia en el aumento de la duración
del bloqueo anestésico, quedan por evaluar otros puntos
(efectos secundarios sistémicos, ausencia de neurotoxici-
dad, dosis óptima).
La ketamina debe prohibirse como adyuvante, ya que
también se comercializa en forma de una mezcla racé-
mica tóxica para el nervio, con un conservante también
neurotóxico.
Se debe evitar la combinación de dos AL (uno de dura-
ción de acción intermedia y el otro de duración de acción
larga). Esta asociación expone a un aumento del riesgo
tóxico. Además, el acortamiento del plazo de latencia es
moderado en la práctica.
“ Punto importante
• El efecto principal de los AL es un bloqueo
temporal y reversible de los canales de sodio
dependientes de voltaje y, por lo tanto, de la trans-
misión del impulso nervioso.
• El receptor de los AL se encuentra dentro del
poro transmembrana del canal de sodio.
• El bloqueo de la transmisión de los impulsos
nerviosos obedece a un mecanismo dual, tónico
y fásico.
• Los AL también bloquean los canales de potasio
y calcio en concentraciones más altas.
• Los AL también tienen propiedades antiinflama-
torias y antihiperalgésicas.
• Los adyuvantes más utilizados son adrenalina,
clonidina y dexametasona.
 Toxicidad
Toxicidad sistémica
Generalidades
La toxicidad sistémica de los AL es un accidente infre-
cuente pero potencialmente grave. La concentración de
12
AL que probablemente cause accidentes sistémicos es
inversamente proporcional a la potencia del agente uti-
lizado. La forma libre de los AL es responsable de su
toxicidad sistémica. La expresión clínica de la toxicidad
sistémica es polimorfa. Se manifiesta por la aparición de
signos neurológicos o cardíacos. La asociación de los dos
es inconstante [62, 63] . La toxicidad sistémica de los AL
se expresa primero mediante los signos neurológicos y
luego aparecen los signos de toxicidad cardíaca. A veces
ambas toxicidades son simultáneas. Con la bupivacaína,
la toxicidad cardíaca a menudo precede a la toxicidad
neurológica.
El guiado por ecografía es la técnica de referencia
para realizar ALR periféricas [56] . Reduce la incidencia de
inyecciones intravasculares y, por lo tanto, la toxicidad
sistémica de los AL [64] . También se asocia con una reduc-
ción de las dosis de AL en comparación con las técnicas
de detección tradicionales [56] , lo que limita el riesgo de
toxicidad sistémica retrasada por la reabsorción sistémica.
Toxicidad sobre el sistema nervioso central
La toxicidad neurológica de los AL se manifiesta por sig-
nos subjetivos de alarma (entumecimiento de los labios,
hormigueo de las extremidades, dolor de cabeza, sabor
metálico en la boca, malestar general con ansiedad,
mareos, aturdimiento, vértigo, logorrea, alucinaciones
visuales o auditivas, zumbido de oídos, trastorno de la aco-
modación visual). Éstos son signos de alerta y requieren la
interrupción inmediata de la inyección, pero están enmas-
carados bajo AG y en los lactantes. Estas manifestaciones
se pueden acompañar de signos objetivos (escalofríos,
temblor, dificultad para hablar, nistagmo). A altas concen-
traciones plasmáticas aparecen convulsiones o incluso un
coma con depresión cardiorrespiratoria en la etapa final.
Todos los AL, incluidos los más recientes, son capaces de
inducir accidentes convulsivos [65, 66] . El episodio convul-
sivo puede ser inaugural, en particular con ropivacaína
o levobupivacaína. La evolución de la toxicidad neuroló-
gica es favorable si el tratamiento es adecuado. Según las
publicaciones, los accidentes convulsivos que llevaron a
la muerte del paciente o a secuelas graves ocurrieron fuera
del quirófano [67] .
Toxicidad cardíaca
La toxicidad cardíaca puede preceder a la toxicidad neu-
rológica [62, 63] , en particular con la bupivacaína. Esto se
observa en particular en los niños [68] . En cambio, con la
levobupivacaína se han descrito convulsiones sin signos
electrocardiográficos (ECG) o hemodinámicos previos [65] .
También puede ocurrir un paro circulatorio inaugural,
especialmente en caso de inyección de dosis masivas de
AL por vía intravascular.
El cuadro clínico clásico asocia una bradicardia a veces
extrema con ensanchamiento del QRS y/o aumento del
espacio PR en el ECG [62, 63] . Este cuadro puede compli-
carse con taquicardia ventricular, taquicardia helicoidal o
incluso fibrilación ventricular o asistolia [62, 63] . La depre-
sión de la contractilidad miocárdica y la vasodilatación
periférica intensa pueden ocurrir a dosis altas, lo que con-
tribuye al colapso cardiovascular.
Además de un fenómeno dependiente de la dosis,
la cardiotoxicidad se caracteriza por un aumento en el
efecto si la frecuencia cardíaca aumenta (bloqueo fásico).
A este respecto, la bupivacaína conduce a un bloque
fásico importante. El causado por las formas levógiras
es menor [15] . El embarazo no parece ser un factor pre-
disponente para la cardiotoxicidad, aunque los datos en
animales son contradictorios.
Prevención
La prevención se basa en reducir las dosis y los volúme-
nes de AL y corregir los factores que agravan la toxicidad
EMC - Anestesia-Reanimación

sistémica. En este sentido, durante la práctica del bloqueo
se recomienda la administración sistemática de oxígeno.
La inyección de AL debe ser lenta y fraccionada. Una velo-
cidad de inyección rápida es un factor que favorece la
aparición de accidentes, especialmente cardíacos, por un
rápido aumento de la fracción libre de los AL y una rápida
difusión debido al aumento de la presión en el lugar de
la inyección. En particular, si se ha producido una brecha
venosa pero ha pasado inadvertida, una presión excesiva
puede provocar el paso intravascular. Se prefiere el uso de
formas levógiras porque son menos cardiotóxicas.
Tratamiento
En caso de toxicidad sistémica de los AL, las medidas
de reanimación se aplican de inmediato. Las convulsio-
nes se tratan con benzodiazepinas o tiopental. Las dosis
se reducen para limitar los efectos hemodinámicos de
estos medicamentos. También se realiza oxigenación y
protección de las vías respiratorias superiores. La succinil-
colina se usa idealmente para la intubación orotraqueal,
en ausencia de contraindicaciones.
En caso de paro cardiorrespiratorio, la adrenalina se usa
en dosis de 5-10 ␮g/kg. Se deben evitar las dosis más altas.
Promueven el fortalecimiento del bloqueo fásico y la apa-
rición de taquicardia o fibrilación ventricular. El uso de los
antiarrítmicos utilizados clásicamente en el tratamiento
del paro cardiorrespiratorio está contraindicado en este
contexto. La aparición de fibrilación ventricular requiere
la realización de descargas eléctricas externas. El masaje
cardíaco externo es prolongado, ya que el mantenimiento
del flujo coronario elimina las moléculas de AL.
La administración de una emulsión lipídica intravenosa
(ELI) es una de las recomendaciones que deben seguirse
cuando se produce un paro cardiorrespiratorio, arritmias
graves o convulsiones. En cuanto a su administración,
no hay consenso. Los mecanismos de acción de las ELI
son complejos y poco claros. El uso de una ELI no es
un sustituto de las maniobras de reanimación. La Ame-
rican Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine
(ASRA) [69] y la Société Française d’Anesthésie et de Réa-
nimation (SFAR) [70] han propuesto dos protocolos de
administración. Difieren en la dosis inicial en bolo, la pre-
sencia o ausencia de una perfusión de mantenimiento
y la duración de la vigilancia. La SFAR recomienda un
bolo inicial de 3 ml/kg de Intralipid al 20% o de 6-
9 ml/kg de Medialipid al 20% por vía intravenosa. La
perfusión continua de mantenimiento no es indispensa-
ble. Sin embargo, una publicación reciente muestra que
el efecto de las ELI no es tan «milagroso» como podría
haberse pensado [71] . En caso de intoxicación demos-
trada, la dosis debe ser mayor que la sugerida por las
recomendaciones. Por otro lado, las ELI son más efica-
ces cuando el agente es más hidrófobo (la bupivacaína
o la levobupivacaína son 2,5 veces más sensibles que
la ropivacaína debido a la diferencia del coeficiente de
reparto octanol/amortiguador) [71] . Son casi ineficaces en
las intoxicaciones con los agentes menos liposolubles
como la lidocaína o la mepivacaína [72] . Por razones quí-
micas similares, Intralipid es 2,5 veces más eficaz que otras
emulsiones como Medialipid.
La vigilancia clínica y electrocardiográfica es de al
menos 6 horas. La corrección de los factores agravantes
como la acidosis o la hipoxia es imperativa. Su persis-
tencia disminuye la eficacia de las ELI. Los enantiómeros
levógiros se asocian con una reanimación más eficaz [73] .
Toxicidad local
Generalidades
Los AL pueden ser responsables de una citotoxicidad
en las estructuras adyacentes, incluidas las células ner-
viosas, los miocitos y los condrocitos. La neurotoxicidad
EMC - Anestesia-Reanimación
Farmacología de los anestésicos locales  E – 36-320-A-10
y la miotoxicidad son las dos principales complicacio-
nes locales de la ALR. Sin embargo, su incidencia sigue
siendo muy baja. La morbilidad de estas complicacio-
nes es variable. Los AL provocan lesiones reversibles e
irreversibles en la neurona y el miocito [74] . La condro-
toxicidad está relacionada con la inyección intraarticular
de AL. El punto común de estas tres toxicidades es la pre-
sencia de altas concentraciones locales de AL, ya sea por
inyección directa en la estructura o por difusión desde el
lugar de la inyección a las estructuras anatómicas vecinas.
La toxicidad sistémica ocurre a partir de concentraciones
sanguíneas totales de unos pocos micromoles y libres de
unos cientos de nanomoles, mientras que la toxicidad
local ocurre con concentraciones superiores al milimol.
Estas altas concentraciones locales de AL, solas o en com-
binación con otros factores, causan daño celular.
Toxicidad nerviosa
Lesiones definitivas
Las lesiones definitivas se deben a las ALR perimedu-
lares. Los primeros casos se comunicaron en 1991 como
resultado de una RA continua con lidocaína hiperbárica al
5% [75, 76] . La lidocaína al 5% se asocia con la aparición de
accidentes definitivos como mielitis, aracnoiditis o sín-
drome de la cola de caballo [75, 76] . Estas complicaciones
se produjeron en alrededor de uno de cada 5.000 casos,
pero las consecuencias fueron terribles. Hay dos mecanis-
mos involucrados en estos accidentes: en concentraciones
altas, los AL, en particular la lidocaína, son tóxicos para
las células nerviosas [77, 78] . El factor tiempo también inter-
viene, ya que esta alta concentración debe mantenerse
durante unos minutos en contacto con el nervio [78] . Así,
los nervios ciáticos de las ranas expuestas durante 15
minutos a la lidocaína al 1,5% y a la bupivacaína al 0,75%
recuperan la actividad eléctrica. Esto no se observa con
lidocaína al 5%. Esta lesión permanente del 100% de los
nervios ocurre después de 4-5 minutos de exposición. No
se comunica para una exposición de 1 minuto [78] . Además
de la neurotoxicidad directa del AL, los factores mecánicos
(dilución imperfecta o estancamiento del AL en el LCR)
también contribuyen a la aparición de complicaciones
neurológicas definidas.
La lidocaína al 5% fue retirada del mercado [58] . Incluso
diluida, está contraindicada en la RA [58] . En las publica-
ciones no se registra ninguna neurotoxicidad grave por
bupivacaína, prilocaína y ropivacaína. La bupivacaína
racémica sigue siendo el AL de elección para las RA debido
a las bajas dosis inyectadas, la calidad del bloqueo sensiti-
vomotor obtenido, la ausencia de accidentes neurológicos
irreversibles y la baja incidencia de trastornos neurológi-
cos transitorios.
Las complicaciones neurológicas definitivas después de
ALR periféricas son infrecuentes. Los mecanismos están
relacionados principalmente con traumatismos durante
la punción o una inyección intraneural e intrafascicular.
Sin embargo, es aconsejable estar atento a los pacientes
cuyos nervios están alterados (ancianos, diabéticos, etc.)
y optar por soluciones poco concentradas.
Trastornos neurológicos transitorios
Los trastornos neurológicos transitorios son más comu-
nes. Se han descrito después de las RA con lidocaína (al
5% o diluida) y bupivacaína. La bupivacaína participa con
menos frecuencia en la aparición de estos trastornos (0-
1%) que la lidocaína [79] . La dilución de lidocaína del 5%
al 0,5% no cambió la incidencia de estos síntomas [80] . Se
manifiestan como dolor que comienza en los glúteos o la
región lumbar, entre 1 y 10 horas después de la rever-
sión del bloqueo. El dolor se irradia a lo largo de un
trayecto nervioso en los miembros inferiores y suele durar
1-4 días. No se encuentra ningún signo clínico de déficit
en la exploración física. Estos dolores aumentan con la
movilización y se calman con medicamentos antiinflama-
torios no esteroideos. La incontinencia urinaria moderada
13
E – 36-320-A-10  Farmacología de los anestésicos locales
y transitoria es posible. Estos trastornos se han descrito
con menos frecuencia después de la AED. Su incidencia es
poco conocida en pediatría y obstetricia.
Toxicidad muscular
La inyección intramuscular de bupivacaína es un
modelo animal validado de miopatía de Duchenne. La
toxicidad muscular de los AL es, por tanto, una reali-
dad. Al realizar la ALR, los AL se difunden a las masas
musculares cercanas. Se observan altas concentraciones
musculares, potencialmente responsables de lesiones. Se
publican regularmente casos clínicos de lesión muscular
más o menos grave y reversible después de las ALR con
bupivacaína. Están referidos en particular a la cirugía ocu-
lar (diplopía después de inyecciones peribulbares y sobre
todo retrobulbares) [81] o cirugía del hombro (cateterismo
perineural) [82] . Los mecanismos sugeridos para explicar
estas lesiones involucran altas dosis de AL y zonas de difu-
sión limitada o altas presiones. Muy recientemente, se han
comunicado tres casos de miopatía después de la admi-
nistración continua de ropivacaína por un catéter en el
canal de los aductores después de un bolo de lidocaína o
de mepivacaína [83] .
El diagnóstico de miopatía inducida por los AL sigue
siendo difícil debido a que a menudo se presenta un
cuadro inespecífico en un contexto postoperatorio. Sin
embargo, debe sospecharse antes de la aparición, 3 o 4 días
después de la ALR, de una debilidad muscular o un dolor
con el estiramiento muscular o con la presión de las masas
musculares. El reposo del músculo alivia el dolor. Las
pruebas complementarias contribuyen poco: aumento de
las enzimas musculares en el plasma, signos de miopatía
inflamatoria o necrótica en el electromiograma y signos
de necrosis muscular o edema en la resonancia magnética
(RM). Sólo la biopsia muscular es contributiva y permite
eliminar la miopatía congénita o preexistente.
Desde el punto de vista histopatológico, las lesiones
observadas en células nerviosas y musculares en modelos
animales experimentales son globalmente inespecíficas.
Se observan edemas intersticiales, infiltrados inflamato-
rios, placas de necrosis y lesiones a favor de la apoptosis.
Las lesiones de las fibras nerviosas se correlacionan con
la concentración [77, 84] , pero también con la duración de
la exposición. La lesión muscular se produce después de
la administración de bupivacaína en bolo a altas dosis
y de bupivacaína o ropivacaína por catéter perineural a
dosis similares a las utilizadas en la práctica clínica [85, 86] .
A dosis equipotentes, las lesiones son más graves en el
grupo de bupivacaína que en el de ropivacaína. La grave-
dad de las lesiones musculares también está directamente
relacionada con la duración de la administración de bupi-
vacaína [87] .
Aunque todavía se conocen de manera imperfecta,
parece que los mecanismos implicados al nivel celular
en la génesis de la neurotoxicidad y la miotoxicidad
están relacionados con alteraciones en la homeostasis
del calcio y el metabolismo mitocondrial [85] . En efecto,
se observa un aumento en la concentración de calcio
intracelular en cultivos de células nerviosas en presen-
cia de lidocaína [88, 89] o células musculares en presencia
de bupivacaína [90] . Este aumento en la concentración
de calcio intracelular puede estar asociado con la muerte
celular [88, 89] .
También se observan alteraciones mitocondriales de
las células nerviosas y musculares. Se refieren tanto a
la morfología como a la respiración mitocondrial [89, 91] .
En particular, los modelos experimentales muestran la
inhibición del complejo I de la cadena respiratoria, el des-
acoplamiento de la oxidación fosforilativa y la inhibición
de la síntesis de adenosina trifosfato (ATP) [91] .
La prevención de estas complicaciones se basa en el uso
de soluciones de AL de baja concentración. Para reducir el
riesgo de miopatía inducida por los AL, también es necesa-
14
rio limitar las inyecciones intramusculares de AL. En este
sentido, el ecoguiado proporciona una valiosa asistencia.
Toxicidad cartilaginosa
La administración intraarticular de AL forma parte de
los protocolos de analgesia postoperatoria después de ciru-
gía ortopédica, en particular después de artroscopia. El
AL se administra como un solo bolo al final del proce-
dimiento o como un bolo relevado por una perfusión
continua utilizando un catéter intraarticular.
La condrólisis postartroscópica se caracteriza por dolo-
res que aparecen varios meses después de la cirugía.
Estos dolores se vuelven incapacitantes. Están asociados
a la impotencia funcional. La condrólisis puede progresar
hacia una osteoartritis. Esta complicación es infrecuente
pero grave, y afecta más a menudo a personas jóvenes.
Baillie et al comunicaron la primera serie retrospectiva
de pacientes (23 casos) con condrólisis postoperatoria
después de artroscopia de hombro [92] . Todos los pacien-
tes con condrólisis recibieron un bolo de 30 ml de
bupivacaína con adrenalina al 0,25% para la analgesia
postoperatoria, algunos de los cuales continuaron la anal-
gesia con bupivacaína a través de un catéter intraarticular
durante 48 horas.
El mecanismo de esta complicación es multifactorial.
Se ha informado que otros factores (tipo de cirugía, mate-
rial utilizado, infección subyacente) exponen al riesgo de
condrólisis. Se mencionó una hiperpresión en la super-
ficie articular ejercida por el volumen de AL inyectado.
Los casos publicados se refieren principalmente a articu-
laciones de bajo volumen, pero una serie retrospectiva
comunica la aparición de condrólisis tras cirugía de repa-
ración de ligamentos de la rodilla [93] .
No todos los AL tienen la misma condrotoxicidad. En
cultivo de condrocitos humanos, la bupivacaína al 0,5%
es más tóxica que la ropivacaína al 0,5% [94] . La lidocaína
es menos condrotóxica que la bupivacaína. Además, la
bupivacaína tiene una condrotoxicidad dependiente de
la concentración y la duración [95] . Los efectos nocivos se
observan sobre todo a partir de las 48 horas de administra-
ción. En la mayoría de los modelos experimentales, el uso
de una solución de AL con adrenalina aumenta el efecto
tóxico en comparación con una solución sin adrenalina.
Por lo tanto, parece preferible proscribir la administración
continua de AL por catéter intraarticular y el uso de AL
con adrenalina. Se prefiere la administración en un solo
bolo de soluciones de AL de baja concentración y bajo
volumen.
Otras acciones tóxicas
Metahemoglobinemia
La metahemoglobinemia se debe a la presencia de
hierro que no es adecuado para el transporte de oxí-
geno (hierro en estado férrico) en la hemoglobina. Una
cantidad muy baja de metahemoglobina se produce fisio-
lógicamente y, a medida que se forma, es reducida por una
metahemoglobina reductasa. La concentración de esta
enzima es más baja en niños menores de 1 año que en
adultos, lo que los expone particularmente a esta compli-
cación.
La metahemoglobinemia ocurre con mayor frecuen-
cia después de la administración de prilocaína (utilizada
principalmente en forma tópica) porque su metabolito, ␣-
toluidina, inhibe la metahemoglobina reductasa. Aparece
más raramente después de la administración de lido-
caína (en particular durante las infiltraciones cutáneas).
Las manifestaciones clínicas dependen de las concen-
traciones de metahemoglobina: cianosis (desde el 10%),
cefalea, vértigo, polipnea, taquicardia (desde el 30%), afec-
tación del SNC y lesiones neurológicas (desde el 50%). La
muerte (complicación excepcional) ocurre con concen-
traciones de metahemoglobina que exceden el 70% de la
hemoglobina total. El tratamiento del episodio se basa en
EMC - Anestesia-Reanimación

inyecciones intravenosas de azul de metileno (1-5 mg/kg),
que transforman la metahemoglobina en hemoglobina.
La crema EMLA, una mezcla equimolar de lidocaína y pri-
locaína, se puede usar en neonatos y lactantes menores
de 3 meses (0,2 g/kg, una dosis única en 24 horas). No
debe usarse en recién nacidos prematuros de menos de
37 semanas de edad gestacional. Además de la prematuri-
dad, otros factores que favorecen la metahemoglobinemia
son las hemoglobinopatías, la deficiencia de glucosa-6-
fosfato deshidrogenasa (G6PD) y la exposición a agentes
oxidantes (anilina, antipalúdicos y, en particular, sulfona-
midas) [96] .
Porfirias
La lidocaína está clásicamente contraindicada en casos
de porfiria hepática [97] . En teoría, no debe utilizarse
ropivacaína. Sólo se pueden usar aminoésteres y bupiva-
caína [97, 98] . El riesgo asociado con el uso de AL se basa en
datos antiguos. Los casos clínicos informan el uso seguro
de bupivacaína para la anestesia perimedular (RA o AED)
en mujeres embarazadas. La bupivacaína se puede usar
de forma continua durante un corto tiempo, pero no se
recomienda para la analgesia postoperatoria a largo plazo.
Alergia
La verdadera alergia a las AL amidas es muy infre-
cuente [97, 99] . El diagnóstico de alergia a menudo se hace
en exceso, en particular durante tratamientos dentales,
donde las reacciones observadas corresponden principal-
mente al paso de adrenalina a la circulación sanguínea o
a un simple efecto vagal. El riesgo de reacciones alérgi-
cas graves (estadio III o IV) es excepcional. Sin embargo,
se han reportado algunos casos de alergia comprobada a
las amidas. La mayoría de las veces, los conservantes pre-
sentes en las soluciones con adrenalina (en particular los
metabisulfitos) son los responsables de las manifestacio-
nes alérgicas [97, 99] . La alergia sería mucho más común con
los aminoésteres con un núcleo paraaminobenzoico [97, 99] .
También era posible la alergia cruzada con algunos conser-
vantes presentes en las soluciones con adrenalina. Dada
la baja incidencia de alergias verdaderas a los AL amidas y
el uso significativo de estos agentes en la práctica diaria,
es fundamental demostrar la responsabilidad del AL en
caso de reacciones alérgicas. También es necesario buscar
posibles alergias cruzadas, antes de contraindicar todos
los AL implicados de forma definitiva. La evaluación aler-
gológica, realizada a una distancia del accidente, incluye
pruebas cutáneas y pruebas de reintroducción [99] .
Interacciones medicamentosas
Existe un riesgo real de depresión miocárdica con todos
los AL cuando se administran con fármacos antiarrítmi-
cos. El propranolol reduce el aclaramiento de bupivacaína
y lidocaína en un 35% en voluntarios sanos. El itraconazol
reduce la eliminación de enantiómeros de la bupivacaína
en aproximadamente un 20% [11] .
En las inyecciones únicas de AL, las interacciones
medicamentosas relacionadas con la acción sobre el cito-
cromo P450 no son clínicamente relevantes. En el caso
de la administración continua, la disminución del acla-
ramiento de bupivacaína por los inhibidores de CYP3A4
(itraconazol, ketoconazol, claritromicina) y ropivacaína
por los inhibidores de CYP1A2 (en particular fluvoxa-
mina) aumenta el riesgo de toxicidad sistémica [11] . Esto
implica reducir las dosis de estos AL un 10-20% en caso
de administración continua o de reinyecciones repetidas
y limitar la duración de la administración continua. Por
el contrario, el uso de inductores enzimáticos de forma
crónica reduce las concentraciones séricas de AL amidas.
Los AL pueden ser desplazados de su sitio de unión a la
AGA por otros AL, lo que resulta en una toxicidad aditiva.
La mayoría de las veces, el agente más tóxico desplaza al
agente menos tóxico.
EMC - Anestesia-Reanimación
Farmacología de los anestésicos locales  E – 36-320-A-10
Cuadro 4.
Dosis máximas utilizables para la primera inyección en un adulto
joven de clase I de la American Society of Anesthesiologists (ASA
I).
Agente Bloqueo en el Bloqueo en el
miembro superior miembro inferior
Lidocaína con 500 mg (7 mg/kg) 700 mg (10 mg/kg)
adrenalina
Mepivacaína a 400 mg (5-6 mg/kg) 400 mg (5-6 mg/kg)
Ropivacaína 225 mg (3 mg/kg) 300 mg (4 mg/kg)
Bupivacaína con 150 mg (2 mg/kg) 180 mg (2,5 mg/kg)
adrenalina
a
No hay solución con adrenalina.
“ Punto importante
• La toxicidad sistémica es un accidente infre-
cuente pero potencialmente grave.
• La toxicidad sobre el SNC se manifiesta a altas
concentraciones plasmáticas por convulsiones o
incluso en la etapa final por coma con depresión
cardiorrespiratoria.
• La toxicidad cardíaca puede ser responsable de
arritmias graves debido a retraso de la conducción
intraventricular con creación de zonas de reen-
trada.
• El tratamiento de la toxicidad sistémica grave
implica la rápida implementación de medidas de
reanimación y la administración intravenosa de
una emulsión lipídica.
• En caso de paro cardiorrespiratorio, la adre-
nalina debe usarse en dosis bajas para evitar el
refuerzo del bloqueo fásico.
• La toxicidad local afecta a la neurona, al miocito
y al condrocito.
• La metahemoglobinemia ocurre con mayor fre-
cuencia después de la administración tópica de
prilocaína.
 Consideraciones practicas
Respeto de las contraindicaciones
Las contraindicaciones para el uso de los AL son excep-
cionales. Las contraindicaciones absolutas son la alergia
comprobada a un agente de la clase correspondiente (o a
un excipiente).
Para las soluciones con adrenalina, las contraindicacio-
nes absolutas son los tratamientos con inhibidores de la
monoaminooxidasa de primera generación y las ALR en
territorios con vascularización terminal (pene, cara, dedos
de las manos y los pies) [7] . Sus contraindicaciones rela-
tivas son la cardiopatía isquémica mal compensada y la
tirotoxicosis [7] .
Modalidades de administración
Las recomendaciones para la práctica clínica (RPC) de
los bloqueos periféricos elaboradas por la SFAR especifi-
caron las dosis máximas de AL que podrían usarse para
la primera inyección en un adulto joven de clase I de la
American Society of Anesthesiologists I (ASA I) (Cuadro
4). También se han redactado recomendaciones para uso
pediátrico [100] (Cuadro 5).
El procedimiento de reinyección también fue deta-
llado [97] . El intervalo entre dos inyecciones sucesivas no
15
E – 36-320-A-10  Farmacología de los anestésicos locales
Cuadro 5.
Dosis utilizables en inyección única en lactantes y niños según la edad y la técnica utilizada.
Agente Anestesia caudal
Ropivacaína 2 mg/ml < 2 mg/kg
Levobupivacaína 2,5 mg/ml < 2 mg/kg
Bupivacaína racémica 5 mg/ml
debe ser inferior a un tercio de la semivida del agente con-
siderado, es decir, 30 minutos para lidocaína, prilocaína
y mepivacaína y 45 minutos para bupivacaína y ropiva-
caína. La dosis utilizada para esta segunda inyección es
como máximo un tercio de la dosis inicial máxima per-
mitida después del tiempo mencionado anteriormente, o
la mitad de esta dosis después de 60 y 90 minutos [97] .
A partir de la tercera inyección, se aplican las reglas
habituales de la farmacocinética: inyección de media dosis
después de una semivida (90 min para lidocaína y 120-
150 min para bupivacaína y ropivacaína) o inyección de
un tercio de la dosis después de media semivida (45 min
para lidocaína y 60-80 min para bupivacaína y ropiva-
caína) [9, 97] .
La dosis total, incluso fraccionada, debe tenerse en
cuenta. En el caso de la administración de una mezcla de
AL, el riesgo tóxico incluye la suma de las dosis inyectadas
(regla de aditividad de la toxicidad de las mezclas) [97] .
Vigilancia
Se recomienda una vigilancia clínica de 30 minutos
después de una ALR del miembro superior y 60 minutos
después de una ALR del miembro inferior [57] . En caso de
administración prolongada de AL con un catéter perineu-
ral o epidural, la vigilancia se realiza varias veces al día.
El objetivo es buscar indicios de toxicidad sistémica. Las
determinaciones de las concentraciones de AL no tienen
lugar en la vigilancia. Son útiles para buscar una sobre-
dosis sistémica. Se realizan inmediatamente después de la
aparición de los signos de toxicidad sistémica y se renue-
van unas horas más tarde.
 Novedades y perspectivas
Raquianestesia
La prilocaína hiperbárica y la 2-cloroprocaína isobá-
rica se han comercializado recientemente para su uso en
RA. Su indicación es la anestesia intratecal en el adulto
para una intervención quirúrgica programada de corta
duración, sobre todo en cirugía ambulatoria. Estos dos
AL producen un bloqueo anestésico de corta duración,
óptimo para la deambulación temprana y la recuperación
rápida de la disfunción vesical. Se proponen dos dosis
de cada molécula para modular la duración de la aneste-
sia. La solución de cloroprocaína no contiene conservante
para limitar las reacciones alérgicas. Teniendo en cuenta
las dosis administradas, el riesgo de metahemoglobinemia
con prilocaína en RA es teórico.
Bupivacaína liposómica
La bupivacaína de liberación prolongada liposómica se
comercializa en Estados Unidos desde 2012, cuando reci-
bió la aprobación de la Food and Drug Administration
(FDA) para la infiltración en el sitio quirúrgico. Dismi-
nuye el dolor postoperatorio en algunas cirugías de tejidos
16
Anestesia epidural Raquianestesia Bloqueos periféricos
< 1,7 mg/ kg < 0,5 ml/kg
< 1,7 mg/ kg < 0,5 ml/kg
1 mg/kg
(niño < 5 kg)
0,4 mg/kg
(niño 5-15 kg)
0,3 mg/kg
(niño > 15 kg)
“ Puntos esenciales
• Los AL bloquean de forma reversible la conduc-
ción nerviosa.
• Dos familias constituyen los AL: los aminoésteres
y las aminoamidas.
• Se unen a los eritrocitos y a las proteínas séricas.
La AGA es la principal proteína sérica involucrada
en la unión de las amidas.
• El metabolismo de las amidas es hepático (cito-
cromo P450), los ésteres son hidrolizados en el
plasma y el hígado por seudocolinesterasas.
• Actúan principalmente en los canales de sodio
dependientes de voltaje al evitar su abertura por
obstrucción del poro central.
• Los AL también tienen propiedades antiinflama-
torias y antihiperalgésicas.
• La toxicidad sistémica se manifiesta por signos
neurológicos centrales y/o cardíacos.
• La toxicidad local afecta a la célula nerviosa, el
miocito y el condrocito.
• La verdadera alergia a los AL es excepcional.
blandos, como la cirugía de hemorroides. Su interés en la
analgesia para la cirugía ortopédica protésica y artroscó-
pica no está demostrado. Sus indicaciones y el beneficio
esperado aún no se han evaluado, teniendo en cuenta en
particular el coste de la molécula y la reacción inflamatoria
local, cuyos efectos a largo plazo no se conocen bien.
Anestésicos locales del futuro
Se están evaluando varias moléculas. El objetivo es obte-
ner una analgesia de larga duración para prescindir del
cateterismo perineural. Se exploran varias posibilidades:
la combinación de un AL con un excipiente que retrasa
su liberación (microesferas, liposomas), la asociación de
un AL con una molécula que prolonga su efecto (toxina
marina), la asociación de un AL de tipo amonio cuaterna-
rio con un agente que permite su entrada en el axón.
Agradecimientos: Los autores agradecen al Dr. Jean-Xavier Mazoit
su cuidadosa lectura del texto y sus valiosos consejos.
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L. Bernard, Praticien hospitalier contractuel.
Service d’anesthésie-réanimation du professeur Marc Léone, Centre hospitalier universitaire Nord, AP–HM, chemin des Bourrely, 13915
Marseille cedex 20, France.
M. Léone, Professeur des Universités, praticien hospitalier, chef de service.
Service d’anesthésie-réanimation du professeur Marc Léone, Centre hospitalier universitaire Nord, AP–HM, chemin des Bourrely, 13915
Marseille cedex 20, France.
Faculté de médecine Timone, 27, boulevard Jean-Moulin, 13385 Marseille cedex 5, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Vincent A, Bernard L, Léone M. Farmacología de los anestésicos
locales. EMC - Anestesia-Reanimación 2019;45(1):1-19 [Artículo E – 36-320-A-10].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
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complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluación clinico

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