Protocolo

de tratamiento
del dolor
postoperatorio
Comisin Farmacoteraputica
Hospital General
CSU Vall d'Hebron
PARA TRATAR EL DOLOR POSTOPERATORIO SE DEBE CONSIDERAR
EL TIEMPO TRANSCURRIDO DESDE LA OPERACIN,
EL TIPO DE INTERVENCIN QUE LO MOTIVA Y LA MEDIDA Y
LOCALIZACIN DE LA INCISIN.
Tiempo desde la intervencin.- En la Unidad de Reanimacin se suelen dar analgsicos
opiceos. Para determinados pacientes se indica una bomba de autoadministracin de un
analgsico derivado opiceo (analgesia controlada por el paciente, tambin denominada PCA
-patient-controlled analgesia-). Excepto en estos casos, cuando el paciente es trasladado a
sala, es ms difcil la administracin de derivados opiceos a causa de la necesaria supervi-
sin mdica (sobre todo de la respiracin y del estado de conciencia) que su admi-
nistracin comporta.
Tipo de intervencin.- En este protocolo se distingue entre dolor intenso, moderado o leve.
En cada Servicio y para cada tipo de ciruga hay algunas intervenciones que se consideran
ms dolorosas que otras. En cualquier caso, una proporcin de los pacientes postoperados
ingresados en nuestro centro padece dolor postoperatorio. El objetivo de este protocolo es
evitar la aparicin de dolor postoperatorio y aliviarlo rpidamente cuando se presente. Dispo-
nemos de frmacos analgsicos suficientes pera evitar este dolor. En general los analgsicos
derivados opiceos se deben reservar para los casos de dolor intenso. Los otros analgsicos
incluidos en este protocolo -metamizol, diclofenaco, salicilatos, paracetamol- tienen una efi-
cacia suficiente si se dan en las pautas recomendadas y las principales diferencias entre ellos
tienen relacin con la duracin de sus efectos y con su perfil de efectos indeseables.
Los pacientes sometidos a curas especiales muy dolorosas antes o despus de la interven-
cin quirrgica (sobre todo en la UCI y en la Unidad de Quemados) deben ser tratados con
morfina o petidina por va i.v. unos minutos antes de la prctica de la cura (el metamizol -
vase la dosis en la pg. 3- puede ser una alternativa en caso de contraindicacin de los
opiceos).
Durante el perodo postoperatorio puede haber otras causas especficas de dolor que pueden
merecer un tratamiento especfico (por ejemplo, dolor por globo vesical debido a una obstruc-
cin de la sonda, dolor a la defecacin producido por hemorroides, etc.). En estos casos se
deben aplicar todas las medidas que puedan disminuir la incidencia de estos problemas; es
especialmente conveniente que los pacientes con hemorroides y estreimiento reciban un
laxante apropiado (preferiblemente docusato); asimismo, en caso de hemorroides los baos
de asiento pueden mejorar las molestias.
2
3
PAUTA BSICA DE TRATAMIENTO EN SALA
El metamizol (dipirona) es el analgsico de eleccin. Se dan 2000 mg cada
6-8 h en perfusin por va i.v. lenta (disueltos en 100 ml de suero fisiolgico,
que se pasan en 10-15 min) o i.m., o bien 1150-1725 mg (2-3 cpsulas) cada
6-8 h por va oral; tambin se puede dar una ampolla por va oral disuelta en
medio vaso de agua, pero tiene un sabor muy amargo (vase la pg 6).
En el Hospital se dispone de otros analgsicos igualmente eficaces en
esta situacin. Antes de prescribir un analgsico, se debe hacer una
anamnesis simple para decidir si se debe modificar la pauta bsica con
metamizol. Si el paciente:
tiene ms de 70 aos, vase la pg 10, apartado a.
tiene o ha tenido enfermedad ulcerosa gastroduodenal, vase la pg 10,
apartado b.
presenta un riesgo de depresin respiratoria (asmticos, bronquticos
crnicos), vase la pg 10, apartado c.
tiene una hepatopata, vase la pg 10, apartado d.
recibe anticoagulantes (orales o heparina), vase la pg 10, apartado e.
presenta antecedentes de hipersensibilidad a los AINE o a las pirazo-
lonas, vase la pg 10, apartado f.
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-
-
-
-
-
Cuando no se consigue el efecto deseado con metamizol, se debe dar un
analgsico de rescate. Si persiste un dolor leve o moderado, es preferible acor-
tar los intervalos de administracin (a 6 h si se daba cada 8 h); si el dolor es
intenso, se debe dar un derivado opiceo (vase la pg 8). Recprocamente, si
es necesari o un anal gsi co de rescate para un paci ente tratado
con morfina o petidina, se puede dar metamizol.
C O N S I D E R A C I O N E S G E N E R A L E S
1)
2)
3)
4)
5)
6)
4
En el tratamiento del dolor postoperatorio se debe tener en cuenta el siguiente
declogo:
El dolor se puede evitar totalmente con frmacos analgsicos. Desgracia-
damente, con frecuencia los pacientes padecen dolor porque reciben un
tratamiento insuficiente.
Cada paciente puede tener un dintel doloroso diferente y tambin una
respuesta ms o menos favorable a los analgsicos. Por esto se debe
individualizar el tratamiento.
Los sedantes (depresores del sistema nervioso central como las
benzodiacepinas o los neurolpticos) nunca son sustitutos de los
analgsicos. Con su administracin el paciente puede estar ms
sedado o adormecido, pero no deja de tener dolor.
Siempre que sea posible se deben dar los analgsicos por va oral. Si esto
no es posible, se deben emplear las vas i.m. o i.v
La eficacia de un analgsico es mayor cuando se administra para prevenir
la aparicin de un dolor esperable, y menor cuando se administra
para tratar un dolor ya establecido.
En consecuencia, el mejor efecto analgsico se obtiene utilizando los
frmacos en dosis e intervalos adecuados, con una pauta prefijada. La
pauta de analgsicos si dolor (a demanda), aumenta la angustia del
enfermo y las necesidades de analgsicos.
7)
frmaco duracin de la analgesia
morfina, 0,1-0,15 mg/kg 4-6 h
petidina, 1,5 mg/kg 4-6 h
metamizol, 2000 mg 6-8 h
c acetilsaliclico, 1000 mg 4-6 h
paracetamol, 1000 mg 4-6 h
diclofenaco, 50 mg 4-6 h
codena, 30-60 mg 4-6 h
8)
9)
10)
5
Generalmente se suele sobreestimar la duracin de los efectos de los
analgsicos (vase el cuadro).
Excepto cuando el dolor tenga un origen mltiple -en este caso las asocia-
ciones pueden resultar beneficiosas- los analgsicos se utilizarn
aislados, no asociados entre ellos.
Los opiceos se deben emplear en funcin del origen y la intensidad del
dolor, no de la gravedad de la enfermedad. El uso de opiceos suele nece-
sitar la administracin simultnea de laxantes y a veces de antiemticos.
Los pacientes que reciben analgsicos opiceos deben tener una va de
administracin i.v.
La adiccin a opiceos no es tan frecuente como se supone. En general,
es inversamente proporcional a la intensidad del dolor y en ningn caso
aparece con tratamientos de menos de una semana de duracin.
6
1. PAUTA ANALGSI CA I NI CI AL ( PRI MERAS 72 HORAS)
DOLOR MODERADO
Se debe distinguir entre los casos de dolor leve o moderado y los de dolor
intenso (vase la pg 2).
El frmaco de eleccin es el metamizol (dipirona). Diclofenaco, cido
acetilsaliclico (o acetilsalicilato de lisina), paracetamol y codena son frmacos
al ternati vos. Si l a respuesta es i nsufi ci ente, se puede admi ni strar
un opiceo mayor (por ejemplo petidina) (vase Dolor intenso, pg 8).
a) Metamizol (dipirona): 2000 mg cada 6-8 h en perfusin i.v. (disueltos en
100 ml de suero fisiolgico, que se pasan en 15 minutos), o bien 1150-1725
mg (2-3 cpsulas) cada 6-8 h (oral). Su administracin por va rectal (1 g)
solamente estara indicada si no se puede dar por otra va. Su absorcin des-
pus de la administracin por va i.m. puede ser errtica, y por lo tanto no se
consideran de eleccin. A las dosis habituales no tiene toxicidad gastroduodenal.
Puede producir hipotensin (en algunas ocasiones shock cardiovascular), en
particular despus de su administracin en bolo por va i.v.; de ah que sea
preferi bl e l a i nfusi n. La agranul oci tosi s es un efecto i ndesea-
ble muy raro (<1/10
6
tratamientos).
b) Paracetamol (acetaminofeno): 1000 mg cada 4-6 h por va oral. A las
dosis habituales no tiene toxicidad gastroduodenal. En dosis de 10-15 g puede
producir necrosis heptica, pero en alcohlicos dosis de 3-4 g ya
pueden ser hepatotxicas (vase la pg 10, apartado d).
c) cido acetilsaliclico: 1000 mg cada 4-6 h por va oral. El acetilsalicilato de
lisina se da en dosis de 900-1800 mg (que equivalen, respectivamente, a 500-
1800 mg de cido acetilsaliclico) cada 6-8 h por va i.m. o en perfusin i.v.,
disueltos en 100 ml de suero fisiolgico. Efectos indeseables: epigastralgia,
hemorragia digestiva, perforacin de lcera pptica, broncoespasmo (ms fre-
cuente en asmticos) y ms raramente shock; vase la pg 10, apartado e.
7
d) Diclofenaco: 50 mg (1 comprimido) cada 6 h por va oral. La dosis diaria
mxima de diclofenaco inyectable recomendada por el fabricante y autorizada
por la Direccin General de Farmacia y Productos Sanitarios es de 75 mg (una
ampolla) una vez al da y excepcionalmente, en casos graves, ... dos inyec-
ciones diarias separadas por un intervalo de unas horas. Su uso durante ms
de dos das no est autorizado. No se deben sobrepasar los 150 mg al da
sumando todas las vas de administracin. No se han realizado estudios para
determinar la dosis analgsica, que muy probablemente es inferior a 75 mg. El
diclofenaco tiene un t de 1-1,5 h y en consecuencia su efecto analgsico
debe ser breve. Por estos motivos, no se le considera un analgsico de elec-
cin para el tratamiento del dolor postoperatorio. Sus efectos indeseables ms
frecuentes son nusea, epigastralgia y vmitos; ms raramente puede produ-
cir hemorragia digestiva o perforacin de una lcera pptica, insuficiencia re-
nal aguda -sobre todo si el paciente est deshidratado- y reacciones
anafilactoides, como broncoespasmo (vase la pg 10, apartado c), urticaria-
angioedema (ms frecuente en pacientes con urticaria crnica), o hipotensin
y hasta shock. Tambin puede producir retencin hidrosalina y antagonizar el
efecto de l os anti hi per tensi vos (di urti cos, bl oqueadores -adre-
nrgicos o IECA, como captopril, enalapril y similares).
e) Codena: 30-60 mg cada 4-6 h, segn la respuesta. Produce constipacin,
sobre todo en gente mayor. La combinacin de codena (30 mg) con cido
acetilsaliclico (1000 mg) o paracetamol (1000 mg) no parece ser superior a
cada uno de estos frmacos por separado.
8
DOLOR I NTENSO
2. ANALGSIA A PARTIR DE LAS 72 HORAS DEL
POSTOPERATORIO
En caso de dolor intenso los frmacos de eleccin son los opiceos
agonistas puros.
a) Morfina: 0,1-0,15 mg/kg cada 4-6 h por va i.v., i.m. o s.c. [que equivalen a unos
10 mg (5-20 mg) cada 4-6 h]. Sus efectos indeseables son frecuentes, pero gene-
ralmente no son graves. Los ms comunes son nuseas, vmitos, sedacin y
constipacin (especialmente en enfermos encamados y ancianos); el prurito,
la obnubilacin y la euforia son menos comunes. Puede desencadenar dolor
clico, por contraccin espstica de la musculatura lisa. El efecto indeseable
ms grave es la depresin respiratoria.
En caso de sobredosis con morfina o con petidina, se debe instaurar un
tratamiento con el antagonista naloxona (0,4-0,8 mg por va i.v. o i.m., que se
pueden administrar cada 5 min si es preciso). La dosis se puede repetir hasta
que se llega a un mximo de 5 mg en los primeros 30 min y despus
cada 20-60 min.
b) Petidina: 1,5 mg/kg cada 4-6 h, por va i.v., i.m. o s.c. [que equivalen aproxi-
madamente a 100 mg (50-150 mg) cada 4-6 h]. Efectos indeseables: iguales
que los de la morfina, pero tiene menor tendencia a producir dolor
clico.
Pasadas 72 horas desde la intervencin, las necesidades de analgsicos son
ms bajas. Para la mayora de los pacientes basta con analgsicos administra-
dos a intervalos cada vez ms largos, hasta la finalizacin del tratamiento.
Generalmente ste se puede retirar a partir del 5 da. A partir de este momen-
to, en general solamente se deben administrar los analgsicos de manera oca-
sional, a demanda, pero esto depende en gran parte del tipo de intervencin
(vase la pg 2) y de la evolucin del paciente.
CLASI FI CACI N DE LOS ANALGSI COS DI SPONI BLES
EN EL HOSPI TAL
Opiceos
No opiceos
Morfinomimticos
Mayores
Menores
morfina
a
petidina
b
codena
c
dextropropoxifeno
d
Agonistas-antagonistas - pentazocina
e
Con efecto
antiinflamatorio
Pirazolonas - metamizol
i
Derivados del p-aminofenol - paracetamol
j
Salicilatos - c. acetilsaliclico
f
Altres AINE
diclofenaco
g
Indometacina
h
Nombres comerciales:
Morfina

amp 10 mg/1 ml. Disponemos de un preparado administrable por va oral y de

liberacin sostenida (MST Continus en comp. de 10, 30, 60 y 100 mg), que est indicado
sobre todo para casos de dolor crnico.
Dolantina

amp 100 mg/2 ml.
Codeisan

comp 30 mg.
Deprancol

cps 150 mg.
Sosegon

(comp 50 mg);Pentazocina Fides (amp 30mg/1 ml).
Aspirina

(comp 500 mg); Inyesprin

( vial 900 mg, que equivalen a 500 mg de AAS).
Diclofenaco Llorens

(comp 50 mg; amp 75 mg); Diclofenaco Rubi

(supos 100 mg).
Artrinovo

(cps 25 mg; supos 100 mg).
Nolotil

(cps 575 mg); Lasain

( amp 2g; supos 1 g).
Gelocatil

( comp 650 mg); Zolben

(supos 750 mg).

a
b
c
d
e
f
g
h
i
j
9
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10
ELECCIN DEL ANALGSICO EN DETERMINADAS
SITUACIONES CLNICAS
a)
b)
c)
d)
Si el paciente tiene ms de 70 aos, aumenta la susceptibilidad a los
efectos depresores centrales de los opiceos. Tambin aumenta el riesgo
de hemorragia gastrointestinal por cido acetilsaliclico (AAS) o por
diclofenaco. Por lo tanto, son preferibles el metamizol o el paracetamol.
En caso de antecedente de enfermedad ulcerosa gastroduodenal, es-
tn contraindicados el cido acetilsaliclico y el diclofenaco. En esta cir-
cunstancia es preferible optar por el metamizol, el paracetamol y/o opiceos
y evitar el uso del AAS o el diclofenaco con un antihistamnico H
2
, porque
ste ltimo no tiene un efecto preventivo garantizado. Se debe evitar com-
pl etamente el uso de omeprazol por va i .v., debi do al
riesgo de vasculitis, a veces con resultado grave (ceguera).
En pacientes con riesgo de depresin respiratoria grave (asmticos,
bronquticos crnicos) es preferible no administrar opiceos. Vase tam-
bin el apartado f).
En caso de hepatopata avanzada estn contraindicados los derivados
opiceos (porque pueden precipitar encefalopata heptica) y el paracetamol
(en pacientes alcohlicos dosis de 3-4 g ya pueden ser hepatotxicas). La
administracin de cido acetilsaliclico se acompaa de un mayor riesgo
de hemorragia, debido a la depresin del complejo protrombnico
que presentan estos pacientes.
11
e)
f )
g)
En principio los pacientes sometidos a una intervencin quirrgica mayor
(anestesia general de ms de 30 min de duracin) deben recibir profilaxis
de la enfermedad tromboemblica con algn tipo de anticoagulante. En
pacientes que reciben anticoagulantes (orales o heparina) se debe evi-
tar el uso de cido acetilsaliclico y de acetilsalicilato de lisina, porque tie-
nen un efecto antiagregante plaquetario de 5-7 das de duracin y se
incrementa el riesgo de sangrado. El diclofenaco y otros antiinflamatorios
tambin tiene accin antiagregante plaquetaria, pero sta es breve y re-
versible. La dipirona, el paracetamol y los opiceos no incrementan el
riesgo de sangrado.
Si el paciente tiene antecedente de hipersensibilidad a los AINE o a las
pirazolonas, se debe escoger el paracetamol y/o codena (30 mg cada 4-
6 h). No obstante, un 10% de los pacientes con este antecedente tambin
puede presentar una reaccin anafilctica despus de la administracin
de paracetamol. Metamizol, cido acetilsaliclico y diclofenaco estn
contraindicados, debido al riesgo de broncoespasmo y de otras reaccio-
nes pseudoanafilcticas: edema de laringe, hipotensin e incluso shock.
Estas reacciones se observan sobre todo en pacientes con antecedentes
de poliposis nasal y/o asma. Generalmente, cuando aparecen, hay sensi-
bilidad cruzada entre cido acetilsaliclico, otros antiinflamatorios no
esteroides y metamizol. Por lo tanto, en estos casos son preferibles
los derivados opiceos.
En pacientes con dolor que no responde a los analgsicos mencionados,
se debe revisar el diagnstico y replantear el origen del dolor; se puede
consultar al Servicio de Anestesia y Reanimacin.