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GSC Leptospirosis HC Jueves 8 de Julio 2021 Fernando Arnedo
GSC Leptospirosis HC Jueves 8 de Julio 2021 Fernando Arnedo
ASESOR:
Cartagena – Colombia
JULIO/2021
HISTORIA CLÍNICA DE INGRESO
DATOS DE FILIACIÓN
Sexo: masculino
Edad: 67 años
Raza: mestizo
Fecha de nacimiento: 20/Mayo/1952
Documento de identidad: xxxxxxxxx
Régimen de salud: xxxxxxxxx
EPS: asociación mutual ser
Estado civil: soltero
Ocupación: comerciante
Religión: católica
Natural: Cartagena
Residente: Cartagena
Grupo sanguíneo: A positivo
Fuente de la historia: paciente y el historial clínico
Confiabilidad de la historia: buena
Fecha de ingreso: 15/Octubre/2019
Fecha de egreso: 02/Noviembre/2019
Tiempo de estancia hospitalaria: 18 días
MOTIVO DE CONSULTA
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente masculino de 67 años quien consulta al servicio de urgencias por cuadro clínico
de 4 días de evolución consistente en mialgias y artralgias generalizadas sin un predominio
especifico, no tienen un patrón, no son migratorias y sin rigidez matutina asociada, además
acompañado de fiebre la cual no fue cuantificada en casa y dolor abdominal localizado en
epigastrio de intensidad leve que aumenta con la inspiración, no irradiado y que no mejora
con los cambios de posición.
ANTECEDENTES PERSONALES:
Patológicos: negados.
Quirúrgicos: varicocelectomía derecha hace 12 años, hemorroidectomía hace 8
años.
Alergias: niega alergias a medicamentos o alimentos.
Tóxicos: niega consumo de alcohol, tabaco o de sustancias psicoactivas, no
describe consumo de productos adelgazantes de venta libre, tampoco refiere
consumo de productos o suplementos herbales.
Hospitalizaciones: solo por antecedentes quirúrgicos ya mencionados.
Transfusionales: niega.
Antecedentes de exposición: niega exposición a químicos industriales, refiere no
exponerse a humo de combustión de biomasas. No tiene mascotas.
Farmacológicos: niega el uso de medicamentos por síntomas actuales, no uso de
medicamentos de forma crónica.
Traumáticos: descarta eventos traumáticos previos.
Familiares: no refiere antecedentes de enfermedades en familiares de 1er grado.
REVISIÓN POR SISTEMAS:
Oídos: niega dolor, tinnitus, vértigo, secreción, prurito, cuerpos extraños o masas.
Gastrointestinal: no presenta pérdida del apetito, disfagia, nausea, vomito, eructos, pirosis
o hematemesis.
Genitourinario: no describe dolor y ardor al orinar, hematuria, urgencia urinaria, tenesmo,
oliguria, nicturia, dificultad en el comienzo de la micción, goteo o cambios en el calibre del
chorro.
EXAMEN FÍSICO:
Signos vitales: TA: 100/60 mm Hg FR: 18 respiraciones/min. T°: 37 °C. FC: 94 latidos/min.
SaO2: 98% con FiO2: 21%.
Medidas antropométricas: peso: 78 kg talla: 1.76 m, IMC: 25,2 kg/m2
Tórax y respiratorio: caja torácica sin alteraciones, tórax simétrico, expansible, sin tirajes
o retracciones, frémito vocal normal, resonancia normal, murmullo vesicular presente y
simétrico en ambos campos pulmonares, no se auscultan ruidos agregados.
Cardiaco: ruidos cardíacos rítmicos, bien timbrados, sin presencia de soplos ni galopes.
No hay desplazamiento del punto de máximo impulso ubicado en quinto espacio intercostal
con línea medio clavicular izquierda, no presenta frote pericárdico.
ANÁLISIS:
Paciente masculino de 67 años de edad, quien consultó al servicio de urgencias por cuadro
clínico de 4 días de evolución consistente en fiebre no cuantificada, mialgias y artralgias
asociado a dolor abdominal en epigastrio, sin otra sintomatología. Por parte de medicina
general se solicitaron paraclínicos que reportaron trombocitopenia leve, uroanálisis con
proteínas y hematíes en escasa cuantía y elevación de azoados en sangre con TFG de
31.3 ml/min calculada por CKD-EPI. Dada sintomatología febril aguda en un paciente sin
antecedentes patológicos de importancia quien cursa además con mialgias, artralgias,
sensibilidad muscular y trombocitopenia y teniendo en cuenta que reside en zona geografía
con presencia de enfermedades trasmitidas por vectores debe ser evaluado para infección
por dengue y por los pocos datos clínicos y paraclínicos también leptospira, además al
evidenciarse elevación de azoados en paciente previamente sano sin conocer creatinina
previa se sospechó lesión renal aguda con una relación BUN/creatinina de 11 en zona gris
por lo cual se requieren otras intervenciones para definir causal de dicho hallazgo, por lo
tanto, se solicitaron exámenes complementarios, se continuaron líquidos endovenosos
asociados a analgesia y nos mantenemos atentos a evolución clínica con reporte de
paraclínicos para revaloración.
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:
PLAN DE MANEJO:
21/OCTUBRE/2019.
24/OCTUBRE/2019
Ecografía de hígado y vías biliares: hepatomegalia, colecistitis acalculosa.