Oficina General de Epidemiología

Programa de Control de Zoonosis

INVESTIGACION EPIDEMIOLOGICA DE CARBUNCO EN HUMANOS

Nombres y apellidos del paciente: _________________________________________

Edad: _____ años Sexo: [ ] Masculino [ ] Femenino
Nº de Historia Clínica: ______ Establecimiento de salud: ________________________
Dirección del paciente: _____________________________________________________
Localidad: ___________________________ Distrito: ________________________
Fecha de Atención: __/__/__ [ ] Hospitalizado [ ] Consultorio
Ocupación: [ ]Agricultor [ ]Criador de Ganado [ ]Carnicero
[ ]Su casa [ ]Otro Especifique: ____________________________
Fecha de inicio de síntomas: __/__/__ Tiempo de permanencia: ___ días
Evolución del paciente: [ ]Curado [ ]Fallecido, fecha: __/__/__

Síntomas y Signos.-
[ ]Fiebre [ ]Cefalea [ ]Mialgia [ ]Artralgia [ ]Vómitos
[ ]Diarreas [ ]Adenitis [ ]Lesión Cutánea, localización:_______________________
Otros: [ ] especifique: _______________________________

Características del Contacto [Con La Fuente De Infección].-

Objeto de Contacto:
Beneficio de Animales Enfermos [ ] Fecha: __/__/__
Otro tipo de manipulación de carne [ ] Fecha: __/__/__
Ingestión de carne de animal enfermo [ ] Fecha: __/__/__
Especie de animal involucrado en el caso:
[ ]Bovino [ ]Ovino [ ]Caprino [ ]Porcino [ ]Equino
[ ]Otro, especifique que animal: _____________________________
Dirección donde sucedió contacto: ___________________________________________
Localidad: ____________________ Distrito: _________________________________

Seguimiento del Caso.-

De ubicarse el hato problema, utilícese la ficha de investigación epidemiológica
correspondiente. Ficha Animal Nº: _______
Confirmación por Laboratorio [ ]Si [ ] No - Por: [ ]Gram [ ]Cultivo [ ]Serología

Medidas de Control del Brote.-

En animales.-
Entierro Sanitario del cadáver [ ] Desinfección [ ]
Beneficio del animal enfermo o comercialización del cadáver [ ]
Otro [ ] Especifique: _________________________________________________
En humanos.-
Atención médica: [ ] Por: [ ] MINSA [ ] Particular
Inicio de Tratamiento [ ] Notificación inmediata [ ]
Otro [ ] Especifique: _________________________________________________

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Nombre y Apellidos del Responsable de la Investigación