FUENTE FICHA DE INVESTIGACIÓN PARA VIGILANCIA INTENSIFICADA DE IRAG

Código INEC Unidad Notifica Centro C Materno Infantil y Emergencias Cuenca

I.DATOS DE II. DATOS DEMOGRÁFICOS DEL CASO

NOTIFICACIÓN

Fecha captación Nombres Apellidos Cédula Edad Sexo

del caso

NO SE REPORTAN CASOS
G

Ciudadanía País Residencia Ciudad Provincia Direción

 III. DATOS EPIDEMOLÓGICOS DEL CASO

No. Historia Vacunación Tipo de Vacuna Fecha última Comorbilidad Primera Comorbilidad Segunda
Clínica Influenza vacunación Comorbilidad
 IV. CUADRO CLÍNICO DEL CASO

Antecedentes Animales
Tercera Embarazo Puerperio viaje Exterior 15
Lugar domésticos en Tipo Fecha Inicio del 1 er
Comorbilidad días previos a Síntoma
Síntomas la residencia
UADRO CLÍNICO DEL CASO

Presencia de
Presencia de Fecha Inicio de Presencia de dolor de Dificultad Hospitalización Fecha Uso de
Fiebre la Fiebre Tos Respiratoria Hospitalización Oseltamivir
Garganta
 V. DATOS LABORATORIOS

Fecha Inicio de Ingreso en UCI Fecha Ingreso Fecha Egreso Toma de Tipo de Fecha Toma de Fecha de Envío
Oseltamivir UCI UCI Muestra Muestra Muestra de Muestra
 VI. EGRESO

Fecha de
Recibo de Resultado Fecha Egreso Condición Fecha Cierre de Transferencia/ Lugar de Traslado
Resultado Egreso Caso Traslado
Muestra
Responsable Observaciones del caso
 I.DATOS DE Fecha captación del caso
NOTIFICACIÓN

Nombres paciente

Apellidos

Cédula

Edad

Sexo

Ciudadanía

País Residencia
Ciudad
Provincia

II. DATOS Dirección

DEMOGRÁFICOS
DEL CASO No. Historia Clínica
VACUNACIÓN INFLUENZA
Tipo de Vacuna

Fecha última vacunación

Comorbilidad

Primera Comorbilidad

Segunda Comorbilidad
Tercera Comorbilidad

Embarazo

Puerperio

Antecedentes viaje Exterior

Lugar
Animales domésticos en la
residencia
III. DATOS
EPIDEMOLÓGICOS Tipo
DEL CASO
Fecha inicio del Primer Síntoma

Presencia de Fiebre
 Fecha Inicio de la Fiebre

Presencia de Tos

Presencia de dolor de Garganta

Dificultad Respiratoria
Hospitalización
Fecha Hospitalización
Usó de Oseltamivir

Fecha Inicio de Oseltamivir

Ingreso en UCI

IV. CUADRO Fecha Ingreso UCI

CLÍNICO DEL CASO Fecha de Egreso UCI
Toma de Muestra

Tipo de muestra

Fecha Toma de Muestra

Fecha de Recepción
Muestra adecuada
Fecha de Procesamiento
V. DATOS Muestra
LABORATORIOS Resultado
Fecha Egreso
Condición Egreso
Fecha Cierre de caso
Transferencia/Traslado

Lugar de transferencia/traslado

Responsable
VI. EGRESO Observaciones del caso
La fecha de captación del caso se reflejará con la nomenclatura siguiente: dd/mm/aaaa

Nombres completos del paciente (necesario solicitar cédula y escribirlo tal y como aparece en la
misma.
Apellidos completos del paciente (necesario solicitar cédula y escribirlo tal y como aparece en la
misma.
Escribir el número de cédula, con especial cuidado no equivocarse.

En < de 2 año, se reflejará en meses, nomenclatura: 6m ( caso de lactante 6 meses) o 18m ( niño
con año y medio), a partir de los 2 años y un mes se notificará por años cumplido.

Seleccionar sexo, en caso de paciente Transgénero preguntar al paciente sexo con que se
identifica.
Preguntar ciudadanía del caso y escribir, en caso de tener doble ciudadanía, especificar cuáles
son.
Identificar y escribir país donde reside
Identificar ciudad donde vive y/o reside en caso de extranjero o residente.
Identificar provincia donde vive y/o reside en caso de extranjero o residente.

Es preciso colocar la dirección exacta de residencia del caso, de ser necesario colocar referencias.

Acorde AS400
Preguntar al paciente y colocar la respuesta, (si, no, desconocido si el paciente no sabe)
Preguntar al paciente y colocar la respuesta, (si, no, desconocido si el paciente no sabe)
Colocar fecha de última vacunación, preguntando al paciente si conoce la fecha, podrá colocarse
el mes y año referidos, en los casos donde el paciente no tenga certeza no se colocará fecha
ninguna.
Identificar si presenta o no comorbilidad

Seleccionar la morbilidad presente, en caso de tener más de una, colocar en la primera casilla la
de diagnóstico más temprano ( es decir la comorbilidad que se le diagnosticó primero al paciente)
y en la siguiente la otra u otras comorbilidades presentes.

Seleccionar si o no, en presencia o no de embarazo, identificando el trimestre de gestación

Seleccionar si la paciente se encuentra en puerperio o no

Preguntar al paciente si ha salido o no al exterior en un período de 15 días previos a la aparición d
elos síntomas y reflejarlo seleccionando si o no.
Escribir el lugar que visitó. ( identificando el país)
Preguntar si tiene animales domésticos en casa, y seleccionar si o no, según corresponda con la
respuesta
Identificar si son cerdos o aves, y de tener otros animales identificar en casilla de otros, en caso
de tener todos seleccionar ambos al igual que si tiene aves y cerdos.
Escribir fecha de inicio del primer síntoma, nomenclatura dd/mm/aaaa
Seleccionar si o no según corresponda
Colocar fecha de inicio de fiebre, de obtenerse una respuesta positiva anterior con la
nomenclatura: dd/mm/aaaa
Seleccionar si o no según corresponda
Seleccionar si o no según corresponda
Seleccionar si o no según corresponda
Seleccionar si o no según corresponda
Colocar fecha hospitalización con la nomenclatura: dd/mm/aaaa
Seleccionar si o no según corresponda
Colocar fecha inicio de medicación con la nomenclatura: dd/mm/aaaa
Seleccionar si o no según corresponda
Colocar fecha ingreso en UCI con la nomenclatura: dd/mm/aaaa
Colocar fecha de Egreso en UCI con la nomenclatura: dd/mm/aaaa
Seleccionar si o no según corresponda
Seleccionar tipo de muestra realizada al paciente según corresponda. En caso de ser necesario
una segunda muestra, se pasará a celda continua inferior y se llenará todo lo correspondiente a la Fecha
Hospitalización
muestra. Ver ejemplo siguinte an celdas que inicia en columna E
Colocar fecha toma de muestra con la nomenclatura: dd/mm/aaaa
Colocar fecha recepción de muestra con la nomenclatura: dd/mm/aaaa
Seleccionar si o no según corresponda
Colocar fecha de procesamiento de muestra con la nomenclatura: dd/mm/aaaa
Seleccionar resultado según corresponda
Colocar fecha de Egreso con la nomenclatura: dd/mm/aaaa
Seleccionar Condición Egreso según corresponda
Colocar fecha Cierre de Caso con la nomenclatura: dd/mm/aaaa
Indicar si o no, según proceda si el caso fue o no transferido
Es preciso colocar la Unidad a la cual se trasladó el paciente.
Colocar Nombres y Apellidos del responsable
Identificar y redactar observaciones relevantes del caso.
Usó de Fecha Inicio de Fecha Ingreso Fecha de Toma de Tipo de Fecha Toma de
Oseltamivir Oseltamivir Ingreso en UCI UCI Egreso UCI Muestra muestra Muestra
Fecha de Muestra Fecha de Condición fecha Cierre de
Recepción adecuada Procesamiento Resultado Fecha Egreso Egreso caso Responsable
Muestra
Observaciones
del caso
 Masculino Si A H1N1 2009 Asma
Femenino No Trivalente Diabetes
Desconocido Estacional Cardiopatía Crónica
Desconocida HTA
Enf. Hepática Crónica
Enf. Neurológica
Enf. Renal Crónica
SI Obesidad IMC 30-40
Azuay NO Obesidad IMC >40
Bolívar Inmunodeficiencia por Enf. o tto.
Cañar Cerdo Otra Enf. Pulmonar Crónica
Carchi Aves Síndrome Down
Chimborazo Ambos Otras
Cotopaxi Otros NEGATIVO
El Oro A/H1N1 2009
Esmeraldas A/H1N1
Galápagos A/H3N2
Guayas A no susceptible
Imbabura INFLUENZA B
Loja Hisopado nasofaringeo VSR Vivo
Los Ríos Aspirado nasofaringeo ADENOVIRUS Fallecido
Manabí lavado bronco alveolar PARAINFLUENZA I
Morona Santiago sangre PARAINFLUENZA II
Napo tejidos-biopsia PARAINFLUENZA III
Orellana OTROS
Pastaza
Pichincha
Santa Elena
Santo Domingo
Sucumbíos
Tungurahua
Zamora Chinchipe
 Embarazo
1 er Trimestre
ardiopatía Crónica 2 do Trimestre
3 er Trimestre
nf. Hepática Crónica Desconocido
nf. Neurológica No Embarazo
nf. Renal Crónica
besidad IMC 30-40
besidad IMC >40
munodeficiencia por Enf. o tto.
tra Enf. Pulmonar Crónica
ndrome Down