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ESTABLECIMIENTO

COORDINACION ZONAL 5 SALUD

1.- INFORMACION DEL PACIENTE

NOMBRE Y APELLIDO EDAD SEXO TELEFONO NUMERO DE CEDULA

Mercy Sandra Chavez Navas 41 F 0995180052 0920074333


2.- DIRECCION DOMICILIARIA

La Libertad – La Propicia av. 29 entre calle 44 y 45 frente a la Iglesia El Buen Pastor


3.- INFORMACION DE LA VACUNA

NOMBRE DE LA VACUNA LOTE FECHA DE CADUCIDAD FECHA DE VACUNACION HORA DE VACUNACION PROFESIONAL QUE VACUNO

4.- SIGNOS VITALES

P/A F/C T FR S02

10 MIN 20 MIN 30 MIN ESPECIFIQUE


5.- COMPLICACIONES

DOLOR EN SITIO DE PUNCION FIEBRE MIALGIA HINCHAZON

CEFALEA ESCALOFRIO ALERGIA MALESTAR GENERAL

ARTRALGIA VOMITO ENROJECIMIENTO


OTROS
MIALGIA NAUSEAS SHOCK ANAFILACTICO

6 .- REQUIERE ASISTENCIA MEDICA

SI NO

7.- TRASLADO

EMERGENCIA UCI HOSPITALIZACION OBSERVACION ALTA MEDICA

8.- CONDICIONES DE ALTA

FECHA DE SALIDA HORA DE SALIDA

FIRMA DEL PROFESIONAL DE SALUD

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