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50 postoperatoria neuroquirúrgica

infecciones
ADARSH BHIMRAJ

▪ absceso subdural
Conceptos clave ▪ Postneurosurgical, drenaje lumbar, o lumbar meningitis derivación
(pia-Aracnoiditis)
• infecciones Postneurosurgical pueden variar desde simples infecciones del sitio de la ▪ derivación ventricular cerebral o ventriculitis relacionados drenaje
incisión a infecciones complejas como meningoventriculitis, encefalitis, abscesos del ▪ Encefalitis y el absceso cerebral
sistema nervioso central (SNC), y las infecciones de dispositivos neurológicos.
En este capítulo se centrará en el diagnóstico y la gestión de la asistencia
• cocos gram-positivos como Staphylococcus epidermidis y S. aureus son los sanitaria - ventriculomeningitis asociado (HCAM) o meningitis postneurosurgical y
patógenos más comunes, seguidos por bacilos gram-negativos ( Escherichia coli, relacionadas con el catéter. se discutirá brevemente la gestión de la osteomielitis,
Klebsiella, Pseudomonas, relacionados con el dispositivo, e infecciones supurativas focales del SNC. Los
y Acinetobacter) y anaerobios, especialmente factores de riesgo, las medidas preventivas que incluyen el uso de
Proprionibacterium acnes. La incidencia local de diferentes patógenos puede diferir antimicrobianos profilácticos, catéteres antimicrobianos impregnado, técnicas
considerablemente, por lo que los patrones históricos de datos institucionales y de
quirúrgicas, y las estrategias de prevención de infecciones serán discutidos en capítulos
susceptibilidad se debe considerar al elegir los antimicrobianos empíricos.
40 y 41 .

• El diagnóstico de infecciones del SNC puede ser difícil de alcanzar debido a las
condiciones y neurocirugías neurológicos no infecciosos pueden causar, líquido similar
clínico cefalorraquídeo (CSF), y hallazgos de imagen.

mi pidemiology, la etiología y
• Tratamiento de las infecciones del SNC, además de antimicrobianos sistémicos, pueden
requerir intraventricular o la administración intratecal de los antimicrobianos, porque patogénesis
estas infecciones pueden ser refractarios a los antimicrobianos IV solo.
las tasas de infección Postcraniotomy van desde 0% a 9%. 1 - 3
• A menudo, cuando los dispositivos neuroquirúrgicos como derivaciones del LCR, los desagües de La incidencia de infecciones CSF de derivación es de alrededor de 5% a 10%. 4 , 5 las tasas
LCR, cables de estimulación cerebral profunda, o mallas craneoplastias están infectados, los de infección drenaje ventricular son también alrededor de 10%. 6 las tasas de infección
dispositivos tienen que ser explantado. colecciones focales como abscesos y empiemas, drenaje lumbar son 4,2%. 7 las tasas de infección de la columna vertebral postoperatoria
especialmente cuando son grandes o complejas, necesitan ser drenado adecuadamente. son alrededor de 1% a 13%, con tasas más altas que se asocian con la instrumentación. 8 - 11

Organismos que causan infecciones diferentes postneurosurgical son bastante


similares. Durante estas cirugías, la piel, el cráneo, y meninges, que actúan como
yo ntroduction barreras naturales a patógenos, no se cumplen. Esto hace posible que los
microorganismos que colonizan la piel, o los que viven en el entorno de la atención
infecciones neuroquirúrgicas postoperatorias pueden variar desde
de la salud, para invadir el cráneo, vértebras, las meninges, y sistema nervioso
infecciones de la piel y tejidos blandos en el sitio de incisión para infecciones
central. En pacientes con ventriculoperitoneales shunts (VP), los organismos pueden
profundas como meningoventriculitis, cerebritis, o absceso cerebral. Una
raramente entrar en los ventrículos mediante la difusión a lo largo del catéter
clasificación anatómica de estas infecciones sería clínicamente útil. La
después de peritonitis. En la superficie de los catéteres estos organismos pueden
localización de la inflamación debe basarse en la historia, examen, y de
formar biopelículas, que son capas gruesas de polisacáridos que las hacen
imagen. La única advertencia es que a menudo discernir si la causa de la
resistentes a la acción antimicrobiana. 12 , 13 Los organismos que colonizan la piel,
inflamación es una infección, la indicación primaria para la cirugía
especialmente el cuero cabelludo, son Staphylococcus coagulasa negativo,
(hemorragia, tumor, o trauma), o neurocirugía en sí (meningitis química) no
es fácil. Las infecciones pueden ser clasificados como se muestra en Higos.
50.1 , 50.2 y 50.3 :
S. aureus y P. acnes. Los organismos que pueden estar presentes en el entorno
de cuidado de la salud son S. aureus ( bacterias tanto resistente a la meticilina y
▪ piel sitio de la incisión y las infecciones de tejidos blandos cepas susceptibles a la meticilina) y gram-negativas como E. coli, Klebsiella,
▪ infecciones subgaleal (postcraniotomy) o infecciones subfasciales o Pseudomonas, y Acinetobacter especies (algunas de las cepas pueden ser
subnuchal (cirugía postespinal) resistentes a múltiples fármacos).
▪ osteomielitis colgajo óseo (postcraniotomy) u osteomielitis vertebral y
discitis (cirugía postespinal) especies de estafilococos son los organismos más comunes que causan
▪ infecciones hardware o relacionados con el dispositivo (malla craneoplastia, hardware infecciones, con S. epidermidis ( 47% - 64% de las infecciones) siendo más
espinal, estimulación cerebral profunda) común que la S. aureus ( 12% - 29% de las infecciones). 4 , 6 , 14 - dieciséis bacterias
▪ absceso epidural gram-negativas representan

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510 SECCIÓN 6 • Complicaciones unidad de cuidados intensivos específicos

De la piel y la infección 6% a 20% de las infecciones. 4 , 14 , dieciséis , 17 Difteroides (incluyendo P. acnes) se han
subcutánea reportado para dar cuenta de 1% a 14% de las infecciones, pero la razón de las
infección subgaleal
bajas tasas de reportado en algunos estudios es probablemente debido a las
osteomielitis
técnicas de cultivo inadecuadas (es decir, se necesitan cultivos anaeróbicos con
colgajo óseo
absceso una incubación prolongada para detectar P. acnes). 4 - 6 , 18 - 20 Las infecciones por
cráneo
epidural
hongos (por ejemplo, debido a Candida), aunque reportado en la literatura, son
raros. 21 La incidencia local de diferentes patógenos puede diferir considerablemente,
absceso por lo que los patrones históricos de datos institucionales y de susceptibilidad se
subdural
debe considerar al elegir los antimicrobianos empíricos.
Absceso
cerebral
cerebritis

Fig. 50.1 infecciones Postcraniotomy. (ModifiedfromLewinJJ, LaPointeM, Ziai WC. Las infecciones del
Información clínica
sistema nervioso central en el paciente crítico. J Pharm Pract.
2005; 18 (1): 25-41).
P. acnes es un colonizador piel, especialmente en las áreas que son peluda, como el
cuero cabelludo y la espalda. Debido a incisiones en la piel para la mayoría de
neurocirugías están en estas áreas, es una causa común de infecciones neuroquirúrgicas
de correos. A menudo no se detecta en cultivos bacterianos de rutina o tendrá una tinción
de Gram mostrando muchos bacilos gram-positivos sin crecimiento en cultivos. cultivos
anaeróbicos del CSF y el tejido se debe hacer para detectar P. acnes.
absceso epidural o disquitis
osteomielitis vertebral
Meningitis o pia-aracnoiditis

do Los síntomas y signos DATOS CLÍNICOS

infecciones sitio de la incisión a menudo presentan características locales de la


inflamación, como eritema, hinchazón, o drenaje purulento de la incisión o piel sobre
componentes subcutáneas de dispositivos y catéteres CSF. Un enfoque más profundo
concomitante de infección, como un colgajo óseo o una infección intracraneal, puede
estar presente y es a menudo difícil de descartar que esté basada exclusivamente en
los síntomas y signos.

blandos
abscesos e infecciones de tejidos Subfascial o debajo de La presentación clínica de HCAM puede variar de aguda y grave, si se
Subcutánea piel sitio de la incisión de
ligamentum nuchum trata de organismos virulentos como S. aureus o bacterias gram-negativas, a
infección / absceso
más sutil y crónica si es a partir de organismos menos virulentos. Algunos
Fig. 50.2 infecciones de heridas postoperatorias de la columna vertebral. organismos como

ventriculitis

Infección de la herida / tracto

punta peritoneal

Proximal Distal

ventricular

punta

Peritonitis / abscesos

Fig. 50.3 infecciones de la derivación CSF (VP).


50 • Postoperatorias neuroquirúrgicos Infecciones 511

estafilococos coagulasa negativos y P. acnes son indolentes, evocan inflamación Los estudios han evaluado la exactitud de diagnóstico de los marcadores
mínima, y ​son más patogénico en la presencia de material protésico. 12 , 13 Las de LCR para HCAM. Al igual que los estudios con marcadores de la sangre,
derivaciones del LCR infectados pueden causar ventriculitis sin afectación tienen diseño y limitaciones metodológicas. Una de las principales
meníngea, o bloqueo onlymechanical como resultado de la formación de limitaciones en la interpretación de estos estudios es la definición
biopelículas en o sobre el catéter. 22 En infecciones de la derivación de CSF, la heterogénea del patrón de referencia para el diagnóstico de HCAM. Para
fiebre puede estar presente sólo en la mitad del tiempo (52%). 23
evaluar la utilidad de diagnóstico de los parámetros de CSF o cualquier otra
prueba, se requiere una comparación independiente a un nivel de referencia
Dolores de cabeza (31%) y los cambios en el estado mental (29%) pueden estar aceptable. A menudo, los cultivos de LCR se utilizan como patrón de
presentes a menos de la mitad del tiempo. 23 Meningismo se encuentra raramente referencia en muchos estudios, pero el diagnóstico de ventriculitis por un
(4%) 23 en estos pacientes, y esto es probablemente porque esto es sobre todo un único cultivo de LCR positivo correrán el riesgo de un diagnóstico de falsos
ventriculitis en lugar de una meningitis. signos y síntomas clínicos son aún menos positivos debido a la colonización o contaminación. criterios diagnósticos más
fiable en postcraniotomy drenaje y LCR - ventriculomeningitis relacionado, porque los específicos como la presencia de múltiples cultivos de LCR con pleocitosis
signos como cambios en el estado mental, fiebre, 24 o meningismo podría ser una CSF o hipoglucorraquia con signos atribuibles y síntomas clínicos (fiebre,
manifestación de otras enfermedades neurológicas como la hemorragia intracraneal dolor de cabeza, fotofobia,
o hidrocefalia por otras causas. 25 Fiebre en la unidad de cuidados neurocrítico
puede ser debido a una hemorragia intracraneal, disfunción cerebral (fiebre central),
trombosis, medicamentos, 26 y la infección fuera del SNC, como infecciones del
torrente sanguíneo, las neumonías adquiridas en el hospital, y las infecciones del
tracto urinario.

CNS infecciones supurativas como abscesos epidurales y cerebrales a En drenaje CSF - ventriculitis relacionado, la utilidad de diagnóstico de recuento
menudo se presentan con síntomas neurológicos focales o signos, pero a de leucocitos CSF, glucosa, y proteínas es limitada debido a las entidades no
veces puede presentar sin déficit focales. Si el paciente tiene déficits infecciosas como la hemorragia intracraneal y procedimientos neuroquirúrgicos
preexistentes de una condición neurológica subyacente o de la cirugía, es difícil también pueden causar anomalías en estos parámetros. Schade et al. 32 realizado
identificar una infección superpuesta supurativo focal del SNC basándose en un estudio prospectivo de una cohorte de 230 pacientes consecutivos con
los síntomas y signos por sí solos. drenajes ventriculares. Los resultados de los análisis de 1516 muestras de LCR
no mostraron diferencias significativas entre los pacientes con drenaje ventricular
externo (EVD) - ventriculitis relacionada y un grupo de control sin ventriculitis
relacionados con EVD con respecto a la concentración de leucocitos CSF, la
concentración de proteínas, la concentración de glucosa, y la relación de glucosa
re Los estudios de diagnóstico
CSF / sangre. Evaluaron el valor predictivo y de diagnóstico de los parámetros de
CSF utilizando operaciones Receptor Curvas características (ROC) para
Rutinarios de laboratorio y pruebas de diagnóstico líquido
diferentes valores de corte. Para ninguno de los parámetros de CSF podían
cefalorraquídeo
establecer un valor de corte con una sensibilidad y especificidad de al menos
Los estudios han evaluado la sangre o serummarkers, como procalcitonina, 60%. Pfisterer et al. 33 llevó a cabo un estudio prospectivo durante un período de 3
proteína C-reactiva (CRP), y los recuentos periférica de glóbulos blancos años en pacientes con drenajes ventriculares. parámetros de laboratorio
(WBC), en pacientes con infecciones postneurosurgical. 24 , 27 - 30 En un estudio estándar, tales como el recuento de leucocitos periféricos, glucosa CSF, y la
prospectivo abierto que reclutó a pacientes consecutivos con drenajes proteína CSF, no fueron predictores fiables para la infección incipiente catéter
ventriculares, los que tienen ventriculitis bacteriana probada tenían niveles de ventricular. El único parámetro que significativamente correlacionada con la
procalcitonina significativamente más altos (4,7 1.0 vs. 0.2 0,01 ng / aparición de un cultivo de LCR positivo fue un recuento elevado de leucocitos
CSF (no apareado prueba de la t, p <0,05). En un estudio prospectivo, Pfausler et
ml, p <0,0001), los niveles de PCR (134 29 vs. 51 4 mg / L, p ¼. 0005), y los al. 34 mirado a la utilidad de Índice de Células (CI), que es la relación de los
recuentos de WBC periféricos (16.1 1.3 vs. leucocitos a los eritrocitos en CSF y los leucocitos a los eritrocitos en la sangre
10.7 0,3 10 9 / L, p ¼. 0008). 27 En uno de estos estudios, un valor de corte de periférica, en la predicción de ventriculitis. El estudio se realizó en pacientes con
procalcitonina de al menos 1,0 ng / ml tenía una especificidad del 77% y una hemorragia intraventricular que tenía EVDs. Diagnóstico de ventriculitis
sensibilidad de sólo 68% para ventriculitis, aunque tenía una precisión mejor bacteriana por CI era posible hasta 3 días antes de “diagnóstico convencional”,
de diagnóstico en la meningitis bacteriana adquirida en la comunidad. 28 En que fue descrito como aumento de recuento de células CSF, reducción de la
otro estudio, en niños con infecciones CSF shunt sospechosos los valores de glucosa CSF / suero, o un cultivo de LCR positivo.
CRP en suero en individuos infectados fueron mayores que en los no
infectados (91,8 + / 70,2 mg / L en comparación con 16,1 + /

28,3 mg / L, p <0,0001). 31
A pesar de los valores de p estadísticamente significativas en algunos estudios, los
intervalos de confianza para las sensibilidades calculadas fueron de ancho. A pesar
de que estos marcadores son fáciles de obtener y, a menudo se supone que son Pocos estudios han evaluado la precisión diagnóstica de los parámetros de CSF en
indicadores sensibles de infecciones, bien diseñados son necesarios estudios infecciones CSF derivación. En un estudio retrospectivo que en comparación con los niños

prospectivos antes de que puedan ser recomendadas para su uso rutinario para derivación VP infección (n ¼ 10) con los controles (n ¼ 129), un recuento de leucocitos CSF
más de 100 / mm 3
descartar infecciones postneurosurgical, especialmente de organismos indolentes
que causan inflamación mínima. tenía una especificidad del 96% y la sensibilidad del 60%. CSF de glucosa de
< 40 mg / dL tenía una especificidad del 93% y la sensibilidad del 60%.
512 SECCIÓN 6 • Complicaciones unidad de cuidados intensivos específicos

El patrón de referencia (infección de la derivación) en este estudio se definió como “los El sitio de recogida de muestras para estudios de microbiología también es
signos clínicos y los síntomas con un cultivo de LCR positivo”. 35 organismos a menudo, importante, particularmente para las infecciones CSF derivación. El sitio de recogida
menos virulentas como S. epidermidis de CSF para la infección del catéter ventricular es fluido ventricular; para LP shunts,
y P. acnes podría no causar inflamación significativa, por lo que una corte inferior para el es fluido subaracnoideo lumbar; para la infección postcraniotomy, es ya sea líquido
recuento de leucocitos CSF probablemente habría aumentado la sensibilidad, pero que fluido o ventricular subaracnoideo lumbar obtenido durante la operación y cultivos de
no se abordó en este estudio. Sin embargo, infecciones de la derivación de CSF pueden tejidos. Para derivación VP infección, las opciones son CSF por un LP, a partir de un
presentar sin pleocitosis CSF a veces. En un análisis retrospectivo de las infecciones “tap shunt” (mediante el acceso a un depósito subcutáneo por debajo del cuero

CSF en derivación en los adultos, el CSF recuentos de WBC y las concentraciones de cabelludo), o raramente, intraoperatoriamente durante la cirugía de derivación. En

lactato fueron normales en aproximadamente el 20% de los episodios. 22 valores de los derivación VP estudios de infección, la aspiración directa de la derivación produjo un
cultivo positivo en el 91% a 92%, mientras que una cultura LP CSF fue positivo en
parámetros de CSF pueden diferir significativamente dependiendo del sitio del que se
sólo alrededor del 45% al ​67%. 22 , 38
obtiene el CSF. En un estudio el recuento de leucocitos fueron significativamente
mayores en CSF obtenido mediante el uso de la punción lumbar (LP) (recuento de
leucocitos mediana, 573 10 (6) células / L; PAG ¼. 001) y la punción de la válvula
(mediana del recuento de leucocitos, 484 10 (6) células / L; PAG ¼. 016) que en CSF reacción en cadena de la polimerasa (PCR) podría resultar útil para detectar
ventricular (recuento de leucocitos mediana, organismos que son difíciles o lento para crecer en cultivo. En un estudio que utilizó
PCR para detectar bacterias gram-positivas en 86 muestras, 42 eran cultivo
negativo pero PCR positivo. 39 No hubo resultados de los cultivos positivos en
8.5 10 (6) células / L). 22 El sitio de toma de muestras debe ser considerado cuando pacientes con un CSF PCR negativo, lo que sugiere que un resultado negativo de
se interpretan los valores porque el pleocitosis CSF a partir de fluido ventricular PCR es predictivo de la ausencia de infección. Se necesitan más estudios, sin
podría no ser muy alta incluso en pacientes con shunt CSF - ventriculitis embargo, antes de su uso rutinario de la PCR puede ser recomendada en esta
relacionada. configuración.
Hay estudios limitados sobre la exactitud diagnóstica de parámetros de
CSF en la meningitis postcraniotomy y ventriculitis. A menudo la cirugía en sí
causa “meningitis química” o meningitis postoperatoria, cirugías fosa
IMÁGENES
particularmente posteriores. Los valores de glucosa leucocitos CSF y pueden
ser muy similares a la meningitis infecciosa, por lo que es difícil distinguir Los estudios de imagen, como la tomografía computarizada (TC) y la resonancia
estas entidades en base a estos parámetros. En un estudio, sólo los valores magnética (IRM) del cerebro o la columna vertebral, se consideran a menudo cuando
extremos de recuento de leucocitos CSF se sospecha de un foco de infección más profunda. A CT cabeza puede mostrar áreas
líticas o la esclerosis en el cráneo, que es sugerente de una infección colgajo óseo,
> 7500 / microL (7500 10 (6) / L) y un nivel de glucosa de <10 mg / dl fueron pero tales cambios también se puede ver en colgajos óseos no infectadas de edad. El
capaces de distinguir meningitis química postneurosurgical de meningitis engrosamiento del cuero cabelludo con la atenuación de la grasa en las capas
bacteriana. 36 Otra advertencia en pacientes postneurosurgical es que la fasciales superficiales o colecciones de líquido subgaleales subyacentes en

pleocitosis CSF y niveles bajos de glucosa CSF pueden ser el resultado de una asociación con cambios óseos son sugestivos de una infección colgajo óseo. En la

infección ósea solapa, infección subgaleal, o una infección más profunda en el RM del cerebro, si los espectáculos ósea diploicas disminución de la intensidad de

lecho quirúrgico como cerebritis o absceso cerebral. señal en T1 y aumento de la intensidad de la señal en las imágenes ponderadas en
T2 supresión de la grasa, que es sugerente de una infección colgajo óseo. 40

LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO MICROBIOLOGÍA Y ESTUDIOS DE TEJIDO


NERVIOSO CENTRAL DEL SISTEMA
En la cabeza CT, abscesos epidurales aparecen acumulaciones de líquido como
cultivos de LCR se consideran tradicionalmente el estándar de referencia para el lentiformes, a menudo adyacentes a la solapa de craneotomía, y empiemas
diagnóstico de la meningitis y ventriculitis, y cultivos de tejido desde el sitio subdurales aparecen como colecciones de líquido crescentic suprayacentes la
sospechoso de infección (biopsia colgajo óseo o fluido absceso) son el estándar de convexidad cerebral o a lo largo de la hoz del cerebro. En las imágenes de
referencia para las infecciones más profundas. En el contexto de la meningitis resonancia magnética T1, abscesos epidurales y subdurales son hipointensa con
bacteriana adquirida en la comunidad, cultivos de LCR positivos para organismos respecto a la corteza e hiperintensa en relación con el LCR. En las imágenes de
altamente patógenos como neumococo o meningococo son muy sugerente de recuperación de la inversión de la atenuación de fluidos que son hiperintensas en
meningitis. En el contexto de las infecciones postneurosurgical, especialmente relación con LCR. En ambos T1 y T2 imágenes, abscesos son hipointensa en
HCAM, los organismos patógenos comunes como S. epidermidis y P. acnes son los comparación con hematomas crónica, y las imágenes poscontraste T1 muestran
colonizadores de la piel, y la posibilidad de contaminación durante la recogida de mejora más periférica en abscesos que hematomas. 40 A diferencia de las
muestras deben ser considerados. A diferencia de los organismos que causan la infecciones del SNC supurativas focales adquiridas en la comunidad, las imágenes
meningitis aguda adquirida en la comunidad, aquellos que causan infecciones de difusión ponderada ha demostrado ser menos útil en la infección postcraniotomy
postneurosurgical son lentos para crecer en cultivos y requieren medios debido a la ausencia de difusión restringida no es suficiente para excluir la infección
anaeróbico. En un estudio sobre HCAM, un número sustancial de muestras de LCR postcraniotomy piógeno. 41 , 42 En el paciente postcraniotomy, cambios postoperatorios
positivos creció bacterias después de> 3 días, con algunos que requiere tanto distintivas de una infección sutil en la TC y la RM es a menudo difícil. La
tiempo como 10 días. 37 CSF u otras muestras intraoperatorias deben enviarse tanto comparación de imágenes de serie de empeoramiento progresivo características
para cultivos de bacterias aerobias y anaerobias. Los cultivos también deben radiológicas, especialmente en conjunción con el empeoramiento, de laboratorio y
mantenerse durante 10 días para optimizar el rendimiento. parámetros de CSF clínicos, es diagnósticamente más útil.
50 • Postoperatorias neuroquirúrgicos Infecciones 513

Para las infecciones de cirugía postespinal, si el TC de columna vertebral muestra La contaminación y la colonización por los colonizadores de la piel
áreas de destrucción ósea, colecciones de tejidos blandos, o cambios erosivos en las generalmente no obliga a tratamiento. El tratamiento antimicrobiano de la
placas terminales y espacio en disco estrechamiento, es sugerente de una infección. La contaminación o colonización con microorganismos virulentos es más
interpretación es a menudo limitada debido a las relacionadas con la instrumentación de controvertida, pero muchos clínicos podría optar para tratar cultivos de LCR
dispersión / artefacto. orientación CT también se puede utilizar para obtener una biopsia positivos para S. aureus o varillas gramnegativas. Si los cultivos y tinción de
de tejido de postoperatorio discitis / osteomielitis o aspiración con aguja de cavidades Gram son negativos, el tratamiento antimicrobiano de un ventriculitis probable
fromabscess pus para estudios de diagnóstico. dieciséis , 43 La RM con contraste de imagen debe ser individualizada dependiendo de las circunstancias, porque a veces
de la zona sospechosa es el estudio de elección. Hallazgos sugestivos de discitis son una meningitis química de hemorragia subaracnoidea o neurocirugía podría
disminución de la señal en T1 y un aumento de la señal en las imágenes ponderadas en causar poleocytosis CSF extrema o hipoglucorraquia, que un médico puede
T2 en el espacio de disco (Modic I cambios) o el aumento de intensidad de la señal T2 de preferir no de tratar. Ventriculitis podría ser clasificado como ventriculitis
placas terminales adyacentes. En la RM, un absceso epidural es visto como un isointensa probable cuando los cultivos de LCR son negativos debido al uso de
área con el cable o la cola de caballo en las imágenes T1weighted y hiperintensa en
antimicrobianos antes o si el organismo es lento creciendo, lo que un clínico
imágenes ponderadas en T2, con realce periférico en las imágenes poscontraste. 43 , 44
puede elegir de tratar. ventriculitis definitiva sería tratado con antimicrobianos
por la mayoría de los médicos.

abscesos subcutáneos y subfasciales también aparecen como rimenhancing


lesiones.

POSTCRANIOTOMY INFECCIONES

re Enfoque iagnostic Postcraniotomy meningitis también puede ser clasificado como posible, probable,
y definitiva utilizando los criterios anteriores, debido a que las meningitis de
El diagnóstico de infecciones postneurosurgical, especialmente HCAM, es confusión comorbilidades y organismcausing son similares a las infecciones de
frecuentemente difícil dadas las limitaciones de los síntomas, signos, de drenaje CSF.
laboratorio, pruebas de CSF, y los estudios de imagen. Infecciones de piel y tejidos blandos se pueden diagnosticar si hay enrojecimiento,
Theapproachsuggestedhere ispractical, usingdiagnosticcriteria y puntos de corte hinchazón, o drenaje purulento en el sitio de la incisión.
que se basa en nuestra experiencia clínica. infecciones colgajo óseo se pueden basar en los hallazgos clínicos y radiológicos (véase
la sección de formación de imágenes) o basan en intraoperatoria
LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO ventriculitis DRENAJE recomendaciones (Hueso aparece necrótico con
características inflamatorias o pus en la zona adyacente) o múltiples culturas
Lozier et al. 45 propuesto un sistema de clasificación para ventriculitis con una
colgajo óseo positivo.
jerarquía de los diagnósticos basados ​en sospecha probabilidad de infección.
Epidural, subdural, o absceso cerebral se diagnostica basándose en los
La clasificación diagnóstica que aquí se propone es una modificación de eso.
hallazgos radiológicos (ver sección Imaging) o en base a los hallazgos
Además de ser clínicamente útil para decidir cuándo utilizar antimicrobianos,
intraoperatorios (pus intracraneal) con o sin múltiples cultivos positivos.
dicha clasificación se espera pueda establecer criterios estándar para fines de
investigación futuras.
Ventriculitis derivación de líquido cefalorraquídeo

▪ Contaminación: Un aislado Cultivo de LCR positivo o tinción de Gram, la Un diagnóstico de derivación de LCR - ventriculitis relacionado debe ser considerado
MCA de células esperada y la glucosa y NO síntomas o signos cuando CSF ​recuento de leucocitos (de un grifo de derivación) es mayor que 10 / microL o
atribuibles. la relación de glucosa en LCR / suero es

▪ Colonización: Múltiple cultivos de LCR positivos o tinción de Gram, con < 0.4 con un cultivo de LCR positivo y síntomas atribuibles. La razón para
células CSF esperado cuentan glucosa ND y utilizar un corte bajo tales CSF para el recuento de leucocitos se debe a que
NO síntomas o signos atribuibles. más a menudo indolente organismos causan inflamación mínima, pero la
▪ Ventriculitis probable: decisión de tratar basa en esto debe ser individualizada.
▪ CSF WBC contar o relación glucosa CSF / sangre más anormal que
se esperaba, pero no un valor extremo (CSF WBC count> 1000 L / Otro escenario sugerente de una ventriculitis relacionados shunt-es cuando el
CSF recuento de leucocitos y la glucosa son normales, pero hay múltiples cultivos
micro) o la relación de CSF / glucosa en sangre <0,2 y estable (que no
de LCR positivas (a partir de múltiples grifo shunt o derivación componentes
empeora progresivamente), con síntomas atribuibles o signos y positivo
proximales explantados) y los síntomas atribuibles. infecciones CSF derivación
tinción de gram y culturas. O ▪ progresivo aumento en el índice de puede presentar obstrucción como derivación debido a biopelículas formadas por un
células o disminución progresiva organismo sin inflamación significativa.

en CSF: relación de glucosa en sangre o un valor extremo para CSF


infecciones quirúrgicas postespinal
recuento de leucocitos (> 1.000 L / micro) o la relación de CSF / glucosa en
sangre (<0,2), con síntomas atribuibles o signos, pero la tinción de Gram El enfoque de diagnóstico para infecciones de la piel y subfasciales será
negativos y culturas. similar a postcraniotomy infecciones. El diagnóstico de la osteomielitis
▪ DefinitiveVentriculitis: aumento progresivo incell disminución progresiva índices vertebral, discitis, y absceso epidural se basa en los hallazgos radiológicos
de referencia en relación glucosa CSF / sangre o un valor extremo para CSF (véase la sección de formación de imágenes) o en los hallazgos
recuento de leucocitos (> 1000 / micro L) o la relación de CSF / glucosa en intraoperatorios (pus en el espacio epidural o hueso necrótico) con o sin
sangre (<0,2), con síntomas atribuibles o signos y una mancha gram positivas y múltiples cultivos positivos.
culturas .
514 SECCIÓN 6 • Complicaciones unidad de cuidados intensivos específicos

PAG PRINCIPIOS de Gestión cuadro 50.1 Los medicamentos para organismos específicos

El tratamiento de postneurosurgical infecciones, especialmente ▪ MRSA (resistente a la meticilina Staphylococcus aureus) y MRSE (resistente a la meticilina S.
HCAM y CNS abscesos, es un reto por las siguientes razones: epidermidis) con un vancomicina MIC < ¼ 1 μ g / ml puede ser tratada con vancomicina
(misma dosis que antes). Si se retiene el catéter, puede agregar rifampicina 300 mg IV
cada 12 horas.
1. Es difícil conseguir una alta CSF o cerebrales niveles antimicrobianos con
antimicrobianos por vía intravenosa debido a la sangre - CSF y la sangre - barreras ▪ MRSA andMRSEwith un vancomycinMIC> 1 μ g / ml, o para el paciente con alergia a la
cerebrales. vancomicina, pueden ser tratados con linezolid 600 mg IV o cada 12 horas PO.

2. organismos como especies de Staphylococcus y varillas gramnegativas


tienden a tener concentraciones inhibitorias mínimas superiores ▪ El tratamiento específico de MSSA (sensible a meticilina S. aureus)
(CIM) de antimicrobianos que y MSSE (sensible a meticilina S. epidermidis) es 2 g IV q4h nafcilina o la
oxacilina.
organismos, haciendo más difícil para alcanzar niveles terapéuticamente
▪ El tratamiento específico de P. acnes es la penicilina G 2 a 4 MU IV q4h.
eficaces en el LCR y el cerebro adquirida en la comunidad.
▪ El tratamiento específico de Pseudomonas spp. es ceftazidima 2 g cada 8 horas IV o cefepima 2 g

IV cada 8 horas o meropenem 2 g IV cada 8 horas.


3. Los organismos a menudo forman biopelículas sobre material protésico y ▪ El tratamiento específico de E. coli es ceftriaxona 2 g cada 12 horas IV o meropenem 2 q8h
hueso, que antimicrobianos no penetran en bien. Esto es especialmente un g IV (meropenem si existen factores de riesgo epidemiológicos para la colonización previa o
problema si los catéteres, mallas, o dispositivos infectados no se quitan. infección con ESBL [de espectro extendido beta-lactamasa]) productores.

4. Es difícil alcanzar altos niveles antimicrobianos en empiema y fluido ▪ El tratamiento específico de Enterobacter spp. o Citrobacter spp. es cefepime 2 g cada 8

absceso con antimicrobianos por vía intravenosa, especialmente cuando horas IV o meropenem 2 g IV cada 8 horas.

son grandes o complejos.

ANTIMICROBIANOS INTRAVENOSAS
Información clínica
Las recomendaciones para los antimicrobianos por vía intravenosa en adultos con un
aclaramiento renal normal (es decir, la tasa de filtración glomerular) serían como A commonmistake en el tratamiento de infecciones del SNC no está utilizando el
sigue. antimicrobiana intravenosa derecha o la dosis correcta que penetra adecuadamente el
SNC. Por ejemplo, la dosis correcta para ceftazidima para el tratamiento de pseudomonal
meningitis es de 2 g, que es el doble de la dosis utilizada para la neumonía. Ciertos
terapia antimicrobiana intravenosa empírica agentes antimicrobianos, como Zosyn (piperacilina / tazobactam), pueden ser reportados
a ser susceptibles in vitro, pero no deben utilizarse porque no penetran adecuadamente
Si se sospecha HCAM, obtener primero cultivos de LCR y luego empezar el
el SNC.
tratamiento empírico con vancomicina (para las bacterias gram positivas) como una
infusión continua o dosis divididas (dos a tres) de 60 mg por kg de peso corporal por
día después de una dosis de carga de 15 mg por kg de peso corporal, y ceftazidima
2 g IV cada 8 horas o cefepima 2 g IV cada 8 horas (para las bacterias
ANTIMICROBIANOS intraventricular e intratecal
gram-negativas).

En un paciente alérgico a la penicilina, la cobertura empírica es con Intraventricularor intratecal lumbar (subaracnoidea) la administración de
vancomicina (misma dosis que antes) y aztreonam 2 g IV cada 6 h. antimicrobianos puede ser necesaria cuando los pacientes hacen altas MICs
treatmentorwhenorganismshave no respondtointravenous a los antimicrobianos .. Esta
En profunda postcraniotomy o infecciones de cirugía postespinal, vía de administración no pasa por la sangre - barrera CSF, con entrega controlada
especialmente los abscesos, la terapia antimicrobiana empírica debe retrasarse, directamente al sitio de infección. estudios CSF pharmacokineticmodeling 46 - 49 mostrar
si el paciente es clínicamente estable, hasta que un cultivo definitivo se obtiene que para la mayoría de bacterias gram-negativas, si la MIC para algunas
ya sea por procedimientos abiertos o mínimamente invasivos. Esto aumentará el cefalosporinas es mayor que 0,5 μ g / ml, o para meropenemis mayor than0.25 μ g
rendimiento del cultivo y la posibilidad de detectar el patógeno. Después se / ml, y para las bacterias gram-positivas si la MIC para la vancomicina es mayor
obtienen muestras de microbiología, o si el paciente está gravemente enfermos, que 1 μ g / ml, entonces los parámetros objetivo farmacocinético-farmacodinámico
los mismos antimicrobianos como para HCAM se puede iniciar. (PK-PD) en el LCR no puede lograrse con antimicrobianos intravenosos.

Aunque ningún agente antimicrobiano ha sido aprobado por la Administración


terapia antimicrobiana intravenosa organismo específico
de Alimentos y Fármacos de Estados Unidos para su uso intraventricular e
intratecal, se han realizado varios estudios sobre su farmacocinética, seguridad y
Los medicamentos en cuadro 50.1 puede ser iniciado por organismos eficacia, especialmente en los adultos. 50 - 56 esterilidad CSF y la normalización de
específicos que aún susceptibilidad antimicrobiana, pero el conocimiento del los parámetros de CSF se lograron más pronto con el uso intraventricular e
antibiograma y susceptibilidades locales en su institución debe dirigir la intravenosa en comparación con el uso intravenoso solo.
terapia.
50 • Postoperatorias neuroquirúrgicos Infecciones 515

Sin embargo, el uso de agentes antimicrobianos intraventricular no se


cuadro 50.2 Los rangos de intraventricular o intratecal de dosis /
recomienda en los niños sobre la base de datos en una reciente revisión
día durante otros antimicrobianos
Cochrane. 57 Un ensayo clínico encontró un mayor riesgo relativo de mortalidad
tres veces cuando los bebés con meningitis gramnegativos fueron tratados con
Gentamicina: 4-8 mg de
gentamicina y intravenosos antimicrobianos intraventricular, en comparación con tobramicina: 5-20 mg de
la terapia intravenosa solo, aunque la mitad de los recién nacidos en el grupo de amikacina: 5-30 mg
gentamicina intraventricular había recibido solamente una dosis, elevando la Colistimetato de sodio 10 mg por unidades de CMS o 3,75 mg por CBA (actividad de base
incertidumbre acerca de la causa de la muerte. colisitin) unidades daptomicina: 2-5 mg

Los agentes antimicrobianos administrados por vía intraventricular o intratecal


deben ser conservantes, y deben ser preparados y administrados usando estrictas
precauciones estériles. Para evitar el aumento de la presión intracraneal (ICP),
concentraciones. Una concentración de fármaco CSF ​se puede obtener 24
antes de la instilación del fármaco, un volumen de CSF igual al volumen de
horas después de la administración de la primera dosis, que puede ser
diluyente de drogas y solución salina debe ser aspirado y se desecha. Después de
presume que la concentración valle CSF. La concentración mínima CSF
administrar el fármaco a través de un drenaje de CSF, una solución salina se puede
dividida por la MIC del agente para el organismo aislado se denomina cociente
utilizar para minimizar la cantidad de fármaco que queda en el catéter de drenaje.
inhibitorio, que debe exceder de 10 a 20 para la esterilización CSF
Cuando se administra a través de un drenaje de CSF, el drenaje debe ser sujetado
consistente. 61 , 62
durante 15 a 60 minutos para permitir que la solución antimicrobiana se equilibre en
el CSF antes de abrir el desagüe. 58 Durante y después del procedimiento nivel de
conciencia y la PIC del paciente debe ser estrechamente monitorizados. En el
tratamiento de ventriculitis CSF shunt, la administración de los agentes
Información clínica
antimicrobianos a través del depósito de derivación puede resultar en el agente de
drenaje distalmente en la cavidad peritoneal; para evitar este problema, los
Un error común no está utilizando antimicrobianos intraventriculares temprano en
antimicrobianos se pueden administrar en los ventrículos cerebrales mediante la
ventriculomeningitis grave, especialmente en las infecciones con microorganismos
colocación de un dispositivo de acceso ventricular separada desde el depósito de
virulentos resistentes a los medicamentos. cultivos de LCR limpiar más rápido y
derivación. 59
parámetros de CSF normalizan antes con la adición de antimicrobianos
intraventricular.

La determinación del régimen de dosificación correcta es difícil debido a las


concentraciones en el LCR obtenidos para la misma dosis intraventricular en
estudios farmacocinéticos han sido muy variables, probablemente debido a las
Tratamiento quirúrgico
diferencias entre pacientes, ya sea en el volumen de distribución, dependiendo
del tamaño ventricular, o aclaramiento de CSF variable como una resultado de Un principio general en la enfermedad infecciosa es que las infecciones de
drenaje CSF. 50 - 55 , 57 Una pauta consenso por la Sociedad Británica de dispositivos o prótesis son difíciles de curar sin la extirpación quirúrgica del
Antimicrobial Party ChemotherapyWorking sobre Infecciones en Neurocirugía dispositivo infectado. Abscesos o infecciones de tejidos y hueso necrótico son
ha recomendado que la dosis inicial de un antimicrobiano intraventricular difíciles de tratar sin drenaje y desbridamiento. Hay estudios limitados sobre
basarse en el volumen ventricular. 60 En los adultos, la dosis recomendada de postneurosurgical
vancomicina es de 5 mg en los pacientes con ventrículos de corte largo, 10 mg infecciones que evaluaron diferentes enfoques operativos o los
en los pacientes con ventrículos de tamaño normal, y de 15 a 20 mg en compararon a tratamiento conservador. infecciones del SNC supurativas
pacientes con ventrículos dilatados. Utilizando la misma razón, la dosificación focales, como epidural craneal, absceso subdural y el cerebro, y post - cirugía de
inicial de un aminoglucósido también se puede adaptar a ventriculares tamaño. la columna absceso epidural, debe ser drenado adecuadamente, especialmente
El mismo grupo de trabajo recomienda que la frecuencia de la dosis se basa en cuando son grandes, con múltiples loculaciones y paredes gruesas. En el
el volumen diario de drenaje de LCR: la dosificación una vez al día si el drenaje tratamiento de las infecciones de drenaje CSF, la eliminación de la fuga
del LCR es> 100 ml / día, cada dos días si el drenaje es de 50 a 100 ml / día, y infectado sería un enfoque prudente. Del mismo modo, la eliminación de
cada tercer día si el drenaje es hardware de la médula infectada y otros dispositivos neuroquirúrgicos, si es
posible, se debe hacer, dada la dificultad de tratarlos de forma conservadora.
En colgajo óseo y las infecciones de malla craneoplastias 25 tratamiento requiere
la eliminación de la aleta infectada o malla (craniectomía) y la colocación de
< 50 ml / día. Los rangos de dosis / día intraventricular o intratecal para otros una nueva malla (craneoplastia) 3 a 6 meses después de la desaparición de los
antimicrobianos están en cuadro 50.2 . Otro enfoque, cuando los niveles de signos clínicos y la normalización de la CRP.
fármaco pueden ser monitorizados, es basar la dosificación en las
concentraciones de fármaco CSF ​después de la dosis intraventricular inicial.
Sin embargo, hay muy pocos estudios que han evaluado la monitorización
terapéutica de fármacos CSF, y dado el aclaramiento CSF ​variable de un Una variedad de enfoques quirúrgicos en la gestión de ventriculitis CSF shunt
agente antimicrobiano, es difícil determinar cuándo para obtener CSF para se han publicado. 63 , 64 Un análisis de decisión 63 y una revisión sistemática, 64 el cual
medir pico y valle de drogas sintetiza los resultados de muchos estudios, mostraron tasas de curación fueron
mejores con una
516 SECCIÓN 6 • Complicaciones unidad de cuidados intensivos específicos

De dos etapas procedimiento quirúrgico, en el que el shunt CSF infectados se eliminó 16. Jimenez-Mejias ME, de Dios Colmenero J, Sánchez-Lora FJ, et al. espondilodiscitis
postoperatoria: etiología, manifestaciones clínicas, el pronóstico y la comparación con
con la sustitución de una nueva derivación en una segunda cirugía después de la
espondilodiscitis piógeno no operatorio. Clin Infect Dis. 1999; 29 (2): 339 - 345.
ventriculitis despejado (88% - 96%) en comparación con un procedimiento de una sola
etapa, en donde la derivación CSF infectados se eliminó con nueva colocación de una 17. Sells CJ, Shurtleff DB, Loeser JD. infecciones de la derivación asociada líquido cefalorraquídeo
derivación en la misma cirugía (65%). Ambos enfoques operativos tenían mejores tasas gram-negativas. Pediatría. 1977; 59 (4): 614 - 618.

de curación que el tratamiento con agentes antimicrobianos solos, sin necesidad de 18. Brook I. La meningitis y la infección de la derivación causadas por bacterias anaeróbicas en los niños. Pediatr
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retirar la derivación infectada (34% - 36%). 63 , 64 En el enfoque de dos etapas que podría
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haber una necesidad de un drenaje CSF temporal para el tratamiento de la PIC o patrón cambiante de la infección de la derivación en Cleveland.
hidrocefalia planteado a la espera de los cultivos de LCR se desvanezcan antes de J Neurosurg. 1980; 52 (4): 553 - 556.
reimplantar una nueva derivación del LCR. El momento óptimo para la reimplantación de 20. Nisbet M, Briggs S, Ellis-Pegler R, Thomas M, Holanda D. Propionibacterium acnes: una causa
subestimada de infección post-neuroquirúrgica. J Antimicrob Chemother. 2007; 60 (5): 1097 - 1103.
derivación no se ha estudiado. la colocación temprana puede aumentar el riesgo de
recaída, pero un retraso en reimplantationmay aumentar el riesgo de infección
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secundaria de la EVD. El momento de la reimplantación debe ser individualizada basada después de la neurocirugía: una revisión de 12 años. Acta Neurochir (Wien). 2011; 153 (6):
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