CURSO FARMACOLOGIA CLÍNICA

DOCENTES: Dra. ARBAYZA AVALOS YESSENIA

Dra. ZAVALETA AVALOS ROSA

Dr.

INTEGRANTES:

JOSE JOSUE MEDINA VALENCIA

TURNO:

VIERNES 6PM

TRUJILLO-PERÚ
 CASO CLÍNICO INFECCIÓN DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS

1. RELATO DEL CASO:

Paciente mujer de 8 años, procedente de Menocucho. Madre de la paciente refiere que
hace 6 días sufre caída de bicicleta, ocasionándose herida superficial en pierna derecha, la
que es lavada con agua de acequia cercana. Hace 4 días la paciente se queja de dolor leve
y prurito en la zona afectada por lo que le aplican pomada que contiene Dexametasona,
Neomicina y Clotrimazol, experimentando leve mejoría. Hace dos días la madre nota
aumento de volumen, enrojecimiento difuso y limitación para la deambulación por lo que
acude a médico particular quien prescribe Mupirocina y Amoxicilina/clavulanato, sin
mejoría. Hoy día ante agravamiento de las molestias acude a este hospital. Al examen se
constata: T: 39ºC FC: 110/min FR: 22/min Peso: 24 kg Talla: 1.26 m AREG, REN,
quejumbrosa, poco colaboradora. Con limitaciones para la deambulación. Pierna derecha:
En lado externo se aprecia herida de 3 cm de longitud, con bordes irregulares por la que
drena exudado verdoso; rodeada por zona caliente, fluctuante y dolorosa.

DESARROLLO DEL CASO CLÍNICO

 HIPÓTESIS DIAGNOSTICA

CELULITIS PURULENTA DEL MIEMBRO INFERIOR DERECHO por

Stafilococus Aureus resistente a Meticilina (SARM)

Según las manifestaciones clínicas y nuestros criterios obtenidos por nuestra guía
clínica hemos llegado a la conclusión de esta Hipótesis, ya que nuestra paciente
es una niña de 8 años y presenta los siguientes:

 Aaumento de volumen, enrojecimiento difuso y limitación para la deambulación; esto es

como se sabe una clínica de la celulitis típica, ya que aparece bruscamente como una placa
eritematosa, caliente y dolorosa de límites no netos. Puede presentarse con flictenas,
petequias y necrosis a nivel local. Se localiza en cualquier sitio de la piel, pero más
frecuentemente en los miembros inferiores, seguido de miembros superiores, cabeza,
 cuello, tórax y abdomen. Puede ir acompañada de linfangitis y linfadenopatía regional y
síntomas sistémicos, como fiebre, escalofríos y malestar general.
 Es causada por el S. aureus, el SAMR-co es el agente causal de más del 50% de las celulitis.
Esto quiere decir que estas cepas presentan resistencia solo a la meticilina. La historia
clínica puede mostrar factores de riesgo para SARM como exposición nosocomial. Por lo
tanto la principal forma de presentación clínica de las infecciones por SAMR-co es la
infección de piel y partes blandas, que produce generalmente celulitis abscedadas únicas o
múltiples. También pueden presentarse como parte de un cuadro tóxico o de sepsis y
acompañarse de otros focos supurativos, como osteartritis y miositis con una corta
historia de dolor, enrojecimiento, y aumento de volumen en la piel involucrada, todo ello
presentado en nuestra paciente. Generalmente, se tiene una condición predisponente en
este caso se basó en una alteración en piel (úlceras, heridas, piel fisurada, enfermedades
crónicas en piel o estasis venosa). Por lo tanto es una infección aguda y progresiva de la
piel que involucra la dermis y los tejidos subcutáneos.
 La fiebre y ataque al estado general son de moderados a ausentes en celulitis no
complicada, en algunos artículos se refiere la fiebre de 26 a 67% de los casos. La
hipotensión es rara, reportada en pacientes hospitalizados en 2.7% de los casos. La
leucocitosis y elevación de la velocidad de sedimentación globular se encuentran en 50%
de los casos.

. PLAN DIAGNOSTICO

Lo podemos sustentar con:

 Historia clínica y el examen físico.

 Se sugiere realizar una punción-aspiración de la lesión para obtener material para cultivo
al momento del ingreso del paciente. El cultivo de la lesión por punción-aspiración tiene
un rédito del 10 al 30%. Se deben realizar hemocultivos en lactantes menores de 6 meses,
en pacientes con compromiso del estado general, huéspedes inmunocomprometidos y en
caso de celulitis periorbitaria sin puerta de entrada cutánea (la complicación meníngea era
de cerca del 20% en celulitis por HiB).
 El rédito de los hemocultivos es menor del 5%.
 Se debe realizar diagnóstico diferencial con tromboflebitis superficiales y trombosis
venosa profunda, dermatitis por contacto, picaduras de insecto con reacción inflamatoria
 a nivel local, reacciones adversas a drogas, celulitis eosinofílica, síndrome de Sweet, gota,
fiebre mediterránea familiar, carcinoma erisipelatoide, linfedema, paniculitis, linfomas,
leucemias, eritema nodoso.

 ESQUEMA TERAPÉUTICO
Amoxicilina/clavulanato: 250 mg + 125 mg VO x 3 veces al día x 7 dias
Vancomicina: 15 mg/ kg IV x 2 veces al día (Max 2 g por dosis)
(24 x 15 = 360)

Alternativa:

EFICACIA:

Amoxicilina/clavulanato : A las dosis indicadas es un fármaco eficaz y seguro.

Vancomicina: es un antibiótico eficaz para el tratamiento de infecciones por gérmenes

grampositivos, sin embargo la toxicidad renal asociada a su uso, ha relegado su
utilización a líneas secundarias de uso. Este hecho ha consolidado el tratamiento empírico
con antibióticos más caros.

COSTOS

 Amoxicilina/clavulanato: AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO: 250 mg + 125 mg/: S/

5.20
 Vancomicina: 2.90

INTERACCIONES

Amoxicilina/clavulanato

 Alopurinol: posible potenciación de la toxicidad cutánea. No se conoce el

mecanismo.
 Amilorida: disminución de las concentraciones plasmáticas (27%) de
amoxicilina por disminución de la absorción oral.
  Anticoagulantes orales (acenocumarol): posible potenciación de la acción
del anticoagulante.
 Anticonceptivos orales: posible inhibición del anticonceptivo con riesgo de
embarazo.
 Metotrexato: aumento de las concentraciones plasmáticas de metotrexato,
con posible potenciación de su acción y toxicidad.
 Naproxeno: posible potenciación de la nefrotoxicidad.
 Nifedipina: posible aumento de los niveles séricos de antibiótico, de escasa
importancia clínica.
 Probenecid: aumento de las concentraciones plasmáticas de antibiótico, por
disminución de su secreción tubular.
 Debe evitarse la administración simultánea de antibióticos bacteriostáticos
(tetraciclinas, cloranfenicol) por la posibilidad de antagonismo

Vancomicina:

 Infecciones graves causadas por bacterias gram+ sensibles a la vancomicina que

no pueden tratarse, no responden o son resistentes a otros antibióticos, como
penicilinas o cefalosporinas: endocarditis, infecciones óseas (osteomielitis),
neumonía, infecciones de tejidos blandos; profilaxis perioperatoria contra la
endocarditis bacteriana en pacientes con alto riesgo de desarrollar endocarditis
bacteriana cuando son sometidos a intervenciones quirúrgicas mayores (por
ejemplo, intervenciones cardiacas y vasculares) y no se les puede administrar un
agente antibacteriano betalactámico apropiado.

CONTRAINDICACIONES

SEGURIDAD:

AMOXICILINA:

Reacciones adversas Frecuentes:

  Reacciones alérgicas.
 Eritema multiforme que pueda llegar a síndrome de Stevens-Johnson.
 Diarrea, náusea y vómito.

Poco frecuente:

 Hipersensibilidad incluyendo: urticaria, angioedema y anafilaxia.

 Anemia hemolítica.
 Colitis pseudomembranosa.
 Neutropenia
 Necrosis epidérmica tóxica.

Raras:

 Hepatotoxicidad
 candidiasis oral y vaginal
 Desordenes en el SNC incluyendo convulsiones, reacción de Coombs
positiva, colitis por antibiótico.

Tratamiento de sobredosis y de efectos adversos graves:

Los signos clínicos de sobredosis incluyen sensibilidad neuromuscular o

convulsiones. Luego de una ingestión reciente (4 horas o menos) limpiar el
estómago induciendo emesis o lavado gástrico, seguido de carbón activado para
reducir la absorción. El fármaco puede ser removido por hemodiálisis.

AZITROMICINA

REACCIONES ADVERSAS

Muy frecuentes (≥1/10)

Frecuentes (≥ 1/100 a < 1/10)

Poco frecuentes (≥ 1/ 1000 a < 1/ 100)

Raras (≥ 1/10.000 a < 1/ 1.000)

Muy raras (< 1/ 10.000)

 A. GRADOS DE RECOMENDACIÓN

Este medicamento tiene amplia recomendación en diversas enfermedades

infecciosas:

a. En el embarazo, en caso de no poder administrar otro medicamento se

evalúa el riesgo beneficio
b. Se debe evitar su consumo durante la lactancia

DOXICICLINA

A. REACCIONES ADVERSAS
a. Alteraciones del organismo en general: reacciones de
hipersensibilidad tales como urticaria, angioedema, obstrucción
bronquial, pericarditis, hipotensión arterial, exacerbación de lupus
eritematoso sistémico, enfermedad del suero y, muy raramente
shock anafiláctico.
b. Alteraciones digestivas: náuseas, epigastralgia, diarrea, anorexia,
glositis, enterocolitis, candidiasis anogenital. Se ha descrito la
aparición de disfagia, esofagitis y úlceras esofágicas, siendo el
riesgo mayor si el medicamento se ingiere cuando el paciente está
tumbado o sin acompañarse de una suficiente cantidad de agua. El
uso de doxiciclina durante el desarrollo dental (2ª mitad del
embarazo, lactancia y niños menores de 8 años), puede causar
coloración permanente en los dientes.
c. Alteraciones hepáticas/biliares: tras la administración de dosis
elevadas de tetraciclinas puede aparecer alteración de la función
hepática y hepatitis.
d. Alteraciones cutáneas: urticaria, rash maculopapilar, eritema
exudativo, erupciones Alteraciones del músculo esquelético:
artralgia, mialgia, debilidad muscular incrementada en pacientes con
miastenia gravis y aparición de lupus eritematoso, así como
 alteración en el crecimiento de los niños que cesa al interrumpir el
tratamiento.
e. Alteraciones hematopoyéticas: muy raramente se han comunicado
casos de anemia hemolítica, trombocitopenia, neutropenia y
eosinofilia. Alteraciones del sistema nervioso central y periférico:
abombamiento de las fontanelas en niños e hipertensión intracraneal
benigna tanto en niños como en adultos.
f. Alteraciones urinarias: elevaciones del BUN.
g. Otras: coloraciones microscópicas marrón-negro de las glándulas
tiroides.

Sobredosis En caso de sobredosis, deberá interrumpirse la administración del

fármaco e instaurarse la terapéutica apropiada. La diálisis no altera la semivida
plasmática de doxiciclina y no sería beneficiosa en el tratamiento de la
sobredosificación.

SEGUIMIENTO:

1. DESPUÉS DEL ALTA o evaluación:

En pacientes que han mostrado mejoría de los síntomas y que además

satisfacen los siguientes criterios:
 Tolerancia oral adecuada
 Defervescencia por lo menos de 48 horas
 F. C. y F.R. en límites normales
 Saturación de O superior a 90%
 Estado de conciencia basal
Si el paciente cumple con los criterios antes mencionados se recomienda
como manejo de control para la neumonía:
  Realizarse una radiografía de control 4 a 6 semanas después, en el
caso de que se corrobore recidiva podemos sospechar en la
posibilidad de neoplasia.
 También se le debe pedir hemograma de control.
 En el caso de la paciente por tener una edad superior a los 50 años
se le recomienda la aplicación de la vacuna inactiva contra la
influenza de tal manera se evitan otras complicaciones posteriores.
 TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
 TRATAMIENTO COADYUVANTE

Se indica como tratamiento coadyuvante: oxigenoterapia, hidratación endovenosa,

manejo hidroelectrolítico, esta ruta de tratamiento no varía con respecto a otras
patologías infecciosas.

La administración de corticoides no está indicada como parte del tratamiento

coadyuvante, excepto en casos de broncoespasmo severo, debido a que no hay
suficiente evidencia favorable al respecto.

Las indicaciones de tratamiento coadyuvante (oxigenoterapia, hidratación

endovenosa, soporte inotrópico), no varían con respecto a las de sepsis en
general.

 TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO:
En pacientes internados con NAC y especialmente en mayores de 65 años,
es fundamental el suministro de fluidos, debido a que con frecuencia estos
pacientes presentan disminución del volumen intravascular y requieren
hidratación endovenosa con cristaloides. Las indicaciones para el soporte
nutricional incluyen la desnutrición previa, la imposibilidad de ingesta oral y
el compromiso multiorgánico.

En pacientes enfermos con NAC la mejoría del estado nutricional favorece su

recuperación. Es necesario administrar oxígeno cuando la SaO2 es menor al 90%.
En pacientes con EPOC es conveniente evitar niveles de SaO2 superiores al 88-
90%.

El drenaje postural, la tos asistida y la kinesioterapia torácica pueden ser útiles en

enfermos con un volumen diario de expectoración > 25 ml o con atelectasias.

El reposo, tomar abundantes líquidos y evitar el tabaco son medidas que mejoran
la condición del paciente con NAC

Se deben considerar:

 El aporte nutricional
 Medición de gases arteriales en pacientes con falla pulmonar
 Medición de la temperatura, pulso, frecuencia respiratoria, oxigenación y
estado mental
 La proteína C reactiva debe ser evaluada
 Radiografia de tórax al inicio y al 3er día del diagnostico
 Movilización temprana del paciente si sus condiciones lo permiten
 Limpieza bronquial oportuna
 CONCLUSIONES

 La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una inflamación aguda

del parénquima pulmonar producida por microorganismos, el agente
etiológico más frecuente de es el Streptococcus pneumoniae.

 Todo paciente con sospecha de Neumonía adquirida en la comunidad

(NAC) debe ser evaluado de acuerdo a los siguientes criterios: criterios
diagnósticos, Criterios de hospitalización, criterios de UCI (NAC severa).

 En el presente caso clínico teniendo en cuenta la escala los criterios de

CURB65 (Paciente de <65 años, PA 115/75mmHg) consideramos a nuestro
 paciente en el grupo 1 (Bajo Riesgo), para lo cual indicamos tratamiento
ambulatorio

 Para todo tratamiento farmacológico se debe tener en cuenta el riesgo-

beneficio, además Cambiar el medicamento en caso el paciente manifieste
alergia.

 Recomendar al paciente regresar al centro de salud para su control y

explicarle los signos de alarma.

Los pacientes hospitalizados deberán ser evaluados de forma diaria y los

casos severos de forma horaria, incluyendo las funciones vitales, estado de
conciencia y aspecto general del paciente, cambios en la coloración de piel y
mucosas, examen completo de tórax. Los exámenes auxiliares serán
solicitados de acuerdo a criterio médico.

 RECOMENDACIONES:
 Los pacientes hospitalizados deberán ser evaluados de forma diaria y los
casos severos de forma horaria, incluyendo las funciones vitales, estado de
conciencia y aspecto general del paciente, cambios en la coloración de piel y
mucosas, examen completo de tórax. Los exámenes auxiliares serán
solicitados de acuerdo a criterio médico.

 Serán criterios de deterioro clínico y cambio de cobertura antibiótica los

siguientes:
 Persistencia de fiebre al quinto día de tratamiento antibiótico habiéndose
descartado otras causas.
 Persistencia de hipoxemia al quinto día de tratamiento antibiótico
habiéndose descartado otras causas.
  Desarrollo de novo de cualquier criterio de severidad (Confusión mental,
urea elevada, respiración rápida, hipotensión).
 Extensión del compromiso radiológico.

Los pacientes que presenten criterios de evolución inadecuada deberán recibir

antibioticoterapia indicada como Neumonía severa.

 El tiempo de hospitalización de pacientes con neumonía fluctúa entre los 2 a

14 días dependiendo de la severidad y el compromiso sistémico de la
enfermedad. En general, se considera que el paciente puede continuar su
manejo en forma ambulatoria si se satisfacen todos los siguientes criterios:

 Tolerancia oral adecuada

 Defervescencia por al menos 48 horas.
 Frecuencia cardiaca y respiratoria dentro de límites normales.
 Saturación de Oxigeno superior a 90%
 Soporte social /familiar apropiado.
 Estado de conciencia


REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA
 Fauci AS, Kasper DL, Braunwald E, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL,
Loscalzo J, editors. Harrison’s principles of internal medicine. Vol 1. 19th
ed. New York: McGraw Hill; 2016.