Del Examen Físico Segmentario: Examen de la
Cabeza
OJOS
Aspectos anatómicos:
Cejas: pelos ubicados en los arcos ciliares.
Párpados: membranas que cubren el polo anterior del
ojo. Protegen, lubrican y regulan la cantidad de luz que
entra al globo ocular. El párpado superior se eleva por
acción del músculo elevador del párpado, que es
inervado por el nervio oculomotor (III par craneano)
Pestañas: pelos que nacen del borde de los párpados.
Ayudan a proteger el ojo, especialmente de la entrada
de cuerpos extraños
Conjuntiva:
-bulbar: membrana que cubre la esclera.
- palpebral: membrana que cubre la cara interna del
párpado.
Esclera: corresponde al blanco del ojo. Entre ella y la
conjuntiva existe una red de vasos sanguíneos.
Córnea: es la continuación de la esclera en el
segmento anterior del ojo. Es curva, transparente y no
tiene vasos sanguíneos. La sensibilidad la provee el
nervio trigémino (V par craneano). El reflejo
corneal es el pestañeo que se produce al tocar la
córnea (la vía aferente va por el nervio trigémino y la
respuesta de parpadeo, por el nervio facial).
Limbo corneal: límite entre la esclera y la córnea.
Glándula lagrimal: produce las lágrimas. Se ubica
detrás del párpado superior (en la parte más alta y
hacia lateral).
Lágrimas: lubrican el polo anterior del ojo con la
ayuda del pestañeo. Drenan hacia el ángulo interno
del ojo donde pasan por dos
pequeños canalículos hacia el saco lagrimal y luego
llegan al interior de la nariz (bajo el cornete inferior).
Iris: músculo circular, contráctil y pigmentado, que
viene a continuación del cuerpo ciliar y que deja un
orificio al medio (pupila). Recibe inervación
autonómica simpática que dilata las pupilas (midriasis)
y parasimpática que las achica (miosis).
Pupila: orificio al centro del iris que variando su
diámetro modifica la cantidad de luz que penetra en el
ojo.
Cristalino: lente que se ubica detrás del iris y está
anclado circunferencialmente al cuerpo ciliar. Tiene
una formación biconvexa, es transparente y puede
modificar su curvatura por acción del músculo ciliar.
Esta función es muy importante para enfocar las
imágenes en la retina.
Cámara anterior: es el espacio entre la córnea y el
iris.
Cámara posterior: es el espacio entre el iris y el
cristalino.
Humor acuoso: es un líquido transparente que circula
desde la cámara posterior hacia la anterior. La presión
que ejerce el humor acuoso determina la presión
intraocular.
Humor vítreo: líquido transparente, de mayor
consistencia que el humor acuoso, que ocupa la
cavidad del globo ocular por detrás del cristalino y
baña toda la retina.
Retina: membrana que cubre la cara interna del globo
ocular, en la que se ubican células especializadas
(conos, bastoncitos) que captan la luz y la transforman
en impulsos eléctricos que viajan por el nervio óptico.
Lateral a la entrada del nervio óptico, existe un área de
máxima agudeza visual (fóvea) ubicada en una zona
llamada mácula lútea.
Nervio óptico, quiasma óptico, radiaciones ópticas
y corteza occipital: los nervios ópticos están
formados por fibras nerviosas que se generan desde
las células especializadas de la retina (conos y
bastoncitos). Las fibras de la mitad nasal de la retina
se decusan en el quiasma óptico y los impulsos llegan
a la corteza occipital del hemisferio opuesto. Las fibras
de la mitad temporal de la retina no se decusan y los
impulsos llegan hasta la corteza occipital del mismo
lado. Debido a esto, en la corteza visual de cada
hemisferio, está representada la mitad temporal de la
retina del ojo del mismo lado y la mitad nasal de la
retina del ojo contralateral. Conviene tener esto
presente para entender las distintas hemianopsias o
compromisos del campo visual que se verán más
adelante. 
Visión: depende del paso de la luz por los medios
transparentes del globo ocular, el estímulo que se
produce a nivel de las retinas y la generación de
impulsos nerviosos que llegan a la corteza cerebral
para finalmente configurarse imágenes. Si en alguna
etapa de todo este proceso existe una alteración, la
visión se ve afectada. Por ejemplo, la presencia de
cataratas, una enfermedad que afecte la retina, un
daño neurológico que bloquee el impulso nervios a las
retinas, un daño de la corteza occipital, etc. Para gozar
de una imagen nítida, es necesario, además, que la
imagen se enfoque bien en la retina, y no por delante
o detrás de ella (en esto el cristalino es muy
importante).
Algunas alteraciones que comprometen
estructuras externas y del polo anterior de los
ojos:
En las cejas:
 pérdida de la cola de las cejas en algunos
pacientes con hipotiroidismo (es necesario
asegurarse que no sea por depilación)

En los párpados:
 blefaritis: es una inflamación aguda o crónica
de los párpados. Se puede deber a
infecciones, alergias o enfermedades
dermatológicas.
 chalazion: es una inflamación crónica de una
glándula meibomiana (glándulas que se
ubican en el interior de los párpados y drenan
hacia el borde de ellos). Se encuentra un
nódulo en el párpado.
 ectropion: eversión del borde del párpado
(especialmente el inferior). En estas
circunstancias es frecuente que la persona
presente lagrimeo
 entropion: es cuando el borde del párpado ha
girado hacia el mismo globo ocular y las
pestañas topan e irritan la córnea y la
conjuntiva.
 edema de párpados (ej.: por una alergia)
 lagoftalmo: es cuando el ojo no cierra bien
(por ejemplo, en una parálisis del nervio
facial), y se alcanza a ver la esclera. Esta
situación dificulta la lubricación del ojo por
acción de las lágrimas y se puede producir
desde una irritación hasta una úlcera.
 orzuelo: se forma por inflamación del folículo
piloso de una pestaña. Se produce un
aumento localizado, bastante doloroso. Es
frecuente que se deba a una infección por un
estafilococo. 
 ptosis palpebral: cuando el párpado superior
está más caído. Puede deberse al
compromiso del III par craneal (nervio
oculomotor) o a una miastenia gravis.
 xantelasmas: son lesiones solevantadas, de
color amarillento, ubicadas en los párpados
(se ven en algunas personas con colesterol
elevado)
En el polo anterior del ojo:
 anillo de Kayser-Fleischer: es un arco que
se observa en el margen de la córnea en
algunos pacientes que tienen un trastorno del
metabolismo del cobre.
 arco senil: es un arco que se observa en el
margen de la córnea en algunas personas
mayores o que tienen un trastorno de los
lípidos
 cataratas: son opacidades que pueden
afectar la cornea o el cristalino.
 conjuntivitis: es una inflamación o infección
de las conjuntivas. El ojo se ve irritado,
hiperémico (con más vasos sanguíneos) y con
secreciones (serosas o purulentas). Se asocia
a bastante malestar.
 dacrocistitis: es una inflamación del saco
lagrimal. En el paciente se nota un aumento
de volumen en el ángulo interno del ojo junto a
un lagrimeo constante (epífora).
 epicanto: es un pliegue de piel en el ángulo
interno del ojo. Se ve en algunas razas
asiáticas (ej.: mongoles) y en personas con
síndrome de Down (mongolismo).
 epiescleritis: es una inflamación de la
epiesclera que es una capa de tejido que se
ubica entre la conjuntiva bulbar y la esclera.
Es frecuente que se deba a una causa
autoinmune.
 epífora: es el lagrimeo de los ojos.
 hemorragia subconjuntival: se produce por
la rotura de un pequeño vaso sanguíneo y la
sangre se esparce entre la esclera y la
conjuntiva. La zona de la esclera
comprometida se ve de un intenso color rojo.
Esto no se extiende a la córnea ya que no
está cubierta por conjuntiva.
 ictericia (vista en la esclera): se ve en
pacientes con niveles elevados de bilirrubina
en la sangre (en la práctica se comienza a
distinguir con bilirrubinemias > 2 mg/mL).
Conviene examinar al paciente con luz natural,
ya que las ampolletas frecuentemente dan un
tono amarillento y el signo puede pasar
desapercibido.
 pinguécula: es una especie de “carnosidad”
amarillenta que aparece en la conjuntiva
bulbar, en el lado nasal o temporal. Es
diferente a un pterigion.
 pterigion: es el crecimiento anormal de un
tejido que afecta la conjuntiva bulbar, desde el
ángulo interno del ojo en dirección a la córnea,
pudiendo llegar a invadirla. No siempre se
encuentra un factor predisponente (podría ser
más frecuente en personas que trabajan
expuestas a luz solar).
 xeroftalmia: existe menor producción de
lágrimas y los ojos se irritan. El paciente siente
sus ojos más secos. Es frecuente que esta
condición se presente en la enfermedad de
Sjögren (de naturaleza autoinmune).
Pupilas. Se debe examinar:
 el tamaño
 la forma
 los reflejos (fotomotor y de acomodación).
Según el tamaño y la forma de las pupilas, se define:
 isocoria: pupilas de igual tamaño (se acepta
una diferencia máxima de 0,5 mm)
 anisocoria: cuando las pupilas son de
diferente tamaño
 miosis: cuando las pupilas están pequeñas
(contraídas)
 midriasis: cuando las pupilas están grandes
(dilatadas)
 discoria: cuando la forma de la pupila está
alterada, irregular (por ej.: después de algunas
cirugías oculares)
Reflejos oculares.
 reflejo fotomotor: se refiere a la contracción que
presentan las pupilas cuando se iluminan. Es
conveniente que el haz de luz llegue desde el lado y
no apuntando directamente al ojo. Este reflejo tiene
una vía aferente que viaja por el nervio óptico y se
desvía hacia el mesencéfalo, y una vía eferente, que
viaja por los nervios oculomotores, hasta los músculos
constrictores del iris. Se distingue un reflejo
fotomotor directo, que se percibe en el ojo que
recibe el estímulo luminoso, y un reflejo fotomotor
consensual o indirecto, que se produce
simultáneamente en el otro ojo.
 reflejo de acomodación: se refiere a la
constricción pupilar que ocurre cuando la persona
enfoca la vista a un punto cercano. Se busca
solicitando al paciente que mire un punto distante y
que luego enfoque su vista hacia algún objeto (ej.: que
mire el techo y luego un dedo del médico). Al enfocar,
las pupilas se achican, los ojos convergen y el
cristalino aumenta su curvatura. La vía eferente de
este reflejo también está mediado por los nervios
oculomotores (III par craneal).
Alteraciones de las pupilas:
 pupilas mióticas: por exceso de luz, colirios
(ej: pilocarpina), intoxicaciones (ej.: morfina),
algunos trastornos neurológicos (ej.: lesiones
neurológicas centrales).
 pupilas midriáticas: luz escasa, con las
emociones (descarga simpática), colirios (ej:
atropina), medicamentos con efecto
atropínico.
 anisocorias: lesiones neurológicas que
comprometen la inervación autonómica de la
pupila: síndrome de Horner, por compromiso
del sistema simpático cervical (miosis del lado
comprometido); lesiones que comprometen un
nervio oculomotor (midriasis del lado
comprometido).
síndrome de Horner (o de Claude-Bernard-Horner):
se caracteriza porque en el lado de la cara
comprometido:  
- miosis de la pupila  globos oculares protruyen de la órbita (ej.: en
- ptosis del párpado superior  un hipertiroidismo por enfermedad de
- enoftalmo (globo ocular más hundido)  Basedow-Graves).
- anhidrosis (falta de sudoración) de la mitad de la
frente Se produce por una lesión del simpático cervical
(ej.: un cáncer bronquial que invade el plexo braquial y
la inervación simpática del cuello).  síndrome de Horner).
- pupila de Argyll-Robertson: se caracteriza porque
es posible encontrar el reflejo de acomodación, pero
se ha perdido el reflejo a la luz (ej: en algunas
neurosífilis).
- Síndrome de horner: miosis, ptosis palpebral,
enoftalmia y anhidrosis.
Cámara anterior del ojo.
Se de debe examinar:
 que los medios (cornea y humor acuoso)
estén limpios y transparentes
 medir presión intraocular
La tensión ocular depende de la producción de
humor acuoso y de su reabsorción. Se puede apreciar
la presión intraocular apoyando los dedos sobre los
globos oculares, estando el paciente con los ojos
cerrados (se alterna la presión que se ejerce usando
los dedos anular y medio y se compara un ojo con el
otro). Este no es un método muy confiable, pero puede
dar una idea si la presión está elevada. Lo ideal es
efectuar una medición con un tonómetro (lo normal
son 12 a 22 mm de Hg).
Algunas alteraciones:
 glaucoma: cuando la presión intraocular está
aumentada. En el glaucoma agudo se
presenta dolor intenso, el ojo se ve enrojecido
y la persona siente que le molesta la luz
(fotofobia). El glaucoma crónico puede pasar
desapercibido durante un tiempo antes de ser
pesquisado.
 hifema: es cuando existe sangre en la cámara
anterior del ojo (ej.: por un golpe o
hemorragia).
 hipopion: es cuando existe pus en la cámara
anterior del ojo (ej.: por una infección). Tanto
en el hifema como en el hipopion las células
pueden decantar en el fondo y en ese caso se
ve un nivel formado por la sangre o el pus
aconchado, según corresponda.
Cristalino.
Es otro medio transparente, pero que, al igual que la
córnea, puede presentar opacidades (cataratas).
Cumple una función muy importante en la agudeza
visual al ayudar a enfocar las imágenes en la retina.
Otros signos oculares:
exoftalmo: es una condición en la cual los
 enoftalmo: el globo ocular se aprecia más
hundido en la órbita (ej: en deshidrataciones
intensas; en el lado comprometido del
 signo de Graefe: ocurre en algunos
hipertiroidismos y consiste en que al solicitar
al paciente que siga con la vista el dedo del
examinador que se desplaza de arriba abajo,
el párpado superior se va quedando atrás y se
alcanza a ver la esclera entre el límite superior
del iris y el borde del párpado. En todo caso,
es frecuente que en cuadros de
hipertiroidismo ocurra una mirada más
expresiva, que no es un signo de Graefe
propiamente tal ni un exoftalmo, pero que
refleja una tendencia del párpado superior a
estar discretamente retraído.
Visión y campo visual
Agudeza visual Se evalúa:
 visión cercana (ej: lectura)
 visión lejana (mirar a la distancia).
Evaluación de la visión de cerca Se solicita a la
persona que lea textos con letras de distinto tamaño, a
una distancia de unos 35 cm (existen tablas
estandarizadas). Se evalúa cada ojo por separado. Si
el paciente usa lentes ópticos, la prueba se puede
hacer con y sin ellos, para ver el grado de corrección
que se logra.
Evaluación de la visión de lejos
Existen tablas con letras de distinto tamaño (ej.: tabla
de Snellen). Lo tradicional es que el paciente se
ubique a unos 6 metros de distancia de la tabla y se
examina cuáles son las letras más chicas que es
capaz de leer. Cada ojo se examina por separado. Si
el paciente usa lentes ópticos, la prueba se efectúa
con y sin ellos. Los resultados están estandarizados.
Es frecuente referir un resultado normal como 20/20,
lo que significa que a 20 pies de distancia
(aproximadamente 6 metros), la persona lee lo mismo
que haría una persona de visión normal. Si el
resultado es 20/40, significa que la visión está
disminuida, ya que la persona sería capaz de leer a 20
pies lo que una persona con visión normal leería a 40
pies.
Alteraciones de la visión
 astigmatismo: es una condición en la cual la
córnea del ojo está curvada asimétricamente,
ocasionando una visión desenfocada. Los ejes
de los medios refringentes no son
equivalentes y se forma una imagen borrosa
en la retina. Se corrige con lentes que
compensan las diferencias de curvatura.
 hipermetropía: el globo ocular es muy corto y
la imagen se forma por detrás de la retina. El
paciente tiende a compensar alejando el texto.
Se compensa con lentes convergentes
(positivos).
 miopía: el globo ocular es demasiado largo y
la imagen se forma por delante de la retina. El
paciente tiende a acercar los textos y tiene
dificultad para distinguir objetos distantes. Se
compensa con lentes divergentes (negativos).
 presbicia: se debe a la incapacidad del
cristalino para enfocar la imagen en la retina
por menor capacidad de convergencia. Se
parece a la hipermetropía en que el paciente
tiende a alejar los textos para ver mejor y se
corrige con lentes convergentes.
 amaurosis: es la ceguera de un ojo sin lesión
aparente (ej.: por daño de la retina, del nervio
óptico o en la corteza visual del cerebro).
Campo visual.
El campo visual normal tiene en condiciones normales
la siguiente amplitud, a partir de la línea media de los
ojos:
 hacia arriba: 50ß
 hacia abajo: 70ß
 en sentido nasal: 60ß
 en sentido temporal: 90ß
Los campos visuales de cada ojo se sobreponen y
permiten una visión binocular. Hacia las regiones más
laterales, la visión es monocular.
La zona de la mácula en la retina es la que permite la
visión más nítida. Se ubica un poco lateral a la entrada
del nervio óptico. Si la mácula se enferma, la visión se
compromete.
Conocer la extensión del campo visual es importante
ya que puede reflejar trastornos neurológicos que
determinan compromisos como las hemianopsias.
Evaluación del campo visual por confrontación
Se basa en que el campo visual del examinador sirve
como referencia de normalidad. Este se coloca frente
al paciente, a un metro de distancia, con los brazos
separados y le pide que lo mire a los ojos y le indique
el momento en que mueve los dedos y a qué lado lo
hace. Si existe compromiso de la mitad del campo
visual de un lado, el paciente no va a distinguir los
movimientos en el lado comprometido.
Otra forma más minuciosa de hacer lo mismo, es
examinando cada ojo por separado. En este caso el
paciente se tapa un ojo y con el otro mira el ojo
contrario del examinador (ej.: el ojo derecho del
paciente mira el ojo izquierdo del examinador). El
examen debe recorrer el campo visual en toda la
periferia.
Para mediciones más finas, se solicita una
campimetría.
Alteraciones del campo visual.
Las alteraciones del campo visual se definen según el
lado comprometido (y no por el lado de la retina
comprometida): acordarse que las imágenes se
invierten, de modo que si el lado nasal de la retina de
un ojo está comprometido, el déficit de visión es en el
hemicampo lateral.
Entre las alteraciones, destacan:
 hemianopsia homónima de un lado: en
cada ojo se compromete la visión del
hemicampo del mismo lado (ej.: hemianopsia
homónima izquierda o derecha). Este hallazgo
apunta a una lesión en el hemisferio opuesto
al hemicampo comprometido (ej.: lesión en la
radiación óptica o en la corteza occipital,
contralateral al hemicampo comprometido).
  hemianopsia bitemporal: existe un
compromiso de ambos hemicampos
temporales. Esto sugiere una lesión en la
decusación de fibras a nivel del quiasma
óptico (ej.: un tumor de la hipófisis que ha
crecido hacia arriba).
 cuadrantopsia homónima: en cada ojo se
compromete la visión en el mismo lado en
ambos ojos, pero parcialmente (abarcando
una porción del hemicampo o un “cuadrante”).
La explicación es parecida al caso de la
hemianopsia homónima, pero con una lesión
de menor extensión.
 si la lesión afecta al nervio óptico, se producirá
una amaurosis de ese ojo.
Movimientos de los ojos, estrabismos y nistagmo.
Movimientos.
Al examinar al paciente se le pide que mire en
distintas direcciones o que siga con su mirada el dedo
índice del examinador mientras éste lo desplaza en
forma vertical, lateral u oblicua.
Los ojos se mueven en distintas direcciones gracias a
seis músculos extraoculares, que son:
 recto interno
 recto externo
 recto superior
 recto inferior
 oblicuo superior (por las inserciones que tiene,
produce una tracción de hace girar el globo
ocular hacia abajo en dirección nasal). Este
músculo facilita mirar al bajar una escalera o
leer enfocando hacia abajo.
 •oblicuo inferior (por las inserciones que tiene,
produce una tracción de hace girar el globo
ocular hacia arriba en dirección nasal)
Estos músculos son invervados por los siguientes
nervios craneanos:
 III par (nervio oculomotor o motor ocular
común): inerva los músculos:  abajo y medial.
- recto interno
- recto superior  ptosis palpebral (debido a que también se
- recto inferior  compromete el nervio elevador del párpado),
- oblicuo inferior
 IV par (nervio troclear o patético): inerva el
músculo oblicuo superior.
 VI par (nervio abducente o motor ocular
externo): inerva el músculo recto externo
Resumen sobre los movimientos de los ojos:
 El ojo se desvía hacia nasal: músculo recto
interno; nervio oculomotor (3er. par)
 El ojo se desvía hacia lateral: músculo recto
externo; nervio abducente o motor ocular
externo (6º par)
 El ojo se desvía hacia arriba: músculo recto
superior; nervio oculomotor (3er. par)
 El ojo se desvía hacia abajo: músculo recto
inferior; nervio oculomotor (3er. par)
 El ojo se desvía hacia abajo y nasal: músculo
oblicuo superior; nervio troclear (4º par).
 El ojo se desvía hacia arriba y nasal: músculo
oblicuo inferior; nervio oculomotor (3er. par)
¿Qué músculos actúan principalmente cuando un
alumno copia al compañero sentado a su derecha?
Respuesta: en el ojo derecho participa el músculo
recto inferior y en el ojo izquierdo, el músculo oblicuo
superior.
¿Qué músculos actúan principalmente al mirar a la
izquierda? Respuesta: en el ojo izquierdo participa el
músculo recto externo y en el ojo derecho, el músculo
recto interno.
Estrabismos. Consiste en una falta de congruencia
de los ejes de los globos oculares de modo que la
imagen que se produce en la retina de un ojo no es en
el lugar equivalente del otro ojo. Esto puede dar lugar
a una visión doble que se conoce como diplopia.
Estrabismos paralíticos. Se deben a una parálisis o
paresia de uno o más músculos extraoculares. Al
examinar al paciente, se ve que cuando trata de mirar
en una determinada dirección, aparece un estrabismo,
debido a que la acción de un músculo no es normal,
seguramente por defecto del nervio que lo inerva. Al
mirar en otras direcciones no se aprecia el estrabismo.
Ejemplos:
 por parálisis del VI par craneal (nervio
abducente): el ojo del lado comprometido no
logra incursionar más allá de la línea media
cuando el paciente trata de mirar hacia el lado.
Si se trata sólo de una paresia, la diferencia
será menos acentuada.
 por parálisis del IV par craneal (nervio
troclear): el ojo afectado no se desplaza bien
cuando el paciente requiere moverlo hacia
 por parálisis del III par craneal
(oculomotor): el ojo afectado presenta una
algo de midriasis (por el compromiso del
simpático-parasimpático que viaja junto al III
par) y el globo ocular tiende a estar, en
 condiciones de reposo, desplazado hacia
lateral (por el predominio del recto lateral
inervado por el nervio abducente). Cuando se
le pide al paciente que mire con ese ojo hacia
el lado de la nariz, no logra hacerlo (por la
parálisis de III par, propiamente tal).
Estrabismos no paralíticos.
Se deben a un desbalance o defecto de inserción de
los músculos extraoculares de los ojos. En
condiciones basales los ejes de cada ojo no coinciden:
un ojo mira, en mayor o menor medida, en otra
dirección. El paciente puede enfocar indistintamente
con uno u otro ojo, pero no con ambos en forma
simultánea. A veces, a lo largo del tiempo ha usado
predominantemente uno de los ojos, y cuando quiere
enfocar con el otro, no distingue tan claramente.
Este estrabismo no paralítico puede ser:
- convergente: cuando el ojo desviado mira hacia el
lado nasal
- divergente: cuando el ojo desviado mira hacia el
lado temporal
Estrabismos leves se descubren iluminando las
pupilas con una linterna desde una cierta distancia y
mirando el punto dónde se refleja la luz (en
condiciones normales deberían ser puntos
equivalentes). Otra maniobra es cubrir y descubrir
cada ojo en forma alternante, fijándose si en cada
movimiento existe un desplazamiento del ojo que pasa
a enfocar.
Nistagmo. Son sacudidas repetidas de los ojos, con
una fase lenta en una dirección y otra rápida, en la
dirección opuesta. La dirección del nistagmo se define
según la fase rápida. Puede ser hacia los lados,
vertical, rotatorio o mixto. Se encuentra en afecciones
del cerebelo y del sistema vestibular. Con frecuencia
se acompaña de vértigo, náuseas y vómitos. En el
examen se tratan de evitar miradas laterales muy
extremas por la posibilidad que aparezca nistagmo por
paresia muscular.
EXAMEN DEL FONDO DEL OJO
Consiste en mirar el ojo por dentro aprovechando la
transparencia de los medios. Se trata de distinguir:
 los vasos sanguíneos (arterias y venas), y los
cruces que ocurren al azar entre ellos
 la entrada del nervio óptico (que se conoce
como papila óptica)
 las características de la retina (color,
presencia de exudados o hemorragias)
 la mácula lútea
Para esto se usa un oftalmoscopio que es un
instrumento provisto de una fuente de luz y un juego
de lentes con distintas dioptrías que sirven para
enfocar la retina.
El examen se efectúa en un ambiente oscuro. Si es
posible, conviene dilatar las pupilas con un colirio
midriático.
Para efectuar el examen la cabeza del examinador y
del paciente deben estar a la misma altura. La persona
que es examinada debe mirar hacia adelante y no
mover sus ojos. Se trata primero ver el “rojo del ojo”
que es el reflejo de la luz en la retina e indica que los
medios refráctiles están transparentes. Luego se
enfoca la retina y se van identificando las distintas
estructuras:
 disco óptico o papila óptica: corresponde a
la entrada del nervio óptico y se ve como una
formación redonda, amarilla o rosado-crema,
de bordes nítidos (especialmente en el lado
temporal). Ocasionalmente es posible
encontrar algún grado de pigmentación en el
borde. En cuadros de hipertensión
endocraneana los bordes tienden a perderse
(“disco de bordes difuminados”).
 arterias, venas y cruces arterio-venosos:
los vasos sanguíneos se dirigen desde la
papila óptica, hacia la periferia, en los cuatro
cuadrantes. Las arterias son de un rojo más
intenso y algo más delgadas que las venas
(que son más gruesas y más oscuras por la
sangre desaturada). En los cruces arterio-
venosos se logra distinguir cada vaso por
transparencia, sin estrecheces. En cuadros de
hipertensión arterial importante las arterias se
ven más delgadas (y cambia la relación de
grosor entre arterias y venas) y los cruces
arterio-venosos se estrechan.
 retina: normalmente es de color rosada o
amarillenta, sin exudados ni hemorragias. En
enfermedades como la diabetes mellitus, con
frecuencia aparecen alteraciones como
microaneurismas, exudados, hemorragias,
vasos de neoformación.
 mácula lútea: se busca hacia el lado temporal
del disco óptico (cuesta ver ya que el paciente
se encandila con la luz).
Glosario: limbo corneal, blefaritis, chalazion,
ectropion, entropion, lagoftalmo, orzuelo, ptosis
palpebral, xantelasmas, arco senil, cataratas,
conjuntivitis, dacrocistitis, epicanto, epiescleritis,
epífora, pinguécula, pterigion, xeroftalmia, anisocoria,
miosis, midriásis, discoria, enoftalmo, exoftalmo,
glaucoma, hifema, hipopion, astigmatismo,
hipermetropía, miopía, presbicia, amaurosis,
hemianopsia homónima, hemianopsia bitemporal,
estrabismo, diplopia, nistagmo.
Preguntas:
1. ¿Cómo examina el segmento anterior del ojo?
2. ¿Cómo se examinan las pupilas?
3. ¿Cómo examina el campo visual?
4. ¿Cómo examina la visión de cerca y de lejos?
5. ¿Qué músculos y qué nervios participan en el
movimiento de los ojos?
6. ¿Cómo efectúa el fondo de ojo?
NARIZ
Conceptos de anatomía y fisiología:
La nariz cumple varias funciones:
 permite el paso del aire al respirar
 oler
 condicionar el aire que se respira (humidificar,
filtrar, calentar)
 como órgano de resonancia de los sonidos
generados por la laringe
Aspectos anatómicos:
En la parte anterior están los orificios nasales, luego
hacia atrás se encuentran los vestíbulos y en la parte
más posterior están las coanas. Detrás de ellas se
ubica la nasofaringe. En el medio de la nariz está
el tabique o septo nasal. En el techo, se encuentra
la placa cribiforme, a donde llegan
las terminaciones sensoriales del nervio olfatorio.
En la pared lateral, a cada lado, existen 3
proyecciones óseas que son los cornetes: superior,
medio e inferior. Por debajo de cada cornete se ubica
su respectivo meato. En el meato inferior drenan las
lágrimas de los ojos, desde el saco lagrimal. En el
meato medio drenan los senos paranasales. En la
región más alta y anterior del septo existe una zona
rica en vasos sanguíneos, conocida como el plexo de
Kiesselbach, que puede ser sitio de origen
de epistaxis (hemorragia nasal).
Los senos paranasales son cavidades tapizadas por
mucosa y cilios que drenan a los meatos medios, a
cada lado. Se distinguen los senos maxilares (en el
hueso maxilar, a los lados de las cavidades nasales),
los frontales (en el hueso frontal, por encima de la
nariz), los etmoidales y esfenoidales (más profundos).
Examen de la nariz.
Se debe observar:
 si existen deformaciones, zonas con eritema,
equímosis, etc.
 cómo está la permeabilidad de cada fosa
nasal
 cómo es el aspecto de la mucosa
 si existen secreciones, costras, pólipos,
cuerpos extraños, etc.
Para examinar el interior de la nariz conviene
ayudarse de una linterna. Se puede obtener una mejor
visión si se dispone de un espéculo nasal. Se logra ver
el aspecto de la mucosa, las características de las
secreciones, si existen pólipos, la alineación del
tabique, el aspecto de la parte anterior de los cornetes
medio e inferior. Personas de inhalan cocaína pueden
llegar a desarrollar úlceras que perforan el tabique.
Examen con lámpara y con especulo
Algunos cuadros clínicos:
 rinitis alérgicas: los pacientes presentan
picazón en la nariz y en los ojos, estornudos,
obstrucción de las fosas nasales por
congestión y secreciones. En el examen físico
la mucosa se aprecia pálida o enrojecida y
puede haber descarga acuosa (rinorrea).
 fractura anterior de la base del cráneo:
puede comprometer la lámina cribiforme y dar
un signo clínico que consiste en un goteo de
líquido claro que corresponde a líquido
cefalorraquídeo (licuorrea). Frecuentemente
se encuentran equímosis en las órbitas
oculares dando una facie característica (ojos
de mapache).
 epistaxis: nombre que se le da a las
hemorragias nasales.
 sinusitis agudas: cuadro infeccioso que
compromete las cavidades paranasales. El
paciente refiere muchas veces dolor facial,
sensación de nariz cerrada, presencia de
secreciones mucopurulentas que elimina por
la nariz y, también, una sensación de estar
tragando secreciones en forma constante (se
conoce como “descarga posterior”).
 “aleteo” nasal: es un movimiento de las alas
de nariz con cada inspiración que se observa
con mayor frecuencia en niños con
insuficiencia respiratoria.
Glosario: cornetes nasales, epistaxis, senos
paranasales, sinusitis.
Preguntas:
1) ¿Qué se debe examinar en la nariz? 
2) ¿Qué manifestaciones presentan las rinitis
alérgicas? 
3) ¿Qué manifestaciones presentan las sinusitis
agudas?
BOCA Y FARINGE
Conceptos de anatomía y fisiología
La boca y la faringe cumplen varias funciones, ya que
participa en:
 la modulación de las palabras
 la ingesta, masticación y deglución de
alimentos
 detección de sabores
 a este nivel comienza la digestión de algunos
alimentos (mediante procesos enzimáticos
mediados por amilasas)
 es posible respirar por esta vía cuando la nariz
no lo permite.
En la boca se encuentra la lengua, los dientes, las
encías. A continuación de ella, viene la faringe. Entre
los dientes y la mucosa interna de las mejillas se
identifica el vestíbulo. El techo de la boca está
formada por el paladar duro y más atrás, el blando.
Del borde del paladar blando cuelga la úvula. La
lengua está recubierta por una gruesa membrana
mucosa en la que se encuentran las papilas
(responsables del gusto, tacto y detección de
temperatura).
Las glándulas salivales son:
 parótidas: ubicadas detrás del ángulo de la
mandíbula y drenan en la cara interna de las
mejillas por el conducto de Stenon, a la altura
del 2º molar superior.
 submandibulares: ubicadas en el piso de la
boca y drenan por el conducto de Wharton, a
cada lado del frenillo de la lengua.
 sublinguales: ubicadas en el piso de la boca.
La saliva lubrica y contiene enzimas digestivas y
factores que participan en la inmunidad natural. Los
dientes en un adulto son 32, distribuidos en un arco
dentario superior y otro inferior. En cada uno de ellos
se identifican: 4 incisivos, 2 caninos, 4 premolares y 6
molares (incluyendo las muelas del juicio).
La boca está separada de la faringe por los pilares
palatinos anteriores y posteriores. Entre ambos pilares
se ubican las amígdalas o tonsilas.
Examen de la boca y la faringe
Labios
Se examina su aspecto y simetría. Entre las posibles
alteraciones, destacan:
 aumento de volumen por edema (ej.:
reacciones alérgicas)
 cambios de coloración (ej.: palidez en anemia;
cianosis en ambientes fríos, por poliglobulia o
hipoxemia)
 lesiones costrosas (ej.: herpes simple)
 si están inflamados, secos y agrietados
(queilitis)
 si existen "boqueras" (queilitis
angular o estomatitis angular)
 fisuras (ej.: labio leporino)
 lesiones pigmentadas (ej.: síndrome de Peutz-
Jeghers que se asocia a poliposis intestinal)
Mucosa bucal
Se examina la humedad, el color y si existen lesiones:
 xerostomía: sequedad bucal por poca
producción de saliva
 candidiasis bucal o muguet: infección por el
hongo Candidaalbicans(se presentan múltiples
lesiones blanquecinas)
 aftas: son úlceras superficiales, habitualmente
ovaladas, muy dolorosas, que están rodeadas
por eritema y evolucionan frecuentemente en
forma recurrente (aftas orales recurrentes)
 inflamación de la desembocadura del
conducto de Stenon en parotiditis
infecciosa (paperas). En estos casos,
además, la glándula duele y está aumentada
de tamaño
 melanoplaquias: son unas manchas
hiperpigmentadas que se encuentran en
insuficiencia suprarrenal (enfermedad de
Addison)
 leucoplaquias: son lesiones blanquecinas,
planas, ligeramente elevadas, de aspecto
áspero, que pueden ser precancerosas.
Dientes
Conveniente fijarse si están todas las piezas dentales,
si existen caries o prótesis (de la arcada superior o la
inferior). Un paciente está desdentado o edentado si
ha perdido sus dientes.
La mordida se refiere a la oclusión de los dientes. La
forma cómo la persona mastica tiene directa relación
con las fuerzas que se ejercen y esto repercute en las
articulaciones témporo-mandibulares. Normalmente,
los molares superiores deben apoyarse directamente
sobre los inferiores, y los incisivos superiores deben
quedar delante de los inferiores. El movimiento de
abrir y cerrar la boca debe ser libre, sin dificultades.
Las alteraciones de la mordida pueden llevar a un
trastorno doloroso a nivel de las articulaciones
témporo-mandibulares.
Encías
Se observa el aspecto, la coloración, si existe
acumulación de sarro en el cuello de los dientes.
La gingivitis es una inflamación de las encías.
Algunos medicamentos, como la fenitoína, producen
una hipertrofia de ellas. En cuadros hemorragíparos se
ven hemorragias o petequias. Una línea azulnegruzca
en el borde de la encía puede deberse a una
intoxicación crónica por plomo o bismuto. En
las gingivitis crónicas o periodontitis se encuentra
inflamación y retracción de las encías, quedando a la
vista parte de la raíz de los dientes.
Lengua.
Se debe observar el aspecto, el color, si existen
lesiones, los movimientos y cómo protruye fuera de la
boca. Normalmente la lengua presenta una capa
blanquecina en su superficie (saburra), la que en
cuadros febriles o por falta de aseo, es más
abundante.
Existen dos variaciones del aspecto de la lengua que
se consideran normales:
 lengua geográfica: se presentan zonas
depapiladas (libres de papilas) en la
superficie, pero en forma irregular, de modo
 que al mirarla impresiona como un “mapa”
(alternan zonas lisas con otras papiladas)
 lengua fisurada: se presentan fisuras
profundas que son parte de la lengua y que no
molestan ni duelen.
Otras alteraciones son:
 glositis: es la inflamación de la lengua. Se
aprecia roja y depapilada. Puede deberse a
deficiencia de vitaminas (especialmente del
complejo B)
 en relación a uso de antibióticos, en forma
muy ocasional, se puede presentar una
coloración negruzca en el dorso de la lengua
 se pueden encontrar úlceras, aftas,
leucoplaquias
 como parte del examen neurológico se
examina la protrusión de la lengua y sus
movimientos. En las parálisis del nervio
hipogloso (XII par craneal), la lengua protruye
hacia el lado del nervio paralizado. Esto se
debe a la forma como se insertan los
músculos de la lengua (al contraerse el lado
sano, se desvía la lengua hacia el lado del
nervio comprometido).
 En enfermedades asociadas a denervación
(por destrucción de unidades motoras) se
pueden ver contracciones de fibras
musculares (fasciculaciones) que dan un
aspecto como una “bolsa de gusanos”.
Paladar
Entre las alteraciones del paladar duro, destacan:
 hendidura en el paladar duro como parte del
labio fisurado.
 torus palatino: es una prominencia ósea en la
línea media, que no tiene mayor significado
patológico.
 otras lesiones: petequias, úlceras, signos de
candidiasis, tumores (ej.: tumor de Kaposi en
pacientes con SIDA).
En el paladar blando se debe examinar si se puede
contraer, o sea, que se eleve cuando la persona emite
un sonido (ej.: cuando se le solicita decir “AAAHH...”).
Cuando existe un compromiso de los nervios
glosofaríngeo y vago de un lado, sólo se eleva la mitad
del paladar que está sana. Al elevarse una mitad y la
otra no, se desvía la úvula hacia el lado sano.
Faringe
Se le pide al paciente que abra la boca y se ilumina la
cavidad oral con una linterna. Con frecuencia es
necesario usar un bajalenguas (conviene apoyarlo
entre el tercio medio y posterior de la lengua, y se le
pide al paciente que relaje la lengua y no la saque
fuera de la boca). Algunas personas son muy
sensibles a estas maniobras y reaccionan con
arcadas.
Al mirar la faringe, se aprovecha de examinar
las amígdalas. Entre las alteraciones que se
encuentran, destacan: 
 amigdalitis pultácea o purulenta: se debe a
infección y se aprecia aumento de volumen y
exudados blanquecinos. El paciente presenta
dolor al tragar (odinofagia), fiebre, mal
aliento, adenopatías submandibulares y
cefalea. La causa más frecuente es una
infección por estreptococos, pero otros
agentes también la pueden producir (ej.:
mononucleosis, difteria).
 tonsilolito: es una formación blanquecina, a
veces con concreciones calcáreas (cálculo o
concreción en la amígdala). Se debe a la
acumulación de desechos celulares y restos
de comida en criptas de las amígdalas.
Habitualmente no producen molestias y al
desprenderse dan salida a un material de mal
olor.
Glándulas salivales
Se distinguen las parótidas, las submandibulares y
las sublinguales. Entre las alteraciones, destacan:
 litiasis salivales: se presentan en las
glándulas parótidas y submandibulares.
Pueden obstruir el conducto principal y
generar dolor y aumento de volumen.
 infecciones: se produce aumento de volumen
de la glándula que se asocia a dolor. Puede
ser parte de una infección sistémica
(ej.: parotiditis infecciosa, que corresponde a
la conocida “paperas”), o infecciones
bacterianas por invasión local (ej.: en
pacientes deshidratados, con mal aseo bucal
y, eventualmente, inmunodeprimidos).
 hipertrofia parotídea: es un aumento de
volumen de las glándulas parótidas que se
observa en pacientes con cirrosis hepática. Se
observa un abultamiento detrás de las ramas
de la mandíbula y se puede levantar un poco
el lóbulo de las orejas.
Glosario de términos: queilitis, xerostomía, muguet,
aftas, melanoplaquias, leucoplaquias, gingivitis,
periodontitis, lengua geográfica, lengua saburral,
lengua fisurada, glositis, torus palatino, amigdalitis
pultácea, odinofagia, tonsilolito, litiasis salivales,
hipertrofia parotídea, parotiditis.
Preguntas:
1) ¿Qué nombre reciben las “boqueras”? 
2) ¿Qué es la xerostomía? 
3) ¿A qué corresponden las aftas orales recurrentes?
4) ¿Qué son las melanoplaquias? 
5) ¿Qué es una gingivitis?
6) ¿Qué es una glositis?
7) ¿Qué pasa con la lengua cuando existe una
parálisis del XII nervio craneal del lado derecho?
8) ¿Qué pasa al examinar la faringe cuando existe una
parálisis del IX y X nervio craneal del lado derecho y
se le pide al paciente que diga “AAAHH...”?
9) ¿Qué es un tonsilolito?
10) ¿Cómo reconoce que la “mordida” del paciente es
adecuada?
Oídos.
Algunos aspectos de anatomía.
El oído está formado por el oído externo, el medio y el
interno.
Oído externo
Está formado por el pabellón auricular (orejas) y el
conducto auditivo externo, el cual, en su tercio
externo, tiene pelos y glándulas sebáceas que
secretan cerumen. El segmento más interior no tiene
pelos y es más sensible al dolor, lo que conviene tener
en cuenta al momento de examinar.
Oído medio Es una cavidad llena de aire que contiene
una cadena de tres
huesecillos: martillo, yunque y estribo, que
transmiten el sonido desde la membrana timpánica
hasta la ventana oval del oído interno. El oído medio
se comunica con la nasofaringe a través de la trompa
de Eustaquio. Mediante el bostezo o al sonarse la
nariz (maniobra de Valsalva), se abre este conducto y
se iguala la presión del oído medio con la del
ambiente. El tímpano es una membrana tensa, que
tiene una inclinación oblicua y una forma algo cónica
por la tracción que ejerce el mango del martillo. Ese
punto de contacto entre el tímpano y el mango del
martillo se llama umbo. El oído medio también se
comunica con celdas llenas de aire ubicadas en el
hueso mastoides.
Oído interno Está esculpido en el interior del peñasco
del hueso temporal. Está formado por:
 la cóclea, que participa en
la audición. Contiene el órgano de Corti que
transmite los impulsos sonoros a través de la
rama auditiva del VIII par craneal.
 el sistema vestibular, que participa en
el equilibrio. Está formado por los canales
semicirculares, el utrículo y el sáculo, y está
invervado por la rama vestibular el VIII par
craneal.
Audición.
Los sonidos externos hacen vibrar el tímpano y esta
vibración se transmite a través de la cadena de
huesecillos al oído interno, en donde se encuentra la
cóclea y el órgano de Corti. En esta estructura se
generan impulsos eléctricos que viajan finalmente a la
corteza del lóbulo temporal. Las vibraciones sonoras
también pueden llegar al oído interno por transmisión
directa a través de los huesos del cráneo (esto se verá
más adelante al examinar la audición con un
diapasón).
Equilibrio.
El sistema vestibular participa en detectar cambios de
posición o movimientos de la cabeza. Cuando su
función se altera se produce vértigo (con las náuseas
y arcadas correspondientes) e inestabilidad. 
Examen del oído.
Oído externo Se examinan los pabellones auriculares.
La implantación normal de las orejas se verifica
trazando una línea imaginaria desde el canto externo
del ojo a la prominencia del occipucio: el borde
superior del pabellón auricular debe pasar más arriba
de esta línea (en algunos trastornos cromosómicos, la
implantación de los pabellones auriculares es más
baja)
El color y la temperatura de las orejas dependen
de distintos factores:
 están frías y pálidas, en ambientes fríos
 rojas o hiperémicas, en caso de existir una
inflamación
 cianóticas, cuando existe una mala
oxigenación (hipoxemia, mala perfusión)
Otras alteraciones, son:
 presencia de tofos: son unos nódulos en la
región del hélix (borde externo), formados por
cristales de ácido úrico en pacientes con gota
 condritis: es la inflamación del cartílago del
pabellón auricular. La oreja se ve roja e
inflamada
 por el uso de aros, algunas personas
desarrollan una reacción inflamatoria en el
sitio de la perforación (posible alergia a
metales); también se pueden presentar
infecciones.
 inflamaciones o infecciones por múltiples
causas: reacción al litre, picaduras de
insectos, etc.
Si se desencadena dolor al mover la oreja, podría
existir una otitis externa; en cambio, si el dolor se
desencadena al presionar sobre el proceso mastoides,
podría tratarse de una otitis media. 
Otoscopía.
Es un examen para examinar el conducto auditivo
externo y el tímpano. De acuerdo al aspecto que
pueda tener la membrana timpánica, se puede obtener
información respecto al oído medio (ej.: en una otitis
media, el tímpano se ve eritematoso y abombado).
Para efectuar el examen, se usa un otoscopio, que es
un instrumento con una fuente de luz y un juego de
conos (o espéculos) de distinto diámetro. Antes del
cono, se ubica una lente magnificadora (lupa), que
permite ver mejor. Se usa el cono de mayor diámetro
que calce bien en el conducto auditivo externo y se
introduce con una leve inclinación hacia adelante y
abajo.
Para facilitar la introducción del cono y tener una mejor
visión del tímpano, se “endereza” el conducto auditivo
externo traccionando la oreja hacia arriba y hacia
fuera. La cabeza del paciente se inclina un poco hacia
el lado contrario.
En la parte más externa del conducto se observan
pelos y frecuentemente alguna cantidad de cerumen.
En ocasiones el cerumen tapa totalmente la visión
(tapón de cerumen).  Test de Weber:
La membrana timpánica, en condiciones normales,
se ve de color gris perlado, algo translúcida. Con la
iluminación del otoscopio se proyecta sobre el tímpano
un reflejo de la luz, en forma de triángulo, desde el
punto medio (donde está el umbo), hacia delante.
También se logra visualizar en forma tenue el mango
del martillo (en el dibujo se muestra la proyección del
mango del martillo, el umbo y la proyección del cono
de luz, hacia delante, tratándose del oído derecho)
Al mirar la membrana timpánica, se puede encontrar:
 un aspecto deslustrado (algo opaco) o
enrojecido del tímpano, por una inflamación
del oído medio
 un abombamiento hacia el canal externo por
acumulación de líquido en el oído medio
 una succión de la membrana al colapsar el
oído medio si está tapado el conducto de
Eustaquio
 perforaciones, que pueden ser secundarias a
antiguos procesos inflamatorios, muchas
veces ocurridos en la niñez, o como parte de
una otitis aguda del oído medio
 cicatrices de antiguos procesos inflamatorios
 si el paciente tuviera una otitis media
purulenta se quejaría de dolor (otalgia),
podría escuchar menos y tener algo de fiebre.
Al mirar el tímpano, se vería enrojecido,
abombado, deslustrado, y no se distinguirían
las referencias anatómicas habituales (el cono
de luz, el mango del martillo)
Evaluación de la audición.
Si el paciente requiere que le hablen más fuerte
durante la conversación, habría que pensar que la
audición está comprometida. Para detectar
compromisos más leves se le hace escuchar el roce
de los dedos o el tic-tac de un reloj. Si se requiere una
información más completa, habría que recurrir a una
audiometría.
La audición podría estar afectada por:
 compromiso de la transmisión
aérea: trastorno de conducción, en el que el
problema está en el conducto auditivo externo
(ej.: tapón de cerumen) o en el oído medio (ej.:
daño en la cadena de huesecillos).
 daño del órgano de Corti o del nervio
auditivo: trastorno sensorial.
Usando un diapasón se podría tratar de diferenciar si
el defecto es de la conducción o es sensorial. Se
recomiendan usar un diapasón que vibren entre 500 y
1000 ciclos por segundo (Hertz o Hz). El oído normal
puede reconocer vibraciones entre 300 y 3000 Hz.
Si se apoya el diapasón vibrando el la mitad de la
frente (o en la línea media del cráneo) en una persona
con audición normal, ésta va a sentir la vibración de
igual intensidad en ambos oídos. Si en ese momento,
se tapa un oído con un dedo (o sea, altera la
transmisión aérea), va a notar que la vibración se hace
más intensa en el oído que se tapó. De esto podemos
concluir, que la vibración se lateraliza hacia el lado en
el que existe un trastorno de la transmisión aérea
(trastorno de conducción). En personas con
compromiso simétrico de la audición, debidos a una
misma causa, la vibración no se lateralizará.
Si la persona escucha menos por un oído debido a
una enfermedad del órgano de Corti o del nervio
auditivo, al efectuar el test de Weber, va a sentir el
sonido lateralizado al oído sano (trastorno sensorial).
Test de Rinne:
Consta de dos etapas. Primero se hace vibrar el
diapasón y se apoya sobre el proceso mastoides del
oído que se esté evaluando: el sonido se va a
escuchar durante un tiempo (transmisión ósea). A
continuación, mientras el diapasón todavía sigue
vibrando (aunque ya vibra más suave), se evalúa
cuánto tiempo la persona es capaz de seguir
escuchando el sonido al poner el diapasón frente al
oído. Lo normal es que por transmisión aérea se
escuche un tiempo adicional, más allá de lo que duró
la transmisión ósea.
Si existe un defecto de la transmisión aérea (conducto
auditivo externo tapado, daño del oído medio), ese
tiempo adicional se pierde. En cambio, si la hipoacusia
es de tipo sensorial (daño del órgano de Corti o del
nervio auditivo), la relación se mantiene (aunque la
persona escucha menos y los tiempos son más
cortos).
Sobre la base de estos dos test, puede ocurrir:
hipoacusia de un lado que lateraliza con el test de
Weber al mismo lado: probable defecto de transmisión
aérea (en el test de Rinne del oído enfermo no habría
el tiempo adicional de transmisión aérea).
hipoacusia de un lado que lateraliza con test de Weber
al lado sano: probable defecto sensorial (en el test de
Rinne del oído enfermo, la persona escucharía menos,
pero se mantendría un tiempo adicional de transmisión
aérea).
Glosario: umbo, cóclea, sistema vestibular, tofos,
condritis, otitis externa, otitis media
Preguntas:  consistencia. En forma muy dirigida, se debe buscar si
1) ¿Cómo es la anatomía del oído?  se palpan nódulos. La presencia de nódulos
2) ¿Cómo se efectúa una otoscopía?  preocupa por la posibilidad que alguno de ellos pueda
3) ¿Cómo se evalúa la audición?
4) ¿En qué consiste la prueba de Weber y para qué
sirve?
Cuello
Anatomía. Entre las estructuras del cuello destacan la
columna vertebral, músculos (ej.: trapecio,
esternocleidomastoídeo), hueso hioides, cartílagos
(ej.: tiroides, cricoides), tráquea, ganglios linfáticos,
glándula tiroides, arterias (ej.: carótidas), venas (ej.:
yugulares).
Examen del cuello.
Se debe examinar:
 forma y movimientos.
 ganglios linfáticos.
 glándula tiroides.
 pulsos carotídeos.
 pulso venoso yugular.
Los cuellos largos y delgados son más fáciles de
examinar, a diferencia de los cuellos cortos y gruesos.
Normalmente, las personas deben ser capaces de
mover el cuello en las cuatro direcciones (arriba,
abajo, lados) y efectuar movimientos de rotación. En
presencia de una discopatía cervical o de lesiones
musculares, es frecuente que se produzca dolor y se
limite el rango de movimientos.
Ganglios linfáticos. Respecto a los ganglios, se debe
describir su forma, tamaño, número, consistencia,
ubicación, si son sensibles, si comprometen la piel, si
se desplazan sobre los planos profundos, etc. La
descripción misma de ellos puede quedar en la
sección del examen físico general (cuando el
compromiso es generalizado), o en el examen del
cuello (si sólo en este lugar se encuentran los ganglios
alterados). No ese necesario repetir lo mismo en las
dos partes.
Glándula tiroides. Se ubica en la parte anterior y baja
del cuello, por debajo del cartílago cricoides. Conviene
acordarse de que a nivel de la línea media anterior,
desde arriba hacia abajo, se palpa primero el cartílago
tiroides (donde se ubica la llamada “manzana de
Adán”), más abajo se palpa el cartílago cricoides y un
poco más abajo se palpa el istmo de la glándula
tiroides. A ambos lados de esta estructura se palpan
los lóbulos laterales de la glándula, que en
condiciones normales, pueden ser del tamaño de una
almendra grande. Si se le pide al paciente que trague
saliva, ambos lóbulos laterales ascienden, y esto
ayuda para reconocerlos. Su superficie debe lisa o
ligeramente irregular, y de consistencia entre blanda y
relativamente firme.
Al examinar la glándula tiroides se debe identificar el
tamaño de los lóbulos laterales, su superficie, su
corresponder a un cáncer.
La glándula se pueden examinar de distintas formas,
que incluso se complementan entre ellas:
 con el paciente en decúbito dorsal: se buscan,
mediante la inspección y la palpación,
aumentos localizados de volumen en la región
supraesternal y hacia ambos lados de la
tráquea.
 con el paciente sentado o de pié: el
examinador se pone por delante del paciente
para efectuar la inspección y la palpación. Con
una mano se desplaza ligeramente la glándula
hacia el lado contrario y con la otra mano se
palpa el lóbulo del lado que queda más
prominente.
- el examinados se ubica detrás del paciente y con sus
dos manos, especialmente los dedos índice y medio,
palpa la glándula: desliza sus dedos sobre la
superficie, capta el tamaño y la consistencia, busca si
existen nódulos, etc. 
Se llama bocio al aumento difuso de la glándula. En
bocios muy grandes, como puede ocurrir, a veces, en
la enfermedad de Basedow, es posible auscultar sobre
la glándula un soplo suave (debido a una mayor
vascularización y flujo sanguíneo).
Arterias carótidas. Su recorrido se logra identificar
desde la región del extremo interno de las clavículas
(por abajo), subiendo en dirección oblicua en dirección
del ángulo de la mandíbula, quedando
inmediatamente por delante o por debajo del borde
anterior del músculo esternocleidomastoídeo, a ambos
lados.
A la inspección, especialmente en personas delgadas,
se distingue el latido de las arterias. Otra forma de
examinarlas es mediante la palpación. En personas
mayores se debe efectuar con más delicadeza para
evitar lesionar placas de ateroma y generar pequeñas
embolías de colesterol y plaquetas. También es
conveniente auscultarlas buscando soplos. Si estos se
ubican inmediatamente por arriba de las clavículas,
pueden corresponder a soplos irradiados desde el
corazón (ej.: en una estenosis aórtica o en estados
hiperdinámicos). Si se ubican en la parte más alta del
cuello, donde la arteria carótida común se bifurca,
pueden deberse a una estrechez por placas
ateromatosas que generan flujos turbulentos.
Pulso venoso yugular. Las venas yugulares se notan
en mayor o menor grado según el largo del cuello, el
grosor del panículo adiposo y la presión venosa.
Normalmente, en una persona reclinada en la cama,
las venas se ven algo ingurgitadas, llegando hasta la
mitad del cuello. En la inspiración, se colapsan
(influido por la presión negativa intratorácica que se
genera), y en la espiración, al toser o pujar, se
ingurgitan. En pacientes deshidratados están
colapsadas y en una insuficiencia cardíaca que
compromete al ventrículo derecho, están ingurgitadas,
e incluso se palpan tensas. Las venas yugulares
externas son las que se ven con más facilidad; las
internas, que se ubican por debajo del músculo
esternocleidomastoídeo, en la práctica no se
distinguen.
 la onda "a", que ocurre antes del sístole (dato
mnemotécnico: contracción auricular).
 y la onda "v", que ocurre durante el sístole
(dato mnemotécnico: llene venoso pasivo o
contracción ventricular).
Para diferenciar si una determinada onda que se ve
sobre la vena yugular es antes o durante el sístole,
conviene estar palpando al mismo tiempo una arteria
(ej: pulso radial). La onda "a" antecede al pulso
arterial y la "v" coincide con él. El descenso "x"
sigue a la onda "a" y el descenso "y" sigue a la onda
"v".

Para observar el pulso venoso, conviene que el En condiciones patológicas estas ondas presentan
paciente esté semisentado, en un ángulo de 45º alteraciones, que pueden ser:
respecto al plano horizontal (totalmente acostado, se
ven más ingurgitadas y sentado o de pie, se notan
•onda "a" grande: cuadros de hipertensión pulmonar,
menos). En la vena se distinguen unas leves
estenosis de la válvula pulmonar, estenosis de la
oscilaciones (u ondas) relacionadas con el ciclo
válvula tricúspide (debido a la resistencia que
cardíaco (pulso venoso yugular). Para lograr una
encuentra la aurícula derecha para vaciarse al
mejor visión conviene que el cuello esté despejado y
ventrículo).
la cabeza girada hacia el lado opuesto. Una luz
tangencial ayuda a distinguir mejor las oscilaciones
que ocurren en la vena. Es frecuente que estas ondas •onda "v" muy grande: en insuficiencia tricúspide
sean difíciles de notar o sencillamente, no se vean. (debido al reflujo de sangre durante el sístole).

Mirando la ingurgitación de las venas yugulares se •ausencia de onda "a": en fibrilación auricular (la
puede estimar la presión venosa central, o sea, la aurícula no se contrae al unísono).
presión de la sangre a nivel de la aurícula derecha. Si
es alta, la vena se ve más ingurgitada; si existe
hipovolemia, está colapsada.

Descripción pulso venoso yugular

Se distinguen fundamentalmente dos ondas, la "a" y la

"v". La primera, la onda "a", ocurre justo antes del
sístole, y se debe a la contracción de la aurícula
derecha (al final del diástole, cuando se termina de
vaciar al ventrículo derecho). El colapso de la vena
después de la onda "a", es el descenso "x" y se debe
a la relajación de la aurícula.

La onda "v" se debe al llene pasivo de la aurícula Glosario: bocio.

derecha debido al retorno venoso normal, mientras la
válvula tricúspide permanece cerrada durante el
sístole. Por lo tanto, es una onda que ocurre al mismo
tiempo del sístole y que se vería sobre el vena
yugular. El colapso que se observa después de la
onda "v", se denomina el descenso "y", que
corresponde al paso de la sangre de la aurícula al
ventrículo durante el diástole, después que se abre la
válvula tricúspide.
Con registros muy finos, se describe una pequeña
muesca ubicada en el descenso de la onda "a", que se
ha llamado la onda "c", atribuida al cierre de la válvula
tricúspide, después que se ha terminado de contraer la
aurícula derecha y está comenzando el sístole, pero
no es posible de ver a simple vista.
En resumen, la secuencia de las ondas del pulso
venoso yugular son:
Preguntas:
1. ¿Cómo se palpa la glándula tiroides?
2. ¿Cómo deben describirse las adenopatías?
3. ¿Qué puede significar un soplo que se
ausculta en la zona de la bifurcación de la
arteria carótida común?
4. ¿A qué se debe la onda "a" y la "v" en el pulso
venoso yugular?
5. ¿Cómo es el pulso venoso yugular en una
insuficiencia de la válvula tricúspide?
Examen del tórax y pulmones.
Caja torácica.
Anatomía. La estructura ósea de la caja torácica está
formada por la columna vertebral, 12 pares de costillas
y el esternón, además de las escápulas. Las costillas
se articulan hacia atrás con la columna dorsal y hacia
delante, las primeras siete se unen al esternón y las
tres siguientes, se van uniendo entre ellas y forman
del reborde costal. Las costillas 11 y 12 son “flotantes”
ya que no se unen al esternón. El reborde costal
derecho e izquierdo forman un ángulo llamado ángulo
costal. El esternón está formado por el manubrio
(parte superior), el cuerpo y el apéndice xifoides (entre
ambos rebordes costales, se palpa como una punta).
Entre el manubrio y el cuerpo existe un ángulo
llamado ángulo de Louis (o ángulo esternal), que es
fácil de palpar. La parte anterior de la segunda costilla,
a cada lado, llega justo a este nivel. Esta es una
referencia anatómica que conviene conocer ya que
palpando el ángulo de Louis uno desliza los dedos
hacia el lado y palpa la segunda costilla y desde ahí se
identifica la tercera costilla hacia abajo y así
sucesivamente. Entre cada costilla se ubica un
espacio intercostal que toma el nombre de la costilla
inmediatamente por arriba. Es posible palpar
fácilmente desde el segundo espacio intercostal al
sexto; más abajo es difícil porque las costillas se van
juntando por delante.
En el interior de la caja torácica se encuentran los
pulmones y las estructuras del mediastino: corazón,
esófago, tráquea, ganglios linfáticos, timo, aorta, vena
cava superior e inferior.
Referencias anatómicas. Líneas: (son todas
paralelas a una recta que pasa por la columna
vertebral)
 por atrás: -línea vertebral: pasa por las apófisis
espinosas. -líneas escapulares (derecha e
izquierda): pasa por la punta de las escápulas
 por los lados: -línea axilar anterior: pasa por
delante de la axila. -línea axilar media pasa por la
mitad de la axila. -línea axilar posterior: pasa por
detrás de la axila.
 por delante: -línea medioesternal: pasa por la
mitad del esternón. -línea
medioclavicular (derecha e izquierda): pasa por
la mitad de las clavículas.
La apófisis espinosa de la séptima vértebra cervical
(C7) es habitualmente la más prominente (se nota
especialmente al flectar el cuello). La apófisis
inmediatamente más abajo corresponde a la primera
vértebra dorsal (T1) y así sucesivamente hacia abajo.
Conviene recordar que la punta de las apófisis
espinosas se ubica, por su anatomía, un poco más
abajo que el respectivo cuerpo vertebral. Para
describir algo que está en la espalda sirve de ayuda
contar desde la apófisis espinosa de C7 y hacer la
relación con la línea que corresponda (por ejemplo,
describir algo a la altura de T10 con la línea escapular
de un determinado lado).
La punta de las escápulas, en una persona de pié, con
los brazos extendidos a ambos lados del tronco, llega
como al séptimo u octavo espacio intercostal.
Otra referencia anatómica que conviene tener
presente es el ángulo de Louis que ya se describió.
Pulmones.
Anatomía. Los pulmones están cubiertos por la
pleura: la pleura visceral cubre el pulmón, y la parietal
cubre la pared torácica, el diafragma y el pericardio.
Entre ambas hojas, queda un espacio virtual (cavidad
pleural) que contiene una fina capa de líquido seroso
que las lubrica. La tráquea tiene una longitud de 10 a
11 cm y un diámetro de 2 cm. El sitio en el que se
bifurca para dar origen al bronquio fuente de cada
pulmón se llama carina. Esto ocurre aproximadamente
a la altura del ángulo de Louis, por delante, y de la
cuarta vértebra dorsal (T4), por atrás.
El bronquio fuente derecho es más grueso, corto y
vertical; por lo mismo, está más expuesto a la
aspiración de cuerpos extraños. Los bronquios se
dividen en bronquios secundarios y después de
sucesivas diviciones se llega a los bronquíolos y los
alvéolos. Es a nivel del los sacos alveolares donde
ocurre el intercambio gaseoso (se capta oxígeno que
viene del aire exterior y se libera el anhídrido
carbónico que se ha ido acumulando en la sangre
venosa).El pulmón derecho tiene tres lóbulos:
superior, medio e inferior. El pulmón izquierdo tiene
dos lóbulos: superior e inferior. Una fisura oblícua,
divide el lóbulo inferior de los otros. Además, en el
pulmón derecho, una fisura horizontal separa el lóbulo
superior del medio.
Por la inclinación de las fisuras que dividen los
distintos lóbulos pulmonares, el lóbulo superior se
proyecta, por atrás, en la región más alta de los
pulmones (vértices pulmonares) y por delante, por la
cara anterior del tórax. En el lado derecho, el lóbulo
medio se proyecta hacia adelante, desde la cuarta
costilla hacia abajo y un poco por el costado. Los
lóbulos inferiores se proyectan ocupando
prácticamente toda la espalda (desde la tercera
vértebra dorsal, hacia abajo).
Respiración. Las etapas del ciclo respiratorio, son:
  inspiración: etapa de expanción del tórax por
acción de los músculos respiratorios
(diafragma e intercostales) y entrada de aire a
los pulmones (se crea una presión negativa
intratorácica). Los
 músculos escalenos, esternocleidomastoídeos
y trapecio pueden participar de los
movimientos respiratorios como músculos
accesorios (especialmente durante ejercicios o
en insuficiencia respiratoria). Cuando el
diafragma se contrae, empuja las vísceras
abdominales y el abdomen protruye.
 espiración: normalmente es un movimiento
pasivo en que la misma elasticidad de los
pulmones y de la caja torácica hace salir el
aire. Esta fase también puede ser facilitada
por acción muscular (intercostales y
musculatura abdominal)
Examen de tórax.
Forma del tórax: normalmente el diámetro
anteroposterior es menor que el transversal y la
columna vertebral presenta la curvatura normal, sin
desviaciones a los lados. Algunas alteraciones que se
pueden encontrar, son:
 tórax en tonel: se caracteriza porque el
diámetro anteroposterior ha aumentado
haciéndose prácticamente igual que el
transversal. Se observa en pacientes
enfisematosos.
 cifosis: corresponde a una acentuación de la
curvatura normal de la columna, de modo que
el paciente queda encorvado.
 escoliosis: es la desviación de la columna
vertebral hacia los lados.
 cifoscoliosis: es la combinación de los
anteriores.
 pectus carinatum: cuando el esternón
presenta una prominencia como quilla de
barco
 pectus escavatum: cuando el esternón se
presenta hundido
Examen de la respiración y los pulmones.
Inspección.
Es importante fijarse en la forma cómo el paciente
respira:
 si se aprecia respirando tranquilo o se nota
afligido, como si le faltara el aire (disnea)
 la frecuencia respiratoria (ej: pacientes febriles
pueden presentar taquipnea)
 la expasión torácica (ej.: si es una respiración
de amplitud normal, aumentada o superficial)
 la ritmicidad (ej.: lo normal es que sea regular,
pero podría ocurrir que un paciente presente
variaciones con se ve en la respiración de
Cheyne-Stokes)
 la relación entre la inspiración y la espiración
(ej: pacientes con obstrucción bronquial
presentan una espiración prolongada)
 si presenta cianosis (ej: en los labios, la
lengua, las mucosas, los lechos ungueales,
etc.)
 tiraje: se presenta en pacientes con una
obstrucción de la vía aérea alta (ej.: estrechez
a nivel de las cuerdas vocales). Por la
dificultad que existe para que el aire entre al
tórax, es necesario hacer más fuerza con lo
que se genera una presión intratorácica
negativa mayor y se observa una retracción a
nivel de los espacios supraesternales,
intercostales y regiones subcostales.
 aleteo nasal: es una apertura mayor de las
alas de la nariz con cada inspiración; es un
signo de insuficiencia respiratoria que se
observa con más frecuencia en niños
pequeños.
Percusión.
La percusión de los pulmones se efectúa
principalmente con el método indirecto, o sea, usando
el dedo medio de una mano como plexímetro y el dedo
índice o medio de la otra mano como percutor (para
revisar cómo hacerlo vea el capítulo sobre Técnicas
de Exploración). El método directo, o sea, percutiendo
con los dedos directamente sobre el tórax,
ocasionalmente se usa (por ejemplo, en pacientes con
tórax hiperinsuflados).
Se recomienda percutir desde las zonas de mayor
sonoridad hacia aquellas con sonido mate. Por
ejemplo, si desea delimitar las bases de los pulmones,
conviene percutir desde el área ventiladas de los
pulmones en dirección al abdomen. Cuando el ruido
cambia de sonoro a mate, se estaría pasando de un
tejido que contiene aire a otro que no lo contiene.
Normalmente, la base derecha es más alta que la
izquierda (por la ubicación del hígado).
El desplazamiento del diafragma se evalúa
percutiendo las bases pulmonares mientras el
paciente respira normal, y luego, repitiendo la
maniobra después de haberle solicitado que respire
profundo. Lo habitual es un desplazamiento de 4 a 6
cm.
Cuando existe una condensación pulmonar o un
derrame pleural se escucha un sonido mate en la zona
comprometida.
Si al percutir la base pulmonar de un lado se
encuentra una matidez (estando el paciente sentado o
de pié), puede ocurrir:
 si se trata de un derrame pleural: la matidez
tiende a ascender hacia el costado, formando
lo que se ha llamado la curva de Damoiseau.
Además, muchas veces tiene un carácter más
duro por lo que se ha llamado matidez hídrica
(es una característica difícil de constatar). Una
maniobra que puede ayudar a ratificar que se
 trata de un derrame pleural es poner al
paciente sobre un costado y volver a percutir:
se debería desplazar el líquido hacia el
mediastino y, debido a esto, áreas que antes
se percutían mate, ahora se percuten sonoras
(esto es válido siempre que el derrame no
esté tabicado).
 si se trata de una condensación pulmonar del
lóbulo inferior (ej.: neumonía o atelectasia
extensa): se encuentra una matidez que no
describe la curva de Damoiseau.
 • si se trata de un ascenso del diafragma
(porque una masa intraabdominal lo empuja
hacia arriba o porque está paralizado):
también se encuentra una matidez, pero no va
a ser posible constatar el desplazamiento del
diafragma con la respiración.
 si se trata de un pneumotórax: la percusión
será sonora, e incluso, en la medida que el
aire en el espacio pleural esté a tensión,
puede encontrarse hipersonoridad o
timpanismo.
 "si se trata de un pulmón con más cantidad de
aire, como ocurre en pacientes enfisematosos
o cursando una crisis asmática: se encuentra
un ruido sonoro a la percusión. Además las
bases pulmonares tienden a estar
descendidas.
Palpación.
Al poner la mano sobre el tórax mientras el paciente
habla, se siente un discreto cosquilleo en la mano.
Esto se debe a vibraciones que se general al interior
del tórax. Para hacer más nítida esta sensación,
habitualmente se le pide al paciente que diga algunas
palabras, como treinta y tres, tinguiririca, etc. La mano
se aplica especialmente sobre las zonas más
cercanas a los pulmones (espalda, costados, cara
anterior) y se apoya abierta en toda su extensión o se
“ahueca” (como formando una concha acústica),
apoyando el borde externo o cubital. Es de mucha
utilidad comparar las vibraciones vocales, que es el
término que habitualmente se usa, de uno y otro lado.
La facilidad con que se palpen estas vibraciones
vocales va a depender de varios aspectos:
 el tono de la voz
 la fuerza con que la persona habla
 la zona que se palpa (por ejemplo, cerca de la
tráquea se siente más nítido)
 el grosor de la pared torácica (que depende
fundamentalmente de la grasa subcutánea)
 la integridad del tejido pulmonar (por ejemplo,
en los enfisemas, el parénquima pulmonar
está diminuido, existe más aire “atrapado”, y
las vibraciones se sienten más débiles)
 elementos que se interponen entre los
grandes bronquios y la pared del tórax (por
ejemplo, en condensaciones, como ocurre con
las neumonías, se transmiten mejor las
vibraciones vocales; en cambio, cuando existe
líquido, como ocurre en los derrames
pleurales, o cuando se interpone aire, como
ocurre en los pneumotórax, las vibraciones
vocales se palpan menos o simplemente, no
se palpan.
Ocasionalmente, en algunos pacientes sometidos a
procedimientos (ej.: instalación de un tubo pleural),
filtra aire al tejido subcutáneo y al palpar la pared se
palpan unas crepitaciones. Esto se llama enfisema
subcutáneo (tenga presente que no tiene relación con
el llamado enfisema pulmonar, que es un daño de los
pulmones; y respeco a las “crepitaciones” que se
palpan, no tienen relación con unos ruidos pulmonares
que llevan el mismo nombre y que se describen más
adelante).
Información que se obtiene al complementar la
información obtenida con la percusión y la
palpación:
 en el caso de los derrames pleurales: se
encuentra matidez a la percusión
(eventualmente con curva de Damoiseau) con
disminución de las vibraciones vocales a la
palpación.
 en el caso de condensaciones pulmonares: se
encuentra matidez en la percusión con
aumento de la transmisión de las vibraciones
vocales en la palpación.
 en el caso de una atelectasia: se comporta
parecido a un derrame pleural (pero no se da
una curva de Damoiseau)
 en el caso de un hemidiafragma ascendido:
matidez de la base, falta de desplazamiento
con la respiración, ausencia de transmisión de
vibraciones vocales en esa zona.
•en el caso de un pulmón enfisematoso, una crisis
asmática, o un pneumotórax: sonoridad o
hipersonoridad a la percusión y disminución o
ausencia de transmisión de vibraciones vocales.
Fíjese que incluso antes de practicar la auscultación,
mediante la percusión y la palpación ya se tiene
información valiosa respecto a lo que está ocurriendo
en los pulmones. De toda formas, no se sienta
frustrado(a) si las diferenciaciones no son tan claras
(por ejemplo, muchas veces se encuentran
condensaciones pulmonares asociadas a derrames
pleurales, y los hallazgos al examen físico no son tan
nítidos).
Auscultación.
Consiste en escuchar los ruidos que se generan en los
pulmones bajo las siguientes condiciones:
 con la respiración
 al emitir palabras
Los ruidos pulmonares se originan debido al paso de
aire por las vías aéreas en la medida que se generen
flujos turbulentos, como ocurre en la laringe y en la
bifurcación de bronquios grandes y medianos. A
medida que los bronquios se dividen, el área de
sección va aumentando, y como consecuencia, la
velocidad del flujo disminuye. Cerca de los alvéolos el
flujo es laminar y no genera ruidos.
De acuerdo a diferentes estudios, los ruidos que se
auscultan en la superficie de la pared torácica se
generan en los bronquios mayores, principalmente
lobares y segmentarios. Los ruidos que llegan a la
periferia son de baja frecuencia, ya que el pulmón
sirve de filtro para los sonidos de alta frecuencia.
Al auscultar los pulmones se deben cubrir todos los
sectores, sin olvidar de auscultar debajo de las axilas.
Tal como debe ocurrir con la palpación y la percusión,
con la auscultación también se deben comparar los
hallazgos de un lado con los del otro lado.
Habitualmente se ausculta con la membrana del
estetoscopio y se le solicita al paciente que respire por
la boca y más profundo. Esto permite escuchar los
ruidos en forma más nítida. En todo caso, es
necesario saber adaptarse a ciertas condiciones que
presentan algunos enfermos: pacientes con sus
facultades mentales comprometidas que no colaboran,
el caso de los niños pequeños, personas que generan
ruidos a nivel de la garganta cuando respiran, etc.
Ruidos pulmonares:
Ruidos normales que ocurren durante la respiración:
 ruido traqueal: es el sonido normal que se
escucha al poner el estetoscopio en el cuello,
por delante de la tráquea. Se ausculta durante
la inspiración y la espiración.
 ruido traqueobronquial: es parecido al ruido
traqueal, pero menos intenso, ya que se
ausculta a nivel de los grandes bronquios:
primer y segundo espacio intercostal, por
delante del tórax, y en la región interescapular,
en la espalda.
 murmullo pulmonar (antiguamente se le
llamaba murmullo vesicular): es un ruido de
baja intensidad y corresponde al sonido que
logra llegar a la pared torácica después del
filtro que ejerce el pulmón. Es suave y se
ausculta durante la inspiración en el área que
ocupan los pulmones, tanto por delante, por
los costados y en la espalda (se excluyen las
zonas en las que se auscultan el ruido
traqueal y el traquiobronquial).
Existen condiciones que hacen que el murmullo
pulmonar se escuche más atenuado o simplemente no
se escuche. Algunas de estas condiciones son:
 por obstrucción de grandes bronquios
 por destrucción del parénquima pulmonar (por
ejemplo, en un enfisema)
 por estar ocupado los espaciones alveolares
(por ejemplo, por una neumonía)
 por aire en el espacio pleural (pneumotórax)
 por un extenso derrame pleural
 por un panículo adiposo muy grueso
Transmisión de la voz: 
Cuando el paciente emite palabras, lo normal es que
al aplicar la membrana del estetoscopio en el cuello,
sobre la traquea, se distinga nítidamente lo que el
paciente dice. Esta nitidez se va perdiendo a medida
que la auscultación se efectúa más alejado de la
traquea y los grandes bronquios, debido al efecto de
filtro que ejercen los pulmones. Cuando se ausculta en
la pared costal, en las zonas más periféricas, se logra
distinguir en forma más ténue lo que el paciente
pronuncia.
Ruidos que se escuchan en afecciones
pulmonares:
 •crepitaciones: son ruidos de poca
intensidad, que se parecen un poco al sonido
que ocurre al frotar un mechón de pelo o
despegar un velcro. Se auscultan durante el
ciclo respiratorio, pero especialmente, durante
la inspiración. Distintas situaciones
patológicas que afecten el pulmón pueden dar
estos ruidos crepitantes o crepitaciones. Entre
ellas se distinguen: 
-áreas mal ventiladas como ocurre en las
bases pulmonares de un paciente que
hipoventila: las crepitaciones ocurren hacia el
final de la inspiración, en el momento que el
pulmón se expande al máximo y entra aire a
pequeñas vías aéreas que estaban cerradas.
Es como un estallido de finos ruidos. Estos
crépitos muchas veces desaparecen si se le
pide a la persona toser varias veces, y por lo
tanto, expandir bien los pulmones (estos
crépitos que desaparecen se
llaman distelectásicos).
-áreas inflamadas como ocurre en una
neumonía: en estos casos las crepitaciones
también ocurren de preferencia durante la
inspiración, y si la neumonía está recién
comenzando, se escucha como un estallido al
final de la inspiración.
-pulmones alterados en su anatomía, con
fibrosis pulmonar: en estos casos las
crepitaciones tienden a escucharse tanto en la
inspiración y en la espiración, y son de una
tonalidad más gruesa y seca. Antiguamente se
les llamaba “crujidos pulmonares”. (Nota: los
humanos se caracterizan por cambiar las
clasificaciones cada cierto tiempo).
-procesos inflamatorios bronquiales,
especialmente de vías medianas y pequeñas:
también es posible escuchar en estas
condiciones ruidos crepitantes, tanto en
inspiración como en espiración. Es posible en
en algunos casos den la impresión de ser
ruidos más húmedos, y pueden variar con la
tos. Antiguamente se llamaban “estertores de
pequeña burbuja”, pero este término ha caido
en descrédito.
Como se puede ver, bajo el término de “crepitaciones”
se reunen sonidos que se pueden escuchar en
distintas afecciones pulmonares. La razón de esta
agrupación sería fundamentalmente la dificultad de
distinguir entre una afección y otra, por lo menos
basado en el sonido propiamente tal. Ayudado por la
clínica, es más factible formarse una mejor idea de lo
que pueda estar ocurriendo.
En obstrucciones bronquiales:
 sibilancias: son ruidos continuos, de alta
frecuencia, como silbidos. Se producen
cuando existe obstrucción de las vías aéreas.
Son frecuentes de escuchar en pacientes
asmáticos descompensados, tanto en la
inspiración como en la espiración (son
verdadesros “pitos”). También en personas
con enfermedades bronquiales crónicas de
tipo obstructivas, que presentan una
espiración prolongada y en ese momento se
escuchan abundantes sibilancias y,
eventualmente, roncus. Muchas veces, los
mismos pacientes los escuchan. En pacientes
que tienen escasas sibilancias, es más factible
escucharlas al acostarlos y auscultar sobre la
pared anterior del tórax.
 roncus: son de más baja frecuencia que las
sibilancias y se producen en situaciones
parecidas. Suenan como “ronquidos”.
Frecuentemente reflejan la presencia de
secreciones en los bronquios. Pueden generar
vibraciones palpables en la pared torácica
(frémitos).
En pacientes con neumonías:
 •respiración soplante o soplo tubario: es lo
que se escucha al auscultar sobre un foco de
neumonía extenso. La condensación sirve
para transmitir mejor el ruido traquiobronquial
a la pared torácica. El murmullo pulmonar
seguramente va a estar ausente debido a que
los alveolos van a estar llenos de secreciones
y en la auscultación va a destacar la
respiración soplante o soplo tubario.  capaces de toser y despejar esas
En estas condiciones también se puede llegar
a encontrar lo siguiente: 
-broncofonía o pectoriloquia (“pecho que
habla”): la transmisión de la voz también está
facilitada por lo que al aplicar el estetoscopio
en la pared torácica se distingue muy
nítidamente cada sílaba de las palabras que el
paciente emite.  otros ruidos agregados (Nota: como se puede
-pectoriloquia áfona: es lo mismo que lo
anterior, pero se refiere a la capacidad de
distinguir las palabras sobre la pared costal
cuando el enfermo las pronuncia en forma
susurrada o cuchicheada.
En inflamación de las pleuras:
 frotes pleurales: son ruidos discontinuos,
ásperos, que se deben al roce de la hojas
pleurales, cuando están inflamadas. El sonido
sería parecido al roce de dos cueros. Para que
se produzca es necesario que las pleuras
estén en contacto ya que al desarrollarse un
derrame, terminan separándose.
En pacientes con derrames pleurales
extensos (que colapsan parte del parénquima
pulmonar vecino): a veces, especialmente en la zona
más superior del derrame, podría ocurrir:
 soplo pleurítico: viene a ser como una
respiración soplante, habitualmente más
suave (seguramente el líquido comprime
parénquima pulmonar y esto facilita la
generación del soplo).
 egofonía o pectoriloquia caprina: es la
posibilidad de distinguir la transmisión de la
voz al pronunciar palabras, pero con una
alteración de modo que se transmiten sólo
algunos tonos (de preferencia los más altos) y
lo que se termina auscultando son sonidos
intermitentes como el balido de una cabra (en
la práctica es poco frecuente de escuchar)
En estrecheces a la vía aérea alta:
 •cornaje o estridor: es un ruido de alta
frecuencia, que se debe a una obstrucción a
nivel de la laringe (especialmente por
compromiso de las cuerdas vocales que se
cierran) o una estenosis de un segmento la
tráquea. Es un ruido fuerte que se escucha a
la distancia. Se ha comparado con el ruido
que se genera al soplar un cuerno.
En pacientes incapaces de toser bien,
frecuentemente comprometidos de conciencia:
 •estertor traqueal: es un ruido húmedo que
se escucha a distancia en pacientes con
secreciones en grandes bronquios y traquea.
Se tiende a encontrar en personas graves,
comprometidas de conciencia, que no son
secreciones. 
Resumen que integra los principales hallazgos del
examen físico en distintos cuadros clínicos:
 lo normal: respiración tranquila, con una
percusión sonora, vibraciones vocales
palpables, murmullo pulmonar presente y sin
apreciar, implícitamente se describe lo que se
captó mediante la inspección, percusión,
palpación y auscultación, sin tener que
decirlo).
 neumonía extensa, condensante: podría
observarse alguna alteración de la respiración,
 habrá matidez en la zona de la neumonía, algunos roncus y sibilancias y, quizás, algunas
aumento de la transmisión de las vibraciones crepitaciones.
vocales, abolición del murmullo pulmonar,
auscultación de crepitaciones (especialmente Definiciones incorporadas al glosario de
en la inspiración), respiración soplante o soplo términos: broncofonía, cifosis, cornaje, crepitaciones,
tubario y broncofonía. curva de Damoiseau, estridor traqueal, frotes
 derrame pleural extenso: la respiración pleurales, egofonía, frémito, pectoriloquia,
podría estar bastante normal o presentar pneumotórax, roncus, sibilancias, soplo tubario o
alguna alteración, habrá matidez en la base respiración soplante, tiraje.
pulmonar comprometida, que puede tener la
modalidad de matidez hídrica y un ascenso Preguntas:
hacia lateral (curva de Damoiseau), con
disminución o abolición de las vibraciones
vocales, disminución o abolición del murmullo 1. ¿Cuál es el punto de referencia para
pulmonar. Respecto a ruidos agregados, comenzar a contar las vértebras dorsales?
podría no haberlos, o escuchar unos pocos 2. ¿Cuáles son los ruidos normales del pulmón?
crépitos, y en unos pocos pacientes se podría 3. ¿Qué son las crepitaciones y en qué casos se
llegar a escuchar en la parte más alta del auscultan?
derrame un soplo pleurítico y, quizás, una 4. ¿Qué es la respiración soplante?
egofonía. Una maniobra que puede ayudar a 5. ¿Qué son las sibilancias y los roncus?
constatar que se trata de un derrame sería 6. ¿Cómo es el examen pulmonar en una
cambiar al paciente de posición y ver si la neumonía?
matidez se desplaza (lo que rara vez es 7. ¿Cómo es el examen pulmonar en un derrame
necesario efectuar). pleural extenso?
8. ¿Cómo es el examen pulmonar en una crisis
 crisis asmática o paciente con obstrucción
asmática?
bronquial por otros motivos: es frecuente
ver que el paciente respira con dificultad,
puede verse afligido, haciendo uso de la  
musculatura intercostal y supraclavicular para
respirar mejor. Es frecuente que el paciente
tenga una respiración “ruidosa” (término que
se usa cuando la respiración se escucha a la
distancia). Muchas veces, especialmente en
enfermos crónicos con mucha obstrucción
bronquial, la espiración está muy prolongada
por la dificultad que tienen para exhalar el aire.
El tórax se aprecia hiperinsuflado; la percusión
es sonora o hipersonora; la transmisión de las
vibraciones vocales está disminuida; el
murmullo pulmonar también se aprecia
disminuido, pero presente. Como ruidos
agregados lo que más destaca son las
sibilancias y los roncus, que pueden ser
inspiratorios y/o espiratorios; podrían haber
algunas crepitaciones.

 pneumotórax extenso de un lado: a la

inspección podría no notarse mucho, pero en
la percusión podría haber más sonoridad en el
lado comprometido y lo que más va a llamar la
atención es que en ese lado las transmisión
de las vibraciones vocales y el murmullo
pulmonar van a estar muy disminuidos.

 enfisema: es un cuadro caracterizado por la

destrucción del parénquima pulmonar y la
hiperinsuflación de los pulmones. Es frecuente
encontrar que el paciente está disneico,
respira con dificultad, podría estar cianótico;
tienen un tórax hiperinflado (o en tonel), va a
estar hipersonoro y con un murmullo pulmonar
muy disminuido, casi ausente. La espiración
tiende a estar prolongada. Podrían haber