Ao del Buen Servicio al Ciudadano

Docente:

Dr. Remy Gonzlez Tapia

Mdico Especialista en Medicina Interna-Infectologa

Curso:
Casos Clnicos

Tema:
Casos Clnico N01: Diabetes

Ciclo:
Doceavo Ciclo

Integrantes:
Alvarado Rosillo, Daniel
Aranga Galarreta, Carla
Atto Valdiviezo, Mara Liliana
Avalo Madrid, Alexandra

Fecha:
14 de Agosto del 2017

PIURA
 RESOLUCIN CASO CLINICO N 01: DIABETES
Paciente mujer de 52 aos de edad con diagnstico de diabetes mellitus tipo 2 desde hace 5 aos,
en actual tratamiento con sitagliptina 100 mg/metformina 2000mg diarios, con un adecuado
control de glicemia y hemoglobina glicosilada. Desde hace 2 das present: sndrome miccional
agudo asociado a orina turbia- hemtica por lo que acude a consulta mdica, donde le indican un
examen de orina y urocultivo, en la tincin gram se encontr cocos gram+ en cadena; con estos
resultados el mdico le inicia tratamiento con amikacina 1gr VIM c/24 hs.El da de hoy (a las 48hs)
el laboratorio informa que el resultado del urocultivo se aisla enterococcus faecalis >100,000 UFC,
pero an no se obtiene el antibiograma.

La paciente presenta una mala evolucin y el da de hoy se encuentra soporosa y polipneca por lo
que es llevada por el servicio de emergencia, donde llega en mal estado general, piel plida fra y
sudorosa, mucosas orales secas.

PA= 70/40mmHg FC =128 X` FR= 42X` SatO2= 85% (FiO2 = 21%)

T y P: crpitos y subcrpitos en ambos campos pulmonares.
CV: ruidos cardacos rtmicos, taquicardicos. No soplos. IY (-), pulsos perifricos dbiles e
imperceptibles, se solicitan los siguientes exmenes:

Leucocitos = 28 200
Abastonados = 15%
Hb= 19 gr/dl
Ph= 6.9
HC03Na=10 mEq/l
Glucosa = 580 mg/dl
Urea = 60 mg/dl
Creatinina = 2.5 mgr/dl
Na = 144 mEq/l
K = 4.5 mEq /l
Se solicita:

1. Plantee y fundamente los problemas de salud de la paciente:

a. DM2 hace cinco aos: Como sabemos el trmino diabetes mellitus2 define alteraciones metablicas de
mltiples etiologas caracterizadas por hiperglucemia crnica y trastornos en el metabolismo de los hidratos
de carbono, las grasas y las protenas, resultado de defectos en la secrecin de insulina, en la accin de esta o
en ambas (OMS, 1999), Esta es un proceso crnico que afecta a un gran nmero de personas, y un problema
individual. Frecuentemente, los sntomas no son graves o pueden estar ausentes y, en consecuencia, la
hiperglucemia puede provocar cambios funcionales y patolgicos durante largo tiempo antes del diagnstico.
En esta paciente de 52aos, a pesar de no haber sido diagnosticado anteriormente (ya que esta patologa es
muy frecuente en los adultos), su organismo puede haberse visto afectado de alguna forma irreversible siendo
esta enmascarada, ya que luego de ser consciente de su enfermedad tiene un adecuado control. Sim embargo
en el momento de su crisis al realizar los exmenes se encuentra una glucosa de 580mg/dl que est muy
elevada, demostrando con ello falla en el control.

b. Sndrome Miccional Agudo (SMA): Es un conjunto de sntomas relacionados con el aparato

urinario, que ocurre de forma frecuente, sobre todo en mujeres, no suele ser grave pero es muy
molesto. Est caracterizado por uno o ms de los siguientes sntomas: Polaquiuria (Es el aumento
de la frecuencia de las micciones de escasa cantidad), Disuria (Es la difcil, dolorosa e incompleta
expulsin de la orina), Tenesmo vesical (Es la sensacin de no haber orinado totalmente, con
persistencia de los sntomas anteriores), Urgencia miccional (Es la sensacin de no poder contener
la orina y tener la necesidad de orinar lo ms rpidamente posible por correr el riesgo
de incontinencia urinaria), Molestias hipogstricas (Es un dolor localizado en el hipogastrio o en
el bajo vientre). El sndrome miccional puede estar acompaado de otros sntomas como fiebre,
dolor en fosas renales, dolores osteomusculares, artralgias, cefalea. En este caso, se describe que
la paciente sufre un hace 2 das un SMA, lo cual es un problema de pronta resolucin en pacientes
sin patologas de fondo, sin embargo en ella por la DM2 se le ha complicado el cuadro
convirtindose en una ITU complicada.

c. ITU complicada: Las infecciones urinarias son las infecciones bacterianas ms frecuentes en la
poblacin anciana. Su prevalencia aumenta con la edad, puesto que el envejecimiento produce una
alteracin de los mecanismos defensivos frente a la infeccin. A esto tenemos que unir el hecho
de que este grupo de poblacin tiene una elevada comorbilidad. Las manifestaciones clnicas son
a menudo menos especficas, de presentacin ms grave y de peor pronstico. Su manejo es ms
complicado, puesto que el envejecimiento lleva consigo una disminucin del aclaramiento de los
antimicrobianos, lo que produce un aumento de efectos secundarios. Adems, hay que destacar el
creciente aumento de resistencias bacterianas a los antibiticos. En este caso, la condicin de ser
diabtico determina unas caractersticas peculiares en el manejo de los sndromes clnicos, que los
diferencian de la poblacin general sana. Pues el SMA sumado a la leucocituria y la desviacin a
la izquierda, reflejar una ITU complicada resistente al tratamiento, a pesar de la amikacina. As
mismo un germen Enterococcus faecalis que es inocuo para los imnunocompetentes se vuelve muy
perjudicial en este caso.

d. Sndrome de condensacin: Cuando hablamos de condensacin pulmonar nos referimos a un

pulmn que tiene menos aire, mucho ms espeso y mucho ms material. En definitiva es la
sustitucin del aire alveolar por material no gaseoso como el lquido, clulas, protena, tejido
tumoral, sangre, etc. En este caso, nos referimos a este sndrome pues nuestra paciente presenta a
la auscultacin crpitos y subcrpitos en ambos campos pulmonares asociado a FR=42X` y
SatO2=85%, lo cual pone en manifiesto acumulacin de exudado inflamatorio en los alveolos que
impiden el paso del aire con normalidad.

e. Sndrome de Insuficiencia Renal Aguda: Es la disminucin brusca de la funcin renal, con

elevacin de los desechos nitrogenados en sangre, asociados a trastornos hidroelectrolticos y del
estado cido-base acompaado de oligoanuria por debajo de 400ml/24h (aunque no
necesariamente puede ocurrir). Es importante sealar que la azoemia progresiva es la caracterstica
 de la I.R.A. En este caso existe una azoemia aumentada marcada (Urea=60 mg/dl y
Creatinina=2.5mg/dl), sumada a una acidosis metablica.

f. Acidosis metablica: Es la reduccin primaria de la concentracin de HCO3, tpicamente con

descenso compensador de la PCO2; el pH puede ser muy bajo o slo algo inferior al valor normal.
La acidosis metablica se clasifica como con brecha aninica normal o elevada de acuerdo con la
presencia o la ausencia de aniones no medidos en el suero. Sus causas son la acumulacin de
cetonas y cido lctico, la insuficiencia renal y la ingestin de frmacos o toxinas (brecha aninica
elevada) y la prdida de HCO3 por el tubo digestivo o el rin (brecha aninica normal). En los
casos graves, los signos y los sntomas consisten en nuseas y vmitos, letargo e hiperpnea. El
diagnstico es clnico y tambin requiere la medicin de los gases en sangre arterial y la
concentracin srica de electrolitos. La causa debe tratarse y puede indicarse la infusin
intravenosa de NaHCO3 si el pH es muy bajo. En este caso, la acidosis metablica ocurre porque
los riones no estn eliminando suficiente cido del cuerpo, adems existe una deshidratacin
marcada. Los rangos de pH=6.9 y HC03Na=10mEq/l estn muy bajos.

g. Sepsis a foco urinario: Sepsis es la suma de SIRS (Sndrome de Respuesta Sistmica

Inflamatoria) + Infeccin. Es la disfuncin orgnica potencialmente mortal causada por una
respuesta anmala del sistema a la infeccin, dicha respuesta origina un dao tisular y orgnico.
SIRS tiene como criterios: Temperatura <36 o >38C, Frecuencia Cardiaca >90lpm, Frecuencia
Respiratoria >20rpm, PaCO2 <32mmHg, Recuento leucocitario >12.000mm3 o <4.000mm3 y
>10% de abastonados, debindose cumplir 2 o ms criterios. En este caso, se cumple los criterios
de FC=128X` FR=42X`, Leucocitos=28 200mm3 y Abastonados =15%, sumado al foco infeccioso
urinario dado por Enterococcus faecalis.

h. Sndrome de Disfuncin multiorgnica (SDMO): Una sepsis mal tratada o refractaria al

tratamiento desencadena en un choque sptico y este a su vez puede causar el SDMO, y la muerte.
Sus vctimas ms frecuentes son los nios, las personas inmunodeprimidas y los ancianos, ya que
su sistema inmunitario no puede hacer frente a la infeccin de la forma ms eficaz, como en los
adultos sanos. El SDMO se define como el fallo potencialmente reversible en la funcin de dos
o ms organos, incapaces de mantener la homeostasis sin la intervencin mdica, en un paciente
crtico. La potencial reversibilidad del SDMO y su mortalidad hacen de su tratamiento una
prioridad en la UCI. El SDMO implica el fallo fisiolgico progresivo de varios sistemas orgnicos
interdependientes. El proceso de prdida de funcin es continuo y dinmico y su etapa final es
la claudicacin del rgano. En trminos generales, el SDMO puede ser causado por una agresin
conocida (concepto denominado SDMO primario), aunque tambin es una de las consecuencias
ms comunes del SRIS (concepto conocido como SDMO secundario). En este caso, es un SDMO
secundario al foco urinario agravado por la diabetes, que ocasiona dao en el sistema renal,
respiratorio y circulatorio, llevando al paciente al colapso.

2. Plantee y fundamente la hiptesis diagnstica :

- Cetoacidosis Diabtica: es una de las complicaciones agudas severas de la diabetes mellitus. Se

caracteriza por la trada bioqumica de hiperglucemia > 300 mg/dL; acidosis metablica, pH < 7.3,
HCO3 < 15; y cetonemia con cetonuria > 3 mmol/L. Se puede presentar en cualquier tipo de
diabetes como debut, por falta de apego al tratamiento o asociada a una infeccin. Se origina por
la deficiencia absoluta o relativa de insulina y la activacin de las hormonas contrarreguladoras
que favorecen la formacin de cuerpos cetnicos y la acidosis. El cuadro clnico puede ser muy
severo, incluye deshidratacin severa, trastornos electrolticos, estado de choque y alteracin en el
estado neurolgico, as como un cuadro similar al de abdomen agudo. El diagnstico se realiza por
hiperglucemia > 300 mg/dL con acidosis metablica y evidencia de cuerpos cetnicos.

- Shock Sptico: es un estado de hipoperfusin tisular en el contexto de un sndrome de respuesta

inflamatoria sistmica, caracterizado clnicamente por vasodilatacin excesiva y el requerimiento
de agentes presores para mantener la presin de perfusin de los rganos. Hipotensin inducida
por sepsis (tensin arterial sistlica < 90 mmHg o reduccin de 40 mmHg en relacin con la basal)
 a pesar de la adecuada reanimacin hdrica, con anormalidades en la perfusin que pueden incluir,
pero no estn limitadas, acidosis lctica, oliguria o alteracin aguda del estado mental.

- Pielonefritis Enfisematoso: es una infeccin necrtica del rin caracterizada por la presencia
de gas en el interior del parnquima renal, en estructuras excretoras o en los espacios perirrenales.
Es un proceso poco frecuente, que afecta sobre todo a las personas diabticas, y que se asocia a la
proliferacin de bacterias no anaerobias formadoras de gas. Los patgenos anaerobios facultativos
ms frecuentes capaces de fermentar glucosa a lactato y dixido de carbono son: Escherichia coli
(69%) seguida de Klebsiella (29%) y Proteus mirabilism (2%), mientras que los patgenos
anaerobios productores de gas no lo son. La manifestacin clnica habitual es la pielonefritis aguda
severa sin respuesta al tratamiento inicial. Casi todos los pacientes tienen la tpica trada: fiebre
(79%), vmito (17%) y dolor en los flancos (71%), adems de: disuria, polaquiuria, tenesmo
vesical y piuria. Esta forma de presentacin, asociada con el mal estado general, descompensacin
diabtica sin respuesta al tratamiento habitual de reanimacin con lquidos y antibiticos siempre
debe alertar la posibilidad de pielonefritis enfisematosa. Puede inciarse un sndrome de respuesta
inflamatoria sistmica y evolucionar a choque sptico.

-Descartar Neumona: podramos definir la NAC como una infeccin aguda del tracto
respiratorio inferior con una duracin inferior a 14 das, o iniciada en los ltimos 14 das, adquirida
en la comunidad, que produce tos y/o dificultad respiratoria y con evidencia radiolgica de
infiltrado pulmonar agudo (como se observa en la radiografa del presente caso), adems del
sndrome de condensacin, la taquipnea que presenta, la leucocitosis; si bien no presenta tos o
fiebre, hay ocasiones en las que no se pueden dar (neumona atpica). Comorbilidades: enfermedad
pulmonar obstructiva crnica, tabaquismo, insuficiencia cardiaca, diabetes, cncer, delrium,
inmovilidad, traqueostoma.

3. Plantee y fundamente el plan diagnstico y teraputico:

Plan Diagnstico:
- Examen de cuerpos cetnicos en sangre: para corroborar la cetoacidosis.
- Tomografa abdominal: mtodo de imagen de eleccin para definir la extensin del proceso
enfisematoso y definir si existe litiasis renal asociada. Confirmar la pielonefritis enfisematosa.
- Otra radiografa de trax: para la confirmacin o descarte de neumona.
- Bronco aspiracin de ser posible o puncin transtorcica: para complementar estudios en la
confirmacin o descarte de la neumona.

Plan Teraputico:
- Estabilizar va area con cnula binasal
Completar a las 3 horas:
- Medicin de la concentracin de lactato.
- Obtener las muestras para los cultivos: Se recomienda tomar dos muestras para hemocultivo de
aerobios y anaerobios antes de iniciar el tratamiento antimicrobiano.
- Administrar antibiticos de amplio espectro. En este caso, como el patgeno encontrado es el
Enterococcus faecalis, su tratamiento sera: s no hay resistencia, penicilina G (18-30 MU/da) o
ampicilina (12g/da) ms gentamicina (1 1.5 mg/kg/8horas); en caso de resistencia, vancomicina
(30 mg/kg/da hasta 2g/da) ms gentamicina (1 1.5 mg/kg/8horas).
- Administrar 30 mL/kg de cristaloides para el tratamiento de la hipotensin o el lactato 4 mmol/L.

Completar a las 6 horas:

- Aplicar vasopresores en caso de hipotensin que no responde a terapia de resucitacin hdrica para
mantener una presin arterial media 65 mmHg. Administrar noradrenalina, dosis de inicio 0.01
mcg/kg/min, incrementar dosis con 0.02 mcg/kg/min hasta optener PAM objetivo. En general, la
droga aumenta el gasto cardiaco entre 10 a 20%, y el volumen sistlico en 10 a 15%.
- En los casos que persistan con hipotensin a pesar de la resucitacin hdrica o la concentracin de
lactato se mantenga 4 mmol/L, est indicado medir la presin venosa central (colocacin de
catter venoso central y lnea arterial), medir la saturacin venosa central de oxgeno.
- Nueva medicin de lactato y verificar si est elevado.
- Iniciar corticoides: Est bien establecido que dosis moderadas de hidrocortisona entre 200 a 300
mg/da aumentan la reactividad vascular y permiten disminuir los requerimientos de vasopresores.
Asimismo, estas dosis tienen un importante efecto antiinflamatorio que puede evidenciarse por
una disminucin de los marcadores clnicos de respuesta inflamatoria.
- Hemograma completo control
- AGA y electrolitos control
- Glicemia control
- Iniciar insulina endovenosa para la hiperglicemia
- rea y creatinina control
- Toma de bilirrubina y transaminsas
- Toma de protenas totales y fraccionadas
- Control de signos vitales.
- Glasgow control.
- Evaluacin nutricional: un soporte nutricional temprano se ha asociado a mejoras en la curacin
de heridas, funcin inmune del husped, balance de nitrgeno y preservacin de la mucosa
intestinal. Adems, la nutricin enteral temprana, por ejemplo, se ha asociado a una menos
incidencia de sobreinfecciones y menos estancia hospitalaria.

4. Revise el mecanismo de accin de los frmacos indicados e interprete los resultados de

microbiologa de acuerdo al caso clnico planteado:

a) Sitagliptina 100mg/d: Pertenece a una familia de hipoglucemiantes orales llamados inhibidores

de la dipeptidil-peptidasa 4 (DPP-4). La DPP-4 es la enzima que inactiva las hormonas incretinas.
Estas hormonas, incluidos el pptido-1 similar al glucagn (GLP-1) y el pptido insulinotrpico
dependiente de la glucosa (GIP) son liberadas por el intestino a lo largo del da y sus niveles
aumentan en respuesta a las comidas. Las incretinas forman parte de un sistema endgeno que
participa en la homeostasis de la glucosa. Si las concentraciones de glucosa son normales o
elevadas, el GLP-1 y el GIP aumentan la sntesis y liberacin de insulina de las clulas beta
pancreticas. Con niveles de insulina elevados, el GLP-1 aumenta la captacin tisular de glucosa
y reduce la secrecin de glucagn de las clulas alfa pancreticas. La actividad del GLP-1 y GIP
est limitada por la enzima DPP-4 que hidroliza rpidamente las incretinas para formar productos
inactivos. La sitagliptina evita la hidrlisis al inhibir la DPP-4 con lo que aumentan las formas
activas de GLP-1 y GIP, aumentando la liberacin de insulina y reduciendo los niveles de glucagn
con un comportamiento glucosa dependiente.

b) Metformina 2000mg/d: Pertenece a la familia de las Biguanidas. Su funcin es reducir la glucosa

en plasma postprandial y basal. Acta por 3 mecanismos. 1: Reduce la produccin heptica de
glucosa por inhibicin de gluconeognesis y glucogenolisis. 2: En el msculo esqueltico y en
tejido adiposo incrementa la sensibilidad a insulina y mejora de captacin de glucosa perifrica y
su utilizacin. 3: Retrasa la absorcin intestinal de glucosa. No estimula la secrecin de insulina
por lo que no provoca hipoglucemia.

Generalmente las Sitagliptina y la Metformina se dan juntos como en este caso, ya que se
complementan en su accin en el control de la diabetes y se evitan los picos de hipoglucemias.

c) Amikacina 1gr IM c/24h: Pertenece a la familia de los aminoglucsidos, es derivado de la

Kanamicina y tiene accin bactericida, sobre las bacterias gram + y -. Acta unindose a la
subunidad 30S del ribosoma bacteriano, impidiendo la transcripcin del ADN bacteriano y
conduciendo a la bacteria a la imposibilidad de sintetizar protenas necesarias para su crecimiento
y desarrollo. Para la Enterococcus faecalis ha demostrado mayor accin la Ampicilina o Penicilina
sumada a un aminoglucosido.

d) Noradrenalina: La noradrenalina realiza sus acciones sobre la clula objetivo enlazndose y

activando los receptores adrenrgicos. A diferencia de la adrenalina, que activa todos los
receptores adrenrgicos (1, 2, 1, 2), la noradrenalina activa todos excepto los receptores 2.
 Los diferentes tipos de receptores en la clula objetivo determinan el efecto final, de tal forma que
la noradrenalina tiene diferentes acciones en diferentes tipos de clulas. Principalmente es
vasoconstrictor.

e) Hidrocortisona: posee acciones mineralocorticoides (alteran el equilibrio de lquidos y

electrolitos, facilitando la reabsorcin de sodio y de hidrgeno y la excrecin de potasio a nivel
del tbulo renal distal, lo que resulta en edema e hipertensin) y glucocorticoides (ejercen algunos
efectos mineralocorticoides pero tambin estn implicados en cierto nmero de otras vas
metablicas, incluyendo la gluconeognesis, redistribucin de la grasa, metabolismo de las
protenas, y el equilibrio del calcio. ). Las acciones antiinflamatorias de los corticoides se deben a
sus efectos sobre las protenas inhibidoras de la fosfolipasa A2, colectivamente llamadas
lipocortinas. Las lipocortinas, a su vez, controlan la biosntesis de mediadores potentes de la
inflamacin, tal como prostaglandinas y leucotrienos mediante la inhibicin de la liberacin de la
molcula precursora del cido araquidnico.

f) Penicilina G: es un antibitico beta-lactmico de accin principalmente bactericida. Inhibe la

tercera y ltima etapa de la sntesis de la pared celular bacteriana mediante la unin a determinadas
protenas de la pared celular; lo que conduce en ltima instancia a la lisis celular, lisis que est
mediada por enzimas autolticos de la pared celular (es decir, autolisinas).

g) Ampicilina: es un beta-lactmico bactericida. Acta inhibiendo la ltima etapa de la sntesis de la

pared celular bacteriana unindose a unas protenas especficas llamadas PBPs (Penicillin-Binding
Proteins) localizadas en la pared celular. Al impedir que la pared celular se construya
correctamente, la ampicilina ocasiona, en ltimo trmino, la lisis de la bacteria y su muerte.

h) Gentamicina: es un aminoglucsido que se une a la subunidad S30 del ribosoma bacteriano,

impidiendo la transcripcin del DNA bacteriano y, por tanto, la sntesis de protenas en los
microorganismos susceptibles.

i) Vancomicina: es bactericida y parece ejercer sus efectos unindose los precursores de la pared
celular de las bacterias, impidiendo la sntesis de estas. El punto de fijacin es diferente del de las
penicilinas. El resultado final es una alteracin de la permeabilidad de la pared celular de la
bacteria incompatible con la vida. Adems, la vancomicina inhibe la sntesis del RNA bacteriano,
siendo quizs este mecanismo dual el responsable de que la resistencia a la vancomicina sea muy
poco frecuente.

En los resultados microbiolgicos se encontr Enterococcus faecalis >100,000UFC. Este es un

tipo de bacteria anaerobia gram positiva conocida como cocos, que puede ocurrir singularmente,
en parejas o en pequeas cadenas. Las colonias de estas bacterias residen en el tracto intestinal de
todas las personas desde poco despus del nacimiento. Rara vez, una de estas cepas se convertir
en patgena y causar un nmero de infecciones graves en una persona. Esto ocurre normalmente
en los pacientes hospitalizados, inmunocomprometidos, con comorbilidades y el tratamiento de
una infeccin causada por Enterococcus faecalis a menudo resulta difcil porque ha tenido la
habilidad de adquirir resistencia a prcticamente todos los antibiticos en uso. En general, los
pacientes con DM tienen una mayor propensin a presentar infecciones. Se estima que las mujeres
con diabetes tienen tres o cuatro veces ms riesgo de Infecciones urinarias y Bacteriuria
asintomtica. La incidencia es an mayor en pacientes diabticos con enfermedad avanzada o
grave, determinada por existencia de complicaciones, niveles elevados de hemoglobina
glucosilada. Las complicaciones graves de la ITU (como cistitis y pielonefritis enfisematosa,
abscesos renales y necrosis papilar renal) son ms frecuentes en los pacientes con DM tipo 2 que
en la poblacin general. En este caso, la Enterococcus faecalis, se torna ms difcil de tratar debido
a la comorbilidad de la diabetes, la edad avanzada de la paciente y la inadecuacin del tratamiento
antibitico emprico inicial (reforzando la resistencia antibitica). Por lo cual estos factores de mal
pronstico llevan a la paciente al SDMO.
Referencias Bibliogrficas:

1. Fundacin redGDPS. GUA DE ACTUALIZACIN EN DIABETES MELLITUS TIPO 2. 2016

2. Mediavila BJ, Fernndez M, Nocito A, Moreno MA, et al. Gua Clnicas-Diabetes Mellitus. 2015
3. Hospital Nacional Cayetano Heredia. Departamento de Medicina. Servicio de Medicina Interna.
GUIA DE PRACTICA CLINICA. Diagnstico y Tratamiento de Sepsis Severa y Shock Sptico.
30 de Noviembre del 2014.
4. Ramrez J, Dominguez BA, Vzquez FD. SEPSIS. Artculo de revisin. Med Int Mex. 2014; 30:
159-175.
5. A. Andrs Martn, D. Moreno-Prez, S. Alfayate Migulez, et al. Etiologa y diagnstico de la
neumona adquirida en la comunidad y sus formas complicadas. An Pediatr (Barc).
2012;76(3):162.e1-162.e18.
6. Instituto Qumico Biolgico. BENCIL PENICILINA O PENICILINA G. 15 de Febrero 2012.
7. Instituto Qumico Biolgico. AMPICILINA. 17 de Diciembre 2010.
8. Instituto Qumico Biolgico. GENTAMICINA. 10 de Julio 2014.
9. Instituto Qumico Biolgico. VANCOMICINA. 4 de Enero 2011.