ALTERACIONES CUANTITATIVAS DE LA SERIE GRANULOCÍTICA

NEUTROFILIA

Se define como el aumento en el número absoluto de neutrófilos circulantes

por encima de dos derivaciones estándar del valor medio en individuos
normales, que corresponde a cifras superiores a 7.500/ mm3. La neutrofilia es
la causa más frecuente de leucocitosis. Se define leucocitosis como el
aumento en el número total de glóbulos blancos por encima de 11.000/mm3.

Los neutrófilos se forman en la médula ósea a partir de un precursor común y

se van diferenciando en una serie de células (mieloblasto, promielocito,
mielocito, metamielocito, cayado) para finalmente llegar a segmentado. Los
neutrófilos del compartimiento medular pasan a sangre periférica, dónde
aproximadamente la mitad circula libremente (compartimiento circulante) y
la otra mitad se adhiere al endotelio vascular formando el compartimiento
marginal.
La neutrofilia puede deberse a varios mecanismos:
• Aumento en la producción medular: en la mayoría de los casos como
respuesta a procesos infecciosos, inflamatorios o como proliferación
neoplásica en forma de síndromes mieloproliferativos o leucemias.
• Liberación rápida del compartimiento medular a sangre periférica:
propia de procesos agudos, liberación de endotoxinas y tratamiento con
corticoides.
• Marginación de los neutrófilos: la neutrofilia producida por el ejercicio
vigoroso, el stress físico y emocional así como por la infusión de epinefrina y
otras catecolaminas son capaces de movilizar los neutrófilos del
compartimiento marginal y aumentar los circulantes. Es una neutrofilia leve
y pasajera, sin desviación izquierda lo que nos puede ayudar en el
diagnóstico diferencial. Esta neutrofilia se conoce también con el nombre de
pseudoneutrofilia.
La causa más frecuente de neutrofilia son las infecciones agudas bacterianas
localizadas y sistémicas.
Normalmente cursan con fiebre, signos de infección local, y neutrofilia con
desviación izquierda. Menos común son las infecciones víricas, parasitarias o
fúngicas como causa de neutrofilia. Las infecciones bacterianas de comienzo
insidioso como la brucelosis o la fiebre tifoidea no suelen producirla, ya que
incluso pueden producir neutropenia. Fármacos como los corticoides y el
litio producen una neutrofilia reversible tras la suspensión del medicamento.
Una de las causas más frecuentes y que por su frecuencia en la consulta
debemos valorar siempre es el consumo de tabaco. Aumenta en proporción a
la cantidad de cigarrillos fumados, se calcula que los fumadores de más de
dos paquetes diarios tienen un número de neutrófilos superior en dos veces a
la media de la población general. Se mantiene en ex fumadores hasta 5 años
o más después del abandono del tabaco.
La mayoría de las enfermedades reumáticas, así como neoplasias del tracto
gastrointestinal y del pulmón pueden causar neutrofilia.

• Trastornos en la salida a los tejidos: los corticoides reducen la salida de Más raramente podemos encontrar cifras de neutrófilos mayores de
los neutrófilos a los tejidos. 50.000/mm3, las denominadas reacciones leucemoides (ver Tabla 2). Pueden
presentar formas inmaduras, pero raramente blastos. Nos obligan a realizar el
Las causas principales de neutrofilia se muestran en la tabla 3
diagnóstico diferencial con las leucemias. Las causas más frecuentes son
enfermedades infecciosas graves y neoplasias. En Atención Primaria siempre
debemos pensar en tuberculosis miliar como causa de una reacción
leucemoide.
NEUTROPENIA
Se define como la disminución en el número absoluto de neutrófilos
circulantes, por debajo de dos derivaciones estándar del valor medio en
individuos normales. Para adultos de raza caucásica, corresponde a cifras
inferiores a 1.800/ mm3. Los términos de leucopenia y granulocitopenia no
son sinónimos de neutropenia aunque a veces se usen de esa forma.
Agranulocitosis significa literalmente ausencia de granulocitos en sangre,
pero se usa como sinónimo de neutropenia severa (menos de 500
células/mm3).
La cifra total de neutrófilos puede variar según edad, raza, factores
ambientales y genéticos. Así, en niños hasta los 10 años la neutropenia se
define como un número menor de 1.500 neutrófilos/mm3; a partir de esa
edad el nivel de neutropenia se establece en cifras de inferiores a 1.800
células/mm3, igual que en los adultos. Algunos grupos étnicos, como los
afro-americanos tienen una cifra menor de neutrófilos, que no tienen
consecuencias para la salud.
La neutropenia es una causa importante de infecciones, siendo el riesgo es
inversamente proporcional a la cifra de neutrófilos. Podemos hablar de:
• Neutropenia leve: 1.000-1.800 células/mm3.
• Neutropenia moderada: 500-1000 células/mm3.
• Neutropenia severa: < 500 células/mm3.
La frecuencia de infecciones varía dependiendo de la causa y de la duración
de la neutropenia. No es lo mismo, una disminución brusca de las cifras de
neutrófilos a un determinado nivel, que esté mantenido durante largos
periodos de tiempo, por ejemplo en el caso de un hiperesplenismo.
El mecanismo patogénico de la neutropenia también influye en la
susceptibilidad a las infecciones. Dentro de las alteraciones en la producción
de neutrófilos, merece destacar dos cuadros que podemos ver en la consulta
con cierta frecuencia: el déficit de ácido fólico y vitamina B12, y la
neutropenia crónica idiopática.
El déficit de B12 o ácido fólico deberemos sospecharlo en todo paciente con
neutropenia asociada a anemia macrocítica y trombopenia moderada. La
presencia de neutrófilos hipersegmentados puede ser un temprano signo de
megaloblastosis. El diagnóstico de confirmación vendrá dado por los niveles
descendidos de ácido fólico y vitamina B12.
La neutropenia crónica idiopática es un cuadro clínico que aunque poco
frecuente conviene conocer. Se trata de un síndrome que afecta más a
mujeres que hombres (la razón mujer/ hombre es 8/1), entre 18-35 años de
edad.
Los eritocitos, reticulocitos, y plaquetas suelen estar en valores normales.
Puede existir leve leucopenia y linfopenia. No existe esplenomegalia o en
todo caso es mínima. No existen anomalías cromosómicas ni de
mielodisplasia. La mayoría de los pacientes tienen escasas infecciones o son
inexistentes. Es importante tener en cuente este dato, y una vez diagnosticada
la enfermedad no practicar al paciente pruebas inútiles o derivaciones
innecesarias. La evolución a leucemia aguda o anemia aplásica es rara.
Las causas más frecuentes son las asociadas a infecciones y al uso de
determinados fármacos, que suponen un 90 por ciento del total. La
neutropenia en el contexto de un síndrome febril debe orientarnos a un
proceso infeccioso viral (herpes, varicela, hepatitis B y C, síndrome de
Epstein-Barr), sobre todo si se asocia a linfocitosis-monocitosis con
alteración del perfil hepático. La salmonelosis es también una de las
infecciones bacterianas más frecuentes causantes de neutropenia a descartar
en Atención Primaria. Deberemos vigilar estrechamente al paciente, y más
aún si es un anciano ya que son más proclives a desarrollar neutropenias
como expresión de cuadros sépticos graves. En estos casos cualquier signo de
deterioro hemodinámico, focalidad respiratoria o urinaria obliga a derivar al
paciente.
La neutropenia asociada a fármacos afecta a 3-12 casos por millón de
habitantes/año. El número de fármacos implicados es elevado. Estas
reacciones idiosincrásicas se producen por dos mecanismos:
• Por toxicidad dosis dependiente: es el caso de fenotiazinas, fármacos
antitiroideos y el cloramfenicol
• Por mecanismo alérgico o inmunológico: pueden producirse con un amplio
grupo de fármacos. Son más frecuentes en mujeres, en ancianos y en
pacientes con historia previa de alergia a otros fármacos. Aunque pueden
ocurrir en cualquier momento, es más habitual al inicio de un tratamiento con
un fármaco al que ya ha estado expuesto previamente. El cuadro clínico se
caracteriza por fiebre, mialgias, dolor de garganta con úlceras necróticas en
faringe y amígdalas. No suelen tener rash, ni otros signos de alergia. Si
realizamos un hemograma encontraremos cifras de hemoglobina y plaquetas
normales, con moderada leucopenia y disminución importante o ausencia
total de neutrófilos. Esta neutropenia selectiva ayuda al diagnóstico
diferencial con otras causas, sobre todo las debidas a infecciones víricas. El
antecedente de la toma del fármaco debe hacernos sospechar la posible
etiología y el paciente debe ser derivado al hospital inmediatamente. Tras la
suspensión del fármaco, los neutrófilos reaparecen en sangre en el plazo de
4-7 días, precedidos por una monocitosis, índice de buen pronóstico. Si por
alguna razón se administra nuevamente el fármaco reaparecería el cuadro
clínico por lo que el paciente debe ser advertido de la prohibición de su uso.
típicamente transitoria. El mecanismo mas importante de eosinofilia crónica
es la liberación de IL-5 por parte de los Linfocitos T estimulados, mastocitos
y algunas células neoplasicas. En los casos crónicos puede producir daños
sistémicos debido a la desgranulación de los eosinófilos, provocando
síntomas cardiovasculares y fibrosis cardiaca. Una vez excluidas las causas
reactivas debe considerarse el origen clonal. La OMS reconoce una categoría
de neoplasias mieloides y linfoides con eosinofilia y anormalidades en los
genes PDGFRA, PDGFRB y FGFR1 cuyo diagnostico definitivo precisa
estudios de citogenética y biología molecular.
La leucemia eosinofilica crónica es una entidad poco frecuente para cuyo
diagnostico se requiere la presencia de blastos en la medula ósea y en la
sangre periférica y/o una alteración citogenética clonal o marcador
molecular. Si no se identifica ninguna causa reactiva ni clonal para una
eosinofilia, se denomina síndrome hipereosinofilico idiopático si hay daño
tisular asociado, o hipereosinofilia idiopática si no se identifica daño
orgánico secundario a la degranulacion de los eosinofilos.

Monocitosis

Aumento absoluto de los monocitos en sangre periférica por encima de 0.8 x

109/L. Las causas mas importantes de monocitosis se expresan en la tabla IX.

Linfocitosis

Se produce cuando el recuento absoluto de linfocitos es la sangre periférica

supera los 5 x 109/L. Las causas más importantes se resumen en la tabla X.

Eosinofilia

Aumento del recuento de eosinófilos en la sangre periférica por encima de

0.4 x 109/L y suele ser reactiva (tabla XI). La eosinofilia reactiva es
221-226 pag libro hematologia de pregrado