CONSEJO MEXICANO DE

GERIATRÍA Y GERONTOLOGÍA

ENDOCRINOLOGÍA GERIATRICA

CASOS CLINICOS

DRA SELENE YENUEN CALIXTO

TEJEDA
DRA. MARIA ITANDEHUI RAMONA
ALDERETE GARCIA

PRIMERO “A”
CASO CLINICO 53 EQUIPO 1

Edad: 60 años.                                                         

Antecedentes Heredofamiliares: Abuelo materno: Con Diabetes Mellitus tipo 2 vivo.

Abuela materna: Con Diabetes Mellitus tipo 2 viva. Padre: Vivo con Diabetes mellitus tipo
2 de 12 años de evolución. Madre: Sin enfermedades. Hermano: Sin enfermedades

 Antecedentes personales no patológicos: Habita en casa propia, hecha de cemento, con

2 recamaras, 1 baño, 1 cocina, cuenta con agua, luz, drenaje, habitan 2 personas,
hacinamiento negativo, habita cerca de rio de aguas negras. Alimentación 3 veces al día,
a las 8:00 am el desayuno, 14:00 comida, 20:00 hrs, la cena. verduras 5/7, fruta 3/7
carnes rojas 2/7, pollo 3/7, pescado 1/30, leche 7/7 café 7/7, tortilla 7/7 frijoles 3/7, arroz
7/7 agua simple 7/7 aproximadamente 1500 ml. Refrescos cada tercer día 500 ml. Comida
abundante en grasas cada tercer día, con habito de alimentación en calle, no en casa.
Higiene personal: Baño diario, lavado de dientes 3 veces al día, cambio de ropa interior
diario, cambio de ropa exterior diario, cambio de ropa de cama cada semana.

Esquema de vacunación completo. Sedentarismo, falta de actividad.

Antecedentes personales patológicos: Niega enfermedades crónico degenerativas, niega

diabetes mellitus, niega hipertensión arterial, tabaquismo positivo desde los 16 años a
base de 5 cigarros al día con un índice tabáquico de 4, suspendido hace 1 año,
alcoholismo negado, fracturas negadas, quirúrgicos negados, drogas negadas, tatuajes
negados, perforaciones negadas.

 Padecimiento actual:

Inicia hace 20 días con astenia, adinamia, con poliuria, polidipsia, posteriormente 10 días
después se agrega hiporexia, nausea, vomito, dolor abdominal tipo punzante que no se
irradia, que no mejora con ninguna maniobra, que no empeora por ninguna maniobra, por
lo que acude al servicio de urgencias de este hospital. 

Interrogatorio por aparatos y sistemas:

Neurológico: Refiere somnolencia, con mareo,

Cardiaco: Taquicardia.

Pulmonar: Tos no disneitizante no cianosante, odinofagia, con esputo purulento, espeso,

Renal: Interrogado y negado.

Extremidades: Refiere paresias, parestesias, en miembros pélvicos.

Gastrointestinal: Refiere nausea, sin llegar al vomito.

Hematoinfeccioso: Interrogado y negado.

Endocrinologico: Refiere polidipsia, pérdida de peso de más 7 kilogramos de peso.

 Exploración física:

 Con signos vitales a la exploración de:

TA 137/86 Frecuencia cardiaca de 89 latidos por minuto, frecuencia respiratoria de 20 por

minuto, temperatura de 37 C. Glucometria capilar de 177 mg/dl.

Gasometria al ingreso: pH 7.47 pCO2 33 pO2 62 HCO3 17 Lact 1.4

Paciente masculino, con edad de acuerdo a la cronológica, en decúbito dorsal, actitud

libremente escogida, sin facies características. Sin palidez de tegumentos, mucosas con
deshidratación leve.

Neurológicamente orientado en sus tres esferas, tiempo, lugar y espacio, pupilas

reactivas, reflejo fotomotor y consensual presentes. Pares craneanos íntegros

Cráneo normocefalo, sin soluciones de continuidad, pabellón auricular bien implantado,

cabello con zonas de alopecia, narinas permeables, sin apoyo de oxigeno suplementario.

Cuello cilíndrico, sin megalias visibles, sin soplos, tráquea central, no ingurgitación
yugular,

Tórax con sin anormalidades, respiratorio sin disociación toraco abdominal, amplexión y
amplexación normales, buena entrada y salida de aire, sin sibilancias, sin estertores, no
se integra síndrome clínico pleuropulmonar, catéter subclavio derecho permeable, sin
datos de secreción o de inflamación, cardiaco, con frecuencia cardiaca de 70 por minuto,
sin soplos, sin s3, sin s4. Llenado capilar de 2”.

Abdomen sin cicatrices, blando, globoso a expensas de panículo adiposo, depresible,

dolor a la palpación superficial y profunda en mesogastrio, ruidos peristálticos normales
entre 5 y 6 por minuto, no se palpan megalias.

Extremidades superiores sin alteraciones, fuerza 5/5, sensibilidad conservada, al tacto

fino, grueso, dolor y temperatura. Sin reflejos patológicos.

Extremidades sin alteraciones, fuerza 5/5, sensibilidad conservada, al tacto fino, grueso,
dolor y temperatura.

Estudio de imagen:

Radiografía de tórax posteroanterior sin alteraciones en los tejidos blandos ni óseos,

silueta cardiaca sin alteraciones, parénquima pulmonar sin alteraciones.

EKG: Frecuencia de 80 latidos por minuto, eje eléctrico desviado a +70 grados
aproximadamente, onda P, segmento PR de 0.10 segundos, QRS de 0.10 segundos, QT
normal, onda T asimétrica.

Estudios de laboratorio.

Biometría Hemática

  Ingreso  1er día       7mo día

Leucocitos 20.23 15.68     5.32

Neutrofilos 83.3 80     42.9

Linfocitos 8.7 14     42.5

Hemoglobin 18.6 15.4     14.2

a

Hematocrito 53.8 45.1     40.6

Plaquetas 302 245     230

Química sanguínea

BUN 16 11     8

urea          

Creatinina 1.7 1.5     0.7

Glucosa 487 338     184

Electrolitos séricos

Na 139 142     139

K 4.8 5.1     3.5

Cl 100 101     107

Ca 9.5 8.0     6.3

P 6.0 2.7     2.1

Mg 2.5 2.7     1.6

Amilasa 35 78      

Lipasa 66 1029      

BT 0.5 0.3      

BD 0.1 0.1      

BI 0.4 0.2    HbA1c 8.0 

PT 12.2 6.8      

ALBUMINA 4.2 3.4      

Globulinas 8 3.4      

AST 13 6      

ALT 50 26      
 FA 201 134      

GGT 81 44      

Gasometría

pH 7.135 7.21 7.42    

pCO2 15.5 20.3 26.9    

pO2 88.3 77.1 33    

HCO3 5 8 13.5    

EB- -23.7 -18.4 -9.2    

Saturación 96.3 96 71    

Lactato 0.6 0.5 0.5    

Impresión diagnostica:

1. Cetoacidosis diabética severa.

2. Acidosis metabólica severa.
3. Deshidratación severa.
4. Pancreatitis aguda severa.
5. Diabetes Mellitus de recién diagnóstico.
¿COMO ABORDAR ESTE CASO CLINICO?

Para abordar al paciente de este caso debemos primero analizar el dato clínico por el que
paciente llega a urgencias, en este caso dolor abdominal, el dolor abdominal en pacientes
masculino de esta edad puede tener muchas causas, ya sea quirúrgicas o no quirúrgicas,
pero es aquí en donde la historia clínica tiene su efecto. Debemos conocer los
antecedentes del paciente: ¿Diabético? ¿Hipertenso? ¿Traumatismo? ¿Cirugías previas?
Posteriormente como en todo, hay que hacer la semiología del dolor: ¿lugar?
¿irradiación? Maniobras que lo aumenten o que lo disminuyan, síntomas acompañantes,
intensidad, en este caso, el paciente refería dolor en el epi-mesogastrio, tipo punzante.

La pregunta siguiente es ¿Qué órganos se encuentran en el epigastrio y mesogastrio?

Páncreas, estomago, vesícula y de ahí preguntar ¿Qué causas refieren dolor en abdomen
en epigastrio? Entre ellas tenemos, la apendicitis en fases iniciales, una crisis suprarrenal,
trombosis mesentérica, ulcera gástrica, ulcera duodenal, cetoacidosis diabética, tumores,
causas metabólicas, etc. Después es observar y poner atención a las otras
manifestaciones que acompañan al cuadro: poliuria, polidipsia, nausea y vómito, de varios
días de evolución. ¿características del vomito? ¿Es hematemesis, es alimentario, es
melanemesis, es biliar? De ahí podemos descartar diversas causas.

Debemos recordar que poliuria, polidipsia son características clínicas de un paciente con
diabetes, aunque en este caso como no se conoce ese antecedente, podemos pensar en
un debut de DM. La pregunta siguiente sería ¿Qué enfermedades causan poliuria,
polidipsia, dolor abdominal en un paciente no diabético? Pocas: alteraciones metabólicas,
cetoacidosis diabética, estado hiperosmolar, (EHH) aquí es donde el panorama se hace
más reducido.

Sin embargo, aunque puedas sospechar en una cetoacidosis (CAD) se deben cumplir los
criterios necesarios, es aquí en donde el gabinete y laboratorio entran:

Le tomas una gasometría en donde se observa una acidosis metabólica severa, el

siguiente paso es obtener el anión gap: bajo, normal, elevado, para eso necesitas
electrolitos, en donde, en este caso puedes observar que son normales, el resultado de
este paciente es una acidosis metabólica con anión gap elevado, la siguiente pregunta es
¿Causas de acidosis metabólica con anión gap elevado? CAD es la primera causa.

Obtienes el Bh y observas un SIRS, obtienes la Química y se observa elevación de la

glucosa no más de 600 mg/ dl lo cual es un criterio para la CAD. Realizas el cálculo de la
osmolaridad sérica para discernir entre un EHH o una CAD, la cual en este caso es
normal, por lo que el EHH se descarta. En el caso de la creatinina que se ha elevado (1.7)
pueden ser por diversas causas, en este caso la deshidratación es la condicionante una
lesión renal aguda.

En este punto, por clínica (poliuria, polidipsia, dolor abdominal, deshidratación, SIRS) por
laboratorio (acidosis metabólica con anión gap elevado, con bicarbonato menor de 18)
faltaría algo tan simple como un examen general (EGO) de orina el cual, aunque no se
describió en este paciente, se obtuvieron cetonas +++.

Con todos estos parámetros ya puedes hacer el diagnostico de CAD severa.. Pero el
trabajo no queda ahí la pregunta correcta sería ¿Qué desencadeno la CAD? Por que
dentro de la fisiopatología siempre hay algún estrés que eche a andar las vías alternas de
la producción de glucosa.

Entre las causas más comunes están: infecciones, trauma, pancreatitis, EVC, IAM.  Lo
correcto sería tomar una Radiografía de tórax, un EGO, cultivos, buscar abscesos en
boca, perianales, ulceras en pie, etc.

Si leen los laboratorios el paciente tiene la elevación de lipasa en limites altos, tiene
hipocalcemia, lo ideal habría sido tomarle una Pancreatografia dinámica para observar el
páncreas.

Así que en conclusión: paciente con CAD severa, que debuto por una probable
pancreatitis ( a estadificar ya sea por APACHE o BALTHAZAR o alguna otra clasificación)
junto con deshidratación moderada y DM de recién diagnóstico.