UNIVERSIDAD NACIONAL DEL SANTA

FACULTAD DE CIENCIAS I
ESCUELA PROFESIONAL: MEDICINA HUMANA

PATOLOGÍA VASCULAR

Tema central: ARTERIOESCLEROSIS Y SUS ENTIDADES

MORFOLÓGICAS

ESTUDIANTE CASTRO VIZOSA Olenka

DOCENTE MC. Esp. Rodas

CICLO VII - Nuevo Chimbote, Perú

2023
 CASO CLÍNICO N° 1 - PATOLOGÍA VASCULAR

El examen físico de un paciente de 62 años demuestra una masa abdominal pulsátil. Estudios
radiográficos, demostrar un aneurisma de 9 cm de diámetro de la aorta abdominal con focos
de calcificación en las paredes. Es ingresado a emergencia por dolor punzante en flanco
derecho, al examen físico, diaforético e hipotenso. Fallece a las 8 horas. ¿Cuál de los
siguientes podría ser etiología más frecuente de este aneurisma?

La etiología más frecuente es la aterosclerosis. En este caso se acumulan depósitos de grasa,

colesterol y otras sustancias en las paredes arteriales, formando placas que pueden debilitar
y dilatar la pared arterial, dando lugar a la formación de un aneurisma. El dolor punzante en
el flanco derecho, diaforesis y la hipotensión podrían indicar una complicación, como la
ruptura de la pared arterial.
Recordar: AORTA: vaso grande liso que consta de íntima, media (fibras elásticas, CML) y
adventicia (fibras de colágeno, nervios y vasa vasorum). Es una arteria elástica, con la edad,
puede ir disminuyendo la distensibilidad de esta arteria volviéndose más tortuosa y dilatada.
Además conforme se aleja del cayado, el número de fibras elásticas disminuye gradualmente.
1) Hallazgo morfológico del aneurisma

Nota: Imagen histológica con coloración de Van Gieson

2) Se encontró placas ateromatosas en arteria coronaria descendente

 https://aulavirtual.sld.cu/pluginfile.php/114099/mod_resource/content/0/Trastornos
%20Metabólicos%20y%20Diabetes%20Mellitus%20CONF%201.pdf tipos de
calcificacion

CUESTIONARIO

1) Distinguir la arteriosclerosis de la aterosclerosis. Describir la patogénesis y la

patología de diversas causas y tipos de arteriosclerosis.

Arteriosclerosis Aterosclerosis
«endurecimiento de las arterias».Acumulación de depósitos de grasa,
Denominación genérica aplicada al colesterol y otras sustancias en las paredes
engrosamiento y rigidez de la pared arterial, arteriales, formando placas duras y
con la consiguiente pérdida de elasticidad estrechando las arterias.
de las fibras musculares y el colágeno en las Afecta arterias de mediano y gran calibre.
paredes arteriales Con el tiempo, estas placas pueden obstruir
Afecta en especial a las capas interna y por completo la luz y causar enfermedades
media de las paredes de las arteriolas cardiovasculares graves, como ataques
cardíacos y accidentes cerebrovasculares
puede ocurrir en cualquier arteria del cuerpo Factores de riesgo propios del organismo
y puede ser causada por factores como • Genética.
hipertensión arterial, la diabetes, el •La edad: El desarrollo de la placa
envejecimiento, la obesidad y tabaquismo. ateroesclerótica es progresivo y en general
se manifiesta clínicamente hacia la mediana
edad, entre 40 - 60 años, la incidencia del
infarto de miocardio se multiplica por cinco
Potencialmente controlables:
• Hiperlipidemia, tabaco, hipertensión,
diabetes

Las placas de ateroma:

• art. pequeñas: oclusión de luz⇒infarto romperse ⇒ trombo

• art. grandes: comprimen la media y debilitan pared⇒aneurisma romperse ⇒

émbolo

ARTERIOESCLEROSIS

Patogénesis y la patología de diversas causas y tipos de arteriosclerosis.

Existen 4 patrones generales, de consecuencias clínicas y patológicas diferentes.

• La arterioloesclerosis afecta a las pequeñas arterias y las arteriolas y puede causar una
lesión isquémica distal. TIPOS: hialina (frecuente en pacientes HTA y diabéticos. Se
caracteriza por un engrosamiento homogéneo y de color rosado de una sustancia hialina
o cristalina) e hiperplásica.
La lesión endotelial → escape de los componentes que circulan en el plasma con
producción de una MEC por las fibras musculares y depósito de la sustancia hialina →
acumulación hace que las paredes vasculares se vuelvan más gruesas y la luz disminuya
• La esclerosis de la media de Monckeberg se caracteriza por calcificaciones de la capa
medias de las arterias musculares→ luz disminuye, que normalmente comienzan en la
membrana elástica interna. Afecta sobre todo a personas mayores de 50 años, diabéticos.
Las calcificaciones no ocluyen la luz de los vasos y no suelen ser clínicamente
significativas. En casos muy avanzados, la calcificación de la arteria puede volver al vaso
rígido.
• La hiperplasia fibromuscular de la íntima afecta a las arterias musculares más grandes
que las arteriolas. Está provocada por inflamación (como en una arteritis reparada o la
arteriopatía asociada al trasplante) o por una lesión mecánica (p. ej., asociada a
endoprótesis vasculares o angioplastia con balón) y puede considerarse una respuesta
reparativa. Los vasos afectados llegan a estenosarse bastante; sin duda, esa hiperplasia de
la íntima subyace a la reestenosis en la endoprótesis y es la limitación principal a largo
plazo de los trasplantes de órganos sólidos.
• La ateroesclerosis, áteros, «masa, pasta», y se/eros, «duro», patrón más frecuente y de
mayor importancia clínica.

2) Defina aterosclerosis. Discutir los factores de riesgo, etiopatogenia de la

aterosclerosis. Mencione brevemente los sitios y la importancia clínica de
aterosclerosis

FACTORES DE RIESGO

PROPIOS: Genética, edad, antecedentes, sexo

 • Antecedentes familiares: Los genes pueden aumentar el riesgo, en especial si tiene un
trastorno hereditario frecuente del colesterol, llamado hipercolesterolemia familiar.
• Edad avanzada: En la mayoría de las personas, la acumulación de placa comienza en
la niñez y empeora con la edad. En los hombres, el riesgo aumenta después de los 45
años. En las mujeres, el riesgo aumenta después de los 55 años. El riesgo es más alto
en las mujeres que tienen endometriosis o síndrome de ovario poliquístico, o si
tuvieron diabetes gestacional o preeclampsia durante un embarazo

MODIFICABLES: hiperlipidemia, HTA, tabaco, DM

• La hiperlipidemia (la hipercolesterolemia). Aun en ausencia de otros factores, la

hipercolesterolemia basta para iniciar el desarrollo de lesión.
• Presión arterial alta: Con el tiempo, la presión arterial alta puede dañar las paredes
arteriales y eso permite que se acumule placa.
• Diabetes: El nivel alto de azúcar en sangre puede dañar las capas internas de las
arterias y llevar a la acumulación de placa.
• Enfermedades inflamatorias: En personas que tienen afecciones como artritis
reumatoide y psoriasis, los niveles altos de inflamación pueden terminar por irritar
los vasos sanguíneos y eso puede llevar a la acumulación de placa.
• Síndrome metabólico: Los niveles altos de colesterol y triglicéridos en la sangre
aumentan el riesgo.
• Dieta poco saludable: Comer muchos alimentos con alto contenido de grasas
saturadas puede aumentar los niveles de colesterol.

ETIPATOGENIA

Retención de partículas de LDL + inflamación = disfunción de las células endoteliales

Diversos factores de riesgo y se designa como
hipótesis de la «respuesta a la lesión». Aterosclerosis
como una respuesta inflamatoria y de cicatrización
crónica de la pared arterial tras una lesión endotelial.
La progresión de la lesión ocurre por interacción de
las lipoproteínas modificadas, los macrófagos y los
linfocitos T con las CE y CML de la pared arterial. De
acuerdo con este esquema, la ateroesclerosis progresa
siguiendo la siguiente secuencia:

• Lesión y disfunción endoteliales, causantes (entre

otras cosas) de aumento de la permeabilidad
vascular, adhesión de leucocitos y trombosis.
• Acumulación de lipoproteínas (sobre todo LDL y
sus formas oxidadas) en la pared vascular.
• Adhesión de monocitos al endotelio, seguida de
migración a la íntima y transformación en
macrófagos y células espumosas.
• Adhesión plaquetaria.
• Liberación de factores por parte de plaquetas,
macrófagos y células parietales activados, que
inducen reclutamiento de CML, de la media o de
precursores circulantes.
• Proliferación de CML, producción de MEC y reclutamiento de linfocitos T.
• Acumulación de lípidos, tanto extracelularmente como en las células (macrófagos y
CML).
• Calcificación de la MEC y los desechos necróticos tardíamente en la patogenia.

Empieza con daño al endotelio → colesterol, grasas y productos de desecho se acumulan en

la pared → reacciones dentro de la acumulación de material → moléculas de colesterol se
oxida → Liberación de citocinas para llamar monocitos →macrófago comen el colesterol
→se convierten en cél espumosas → se acumulan para formar la placa→ placa aumenta de
tamaño, se hace más gruesa y se endurece. CÉLmusc liso se multiplican →van a la superficie,
forman una tapa fibrosa que cubre la placa → pasillo se estrecha, tapa puede erosionar y
abrirse, fluir y formar coágulo, suministro limitado

Se cree que se asocian con la retención de partículas de lipoproteínas de baja densidad (LDL).
Dicha retención de LDL, en conjunto con la inflamación, resultan en la disfunción de las
células endoteliales, quienes comienzan el proceso de la aterosclerosis. Las partículas de
LDL y su contenido son susceptibles a oxidación por radicales libres. Como resultado, las
células endoteliales responden a estos procesos inflamatorios atrayendo monocitos hacia las
paredes arteriales, transformándolos así en macrófagos. Los macrófagos (y algunos tipos de
linfocitos T) ingieren las partículas oxidadas de LDL, lo que resulta en la formación de
“células espumosas”. Estas se asientan de forma grosera como una fina capa de “estrías de
grasa” de color blanco amarillo dentro de las capas internas de las paredes arteriales,
iniciando desde la infancia y que se continúan expandiendo a través del tiempo. Si las células
espumosas son incapaces de procesar las partículas oxidadas de LDL, estas reclutan
partículas de lipoproteínas de alta densidad (HDL) para remover las grasas y el colesterol,
luego continúan expandiéndose hasta que eventualmente se rompen. La rotura resulta en la
liberación de materiales oxidados y grasas de la pared arterial, lo que causa otro ciclo de
respuesta inflamatoria atrayendo a su vez más leucocitos e inflamando más la arteria. En este
punto, existe una migración de las células musculares lisas vasculares (CMLV) a estos
lugares de inflamación, donde se liberan sustancias endógenas, incluido el factor de
crecimiento derivado de plaquetas (PDGF), el factor de crecimiento fibroblástico (FGF),
endotelina-1 e IL-1 (interleucina -1) que influencian en la migración y proliferación adicional
de CMLV. Además, habrá deposición de MEC por las CMLV y reclutamiento de células T
a estos lugares donde eventualmente se agregará calcio y otros materiales cristalizados dentro
de las capas externas y más antiguas de la placa. La placa fibrosa formada en esta etapa se
convertirá en un ateroma complejo (o placa de ateroma) con varias capas de “material duro”.
La placa formará una "capa fibrosa" sobre el ateroma que se compone de CMLV,
macrófagos, células espumosas, linfocitos, colágeno y elastina de diferentes densidades y
edades, lo que hace que la capa fibrosa sea propensa a la rotura y ulceración que puede
provocar trombosis. La rotura de la placa puede incluir factores mecánicos y/o biológicos.
Los factores mecánicos pueden referirse al estrés de flujo hemodinámico (shear stress) o la
rotura de los vasa vasorum. Los riesgos biológicos pueden incluir interacciones complejas
entre factores que regulan la síntesis y degradación de la matriz extracelular. Múltiples placas
de ateroma se forman dentro de las arterias y su presencia reduce la elasticidad de la pared
arterial. El flujo sanguíneo no se verá muy afectado, ya que la pared muscular de la arteria se
agrandará en el lugar donde se encuentra la placa para acomodarse a los cambios que suceden
a lo largo del tiempo (esto se conoce como remodelación arterial). Aunque el endurecimiento
de la pared arterial como resultado de una enfermedad avanzada puede eventualmente causar
una presión de pulso más amplia dentro de las arterias principales.

SITIOS

• Aorta abdominal
• Coronarias → ataque cardiaco
• Poplíteas → interrupción de irrigación de extremidad, daño
• Carótidas internas
• Polígono de Wills → derrame cerebral

RELEVANCIA CLÍNICA

• Aneurismas aórticos
• Cardiopatía coronaria: isquemia del miocardio secundaria a la aterosclerosis de las
arterias coronarias: La cardiopatía coronaria puede presentarse de forma crónica
(angina de pecho, miocardiopatía isquémica) o aguda (infarto al miocardio) y puede
cursar con dolor torácico intenso, dificultad respiratoria, arritmias de nueva aparición
o insuficiencia cardíaca. La enfermedad puede tratarse médicamente o requerir
procedimientos de revascularización.
• Accidente cerebrovascular (ACV): una complicación común de la estenosis de la
arteria carótida, generalmente secundaria a la embolización de la placa
carotídea/trombo a los vasos cerebrales: El accidente cerebrovascular se presenta con
síntomas neurológicos, como parálisis, ceguera o trastornos del habla.
• Enfermedad arterial periférica: isquemia aguda o crónica que suele afectar a las
extremidades inferiores, secundaria a aterosclerosis de las arterias periféricas: La
enfermedad crónica puede ser asintomática o presentarse con claudicación
 intermitente. La isquemia aguda puede provocar gangrena y amputación de las
extremidades.
• Isquemia mesentérica intestinal: puede ser aguda o crónica y suele ser secundaria
a aterosclerosis que afecta a la arteria mesentérica superior o a una de sus ramas: De
forma aguda, la isquemia mesentérica intestinal se presenta con dolor abdominal
intenso y, si no se trata, conduce a necrosis intestinal y puede ser mortal. La isquemia
crónica suele estar asociada a un dolor abdominal postprandial intermitente
• ERC: puede desarrollarse de forma secundaria a la aterosclerosis que afecta a las
arterias renales: Esta enfermedad también puede asociarse a hipertensión secundaria.
• Disfunción eréctil: puede desarrollarse de forma secundaria a la aterosclerosis que
afecta los vasos pélvicos
• Ceguera: por oclusión de la arteria central de la retina

3) Describir la morfología (junto con diagrama ordenado y rotulado) de la placa

aterosclerótica.

Mencione las complicaciones de la aterosclerosis. Enumerar los factores de riesgo de

aterosclerosis y discutir el papel de los lípidos (Investigar los tipos y función de las
lipoproteínas) y la lesión endotelial en su patogénesis.
TIPOS Y FUNCIÓN DE LIPOPROTEÍNAS

QM ricas en Apo B-48 gran diámetro, se producen en el intestino y

TAG (90%) Apo A-I, Apo A- transportan los lípidos absorbidos, principalmente
II,
Apo C-II, Apo-E y TAG, al resto de órganos y especialmente al
otras menores músculo esquelético y al tejido adiposo
VLDL ricas en Apo B-100 producidas en el hígado. transportan TAG
TAG (90% Apo C-I, C-II y C- endógenos al resto de los órganos
III
LDL ricas en Apo B-100 captadas por las células del cuerpo y de ese modo
colesterol se proveen del colesterol que requieran.
HDL fosfolípidos Apo A-I constituyen la partícula reservorio no solo de Apo
son su A-II, Apo C-I, C- Cs sino también de Apo A. producidas por el
II, C-III y Apo-E
principal hígado (30%) y el intestino (70%)
lípido Función: extraer el colesterol sobrante de las
células y transportarlo al hígado para su
eliminación en forma de ácidos biliares y
colesterol en las heces. Este proceso de extraer el
colesterol de la periferia y llevarlo al hígado se
conoce como transporte reverso de colesterol
Lesión en patogénesis

El fenómeno inicial es el paso de lipoproteínas que contienen apoB al espacio subendotelial.

• Con una concentración mínima de VLDL pequeñas, partículas remanentes, LDL y

Lp(a), [< 70 nm] capaces de atravesar al espacio subendotelial.
• Este proceso depende de factores relacionados con las partículas y factores
dependientes de la propia pared.
• Se cree que el paso de las LDL y otras lipoproteínas aterogénicas se produce por
filtración pasiva, es decir, según su tamaño y su número a uno y otro lado de la capa
de la íntima. Además, se complementa por un fenómeno de transcitosis o transporte
transcelular que permite el paso de lipoproteínas desde el espacio vascular al
subendotelial, mediante la formación de vesículas, combinando endocitosis y
exocitosis. Este requiere que la CE reconozca la partícula lipídica con receptores
• Ciertos tipos de lipoproteínas, como los remanentes, las LDL pequeñas y densas y la
Lp(a), tendrían especial afinidad para la transcitosis.

Por otro lado, todas las situaciones que provocan cambios en la expresión de moléculas en la
superficie endotelial, y generan disfunción endotelial, favorecen ambos mecanismos de
infiltración de la pared por lipoproteínas.

• Una vez que atraviesan la íntima, la acumulación en el espacio subintimal es clave en

las fases iniciales de la arterioesclerosis.
• La retención en la íntima está mediada por la interacción de los aminoácidos arginina
y lisina de la apoB de las lipoproteínas con los proteoglicanos de la pared arterial.
• Las zonas arteriales con mayor concentración de proteoglicanos, como las zonas de
bifurcaciones arteriales donde se produce mayor hiperplasia intimal y mayor
acumulación de células musculares, serán las zonas más proclives a la acumulación.

El siguiente proceso es la reacción inflamatoria asociada con la retención de lípidos en el

espacio subintimal. dividen este proceso en las siguientes etapas:

1) Agregación o modificación de las lipoproteínas. Un fenómeno frecuente es la

oxidación de los lípidos que contienen por la liberación de ROS liberadas por CE
activadas o macrófagos.
 2) Formación de células espumosas derivadas de macrófagos tras la fagocitosis de
lipoproteínas agregadas o modificadas.
3) Liberación de lípidos proinflamatorios como fosfolípidos oxidados o fragmentos por
parte de las células espumosas.
4) Formación de depósitos extracelulares de lípidos modificados, especialmente
cristales de colesterol, tras la desnaturalización de partículas lipídicas.
5) Inducción de una respuesta inmunitaria innata por los lípidos modificados,
reclutamiento de células inflamatorias (macrófagos, neutrófilos, linfocitos y cél
dend), que promueven la inflamación local con liberación de citocinas
proinflamatorias y la muerte celular, lo cual contribuye a la formación del núcleo
necrótico de la placa.
6) Inducción de una respuesta inmunitaria adaptativa, con la activación de células T que
favorecen mayor reclutamiento de células inflamatorias (+CML capaces de fagocitar
lípidos modificados) y perpetuarían la inflamación y la muerte celular.
7) Perpetuación de la respuesta inflamatoria por eferocitosis (células moribundas/
muertas se eliminan por células fagocíticas) ineficiente. El efecto es que las células
moribundas/muertas se eliminen antes de que se rompa la integridad de su membrana
y su contenido de enzimas tóxicas, productos oxidantes y otros componentes
intracelulares proinflamatorios se vierta al espacio extracelular.

Lipoproteínas aterogénicas

LDL

• La inducción de hipercolesterolemia es un pre-requisito para la aterogénesis y como

la LDL comprende el 60-70% del colesterol total sérico constituye la principal
lipoproteína aterogénica.
• El menor tamaño aumenta la aterogenicidad de la LDL, puede atravesar más
fácilmente la barrera endotelial y acumularse dentro de la capa íntima.

Remanentes de lipoproteínas ricas en triglicéridos (TRLs)

• Su acumulación es un factor de riesgo independiente para ECV. La evidencia indica

que los remanentes de QM y de VLDL son aterogénicos, como resultado de su
 progresivo enriquecimiento con colesterol y su depleción de TAG en el plasma. Este
proceso resulta también en una reducción progresiva en su tamaño.
• Remanentes de menor tamaño penetran la capa íntima, donde se unen a la MEC y son
retenidas.
• Los sitios para penetración y acumulación de lp y formación de la placa es donde hay
disfunción o activación endotelial. Un endotelio activado expresa moléculas de
adhesión y factores quimiotácticos y se vuelve más adhesivo para los monocitos. La
mayor adherencia atrae más monocitos para situarse dentro de la capa íntima. A la
vez el endotelio activado es más permeable y permite el paso de lp pequeñas.
• En el interior de la capa íntima estas lipoproteínas son retenidas por proteoglucanos
y sufren diferentes modificaciones (oxidaciones) que las vuelven más aterogénicas.

Lp a

• Sintetizada y secretada por el hígado y comprende una masa lipídica de colesterol

LDL y apo B-100 rodeada por una apoliproteína (a).
• El sitio de ensamble se sugiere que podría ser intra o extracelular.
• Lp(a) no es un producto metabólico de otra lp, ni es metabolizada a otras lp.
• Ha sido detectada en la pared arterial donde parece ser retenida con mayor avidez que
LDL y también se han hallado fragmentos de Lp(a) en ateromas humanos.

Todo esto indicaría que Lp(a) atraviesa la barrera endotelial para acumularse dentro del
espacio subendotelial y podría sufrir diversas modificaciones que la harían más aterogénica.
De hecho Lp(a) oxidada ha sido encontrada en lesiones ateroscleróticas y más estrechamente
asociada con el engrosamiento de las capas íntima-media de la arteria carótida que la Lp(a)
no oxidada.

Además los niveles plasmáticos elevados de Lp(a) oxidada están asociados con la presencia
y severidad del síndrome agudo coronario. Con respecto a las acciones que convertirían a
Lp(a) en una partícula aterogénica se citan varias:

o promoción de la expresión del Factor Tisular (TF),

o un activador del proceso de coagulación,
o inhibición del Inhibidor de la Vía del Factor Tisular (TFPI),
 o atracción y migración de monocitos a través el endotelio,
o inducción de moléculas de adhesión por parte del endotelio,
o proliferación y migración de células de músculo liso.

MORFOLOGÍA:

Ateroma lesión focal sobreelevada originada en la íntima. Componentes:

1. Células (musculares lisas, macrófagos y linfocitos)

2. Matriz extracelular (colágeno, fibras elásticas y proteoglucanos)
3. Lípidos intra y extracelulares

ESTRÍAS GRASA: macrófagos espumosos llenos de lípidos. Iniciándose como máculas

amarillas pequeñas y planas

PLACA ATEROESCLERÓTICA. Engrosamiento de la íntima y la acumulación de lípidos,

color amar illo parduzco y están elevadas respecto a la pared. Componentes:

1) células, incluidas cantidad es variables de CML, macrófagos y linfocitos T

2) MEC con colágeno, fibras elásticas y proteoglucanos
3) lípidos intracelulares y extracelulares,
4) calcificaciones en las placas de fases más avanzadas

Habitualmente: cubierta fibrosa superficial compuesta por CML y colágeno

Debajo y hacia el lado de la cubierta: macrófagos, linfocitos T y CML.

Bajo la cubierta fibrosa: núcleo necrótico constituido por lípidos (colesterol y ésteres de
colesterol), residuos de células muertas, células espumosas (macrófagos y CML cargados de
lípidos), fibrina, trombos con grados de organización variables y otras proteínas plasmáticas.
COMPLICACIONES

• Estenosis aórtica: limita el flujo sanguíneo hacia tejidos proximales; atrofia o infarto.
estrechamiento lento e insidioso
• Cambio agudo de placa: implica que hay una erosión en ella, una rotura franca o una
hemorragia en su interior, lo que hace expandir su volumen y puede aumentar la
estenosis luminal.
• Trombosis: trombo puede ocluir la luz y/o embolizar y obstruir los vasos situados
después de él.
• Vasoconstricción; puede producirse en lugares de formación de la placa por
disfunción endotelial (con pérdida de la producción de NO, que promueve la
relajación vascular) o a productos elaborados por las plaquetas agregadas o las células
inflamatorias.
• Debilitamiento de pared: seguirse de la formación de aneurismas y una posible rotura
https://www.mdpi.com/2308-3425/8/7/76

https://slideplayer.es/slide/5749795/

http://www.patologiafcm.com.ar/wp-content/uploads/2021/05/Taller-5-Ejercicio-B.pdf

https://www.ibcrosario.com.ar/articulos/trigliceridos-placas-ateroma.html