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Historia Clnica

Filiacin
Nombres: E.L.S
Edad: 67 aos
Natural: Moyobamba - San Martin
Procedencia: Pueblo Libre Lima
Ocupacin: ama de casa, hace 23 aos era profesora de primaria
Estado civil: casada
Ingreso: 07/03/2015
Fecha de historia clnica: 11/03/2015
Razn de la consulta
Paciente manifiesta tristeza profunda debido a la ausencia de un ser
querido.
Queja Principal
Paciente refiere que llego al servicio de salud mental tras no conciliar el
sueo durante 3 das, a pesar de ingerir sedantes cuyo nombre no
precisa.
Enfermedad Actual
Tiempo de enfermedad: siete das
Forma de inicio: sbito
Evolucin: progresiva
Signos y sntomas: tristeza, insomnio, desgano, falta de capacidad de
goce, sentimiento de soledad y minusvala, desinters, aumento del
temblor en ambas manos.
Paciente de 67 aos con antecedente de enfermedad de Parkinson
siendo tratada con Levodopa carbidopa. Hace una semana, su menor
hijo, con quien tuvo una relacin muy afectuosa, deja el hogar, y al mirar
su habitacin vaca le genera tristeza y llanto que aumenta
progresivamente. No logro concilia el sueo en 3 das consecutivos pese
a haber ingerido medicamentos hipnticos y es trada al servicio de
Salud Mental para su atencin.
Antecedentes
1988: Ciruga en el pie derecho
1999: Diagnstico de enfermedad de Parkinson
2005: Bursitis clcica del hombro derecho
2013: Implante de electrodo cerebrales para controlar el Parkinson
Padre y madre murieron de enfermedad cerebro vascular
Prima de 72 aos con enfermedad de Parkinson
Historia Personal y Familiar
Paciente mujer de 67 aos, jubilada hace 23 aos como profesora de
educacin primaria.
Su primer matrimonio fue a los 22 aos y su segundo, a los 44 aos.
Tiene dos hijos, el mayor de ellos viajo a Zambia (frica) hace 9 aos.

Refiere haber tenido una fuerte discusin con su padre en 1997, lo cual
la impresiono mucho, y a partir de ese suceso comenz a sentir un ligero
temblor en los dedos pulgares de ambas manos, por lo cual acude al
mdico quien le diagnostica le enfermedad de Parkinson en 1999.
Hace dos aos le implantaron unos electrodos en el cerebro para
controlar el Parkinson.
Hace un mes, el hijo que viva con ella se cas y hace una semana se fue
de la casa, notando su ausencia, lo que le produjo mucha tristeza. Le
impresiona ver su habitacin vaca.
Actualmente vive con su esposo y no tiene nimos de salir a la calle.
Examen Psicopatolgico
Porte, comportamiento y actitud: colaboradora, participa con la
entrevista. Al momento de recordar la partida de su hijo se incrementan
los temblores y empieza a llorar.
Actitud hacia el mdico y hacia el examen: actitud colaborativa con el
mdico y los exmenes que se les practican.
Temas principales, molestias y manera de manifestarlas: sentimiento de
nido vaco, tristeza, sentimiento de soledad, insomnio, no pudo conciliar
el sueo durante 3 das seguidos, inclusive habiendo tomado
sedantes.
Revisin de las funciones parciales
Atencin: Se encuentra atenta en todo momento durante la entrevista
Estado de la conciencia: La paciente esta lucida
Orientacin: Orientada en tiempo, espacio y persona
Lenguaje: Lenguaje lento, comprensible
Afectividad: tristeza, desanimo, incapacidad de goce, llanto fcil,
sentimiento de soledad
Experiencias pseudoreceptivas: Ninguna
Sueo: conservado
Hambre: conservado
Sexo: desinters
Accin: ha tenido una disminucin en la realizacin de sus actividades.
Memoria y funciones intelectuales: memoria conservada, buena funcin
intelectual, interpreta refranes y comparaciones entre objetos
Comprensin de la enfermedad y grado de Incapacidad: Si reconoce su
enfermedad y tiene esperanzas de recuperarse
Diagnstico sindrmico?
Diagnstico clnico?
Conducta a seguir?