8/04/21

DESORDEN RENAL Y TRACTO URINARIO

CAMBIOS NORMALES EN EL SISTEMA URINARIO DURANTE EL EMBARAZO

1. Cambios estructurales

a. Cambios anatómicos

∞ Los riñones aumentan longitud de 10 a 15 mm >riñón derecho que

el izquierdo

∞ Aumento de tamaño de la pelvis y cálices renales de 5 a 10mm o 5 a

15mm, mas acentuado en el derecho que en el izquierdo

∞ Aumento de diámetro ureteral sobre todo en el estrecho superior de

la pelvis

∞ Aumento de la capacidad de contención de la vejiga

urinaria (normal500ml)

∞ Edema de hiperemia vesical

b. Mecanismo de acción

ﬗ Tamaño de útero grávido (útero mide 7cm y tiene forma de pera)

en un embarazo de termino el útero puede tener 35cm de longitud
casi esférico

ﬗ Acción de la progesterona que relaja la musculatura lisa ya qye

se produce mucha cantidad de progesterona

2. Función hemodinámica renal

a. Cambios hemodinámicos renal

• Aumento de la perfusión renal 80% mas

• Aumento del índice de filtración glomerular 50% (TFG)

• Reflujo vesicoureteral

b. Mecanismo de acción

aumento del Gasto Cardiaco

aumento de la perfusión renal

3. Cambios de los niveles químicos en suero

 a. Cambios químicos

✓ Depuración de creatinina 0.4 a0.8mg disminuyen un 25%, pero

si encontramos 1mg en una mujer embarazada y es una
manifestación de insuficiencia renal

✓ Disminuye el nitrógeno ureico en sangre (BUM) niveles en un

mujer embarazada es de 8 a 10mg disminuyen un 25%

✓ Acido úrico disminuye hasta 50% en la mitad del embarazo

pero al final del embarazo retorna a los niveles iniciales

✓ Incremento en la excreción de glucosa, se puede observar hasta

una eliminación de 10gr de glucosa en 24hrs

b. Mecanismo de acción

➢ Aumento de la filtración glomerular

Todos estos cambios que se producen tienen el objetivo de brindar las mejores condiciones
para el desarrollo fetal y en situaciones difíciles proteger al feto estos cambios son
importantes y necesarios.

IMPACTO DEL EMBARAZO SOBRE CONDICIONES RENALES COMUNES

❖ Bacteriuria asintomática

o Es frecuente pero la incidencia no sufre modificaciones

❖ Infección tracto urinario / cistitis

o Mas frecuente

o Reflujo vesicoureteral

o La vejiga urinaria esta relajada y siempre va a existir orina residual que va

a favorecer los procesos infecciosos

❖ Pielonefritis

o Tb llamado infección del tracto urinario alto

o < riesgo de morbimortalidad tanto materno como fetal

❖ Calculo renal

o No existe incidencia de cálculos renales por tanto tiene las mismas

características de una mujer no embarazada

BACTERIURIA ASINTOMÁTICA EN EL EMBARAZO

Se define como la presencia de más de 100.000 colonias en una mujer asintomática,
existe desarrollo de estos gérmenes patógenos, PERO no existe ningún síntoma

Incidencia 2 a 7%

La incidencia es la misma en mujeres embarazadas y no embarazadas, PERO en la mujeres

no embarazadas a partir de la bacteriuria asintomática posteriormente a un 30 a 40% va a
desarrollar una infección del tracto urinario

Las embarazadas con bacteriuria asintomática tienen un riesgo a desarrollar una

pielonefritis en un 20 a 40 % de los casos y lo mas notorio es que pasan directamente de una
bacteriuria asintomática a una pielonefritis sin pasar por una cistitis

Diagnostico

o Exámenes de laboratorio

o Muestras de orina

o Cultivo respectivo previamente un aseo de los genitales externos y luego en

un frasco estéril el chorro medio miccional
▪
= > 100.000 colonias de un germen patógeno quiere decir que es +

o Catéter estéril
▪
Si el catéter vesical es > 100 colonias x ml es +

Conducta

o Es mandatorio el tratamiento medico

▪
Amoxicilina + acido clavulánico 500mg VO cada 12hrs x 3 días
▪
Nitrofurantoina 100mg VO cada 6hrs x 5 a 6 días
▪
Nitrofurantoina con macrocristales 100mg VO cada 12hrs x 5 a 7 días
▪
Cefixima 400mg día x 3 días

o Si la enfermedad es frecuente o RECURRENTE después de 2 semanas

de tratamiento otra vez vuelva a presentarse bacteriuria asintomática
el tratamiento

▪ Cualquiera de los anteriores pero por 7 días

o Si después de algún tiempo vuelve a presentarse la bacteriuria asintomática se

hace la TERAPIA SUPRESIVA

▪ Nitrofurantoina 50 a 100mg diario hasta la conclusión del embarazo

▪ Cefalexina 250 a 500mg diario hasta la conclusión del embarazo

 Agentes etiológicos frecuentes

o Escherichia Coli 70 a 90% de los casos

o Klepsiella 10 a 15%

o Proteus 5%

o Enterococos

o Estafilococo

o estreptococo

INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO

➢ El cuadro es sintomático

➢ Incidencia 1 a 2% de las embarazadas

➢ El germen mas frecuente es la escherichia coli 70 a 90% de los casos

➢ Diagnostico

o Clínicamente (manifestaciones clínicas) ojo

▪
Urgencia urinaria
▪
Frecuencia urinaria
▪
Disuria
▪
Dolor suprapúbico
▪
Hematuria

o Confirmar el dx

▪ Exámenes de laboratorio

• Elevación en el numero de leucocitos

▪ Urocultivo

• chorro medio miccional

o = > 100.000 colonias de un germen patógeno

quieren decir que es +

• Catéter estéril

o Si el catéter vesical es > 100 colonias x ml es +

 ➢ Tratamiento

o Nitrofurantoina macrocristales 100mg VO cada 12hrs x 7 dias

o Sulfametoxazol + trimetropin 800mg VO cada 12 horas x 7 dias

Deben utilizarse máximo hasta las 38 semanas de gestación para evitar

algunas alteración que se puedan presentar en el neonato

o Cefalexina 500mg VO cada 6hrs x 7 dias

➢ Control

o A las 2 semanas del tratamiento

o Cada mes hasta la conclusión del embarazo

Si la pacente presenta 2 o mas infecciones durante el embarazo es recomendable realizar:

➢ Terapia supresiva

o Nitrofurantoina durante todo el embarazo

12/04/21

DESÓRDENES NEFROUROLOGICOS Y EMBARAZO II

PIELONEFRITIS AGUDA: También denominado infección del tracto urinario alto (riñón,
uretra, vejiga y uréter) tiene que cumplir una función. Se produce una inflamación del
parénquima renal, cáliz y pelvis renal. El parénquima es la parte funcional de todo órgano en
cambio el estroma es la estructuró o tejido de sostén. Es muy frecuente en el embarazo
debido a la dilatación uretral, por la compresión de la vejiga debido al crecimiento uterino.

Los germenes más frecuentes son:

- E. Coli 70%

- Klebsiella

- Proteus

- Enterobacter

- Streptococo grupo beta

Son aerobios y gram negativos, la frecuencia es 1 a 2% de mujeres embarazadas van a

cursar con PIELONEFRITIS AGUDA.

Los factores de riesgo son:

- Bacteniuria asintomática

- Infecciones de tracto urinario bajo

- ANEMIA DE CÉLULAS FALSIFORMES (muy importante)

Clínica: Se encuentra:

- Fiebre por encima de 39 grados

- Escalofríos

- Náusea

- Vómitos

Estos son hallazgos casi constantes, también puede haber:

- Urgencia urinaria

- Frecuencia urinaria

- Disuria

- Puño percusión lumbar sobre todo en el lado derecho, esto por la

dextrorotacion uterina

- Dolor en puntos uretrales

- Deshidratación

- Compromiso del estado general

Exámenes de laboratorio:

- Hemograma (observamos leucocitosis, desviación a la izquierda, neurofilia acentuada)

- Examen de orina (orina turbia, leucocituria, bacteniuria, una piuria,

frecuentemente hematuria y proteinuria)

- Urocultivo (muestra el desarrollo de 100000 colonias por ml. germen patógeno)

Efectos sobre el embarazo:

Materno:

- Anemia

- Bacteriemia

- Un 20% de los casos sepsis y síndrome agudo respiratorio: estas dos

complicaciones son cuadro muy severos que requieren internacional en ITU.

- Compromiso de superficie alveolar

- Sepsis en diversos tejidos incluida la sangre

Fetal:

- Parto pretérmino los patógenos y toxinas facilitan la liberación de fosfolipasa, que

actúa sobre las prostaglandinas haciendo que se desencadene actividad uterina.

- Bajo peso al nacer

 - Óbito Fetal

Tratamiento:

- Internación inmediata

- Dar soluciones y controlar asas térmicas y escalofríos

- Paracetamol 1gr. Vía oral cada 4 a 6 hrs.

- Dipirona (aine con mejor acción antipiréticas)

- Cefazolina 1 a 2 gr. IV cada 6 hrs.

- Ceftriaxona 1 gr. cada 12 hrs.

- Frecuentemente se asocia a la ceftriaxona la gentamicina: 1.5 mgr. Kilo peso cada

8 hrs. O aztrionam que actúa sobre bacterias gram negativas y tiene una acción
muy importante cuando se asocia: 1 gr. Cada 8 o 12 hrs.

- Una vez que px este afebril y asintomática debe darse vía endovenosa por 48 hrs.
Más y luego por vía oral por 14 días de tx. Una vez finalizado hacemos un control a las
2 semanas, luego al mes del primero y el tercero al mes del segundo.

- Frecuente las recurrencias, por eso es necesario hacer una terapia de supresión que
consiste en administrar: Nitrofurantoina 50 a 100 miligramos cada noche durante todo el
embarazo. O cefalexina 250 a 500 miligramos cada noche durante todo el embarazo.

PIELONEFRITIS CRÓNICA: Se produce como consecuencia de cuadro repetitivos, con un

tx inadecuado, provoca una patología renal específica que finalmente termina en una
insuficiencia renal. Una px con esta afección tiene mayor riesgo de presentar aborto,
restricción en el crecimiento intrauterino, parto pre termino y óbito fetal.

PATOLOGÍAS RENALES ESPECÍFICAS:

- Glomerulonefritis aguda o crónica

- Riñón poliquistico

- Pielonefritis crónica

- Px con diabetes mellitus que pertenecen a la clase F de clasificación de Wait

terminan haciendo una patología renal específica.

Se debe realizar:

Pruebas de función renal:

- Nitrógeno ureico en sangre (BUN)

- Creatinina sérica

- Proteinuria más Creatinina en orina de 24 hrs.

CLASIFICACIÓN DE KAPLAN:

- GRUPO 1: Se caracteriza porque hipertensión no existe, proteinuria menor a 3 gr.

En orina de 24 hrs. Urea dentro de límites normales, Creatinina dentro de límites
normales, depuración de creatinina sin alteración, pronóstico bueno.
 - GRUPO 2: Hipertensión ya existe entre 150-110 mmHg. Proteinuria entre 3 a 5 gr.
En orina de 24 hrs. Urea menor de 75 miligramos, Creatinina menor de 3
miligramos, depuración de creatinina ligeramente alterada, pronóstico malo, daño
renal mayor y complicaciones fetales, sobre vida del feto menor al 60%.

- GRUPO 3: Hipertensión arterial mayor o igual de 160-110 mmHg. Proteinuria mayor a

5 gr. En orina de 24 hrs. Urea mayor a 75 miligramos, creatinina entre 3 a 5 miligramos
depuración de Creatinina disminuida menor al 50%, pronóstico muy malo para adre y
feto, en los mejores casos embarazo llega a las 31 semanas, existe retardo en el
crecimiento intrauterino. Feto pesa entre 1200 a 1300 gr. Función renal materna se
deteriora y la posibilidad de embarazo subsecuente es mínimo. Mortalidad materna y
perinatal.

INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA: Generalmente las pacientes cursan con anovulación pero si
ocasionalmente llegarán al embarazo resulta un embarazo muy complicado.

Requieren diálisis, existe alta incidencia de aborto, óbito fetal, parto pretermino y
restricción en el crecimiento intrauterino.

Lo más probable es que si ocurre en la primera mitad sea un aborto y ya en la segunda

mitad sea un óbito fetal. Por tanto, estas px es poco probable que se embaracen.

Causas de IRC:

- Pielonefritis crónicas

- Glomerulonefritis agudas o crónicas

- Nefropatía quística

- Nefropatías por diabetes

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA: Existe una falla brusca de la función renal, hablamos de
oliguria cuando la diuresis en 24 hrs. Es menor a 500 ml. Y anuria cuando la diuresis es mínima
o está ausente.

Causas obstétricas:

- Aborto séptico

- Desprendimiento prematuro de placenta que va acompañada de coagulación

intravascular diseminada que con mayor probabilidad provoca la IRA en el embarazo.

- Preeclampsia – Eclampsia

Clasificación de la IRA:

- Prerrenal: Existe un aporte insuficiente hacia los riñones ya sea por hemorragia severa,
Deshidratación muy marcada o un shock hipovolémico. En estos casos es necesario
restablecer la función renal con volúmenes adecuados lo más pronto posible.

- Renal: Existe un daño del parénquima renal por ejemplo por fármacos nefrotoxicos
y cuadros de septicemia.

- Pos renal: Generalmente por una ligadura iatrogenica de ureteres, es necesario ver
antecedentes de cx para hacer un dx lo más pronto posible.
Diagnóstico:

- Recolectar orina a través de una sonda foley

- Determinar valores de Creatinina

- BUN

- Antecedentes patológicos

Conducta:

- En PRERRENAL: Administrar líquidos en vl adecuados, superar shock hipovolémico y

administrar manito 150 miligramos IV. O furosemida 20 milagramos IV.

- En RENAL: Hay que mantener un adecuado equilibrio hidroelectrolítico, evitar que urea
suba por encima d 75 miligramos y que se presente hiperpotasemia. Requieren diálisis
hasta superar el cuadro y en algunas ocasiones se restablece la función renal.

- En POSRENAL: Solicitar urografía excretora para ver nivel de ligadura y solucionar

mediante una nefrostomia por un cistoscopio introduciendo un catéter.

- Hay que hacer monitorización fetal casi continua con una ecocardiografia y una
ecografia.

Trasplante renal: Actualmente se observa con alguna frecuencia mujeres embarazadas

que tienen un trasplante renal, para pode permitir un embarazo hay que tomar en cuenta
los criterios de DAVISON:

- Paciente en buen estado general los dos años previos

- Ausencia de hidronefrosis

- Ausencia de proteinuria

- Ausencia de datos de rechazo

- Creatinina sérica menor a 2 miligramos

- Debe utilizar para evitar el trasplante como máximo prednisona 15 miligramos por
vía oral y aziatropina 3 miligramos kilo peso.

UROLITIASIS: Es la presencia de piedras en el trayecto ureteral. Baja incidencia del 0,03%, 3

en 10000 embarazadas.

Clínica:

- Dolor intenso súbito

- Dolor abdominal

- Hematuria

- La UROLITIASIS de infecciones urinarias muy frecuentes, puede ser causa

de pielonefritis.

Diagnóstico: Puede hacerse por imagenologia o laboratorio (eco renal puede visualizar
dilatación ureteral y mostrar una obstrucción inferior) en algunas ocasiones se solicita
una TAC, o una RMN.
Laboratorio:

- Examen de orina donde podemos identificar la presencia de cristales y

hematuria microscópica.

Tratamiento:

- Aliviar el dolor con fármacos narcóticos (morfina) asociados a un antiespasmódico,

los utilizamos por vía IV.

- Administrar antibióticos profilácticos

- Generalmente se expulsa sólo, pero en algunos casos se requiere cirugía

- Litotripsia está contraindicado en embarazo

- Mayor % de estos cálculos son radiopacos y en las placas se observan de

coloración blanquecina.

19/04/21

DESORDENES TIROIDEOS EN EL EMBARAZO

HIPERPARATIROIDISMO
En el embarazo su frecuencia es muy baja

CAUSAS

✓ Adenomas paratiroideos

✓ Hiperplasia de la glándula paratiroidea

CLINICAMENTE
Constipación

Debilidad muscular
Dolor abdominal
Dolor de espalda
Dolor óseo

Fracturas

Letargia

Urolitiasis

COMPLICACIONES FETONEONATALES
ﬗ Aborto
ﬗ Óbito fetal
ﬗ Muerte neonatal por tetania
DIAGNOSTICO

Por clínica, se confirma con laboratorio, donde existe

∞ Elevación del calcio sérico

∞ Elevación del fosfato urinario

∞ Elevación de la paratohormona aunque no existe correlación con los niveles de

calcio sérico

TRATAMIENTO

• Hacer exeresis del adenoma paratiroideo o paratiroidectomía

HIPOPARATIROIDISMO
Es poco frecuente observar en el embarazo

CLÍNICAMENTE

Debilidad
Dolor óseo
Letargia

TETANIA MATERNA
Feto y neonato

o Hiperparatiroidismo compensador

DIAGNOSTICO

Se observa en laboratorio

Disminución de la calcemia sérica

Aumento del fosforo sérico

CAUSAS

Exeresis inadvertida de la paratiroides, durante una cirugía de la glándula

tiroidea Procesos inmunológicos que van asociados:

o Addison

o Linfocitis crónica tiroidea

o Insuficiencia ovárica primaria

TRATAMIENTO

• Administrar calcio VO 1000 a 1500mg /día + vit D

• Especialmente VIA PARENTERAL (gluconato de calcio)

• Vitamina D de 50.000 a 150.000 U ya sea el Colecalciferol o Ergocalciferol

 LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO Y EMBARAZO
DEFINICIÓN

Es una enfermedad Crónica inflamatoria multisistémica autoinmune de etiología desconocida

que afecta principalmente el Tejido Conectivo y que puede ocasionar daño vascular y/o tisular

GENERALIDADES

➢ Palabra lupus

o Es de origen latín y significa LOBO y hace alusión a la acción

corrosiva (destrucción gradual) de esta enfermedad

➢ Esta relacionado con factores genéticos

o Es una cuadro que está relacionado con una sintomatología y presencia de

signos muy variados

➢ Etiología

o Desconocida pero se considera que participan:

▪ Factores inmunológicos

▪ Factores hormonales

▪ Factores ambientales

➢ Autoanticuerpos
o Contra diversos tejidos del organismo de forma anomada

▪ Anticuerpos antiDNA

▪ Anticuerpos contra las nucleoproteínas

▪ Anticuerpos contra las histonas(proteínas que se encuentran dentro

del núcleo de las células)

Todos estos anticuerpos no son específicos

FRECUENCIA

➢ Se considera que 1:500 mujeres padecen lupus

➢ Frecuente entre los 20 y 40 años (edad reproductiva)

➢ Mujeres de raza negra, hispanas que las mujeres blancas en una relación 3:1
➢ > mujeres que hombres 9:1
INMUNOLOGÍA
LES es el prototipo de las enfermedades autoinmunes donde se producen anticuerpos como
 ﬗ Ig M
ﬗ Ig G

• Daño y lesiones a los tejidos y órganos es mucho mayor

• En el periodo de organogénesis (periodo embrionario) el riesgo es mucho mayor

para el embrión como para el feto

LES es desencadenado por complejos inmunitarios

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

✓ Manifestaciones musculoarticulares

✓ Manifestaciones cutáneas
✓ Manifestaciones neuropsiquiátricas
✓ Manifestaciones renales
✓ Manifestaciones pulmonares
✓ Manifestaciones cardiacas
✓ Manifestaciones hematológicas
o Anemia

o Trombocitopenia

o Leucopenia

✓ Fiebre

DIAGNOSTICO

Se hace por clínica, laboratorio y estudio histopatológico (con 4 de ellos ya se puede hacer
un dx o sospecha clínica)

Eritema facial
Lupus discoide
Alopecia

Fotosensibilidad

Fenómeno de Raynaud

Ulceras orales nasofaríngeas

Convulsiones y/o psicosis

Derrame pleural

Derramen pericárdico
 Anemia hemolítica
Leucopenia

Trombocitopenia

Anticuerpos antinucleares
VDRL crónicamente +

Células LE

LABORATORIO
Presencia de células LE

Anticuerpos antinucleares
(autoanticuerpos) o Anti DNA

o Anticuerpos contra las glucoproteínas

o Anticuerpos contra las histonas

VDRL crónicamente +
Cilindros en orina

HISTOPATOLOGÍA
Biopsia de piel

Biopsia renal contraindicado en el embarazo

Si se produce una nefritis lúpica es de mal pronostico para el embarazo y generalmente en un

50% de los casos se manifiesta con:

o Proteinuria

o Edema

o Hipertensión

Si esta embarazada se confunde con una preeclampsia y además el LES favorece a una
preeclampsia.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

❖ Nefritis lupica

o Consumo del complemento, sobre todo del C3,C4,CH50

o Tratamiento

▪ Corticoides

▪ Azatioprina

❖ Preeclampsia
o Aunque no es patognomónico una elevación del ácido úrico
EFECTO DEL LUPUS SOBRE EL EMBARAZO

Se a observado deposito de complejos inmunes ya sea:

anticuerpos
complemento

A nivel de los vasos placentarios

Lógicamente incrementa un mayor riesgo

Aborto

Óbito fetal

Restricción en el crecimiento
intrauterino Parto pretérmino

Estos complejos inmunes se van a depositar en los pequeños vasos sanguíneos y lógicamente
van a alterar la circulación uteroplacentaria y menor producción de oxigeno y nutrientes
hacia el feto a través de la placenta y el cordón umbilical.

Estos anticuerpos, complejos inmunitarios al atravesar la barrera placentaria y llegar a la

circulación fetal pueden provocar:
❖
Lesiones temporales
o Anemia

o Leucopenia

o Trombocitopenia

o Lupus discoide en el feto y neonato(generalmente tarda un año en

desaparecer en el neonato) es una macula rojiza con escamas adherentes
que una vez que se desprende forma lesiones en ala de mariposa

❖ Lesiones permanentes

o Bloqueo cardiaco congénito

▪ Se produce un bloqueo el feto y neonato tiene una FC de 60 lxm, esto

se debe a la formación de anticuerpos anticardiolipina (son
fosfolípidos que se encuentran en las mitocondrias celulares y
también en las bacterias

o Fibroelastosis cardiaca

▪ Existe una proliferación exagerada del tejido elástico y fibroso del

corazón con sus consecuencias respectivas

EFECTO DEL EMBARAZO SOBRE EL LUPUS

El embarazo altera el desarrollo del lupus

∞ 1/3 de las embarazadas con lupus mantiene la intensidad de la sintomatología

no empeora ni mejora
 ∞ 1/3 de las embarazadas con lupus aumenta considerablemente los signos y
síntomas de lupus

∞ 1/3 de las embarazadas con lupus se observa una mejoría del cuadro clínico del lupus

Pero mayor riesgo es en el PUERPERIO (post aborto post parto post cesaría) en el puerperio
se puede producir la muerte materna entre las causas:

Neumonitis lúpica

Taponamiento cardiaco

Derrame pleural

Tratamiento
o Corticoides IV

CONDUCTA PRENATAL

Es una embarazo de alto riesgo tanto materno como fetal

Evaluación materna

o Pedir todos los examenes de laboratorio necesarios

o Hemograma completo

o Pruebas de función renal

o Tiempo de evolución

o Órganos principalmente afectados

o El tipo de tratamiento que recibe la madre

o Determinar si existe o no participación del complemento C3,C4,CH50

o Pruebas de función hepática

o Prueba de función cardiaca

o Valoración de la función pulmonar

o Estas pacientes por se embarazo de alto riesgo necesitan una valoración

continua tanto por obstetricia como por medicina interna y/o reumatología
no olvidar que puede tener manifestaciones neuropsiquiátricas (psicosis,
convulsiones) en estos casos es necesario la participación de otros
especialistas, lo mismo en casos de derrame pleural, pericárdico
Evaluación fetal

o Control frecuente y eficaz del desarrollo fetal

o En necesario tener ecografía seriada para que nos permita ver la evolución y
desarrollo del feto

o A partir de la semana 14 es bueno efectuar electromiografía fetal, debido al

alto riesgo del bloqueo cardiaco congénito por el lupus
 o A partir de las 27 – 28 semanas es necesario hacer la cardiotocografía sin
estrés y dependiendo del caso quizá una cardiotocografía con estrés y el
perfil biofísico

CONDUCTA PARA INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO

El nacimiento de preferencia debe ser por vía vaginal EXCEPTO indicaciones obstétricas
(situación transversa, placenta previa o cualquier otro cuadro de sufrimiento fetal agudo
que contraindique) considerando que el trabajo de parto y sobre todo el puerperio son los
periodos más críticos para una embarazada con lupus, estas pacientes deben recibir durante
el trabajo de parto.
ﬗ hidrocortisona 100mg IV cada 8hrs o 6 a 8 dosis

y una vez que se produce el nacimiento se tiene que hacer la conversión a:

ﬗ Prednisona a la misma dosis ( si estamos administrando hidrocortisona 300mg en 24

hrs, luego tenemos que administrar prednisona 60mg VO en 24 hrs y luego a las 48
hrs reducir la dosis hasta la dosis habitual que recibía la paciente

CONDUCTA NEONATAL

El neonatólogo tiene que evaluar al recién nacido, descartar la posibilidad de un bloqueo

cardiaco congénito, fibrolastosis, presencia o no de anemia, leucopenia,
trombocitopenia, presencia o no de lupus discoide

NORMAS GENERALES DE TRATAMIENTO

El lupus no tiene un tratamiento curativo, y todo el tratamiento que se realiza el único objetivo
es mejorar el cuadro clínico, controlar las manifestaciones y evitar las exacerbaciones.

En cuadros de artritis reumatoidea sin deformación, pleuritis, carditis sin derrame

el tratamiento es:
Acido acetil salicílico aproximadamente 3gr. VO en 24 hrs. O 1gr. Cada 8 hrs

Cuando el cuadro es mucho mayor si existe compromiso renal, derrame pleural, derrame
pericárdico, datos de nefritis lúpica, psicosis, convulsiones, cuando se observa alteraciones
hematológicas acentuadas el tratamiento es:
Corticoides sistémicos

o Prednisona VO (11betadeshirogenasa hace q no pase a la placenta )

o Hidrocortisona y metilprednisolona Via Parenteral o

IV EFECTOS COLATERALES
o Acne

o Estrías cutáneas

o Osteoporosis

o Ulceras gástricas

o Cataratas
 o Diabetes mellitus gestacional

Cuando no existe respuesta a los corticoides se esta utilizando Ig IV

INMUNOSUPRESORES
o Azatioprina o
Ciclosporina A

o Hidroxicloroquina (inmuno modulador )

Riesgo menor que el beneficio

SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO
Es una alteración autoinmune con hipercoagulabilidad

Es un cuadro descrito en 1980

Se considera que un 15 a 40% de las gestantes con lupus presentan el síndrome

antifosfolípido, caracterizado por ser una alteración autoinmune con hipercoagulabilidad

Es de una frecuencia baja

TIPOS DE HIPERCOAGULABILIDAD

❖ Trombosis venosa

❖ Trombosis arterial
❖ Trombocitopenia
❖ Aborto recurrente o muerte fetal en el segundo trimestre del embarazo
(causa recurrente de perdida del embarazo 15 a 17%)

DIAGNOSTICO

Presencia de anticuerpos antifosfolípido y dentro de los anticuerpos antifosfolípidos esta:

anticoagulante lúpico

anticuerpo anticardiolipina
beta 2 glicoproteína 1

también existe el tiempo parcial de tromboplastina activado (TPT)que esta incrementado

TRATAMIENTO

∞ acido acetil salicílico a dosis bajas 80mg VO día

∞ heparina SC dosis bajas y mas heparina de bajo PM

PLANIFICACIÓN FAMILIAR
En pacientes con lupus y sobre todo con artritis lúpica es conveniente sugerir un método
definitivo de planificación familiar, si se utilizan métodos temporales están contraindicados los
hormonales que tienen progestágenos y estrógenos(exacerba el cuadro y favorece la
trombosis), se puede utilizar métodos de barrera como condón, diafragma los dispositivos
intrauterinos están contraindicados por el uso casi permanente de corticoides ya que bajan las
defensas y favorece las infecciones intrauterinas

Actualmente se esta utilizando mas los anticonceptivos que contengan solo progestágenos, ya
sea en forma de píldoras o pastillas recibe el nombre de minipíldora, tb se puede utilizar la
depoprovera e implantes subdérmicos

22/04/2021

COMPLICACIONES QUIRURGICAS Y EMBARAZO:

Generalidades: Con cierta frecuencia se observa ciertas complicaciones quirúrgicas que
pueden llegar a complicar el embarazo. Los cambios anatómicos que sufre el cuerpo de
la mujer embarazada retrasan la identificación de patologías quirúrgicas y con frecuencia
aumenta la morbimortalidad materna y perinatal.

Por ejemplo una peritonitis por una perforación intestinal durante una apendicetomía.

Frecuencia: Se considera que 2 a 3 de cada 1000 mujeres embarazadas presenta un cuadro qx

y requieren una intervención lo más pronto posible, la incidencia no varía con el embarazo.

- Causas más comunes de cirugía en mujer embarazada:

- Apendicitis
- Complicaciones del tracto biliar
- Masas anéxales o accidentes de anexos
- Complicaciones médicas de la pancreatitis

Consideraciones maternas:

- Aumento considerable del volumen plasmático: Va a modificar la farmacocinética y di-

námica de las drogas que se utilizan durante el embarazo y van a tener acción sobre el
feto.
- Aumento del índice de filtración glomerular: Urea y creatinina se encuentran
menores a los niveles normales.
- Se produce una alcalosis respiratoria
- Mayor tendencia al reflujo gastroesofágico.
- Crecimiento uterino: Desplaza muchos órganos y desplaza los puntos dolorosos de las
patologías específicas, por ejemplo desplaza hacia arriba el punto de Mcburney que
nos ayuda con la apendicitis, por otra parte comprime la vejiga, comprime el recto
por tanto dificulta la micción y las deposiciones.

Consideraciones fetales:

- Cuando se llega al dx de que estamos frenete a una patología qx en una mujer

embara-zada hay que considerar las consecuencias sobre el feto.
- Es importante determinar la acción de los fármacos, en estos casos se va a utilizar fár-
macos pre operatorios, anestésicos, analgésicos post operatorios, antibióticos post
 operatorios, es necesario considerar los métodos de dx y las repercusiones que van
a tener sobre el feto.
- El feto requiere una adecuada perfusión sanguínea, una adecuada perfusión uteropla-
centaria y finalmente una adecuada perfusión sanguínea fetal.
- El feto durante el procedimiento qx debe estar monitorizado continuamente, hay
que estar atentos en embarazos mayores de 24 semanas por si se llegan a presentar
con-tracciones uterinas y amenazas de parto pre termino.

Consideraciones diagnosticas:

- Dolor: síntoma que más nos llama la atención, puede ser un dolor localizado o genera-
lizado (que generalmente provoca una peritonitis ya sea por hemorragia, exudado
que puede provocar dolor y datos de irritación peritoneal y signo de rebote positivo, a
sa-lida de contenido intestinal).
- Fiebre: se encuentra por encima de los 38 grados centígrados.
- Leucocitosis: valores mayores a 16000 leucocitos por mililitro. También observamos
neutrofilia y en algunas ocasiones una desviación a l izquierda.
- Imagenologia: ultrasonido o una ecografía. A veces podemos solicitar una placa de rx
o una TAC valorando que siempre el beneficio sea mayor que el riesgo, utilizando pro-
tección abdominal o una RMN en casos especiales.

Consideraciones básicas durante cirugía:

- Tanto la madre como el feto deben tener una hidratación adecuada, una óptima oxige-
nación (% mayor a 98). Si hubiera algún problema deben mejorarse previamente.
- Analgesia: existe un retraso en el vaciamiento gástrico y mayor reflujo tienen un
mayor riesgo de complicaciones que una mujer no embarazada por disminución del
tono y esfínter esofágico por tanto es muy importante tomar en cuenta estos aspectos
para evitar una bronco aspiración materna. La más utilizada es analgesia regional, ya
sea epidural o raquídea, se puede utilizar algunas veces la anestesia general, no
implica riesgo fetal cuando la oxigenación es adecuada y sobretodo se evita una
bronco aspira-ción materna.
- Cuando es un embarazo mayor de 20 semanas se prefiere una posición materna en
de-cúbito lateral izquierda si es factible.
- Debe evitarse las incisiones estéticas, deben ser las mas adecuada que luego
permitan realizar una manipulación y exploración adecuada de la cavidad abdominal.
- En lo posible debe evitarse la manipulación uterina, para disminuir los riesgos de
un aborto o un parto pre termino.
- Cuando el feto es mayor de 24 semanas también es prudente una cardiotocografia
fe-tal para determinar condiciones fetales y ver que no exista efecto pernicioso por
los anestésicos.
- Deben controlarse las contracciones uterinas si estuvieran presentes.
- Es necesario en el post operatorio utilizar analgésicos y antibióticos que no tengan un
riesgo para el feto, en general analgésicos en base a codeína están contraindicados
por mayor riesgo de depresión fetal, entre los antibióticos más utilizados están las
cefalos-porinas de tercera generación porque no implican riesgo para el feto.
- Debe intentarse alimentación oral y una deambulación lo mas pronto posible.
 - Complicaciones: podemos mencionar hemorragias, infecciones, parto pre término y
las complicaciones anestésicas.

Apendicitis:

- Se presenta con una frecuencia de 1 en 1500 mujeres embarazadas, el embarazo no

incrementa la incidencia de la misma pero si puede dificultar el diagnóstico y puede
retrasar el procedimiento quirúrgico y de esta manera tener mayores complicaciones.
- Manifestaciones clínicas:
- En general el dolor en cuadrante inferior derecho del abdomen, que implica
sensibili-dad y frecuentemente rebote positivo a este nivel.
- Nauseas
- Vómitos
- Leucocitosis
- Diagnóstico diferencial: es necesario realizarlo con calculo renal, uretral, torcion
ane-xial, colecistitis aguda, infección de tracto urinario, piolonefritis.
- Diagnóstico de apendicitis: muchas veces es difícil porque los síntomas y signos pue-
den estar enmascarados. Un 25% de embarazadas con diabetes no presentan
hiperter-mia mayor a 38 grados, en algunas ocasiones no se observa leucocitosis.
- Tratamiento: qx, incisión para mediana derecha, si no hay complicaciones de perfora-ción,
todo sigue siendo lo mismo, pero si hay complicaciones es muy frecuente abortos en
primera mitad del embarazo o parto pre termino en segunda mitad del embarazo.
Causa más frecuente para cirugía durante el embarazo.
- Actualmente un gran % de estos procedimientos quirúrgicos y sobre todo si es en
la primera mitad del embarazo se está realizando por vía laparoscópica.

Enfermedad de la vesícula biliar:

- Colecistitis aguda: segunda causa de cirugía durante el embarazo. Es un cuadro

con manifestaciones clínicas bastante severas.
- Cuadro clínico:
- Dolor intenso en cuadrante superior derecho o epigastrio, bastante sensibilidad a
este nivel, frecuente encontrar un signo de murfy positivo.
- Nauseas
- Vómitos
- Anorexias
- Cuadros desencadenados por la ingesta de ciertos alimentos
- Fiebre
- Leucocitosis
- Diagnóstico: se confirma por ecografía, vemos un engrosamiento de la pared vesicular. Si
estamos en la segunda mitad del embarazo se puede realizar inicialmente trata-miento
médico poniendo a la px NPO, utilizando antibióticos y analgésicos apropiados, si no hay
mejoría se procede a realizar la intervención quirúrgica. Dependiendo de las
 semanas de gestación se realiza una cirugía abierta o una laparoscopia. Si existe res-
puesta adecuada al tx también existe una alta probabilidad que se vuelva a repetir
el mismo cuadro durante la gestación hasta la conclusión del embarazo.
- Diagnóstico diferencial:
- Cólico biliar: es un cuadro con manifestaciones clínicas muy parecidas a la colecistitis
aguda. Pero normalmente no existe son asas térmicas y leucocitosis marcadas. Gene-
ralmente remiten en poco tiempo el cuadro con el uso de analgésicos
antiespasmódi-cos, derivados de la morfina, pero es frecuente su repetición y en
algunas ocasiones evolucionar a una colecistitis aguda.
- Colelitiasis: presencia de cálculos dentro de la vesícula, produce un cuadro agudo
muy parecido. Se valora si se da un tx médico o un tx quirúrgico, el dx se lo realiza por
un ultrasonido, observando presencia de cálculos en la vesícula.
- Coledocolitiasis: cálculos o piedras dentro del colédoco, obstruye vías biliares, provoca
ictericia y una elevación de la bilirrubina, si requieren una cirugía abierta.

Pancreatitis: Inflamación del páncreas que puede deberse a una colelitiasis, a una
coledocolitiasis, a una hipertrigliceridemia familiar, a fármacos como tetraciclina o a diuréticos
tiazidicos.

- Tratamiento: inicialmente es médico, poniendo en reposo el tubo gastrointestinal, uti-

lizando sondas e hidratación por vía intravenosa, uso de analgésicos para aliviar el do-
lor.
- Diagnóstico: se efectúa por laboratorio, se encuentran elevados niveles de amilasa
y principalmente lipasa.
- Complicaciones: como la pancreatitis hemorrágica, el absceso pancreático, su
ruptura requiere tx qx y esto implica mucho riesgo materno fetal.

Enfermedad de ulcera péptica:

Cuadro poco frecuente durante el embarazo, niveles estrógeno elevados durante el

embarazo disminuyen el riesgo de padecerlo.

- Cuadro clínico: dolor urente en epigastrio, nauseas, vómitos, dispepsias.

- Diagnóstico: se efectúa por endoscopia.
- Tratamiento: en base a antiácidos, hidróxido de aluminio y magnesio, se puede
utilizar la cimetidina, ranitidina, famotidina.
- Actualmente se utiliza el omeprazol o sus derivados.
- Complicaciones: solo las complicaciones como la perforación de la ulcera péptica re-
quieren tx qx.

Obstrucción intestinal:

Son poco frecuentes, pueden ser agudas o crónicas, sobre todo por crecimiento uterino y
antecedentes de adherencias por cx previas, puede haber obstrucciones por torsión y
por neoplasias.

- Tratamiento: inicialmente se tiende a tx médico, colocación de sondas rectal y naso-

gástricas, px NPO y ver la evolución del cuadro. En algunas ocasiones puede resolverse
hasta la conclusión del embarazo y si no hubiera la respuesta adecuada para evitar la
 necrosis intestinal hay que efectuar el procedimiento qx, a veces se efectúa resección
intestinal y esto implica muchos riesgos maternos y perinatales, hasta septicemia.
Cuando es un útero bastante crecido sobre todo en la segunda mitad del embarazo
ex-cepcionalmente se podría realizar una cesaría para facilitar la resección intestinal.
- Tiene alto riesgo de morbimortalidad materna.

Desordenes anexiales:

Sobre todo por accidentes anexiales, como la torsión, ruptura del absceso anexial, son
cirugías con la frecuencia de 1 en 1000 embarazadas.

- La masa que más se observa es el cuerpo lúteo quístico con diámetro menor a 6 cm
y que se resuelve espontáneamente entre las 14 a 18 semanas de gestación.
- Las otras masas quirúrgicas implican complicaciones por ejemplo por torsión,
ruptura, hemorragia, obstrucción del canal del parto estas si requieren cirugías.
- Las causas más frecuentes en estos casos son un cistoadenoma musinoso, quistes
para ováricos, endometriomas y quiste dermoide benigno, requieren cx.

26/04/21

ALOINMUNIZACION MATERNO FETAL

Hace referencia a un problema inmunológico, hasta hace pocos años atrás también
se conocía con el nombre de isoinmunizacion materno fetal, eritroblastosis fetal,
enfermedad hemolítica perinatal.

DEFINICION: Es la producción materna de anticuerpos contra antígenos fetales que se

encuentra en la superficie de los eritrocitos del feto, se produce antígenos diferentes
por individuos de la misma especie. La madre y el feto son de la misma especie.

El que posee los antígenos es el feto en la superficie de los eritrocitos, y la que produce los
anticuerpos es la madre, esta situación implica un alto riesgo de morbilidad o mortalidad
tanto para el feto como el neonato, no existe ningún riesgo para la madre.

En caso de preeclampsia el riego es para ambos.

Se observa:

• Hemolisis fetal
• Anemia fetal
• Falla cardiaca fetal
• Hidrops fetalis: Edema fetal.
• Hiperbilirrubinemia

GENERALIDADES: Desde que existe la profilaxis con la administración de la Ig anti D

la incidencia de este cuadro a disminuido considerablemente.

ALOINMUNIZACION: Producción de anticuerpos contra los antígenos

diferentes producidos por individuos de la misma especie.
INCOMPATIBILIDAD SANGUINEA: Se produce incompatibilidad sanguínea cuando
los eritrocitos fetales portan antígeno que la madre no posee, todo antígeno
normalmente desencadena una respuesta de anticuerpos y estos pueden aglutinar y
hemolizar los eritrocitos fetales.
La incompatibilidad puede ser:

• REAL o ACTUAL: Cuando los antígenos fetales ingresan a la circulación materna

y desencadenan una respuesta inmunitaria
• POTENCIAL: Existe la presencia de los antígenos pero todavía no se ha desen-
cadenado la respuesta con anticuerpos.

SISTEMAS SANGUINEOS QUE PROVOCAN ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL: La

reacción antígeno anticuerpo destruye los eritrocitos fetales y por tanto se produce
anemia, la destrucción es cada vez mas progresiva, mas manifiesta, el organismo fetal
empieza a producir mayor numero de eritrocitos para tratar de contrarrestar esta
hemolisis, ya no solo se hace en la medula ósea sino hígado, bazo y otros órganos. La
destrucción cada vez es mas progresiva, masiva y empieza a liberarse formas
inmaduras como son los eritroblastos, eritrocitos nucleados que no tiene capacidad
adecuada para el transporte de oxigeno por la hemoglobina.
Los eritrocitos totalmente desarrollados no tienen núcleo.
OJO: Los antígenos están en la superficie de los eritrocitos.

Se llama enfermedad hemolítica perinatal porque la destrucción de los eritrocitos

puede continuar en el neonato hasta 6 semanas después del nacimiento.

GRUPO SANGUINEO ABO:

Corresponde a un 66% de los casos
FACTOR Rh-Hr:
Corresponde a un 33% de los casos mayor peligro
OTROS GRUPOS: ATIPICOS O IRREGULARES
Corresponden a menos del 2%
Diego, Lewis, Gonzales grupos atípicos
Algunos implican un alto riesgo para el feto o neonato
HISTORIA

• Hipócrates 400 a.C fue el primero en mencionar este cuadro

• Felix Plater 1641 hace una descripción del hidrops fetalis
• Ballantyne 1892 hace una explicación clínica y patológica de este cuadro hace
referencia a la hiperbilirrubinemia, hepatomegalia, esplenomegalia y
presencia de ascitis
• Landsteiner 1901 describe lo que se denomina el grupo sanguíneo ABO
 • Levine y stetson 1939 descubren el factor Rh
• Landsteiner y weiner describen el factor Rh
• Coombs 1945 introduce una técnica para reconocer los anticuerpos anti Rh,
o anti D.
• 1948 Wallestern efectua la primera exanguineo transfucion e un neonato re-
cambio de sangre.
• Kleinhauer-Betke 1957 describen una técnica de laboratorio que permite
cuan-tificar cuantos eritrocitos fetales han ingresado a la circulación materno
• 1961 se efectua por primera vez la espectrofotometría del liquido amniotico
para esto se hace una punción del liquido amniotico determinando la
densidad óptica
• 1963 Willia Liley efectua la primera transfucion intrauterina
• IgG anti D 1964 a 1968 la incidencia de la mortalidad ha disminuido considera-
blemente
INCOMPATIBILIDAD FACTOR RH O FACTOR D

Generalidades: Se presenta en el 5% de los matrimonios. Es el que tiene mayor

peligro tanto para el feto o neonato

• MAYOR RIESGO-CONDICION: Que la madre sea Rh – o D – y el feto sea Rh + en

este caso decir que es + significa que tiene el antígeno Rh o el antígeno en la
superficie de los eritrocitos, el feto heredo del padre, y la madre carece en la
superficie de los eritrocitos este antígeno D
Para que se produzca la sensibilización o se desencadene una respuesta de
anticuerpos es necesario que los eritrocitos fetales ingresen a través de la
circulación útero placentaria a la circulación materna, estos eritrocitos fetales
que son portadores del antígeno D deben ingresar y una vez ingresados el
sistema inmunológico los identifica y los reconoce como algo extraño y
produce anticuerpos específicos contra estos antígenos extraños.

• PROBABILIDAD INGRESO SIN FACTORES DE RIESGO:

Durante el embarazo la probabilidad de que ingrese los eritrocitos fetales a la
circulación materna en el primer trimestre es de 7%

En el segundo trimestre la probabilidad de que los eritrocitos fetales

ingresen es del 19%
En el tercer trimestre 50%

• INGRESO CON FACTORES DE RIESGO:

La probabilidad se incrementa considerablemente en:
Parto

Aborto espontaneo o inducido

Amniocentesis
 Punción de las vellosidades coriales
Placenta previa
Abrupto placentae
Cesárea
Extracción manual de placenta
Versión externa
D+, D-, Du+
El factor Rh es + o - , pero existe el Du + en un porcentaje mínimo.

Una persona es Rh + cuando en la superficie de sus eritrocitos hay

abundantes antígenos D

Una persona es Rh – cuando en la superficie de sus eritrocitos no existen estos

antígenos

Du + cuando en la superficie tienen escasa cantidad de estos antígenos y se encuentra

en personas de raza negra. Cuando estas personas donan sangre se los considera
como Du +, pero cuando reciben sangre se los considera como Rh –

Sirve para dar estabilidad a las membranas y favorecer a la

transferencia transmembrana
PORCENTAJE DE PERSONAS RH –
Varia dependiendo de las razas.
Caucásicos 15% aprox Rh – y 85% Rh +
En chinos y japoneses 1% es Rh – y 99% Rh +
En afroamericanos 4 a 8% Rh –
Pueblo vasco ubicada al norte de España y sur de Francia 40% Rh –
Los mongoles casi nula la presencia de Rh –

Normalmente existe un gen para este antígeno Rh, cuando se produce la mutación
del gen ya no se elabora el antígeno D o antígeno Rh, entonces en las personas Rh –
se ha producido la mutación del gen y no se produce el antígeno
FUNDAMENTO GENETICO:

Cuando nosotros decimos que una persona es Rh + o – nos referimos al fenotipo,

se visualiza, determinar, observar y cuantificar.
Se puede determinar por pruebas de laboratorio
El genotipo determina el fenotipo
Los genes en el factor Rh esta en el brazo corto del cromosoma 1 y son 2 genes

El factor Rh es el mas complejo, se considera que existen 40 antigenos pero 5 son los
mas importantes: A, B, C, c, E, e. de estos 5 el mas importante e inmunógeno es el D,
desencadena la respuesta antígeno anticuerpo.
Esta teoría fue propuesta por Fisher y Rice.

Factor D+: dominante se pueden presentar en forma homocigota o heterocigota, si

una persona es D+ heterocigótica de expresa como Dd, si es D+ homocigota se
escribe como DD
Factor D - : recesivo, solo se manifiesta en condicion homocigota.

El feto tiene el antígeno del padre y la madre carece del antígeno, el padre es
D+ homocigoto todos los hijos serán D+ heterocigotos

El padre es D+ pero heterocigótico el 50% de los hijos serán Rh+ y son incompatibles
con la madre, y el otro 50% Rh- por tanto será compatible con la sangre materna y
no se produce la reacción antígeno anticuerpo.
El 45% de las personas Rh+ son homocigotos y 55% son heterocigotos.
FUNDAMENTO INMUNOLOGICO
- Ig M
- Ig G
29/04/21

FUNDAMENTO INMUNOLOGICO:

Cuando una madre sensibilizada al factor Rh o factor D, su sistema inmunológico

reconoce los eritrocitos extraños.

La primera respuesta es producir anticuerpos Ig M de alto peso molecular 900 000

dartons 75 nanómetros constante de sedimentación 19s anticuerpos no específicos,
salinos, no atraviesan la barrera placentaria, no destruyen los eritrocitos fetales en
la circulación del feto.

6 semanas a 6 meses después se puede detectar la Ig G, tiene un peso de 150 000 a

160 000, miden 25 nanómetros, constante de sedimentación de 7s, anticuerpos
albuminosos, por su tamaño atraviesan la barrera placentaria ingresar a la circulación
fetal y provocar aglutinación y hemolisis de los eritrocitos fetales en el sistema
retículo endotelial fetal, existen 4 subclases de Ig G: G1, G2, G3, G4.

La G1 y la G3 son los mas frecuentes además tienen la capacidad de unirse a los

macrófagos por tanto su capacidad hemolítica es mucho mayor en la subclase 1 y
3
CAUSA DE HEMOLISIS:

La verdadera causa de la hemolisis de los eritrocitos fetales es que la madre ha sido

expuesta a antígenos extraños, una vez que los eritrocitos fetates portadores del
antígeno D, penetran a la circulacion materna se desencadena una
respuesta inmunológica con producción de anticuerpos anti D
INCIDENCIA:

Hasta antes de la aparacion de la inmunoglobulina anti D (vacuna anti D) la

incidencia era del 16%.
2% al final del primer embarazo.
7% después del nacimiento, 6 meses después del nacimiento
7% a principios del embarazo subsecuente

16% es cuando además existe compatibilidad en el grupo sanguíneo ABO, en

la incompatibilidad a factor D, la madre es D- y feto D+.

Cuando la madre es O y el feto es O, pero cuando existe incompatibilidad a grupo

sanguíneo ABO por ejemplo la madre es O y el feto A existe doble incompatibilidad
tanto factor Rh como grupo sanguíneo, afortunadamente la incidencia disminuye a
1,5 a 2% debido al fenomeno de competencia antigénica o fenómeno de
interferencia, esto significa que el sistema inmunológico materno se encuentra
confundido y no da respuesta a ningún antígeno.
Desde que se empezó a usar a Ig anti D el riesgo de aloinmunizacion reduce a 0,2%.
EFECTO FETAL DE LA ALOINMUNIZACION:

1. Se produce una hemolisis, al producirse la hemolisis se libera grandes cantida-

des del grupo M y bilirrubina, ambas son neurotóxicos, a mayor hemolisis de
eritrocitos fetales se activa la hematopoyesis extramedular en hígado, bazo,
como cada vez es mayor la destrucción de eritrocitos se liberan formas
inmadu-ras en estos casos se liberan los eritroblastros que son eritrocitos
nucleados que tiene poca capacidad para transportar la hemoglobina.
A mayor hemolisis mayor anemia por tanto hay hipoxia y acidosis de los tejidos,
disminuye la viscosidad sanguínea y velocidad sanguínea mayor y ocasiona una
insuficiencia cardiaca, cuando la hemoglobina fetal es igual o menor a 7 gr/dl se
establece la insuficiencia cardiaca y aparece el hidrops fetalis que es el edema
fetal.
Implica un amplio riesgo de mortalidad

Para hacer el diagnostico de hidrops fetalis por ecografía se requieren 2

parametros:

• Edema de la piel o pared fetal

• Derrame pleural
• Derrame pericárdico
• Ascitis * dentro el abdomen fetal
• Agrandamiento placentario
 • Edema de la pared abdominal
• Polihidramnios
• Cardiomegalia
• Esplenomegalia
• Hepatomegalia

2. La bilirrubina que se encuentra en niveles elevados es metabolizado o

elimi-nado por la circulacion materna.
EFECTO EN EL RECIEN NACIDO

Los anticuerpos maternos que atraviesan la barrera placentaria y se encuentran en

la circulacioin fetal continúan hemolizando los eritrocitos fetales incluso semanas
después del nacimiento, en el neonato continua aumentando la bilirrubina, el
hígado del neonato no est madura ni preparado para producir las funciones
especificas, cuando se producen niveles elevados estos se van a depositar en los
núcleos grises tanto del cerebro como medula espinal dando origen al kernicterus es
una encefalopatía bilirrubinica.

ALOINMUNIZACION MATERNO FETAL II

DIAGNOSTICO DE ALOINMUNIZACION:
En la mujer embarazada en el primer control prenatal solicitamos:

• Grupo sanguíneo y factor Rh, si es – debemos solicitar el grupo sanguíneo o fac-

tor Rh paterno, si el padre es – seria compatible pero si es + es necesario solici-
tar el genotipo paterno.
• Prueba de COOMS indirecto, detecta la presencia de anticuerpos anti D en la
circulación materna.
• Titulación positivo en 1 sobre 8 o 1 sobre 16 ya implica un riesgo para el feto
TIPIFICACION DE LA SANGRE FETAL

Actualmente ya es posible tipificar la sangre fetal y podemos tipificar esta sangre

mediante una amniocentesis, punción de las vellosidades coriales, cordiocentesis y
determinando los eritrocitos fetales que circulan en los vasos sanguíneos maternos.

PCR también se hace para mayores resultados.

MONITORIZACION ERITROBLASTOSIS FETAL

Una vez que comprobamos que el feto es D+, se tiene que hacer un control
constante con serología y vamos a solicitar pruebas de COOMBS indirecto cada 4
semanas o con mayor frecuencia.

• Si la prueba de COOMBS es positivo a una dilución de 1 en 16 implica riesgo

de morbimortalidad y realizamos una ecografía Doppler
 • La ecografía Doppler tiene la función de determinar la velocidad máxima sistó-
lica de la arteria cerebral media del feto, a mayor hemolisis es mayor la veloci-
dad, se considera si la velocidad es igual o mayor a 1,5 de la mediana existe he-
molisis acentuada marcada que pone en riesgo al feto, actualmente este estu-
dio es un estudio complementario mas importante y mas sencillo, con resulta-
dos adecuados.
• También se puede hacer la amniocentesis como se hacia anteriormente, para
esto se punciona el liquido amniotico, los valores se colocan en una grafica de
densidad óptica a 450 nanometros se hace dos graficas, la amniocentesis nos
permite determinar la concentración de bilirrubina en el liquido amniotico y de
esta manera relacionar con la hemolisis de los eritrocitos
• Cordocentesis mediante la punción del cordon umbilical guiado ecográfica-
mente, se punciona uno de los vasos umbilicales se extrae sangre fetal y deter-
minamos el nivel de hemglobina y hematocrito si la hemoglobina esta debajo
de 10gr/dl y el hematocrito menor a 30% se requiere transfucion sanguínea fe-
tal porque ya tiene alto riesgo de mortalidad, la transfucion se puede hacer por
via intraperitoneal o intravascular.
Si se hace por via intra peritoneal la cantidad de sangre que se va a
transfundir al feto se efectua con: 32 semanas de gestación – 20 * 10 seria
120 ml de sangre.
Willian hizo la primera transfucion sanguínea

Es preferible hacer por via intravascular por los vasos del cordon umbilical y se
administra calculando el peso fetal entre 40 a 50 ml por kilo peso fetal

Si pesa 1800 gr si administramos 60 cc por kilo transfundimos 90 ml

La transfucion intravascular es menor a la intraperitoneal

La sangre a transfundirse es Rh - tipo O con pocos leucocitos y sangre irradiada

para disminuir su capacidad inmunogena tomando en cuenta los otros grupos

• Otras terapias:
o PLASMAFERESIS: Recambio del plasma sanguíneo materno
o PROMETAZINA: Es una fenotiazina con acción antipsicótica y antihista-
mínica
o FENOBARBITAL: Hipnótico sedante anticonvulsivante que actúa en el
metabolismo de la bilirrubina
o CORTICOIDES: Por su acción
inmunosupresora o Ig G IV
o ANTIGENOS ORALES
o TRANSPLANTE DE CELULAS STEM: O células madre que son
pluripoten-ciales
SU USO ES CASI NULO
PREVENCION ALOINMUNIZACION RH
Es una inmunización pasiva, se administra Ig G anti D con el objeto de eliminar o
destruir los eritrocitos fetales que puedan existir en la circulacion materna, una
vez que son eliminados o destruidos el sistema inmunológico materno ya no
puede identificarlos porque ya no existe.

Es necesario administrar esta Ig en un aborto, embazo ectopico en una dosis de

50 microgr IM

Dosis en parto cesarea o casos de amniocentesis, punción de vellosidades

coriales, desprendimiento prematuro de placenta dosis de 300 microgr IM
Actualmente se administra a las 28 sem de gestación

Postnacimiento una vez que se efectua el cooms directo se administra otra dosis
de 300 microgr en las primeras 72 horas

Para administrar la Ig anti D el coombs directo e indirecto deben ser negativos,

porque si son positivos isgnifica que la madre ya ha tenido anticuerpos especificos
para anti D
RECOMENDACIÓN EN ATENCION DEL PARTO

Al ser un embarazo de alto riesgo necesita control frecuente, ecografía seriada por
hidrops fetalis y ultrasonido.
Cardiotocografía sin estrés
Perfil biofísico

Es preferible interrumpir el embarazo si es de termino o realizar pruebas de

función pulmonar

El nacimiento debe ser por via vaginal, excepto en placenta previa,

desproporción fetopelvica, sufrimiento fetal agudo.

Debe pincharse inmediatemante el cordon umbilical para disminuir el paso

de eritrocitos fetales a la circulacion materna
Debe esperarse un alumbramiento espontaneo

Debe evitarse una revisión manual de cavidad excepto si hay sospecha de retención
de placenta, cotiledones placentarios, o retención de membranas corioamnioticas
COOMBS DIRECTO
El indirecto se efectua extrayendo sangre a la madre

El directo se efectua extrayendo sangre fetal por cordocentesis o sangre neonatal

ya en el RN
En estos casos determinamos también la presencia de anticuerpos anti D.
 INCOMPATIBILIDAD GRUPO SANGUINEO ABO
Es la incompatibilidad mas frecuente un 20 a 25% de las parejas o matrimonio son
incompatibles en ABO, solo un 10% causa cierto riesgo en el neonato y feto
No tiene la misma severidad que Rh, raras veces se observa hemolisis, hidrops.

CONDICION: La madre tiene que ser O y el feto de grupo A o B. en la superficie de los

eritrocitos fetales cuando es del grupo A existe grupo A, del B el B, pero del O
carecen de este antígeno en su superficie, por otra parte el A y B son dominantes
sobre el grupo O, el grupo A es codominante al grupo B

Se requiere 2 genes para la formación de antígeno A y B, estos están localizados en

el cromosoma 9, un gen para el grupo A que es A1 y A2 y para el B solo uno que es B.

En el primer embarazo si hay incompatibilidad la sensibilización es de 45% debido a

que estos antígenos no son exclusivos de los eritrocitos, sino que están presentes
en otras células y por tanto en el primer embarazo hay un alto porcentaje de
sensibilización

CONDUCTA: Determinar el grupo sanguíneo materno y paterno, si el padre es A o B

hay una probabilidad de 50% que sea A o B, si es AB es con certeza que el feto será A
o B.

Determinar coombs indirecto pero aclarando que los títulos no tienen una correlación
adecuada con aloinmunizacion, puede resultar débilmente positivo o negativo.

Realizar seguimiento ecográfico para determinar la presencia de:

o Ascitis
o Polihidramnios
o Derrame pleural
o Derrame pericárdico
o Hepatomegalia
o Cardiomegalia
o Edema de pared

En casos de sospecha es importante hacer ecografía Doppler para determinar

la velocidad sistólica de la arteria cerebral media
Requiere observación
No es necesario intervenir
Si hay ictericia fototerapia

INCOMPATIBILIDAD A OTROS GRUPOS O SUBGRUPOS: El ker o dafi pueden

ocasionar la muerte del feto o del neonato. La misma conducta que Rh

Otros sin ninguna incidencia para la mortalidad como: Lewis, ker, dafi, kit, diego,
eluteran en orden de frecuencia
HYDROPS FETALIS NO INMUNE: edema fetal y el 90% no se debe a causa
inmunológica, sino a otras causas en caso de no inmune hay mortalidad mayor a
50% para el feto
Causas:

o Citomegaloviru
s o Parvovirus
o sífilis

Causas cromosómicas:

o Trisomía 21
o Trisomía 18

Causas metabólicas:

o Enfermedad de gaucher que es una lipohidosis con formación de cerebrósidos

Causas estructurales:

o Alteraciones cerebrales
o Alteraciones cardiacas o
Alteraciones pulmonares
Causas hematológicas:

o Leucemia fetal
Causas del cordon umbilical:
o Corioangioma
o Síndrome de transfusión de gemelo a gemelo en gemelos o mellizos monocigó-
ticos uno es el transfusor y el otro transfundido
SÍNDROME DEL ESPEJO MATERNO:

Cuando se produce el desarrollo de hydrops fetalis no inmune ocasionalmente se

produce el reflejo del espejo materno, la madre desarrolla preeclampsia y edema
muy severo. Se considera que se debe a un problema placentario de acuerdo a las
características hidropticas de la placenta.
03/05/21

FARMACOS EN OBSTETRICIA
ANTECEDENTES: una mujer embarazada en promedio cursa 4 a 10 fármacos, en
vómitos antieméticos, dolores analgésicos, disminuir el riesgo de mal formaciones del
tubo neural y usar acido fólico. El embarazo predispone y produce anemia fisiológica,
usamos hierro.
La concentración de los farmacos depende de la madre, feto y placenta.
Los farmacos tienen cierta acción en el feto.
Al utilizar fármaco en la embarazada debe ponerse la ecuación beneficio-riesgo

Incluye muchos factores para que los farmacos puedan llegar, los liposolubles
atraviesan con mayor facilidad la barrera placentaria
ETIOLOGIA DE LAS MALFORMACIONES

• Los farmacos son las causas de las maformaciones en un 2 a 3%

• Genética a un 25% cromosomopatía Síndrome de edwards
• La gran mayoría son de etiología desconocida

FRECUENCIA MALFORMACIONES:

• Mayores 2 a 3% de los recién nacidos como labio leporino.

• Menores 7 a 10% como politelias que son pequeños pezones en la mujer en la
línea mamaria
FACTORES QUE DEBEMOS ADMINISTRAR FARMACOS A UNA MIJER EMBARAZADA

• FARMACOCINETICA: Estudia la acción que ejercen los farmacos en el

organismo durante un tiempo determinado e incluye la absorción, distribución,
metabo-lismo y excreción.
• DOSIFICACION: Es posible calcular la concentración en los diferentes tejidos del
organismo
• EDAD GESTACIONAL: Dividimos en etapas:
o Preembrionario primeros días después de la fecundación 17 a 21 dias,
el efecto de los farmacos es todo o nada o evita que ocurra la gestación
ya que no existe la diferenciación celular no hay diferenciación completa
de las hojas coronarias, como endodermo mesodermo y el ectodermo
o Embrionario o de organogénesis es la etapa para mayor riesgo de mal-
formaciones se extiende desde el día 17 o 21 hasta el día 56 despues de
la fecundación, cuando se administran farmacos y estos causan daños
son en el sistema esquelético, SNC, corazón, oídos y ojos.
o Fetal donde la posibilidad de ocasionar malformaciones es mucho menor
y se ocasiona ciertas alteraciones, alteran la velocidad del desarrollo de
los órganos fetales y tener dishabilidad
o Perinatal se produce el nacimiento y los órganos no están completa-
mente maduras y no cumplen correctamente las funciones provocan ta-
quicardia, hiperglicemia, etc que después se resuelve sin dejar secuelas
CLASIFICACION DE DROGAS O AARMACOS DURANTE EL EMBARAZO FDA 2008

o CATEGORIA A farmacos seguros usados en dosis adecuado independientemente

de los trimestres. Acido fólico, aciclovir, hierro, zidovudina VIH.
o CATEGORIA B son presumiblemente seguros como antieméticos, antihistamíni-
cos, acetaminofeno o paracetamol.
 o CATEGORIA C farmacos con seguridad incierta como digoxina, nifedipina, b blo-
queadores en caso de embarazo de alto riesgo se usa. Producen alteraciones
cuando se suspende el fármaco se puede revertir.
o CATEGORIA D catalogados como inseguros pero que en algunas circunstancias
en beneficio es mayor que el riesgo como el metotrexato en situaciones
especia-les
o CATEGORIA X son considerados altamente inseguros están totalmente
contrain-dicados, el riesgo es mayor que el beneficio como inhibidores de la
ECA anfeito-ina en epilepsia y talidomid presentaba amedia o fotomedia
FARMACOS ANTIMICROBIANOS
o PENICILINA: Ampicilina, amoxicilina son seguros.
• Ticarciclina: Es una penicilina utilizada en casos de pseudomonas sin
nin-gún riesgo.
• Cloxacilina-Dicloxicilina resistencia a penicilina por S. aereus
o CEFALOSPORINAS son los mas utilizados durante el embarazo, 1ra generación
cefadrina, cefalotina, etc una de las complicaciones mas frecuente durante el
embarazo es cistitis o ITU bajas, se usan sin ningún riesgo. 2da generación como
cefaclor, 3ra generación son mas utilizados cefixima cefotaxima ceftriaxona fár-
maco de elección para pielonefritis y problemas respiratorios. Tb se puede usar
para pseudomona. 4 generacion cefepima se usa muy poco. Las mas usadas ed
primera en menor gravedad y mayor 3ra generación.
o MACROLIDOS eritromicina, azitromicina, claritromicina para helicobacter
pylori, espiramicina y roxitromicina. Son seguros, la espiramicina usamos para
emba-razdas con toxoplasmosis.
o LINCOSAMIDA como lincomicina que tiene espectro similar al de la eritromicina,
para gran + y un derivado semisintético como clindamicina se usa para gérmenes
anaerobios, por el tiempo necesario y dosis plenas. Amebiasis y con seguridad
para infecciones para anaerobios el metronidazol
o NITROFURANTOINA usado para gérmenes gram – ITU bajo, contraindicado en
deficiencia de glucosa 6 fosfato dihidrogenasa
o ACIDO NALIDIXICO quinolona de 1ra generación útil en infecciones de tracto uri-
nario no usar en el 1er trimestre pero si 2do y 3ro.
o ESPECTINOMICINA deriva del espectromisis se usa para gonorrea se una en dosis
de 1 gr.
o COLICISTINA-POLIMIXINA B se usa por via topica también a la polimixina E
o AMINOGLUCOSIDOS contraindicados, la estreptomicina produce sordera, ac-
tualmente se usa mas gentamicina que tiene un riesgo mínimo de causar daño
en pielonefritis usamos ceftriaxona + gentamicina para evitar sepsis y dificultad
respiratoria.
o CLOROQUINA se usa en paludismo no hay riesgo de utilizar
o ANTIVIRALES amantidina y aciclovir mas usado no hay riesgo, se usa en cualquier
trimestre y dosis plena
o ANTITUBERCULOSIS isoniazida, rifampicina y etambutol.
 o ANTIFUNGICOS griseofulvina, nistatina, miconazol, clotrimazol
o RIESGO: CLORANFENICOL-SULFONAMIDA el cloranfenicol era muy utilizado
con potencia adecuada para fiebre tifoidea pero provoca el síndrome del niño
gris aplasia medular idiosincrática, sulfonamidas porque causa en el neonato
kernic-terus e hiperbilirrubinemia
o CONTRAINDICADO:
• QUINILONAS totalmente contraindicado antimicrobianos muy utilizados
como ciprofloxacina, levoflozacina y norfloxacina, alteran la síntesis de
ácidos nucleicos que son muy importantes alteran los cartílagos de
creci-miento.
• TRIMETOPRIM es un atimicrobiano esta contraindicado por su accon
so-bre acido fólico
• TETRACICLINA contraindicado por decolarion que produce en los dientes
• DOXICICLINA tetraciclina semisintética de amplio expectro

Astreonam se usa sin riesgo

o ANALGESICOS mencionamos:
• El paracetamol es el mas utilizado para alivio del dolor y acción
antipiré-tica.
• El propoxifeno es un opioide derivado sintético con opción analgésica
tiene clocidol por VO o parenteral 5 veces mas potente que la morfina.
• Codeína es un derivado del opio es analgésico narcótico o
estupefacien-tes, es un analgésico potente y tiene acción antitusiva.
• Fentanil que es derivado sintético del opioide tiene acción anestésica y
analgésica usamos con precaución durante el trabajo de parto cuando
no es posible un bloqueo raquideo o peridural.
• Aspirina acción antiinflamatoria no provoca malformaciones pero puede
prolongar el sangrado
o ANTIEMETICOS se usa mas que todo el 1er trimestre por vómitos. Metaclopra-
mida, prometacina, declor. Mucho mas potentes sobretodo para quimioterapia
están la categoría C. los mencionados son grupo A
o ANTIHISTAMINICOS Y DESCONGESTIONANTES Meclicina, difenhidramina, di-
menhidrinato, loratadina, cetirizina, descongestionante pseudoefedrina.
o ANTIACIDOS hidróxido de aluminio y magnesio malargrato y cimetidina, raniti-
dina, famotidina categoría B, omeprazol categoría C.
06/05/2021

FARMACOS EN OBSTETRICIA SEGUNDA PARTE:

Antinflamatorios no esteroideos:

- Naproxeno
- Indometacina
- Fenilbutasona
 - Ibuprofeno
- Melixocam
- Cedecopcip

Están contraindicados en el tercer trimestre o casi al final del embarazo porque producen
cierre prematuro del conducto arterioso. En la vida fetal es necesario que este conducto
este permeable ya que permite la desviación de la sangre de la arteria pulmonar
directamente hacia la aorta.

Anticonvulsivantes: se utiliza en px con crisis convulsionantes.

- Fenitoina es muy potente pero está completamente contraindicado en embarazo, pro-

duce microcefalia, retardo mental, daño facial en línea media, uñas hipoplasicas.
- Ácido balproico contraindicado por el daño que provoca a nivel del tubo neural,
espina bífida.
- Carbamazepina también produce daño a nivel del tubo neural, ocasionalmente provo-
car espina bífida y una hipoplasia de uñas. A pesar del riesgo en la práctica muchas
ve-ces es necesario su uso.
- Sulfato de magnesio es seguro porque en general se utiliza en crisis convulsivas de la
eclampsia.
- Fenobarbital es un barbitúrico con acción sedante, hipnótica que actualmente se uti-liza
mucho menos. A pesar del riesgo en la práctica muchas veces es necesario su uso.

Anticoagulantes: utilizados en casos de px con prótesis valvular.

- Warfarina que atraviesa la barrera placentaria y en el primer trimestre puede provocar

defectos como la hipoplasia nasal, afecta en el desarrollo óptico y pueden provocar
he-morragia, está totalmente contraindicado en el primer trimestre, ni tampoco en las
4 últimas semanas antes del nacimiento. Se puede utilizar en el segundo trimestre del
embarazo hasta las 36 semanas de gestación.
- Heparina es utilizado de forma segura, que no atraviesa la barrera placentaria.

Antiasmáticos:

- Aminofilina
- Teofilina
- Terbutalina
- Isoproterenol
- Albuterol
- Fenoterol
- Estos últimos dos son los mas utilizados y se puede usar como coadyuvante el cromalin
sodio sin ningún riesgo y el budesonide, que es un corticoide por vía inhalatoria.
- En crisis asmáticas podemos utilizar en forma de inyectables, además de corticoides vía
parenteral, intravenosa como la adricortisona y la metilprednisolona.

Son betamimeticos, se utilizan sin ningún riesgo durante todo el embarazo.

Citostaticos:

- Tamoxifeno que es un modulador selectivo de los receptores estrogenicos y que se uti-liza

en cáncer de mama. Ocasionalmente tenemos pacientes embarazadas con CA de
 mama y en estos casos podemos utilizar no como tx definitivo si no como coadyu-
vante.
- Ciclosporina que es un inmunosupresor utilizado en enfermedades autoinmunes,
puede ser utilizado porque el beneficio va a ser mayor que el riesgo.
- Etilcarbamato siempre considerando que el beneficio será mayor que el riesgo.

Antidiabéticos – Hipoglucemiantes:

- Glibenclamida es un fármaco muy utilizado como antidiabético pero que atraviesa

la barrera placentaria, durante el embarazo no se utiliza.
- Gliburide si se utiliza, cada vez más utilizado durante el embarazo.
- Fenformida
- Y sobre todo la Metformina que son biguanidas, se utiliza en mujeres embarazadas,
se utiliza en px con sobrepeso y resistentes a la insulina.
- Insulina no tiene ningún riesgo y se utiliza con plena seguridad en px con diabetes
ges-tacional o pregestacional.

Hiper – Hipotiroidismo:

- En px con hipertiroidismo se utiliza el propiltiouracilo en el primer trimestre del emba-

razo. Cuando se utiliza por largo tiempo puede provocar un daño hepático en el feto –
neonato.
- En el segundo y tercer trimestre podemos utilizar el metimazol, este atraviesa la ba-
rrera placentaria y puede alteral el cuero cabelludo del feto – neonato.
- En casos de hipotiroidismo:
- Tiroxina que se utiliza sin ningún riesgo.

Drogas cardiovasculares:

- Digoxina usado con frecuencia en patologías cardiacas, principalmente en insuficiencia

cardiaca y se puede utilizar sin ningún tipo de riesgo.
- Bloqueadores de los canales de calcio como nifedipina – nicardipina son seguros .
- Verapamilo, la quinidina, la disoperamida son fármacos antiarritmicos que se utilizan
con relativa seguridad durante el embarazo, en casos necesarios solamente, por
tanto el beneficio es mayor que el riesgo.

Antihipertensivos:

- Alfa metildopa y la hidralazina, son fármacos seguros, pueden provocar ciertas altera-
ciones que al suspender el fármaco revierten su acción.
- Nifedipina muy seguro.
- Inhibidores de la ECA por ejemplo el enalapril totalmente contraindicados porque
pro-duce alteraciones en el desarrollo de los túbulos renales y daño renal en el
neonato.
- También están contraindicados durante el embarazo los antagonistas de la
angioten-sina como es el grupo del losartan.

Tranquilizantes:

- Benzodiacepinas (clonazepam, ketazolam, alprazolam, diasepam) pueden provocar al-

teraciones en el feto pero no mal formaciones, en casos necesarios se puede utilizar
sin mayor riesgo, o ansiolíticos.
 - Fenotiazina, es un tranquilizante mucho más potente, antipsicótico, hipnótico,
potente acción anti emética.
- Clorpromacina tranquilizante mayor, potente acción anti emética. Clasificación C.

Antiparasitarios:

- Pamoato de pirantelo
- Abendazol
- Mebendazol
- Están contraindicados en el embarazo.
- Nitazoxanida si se puede utilizar que es un multiantiparasitario. Clasificación B.
- Cloroquina es seguro para el paludismo.
- Como acción antinflamatoria la espiramicina sin ningún riesgo para la toxoplasmosis.
- Fármacos para la amebiasis como el metronidazol sin ningún riesgo pueden ser utiliza-
dos.

Diuréticos:

- Furosemida
- Diuréticos tiazidicos
- Pueden provocar desequilibrio hidroelectrolítico, sobre todo la furosemida y principal-
mente añ final del embarazo.
- Los tiazidicos pueden provocar hasta ascitis pero son alteraciones y no
malformacio-nes, una vez que se suspende se revierte la acción.

Antitusivos:

- Codeína
- Dexometrorfano
- Hederaelix (hijas de hiedra desecadas)
- Se utilizan sin riesgo durante el embarazo.

FARMACOS DURANTE LACTANCIA:

• Clasificación de las drogas durante la lactancia:

• Grupo I: se observó que no llegan a la leche materna, por lo tanto son seguros.
• Grupo II: son fármacos o drogas que llegan a la leche materna, pero que no
ocasionan daño en el neonato.
• Grupo III: llegan a la leche materna y pueden provocar daño o alteraciones en el
neo-nato.
• Grupo IV: son drogas que no se determinaron si llefan o no a la leche materna.
Actual-mente el 50% de los fármacos durante la lactancia corresponden al grupo 4.

• Antibióticos con efecto adverso en embarazo y sobretodo en la lactancia:

- Cloranfenicol por el síndrome del niño gris, tanto al final del embarazo como en el neo-
nato.
- Sulfonamidas
- Tetraciclinas
- Piremetamina es un antimicrobiano utilizado para paludismo y toxoplasmosis, está
to-talmente contraindicado en el embarazo.
- Ácido nalidixico, evitarse su uso durante la lactancia.
En el puerperio es frecuente observar pacientes con depresión después del nacimiento, se
considera que un 5 a 10% de las px presentan depresión post parto, el fármaco seguro
para su uso es la SERTRALINA, no afecta en nada al neonato durante la lactancia. También
se observa psicosis post parto pero con incidencia baja 0.1 al 0.2% 50 veces menos
frecuente que la depresión.

Uso de sustancias en embarazo:

- Tabaco
- Alcohol
- Cafeína
- Px que consume tabaco tienen el riesgo de provocar una restricción en el crecimiento
intrauterino, pueden provocar mayor riesgo de enfermedades respiratorias en el neo-
nato, mayor riesgo de desarrollar asma en el neonato, luego presentar bajo peso al
na-cer.
- El uso de esta está contraindicado durante el embarazo, pueden provocar cierta
alte-ración en el desarrollo intelectual además de aborto espontaneo.
- El alcohol provoca síndrome de alcohol fetal, microcefalia, discapacidad mental,
leves anomalías faciales, en el neonato un síndrome de abstinencia, restricción en el
creci-miento intrauterino. Totalmente contraindicado.
- Cafeína en realidad está asociado de forma leve con alteraciones en el neonato y
con restricción en el crecimiento intrauterino. Consumir 3 tazas de café diario no
implica mayor riesgo para el embarazo, pero consumir más implica estas
asociaciones leves con el desarrollo del feto neonato.

Uso de drogas ilícitas en el embarazo:

- Marihuana
- Cocaína
- Opioides
- Metadona
- Anfetaminas
- La marihuana afortunadamente no implica un riesgo mayor para el desarrollo fetal
y neonato, existe una leve asociación con restricción del crecimiento intrauterino
con bajo peso al nacer, debe evitarse.
- La cocaína completamente contraindicada en el embarazo provoca restricción de cre-
cimiento intrauterino, discapacidad intelectual, hemorragia intracraneal, enterocolitis
necrotizante, daño renal, malformaciones y daños severos, también microcefalia y
he-morragia intracerebral.
- Opioides pueden provocar RCIU, discapacidad intelectual, síndrome de abstinencia.
- Metadona (opioide sintético pero utilizado en casos de intoxicaciones por cocaína,
opioides y demás) puede provocar cuando se utiliza en forma prolongada el uso de las
otras, RCIU, falta de atención en neonato, son las dos manifestaciones más importan-
tes.
- Anfetaminas provocan RCIU, falta de concentración o de atención, son aminas
que provocan euforia y están contraindicadas durante el embarazo.

Exposición a radiación ionizante: Mayores a 5 rads implica riesgo para feto y neonato. Rx de
torax o abdominal menos de 100 ml rads, no hay mucho riesgo.
Soluciones radiopacas no se demostraron que provoquen algún riesgo, pero deben
utilizarse solo si el beneficio es mayor que el riesgo.

Depende de la edad gestacional la exposición, a menor edad gestacional mayor riesgo.

Depende de la dosificación, número de placas y del tiempo de exposición a la radiación.

Efectos:

- Muerte celular o teratógeno (provocar mal formaciones)

- Carcinogénesis
- Mutación genética células germinales (mujeres ovogonias y ovocitos)
- La manifestación más frecuente de una radiación ionizante es la microcefalia,
discapa-cidad intelectual.
- Daño que ocasiona a partir de las 25 semanas es mínimo y básicamente pasadas las
25 semanas provoca mayor pérdida de pelo.
- Si px requiere exponerse a radiación es necesario proteger al feto con escudo
de plomo y tener en cuenta la dosis. En TAC alrededor de 1 rad.
- La radiación tiene una acción sumatoria y se van sumando las placas.
- Ecografía y RMN no implican ningún riesgo sobre el feto, son los más apropiados.

Campo electromagnético:

Oposición de las personas sobre antenas receptoras de campos electromagnéticos como

las antenas de celulares, no provocan ningún daño.

Calor:

Existe una leve asociación con aborto y parto pre termino, por lo tanto se recomienda como
medida de precaución evitar que px embarazadas vayan al sauna.

10 mayo

GINECOLOGIA
DEFINICION: Podemos definir a la ginecología como la rama de la medicina que se
ocupa de los órganos genitales de la mujer y las enfermedades del aparato genital
mas el estudio de las glándulas mamarias.

Ginecología es la rama de la medicina que estudia las enfermedades propias de

la mujer relacionadas con los órganos genitales y órganos de la reproducción.
ORGANOS GENITALES:

• Genitales externos o vulva o partes pudendas: El termino mas utilizado es

vulva para referirnos a genitales externos. Es el territorio de inervación del
ner-vio pudendo. También le corresponde a dermatología.
▪
Monte de venus: esta cubierto del vello pubiano, en condiciones nor-
males tiene abundante tejido adiposo y se encuentra por encima de
la sínfisis del pubis.
Podemos encontrar procesos infecciosos por transmisión como sarna,
pitiris pubis o ladilla.
 Procesos inflamatorios
▪
Labios mayores: forma de rodete que se dirigen de arriba hacia debajo de la
parte anterior o posterior, la cara externa es tejido epitelial.
▪
Labios menores: Repliegue membranoso, morfología variable de mujer a mujer,
también recibe el nombre de ninfas.
▪
Vestíbulo: Espacio comprendido entre los labios menores, es una mu-cosa.
▪
Clítoris: Se encuentra dentro del vestíbulo, pequeña elevación, capu-
chon y frenillo clitorideo formado por la porción superior de los
labios menores
▪
Meato uretral: Cm por abajo en la línea media, abertura o paso, sale la orina
durante las micciones
▪
Desembocadura de las glándulas vestibulares menores o de sken: Pe-
queños conductos en numero variable para observar es necesario una
lupa
▪
Introito vaginal o entrada a la vagina: Debajo del meato uretral si-
guiendo la línea media, cubierta en mujeres vírgenes por el himen,
que es un repliegue membranoso que cubre la parte externa del
conducto vaginal
▪
Restos himeneales: Se encuentra en la mujer después del parto, co-
rresponde a las carúnculas mitiformes.
▪
Desembocaduras de las glándulas vestibulares mayores o glándulas
de bartolino: Son específicamente 2, izquierdo y derecho
desemboca-dura a horas 4 y 8 del introito vaginal
▪
Orquilla perineal: Es en la parte inferior o posterior donde se unen los labios
menores y mayores.
▪
Periné obsterico o cuerpo perineal: Es el plano principalmente
muscu-lar cubierto por piel se encuentra en la porcion inferior del
introito va-ginal y el ano. Episiotomías durante el trabajo de parto
para ampliar el canal del trabajo de parto.

Son asientos de múltiples patologías benignas y malignas podemos 0observar

patologías precancerosas como las distropias vulvares.
Abscesos o quistes de la glándula de bartolina

• Genitales internos
▪
Vagina: Es un conducto que comunica fundamentalmente el útero con
la menstruación, permite la copula y cuando se produce la fecundación
y el desarrollo del embarazo actúa como el canal del parto, también
ve-mos múltiples patologías benignos o malignas, restos embrionarios
como la hidátide de Morgan
▪
Útero: Muy importante mencionar el cervix o cuello uterino y cuerpo uterino,
vemos múltiples patologías, mide 30 a 35 mm, forma cilíndrica.
 En países en vías de desarrollo puede ser asiento del cáncer cérvico
ute-rino.
▪
Cuerpo uterino: Patología benigna como los miomas o fibroides, póli-pos,
hiperplasia endometrial y cáncer de endometrio.
▪
Salpinges o trompas de Falopio: son muy importantes para la fecunda-
ción. Obstrucción se hace fertilización in vitro. Por tanto las trompas
son muy importantes para la fecundación, desarrollo inicial durante los
pri-meros 5 días.
Procesos infecciosos como klamidia, gonorrea, adherencias
pélvicas, endometriosis que causan obstrucción
▪
Ovarios: Denominados gónadas, son dos pequeñas glándulas de forma
ovoide, fundamental puesto que se producen las hormonas sexuales,
en el ovario también se produce el desarrollo del ovocito dentro el
folículo hasta llegar a un folículo maduro y luego la ovulación, así es
posible la fecundación y desarrollo del embarazo.
Si no se produce hormonas en cantidades normales es posible que no
tenga una buena diferenciación o desarrollo de las características
sexuales secundarias femeninas, irregularidades menstruales y
amenorrea hasta infertilidad. Tiene gran importancia porque puede ser
asiento de una gran cantidad de neoplasias como el cáncer de ovario
debido a que el desarrollo del ovario es complejo como la composición
histológica donde aparecen diferentes células que se originan en
diferentes tejidos que migran hacia el ovario formando el ovario.

ORGANO DE LA REPRODUCCION:
▪
Glándulas mamarias: Responde al estimulo hormonal tanto de estró-
geno como de progesterona, necesario para su formación, desarrollo
y sufre cambios con las hormonas.

HISTORIA: En la antigüedad la persona que era docente de anatomía también

era docente de cirugia, los primeros cirujanos eran los barberos.
Dentro la cirugia estaba incorporada la obstetricia y ginecología,

En 1813 por primera vez en una universidad americana aparece la

obstetricia independiente, el primer docente fue Teudor urdward

Se considera que después de 50 años se independice la ginecología sale de la cirugia

y se fusiona con la obstetricia

En la segunda mitad del siglo 19 y hasta principios del siglo 20 la pediatría

estaba incorporada a la ginecología
En la primera mitad del siglo 2 se independiza la pediatría
En 1930 en USA se establece la residencia en obstetricia y ginecología y de
esta manera aparecen las 4 especialidades básicas de la medicina
PIONEROS EN EL DESARROLLO DE LA GINECOLOGIA:
▪
Efrain Mcdonald y Washington los primeros años del siglo 19, 1809
em-pezaron a reportan trabajos médicos donde efectuaron
eferectomias, hicieron un reporte científico
▪
Washington y Amusat precursores de las miomectomías
▪
Langevec y Jhon Collins precursores de la histerectomía vaginal 1920
▪
Charles Klein y Walter precursores de la histerectomía en 1840 1850
▪
En 1860 James fue el que introdujo las técnicas para la separación de
fistulas vesicovaginales
▪
Cesárea empezó a desarrollarse en 1950
▪
Joardcheli y max uroginecologia
▪
Harster para neoplasias mamarias
▪
Bertein precursor del tratamiento de cancer de cervix
▪
Marshall suspensión del angulo uretrovesical en incontinencia urinaria
▪
Coposcopia 1925 aparato óptico con una fuente de luz que hace estu-dios de
patología vulvar, vaginal
▪
Papanicolau y traut establecieron los parámetros para la citología exfo-liativa
muy útil para detectar displasia cervical y cancer de cervix
▪
1940 casos de intersexualidad
▪
Neovaginas Markindoll en mujeres que no tiene útero, trompas,vagina.

13/05/2021

TOMAS CULLEN: Fue el primer profesional en establecer un laboratorio de

histopatología exclusivamente para casos de ginecología.

PROCEDIMIENTOS EN EL ESTUDIO DE LA
PACIENTE GINECOLOGICA:
- Historia clínica: Debe ser perfecta tanto en contenido como en presentación.
- Interrogatorio: Necesario establecer un sentimiento de confianza y simpatía con la pa-
ciente.
- Es necesario averiguar sobre sus antecedentes no ginecológicos, enfermedades
impor-tantes durante su vida, sobre todo si tuvo o no antecedentes de cx a nivel
pélvico e ITS.
- Antecedentes ginecológicos: Interrogar sobre la menarca, las características del
ritmo menstrual, a qué edad inicio vida sexual, sobre embarazos, si fueron partos,
cesáreas, abortos, embarazos ectópicos.

- Motivo de consulta: Afortunadamente son relativamente pocos.

 - Descarga vaginal: un líquido de características variables que se origina en
diferentes niveles del aparato genital femenino, es inespecífico y es uno de los
motivos de con-sulta más frecuente en ginecología.
- Trastornos menstruales o hemorragia: la menstruación en última instancia es el
expo-nente de la función ovárica, puede tener un ritmo menstrual muy regular o
cursar ci-clos con atraso menstrual (mas de 37 a 38 días) entre ciclo y ciclo o ciclos
muy cortos. Por otra parte puede presentar amenorrea, es decir que no tenga un
sangrado mens-trual por mas de tres meses o puede ´resentar sangrados uterinos
irregulres denomi-nados metrorragias.
- Dolor abdomino pélvico: dolor en cuadrantes inferiores del abdomen o mas preciso
hipogastrios. Establecer topografía, iniciación, características. Si esta desarrollado
por alguna actividad y si tuviera alguna relación con el ciclo menstrual. No es
exclusivo de la ginecología.
- Prurito vulvar: muy frecuente en la mujer manifestado como sensación de ardor o
pi-cazón, es de fácil diagnóstico y resolución pero en algunos casos resulta
complicado. Puede deberse a infecciones vulvovaginales muy sencillas por ejemplo
una infección por candida vaginal o mas complejos como distrofia vulvar o en ciertas
ocasiones puede ser la primera y única manifestación por mucho tiempo de un
cáncer vulvar. Muy importante determinar origen y causas del mismo.
- Aumento de volumen abdominal: puede ser transitorio o permanente. Transitorio
por ejemplo en casos de meteorismo como parte de síndrome de tensión pre
mestrual, su aparición es por algunos dias del ciclo menstrual. Permanente por
ejemplo en caso de miomas uterinos o neoplasias ováricas bastante grandes.
- Síntomas mamarios: pueden deberse a dolor en este caso mastalgia o mastodinea.
Determinar si esta o no relacionado con ciclo menstrual, presencia de dureza o
nódu-los en glándulas mamarios por ejemplo un fibroadenoma o cáncer mamario,
pueden presentarse descargas por el pezón ya sea lechosa o sanguinolenta.
- Sensación de cuerpo extraño vaginal: en estos casos px presentan sensación fre-
cuente de peso a nivel de los genitales acompañado de sensación de cuerpo extraño.
Evidente en cistocele, rectocele y sobre todo prolapsos uterinos, mas frecuentes con
maniobra de valsaba, tos, bepedestacion, puede estar o no acompañado de
síntomas urinarios como perdida involuntaria de orina.
- Trastorno de las relaciones sexuales: solo va a ser presentado cuando la px tenga
con-fianza en el medico, podemos mencionar dispaneuria (dolor en coito),
disminución o ausencia de libido como de orgasmo.
- Deseo de embarazo: consultan por problemas de infertilidad donde buscan un emba-
razo, puede ser infertilidad primaria o secundaria. Aumento considerablemente este
motivo de consulta porque las mujeres posponen la edad de embarazo, aunque la
tasa de infertilidad sigue manteniendo porcentaje.
- Planificación familiar: la px pregunta sobre métodos que puedan evitar el embarazo
principalmente y en ciertas ocasiones para diferir el embarazo.
- Climaterio: consultan por síntomas molestosos que ocasiona el síndrome climaterio y
otras consultan para evitar las consecuencias posteriores como la atrofia urogenital, la
osteoporosis.

Exploración:

Requisitos para un buen examen ginecológico:

 - Hablar y explicar a la paciente lo que se va a realizar.
- Ambiente privado.
- Acompañante.
- En posición ginecológica.
- Vejiga vacía.
- Delicadeza.
- Buena iluminación.
- Sabanilla adecuada.
- Instrumental que se va a necesitar a la mano.

Examen abdominal:

- Inspección: vemos las características del abdomen, presencia de cicatrices o

asimetrías que pueden deberse a neoplasia o mioma.
- Palpación: con delicadeza necesaria, pedimos que flexione ligeramente las piernas y
hacemos una palpación superficial para las características de los tegumentos y una
pal-pación profunda para determinar los órganos abdominopelvicos.
- Percusión: para delimitar en caso de masas o neoplasias y determinar si existe o
no timpanismo.
- Auscultación: fundamental también en casos de una sospecha de embarazo y para
de-terminar peristaltismo.

Examen de órganos genitales:

- Examen genitales externos o vulva:

- Inspección: vemos características del monte de venus, si tiene o no abundante pa-
nículo adiposo y distribución de vello pubiano (en condiciones normales tiene una dis-
tribución de forma triangular de borde superior y vértice inferior). Cuando hay datos
de hiperandrogenismo (vello pubiano en forma de rombo dirigiéndose al ombligo,
que es característico de los hombres).
- Vemos características de labios mayores, forma, volumen, disposición.
- Labios menores o ninfas que varían morfología de una mujer a otra e incluso labio
me-nor izquierdo muy diferente al derecho, en post menopausia pueden atrofiarse,
in-cluso a desaparecer.
- Inspeccionamos el vestíbulo, en una mujer virgen o nulípara se encuentra totalmente
cerrado por los labios mayores, en condiciones normales observamos una mucosa
ro-sada pero en casos de embarazo el vestibulo adquiere coloración violácea.
- Meato uretral
- Desembocadura de las glándulas de bartolino
- Presencia o ausencia de himen
- Si hay o no cicatrices
- Características del cuerpo perineal
- Exploración del perine y le pedimos a la px que puje para ver si hay descenso de
pared vaginal ant, post o prolapso uterino o una perdida involuntaria de orina con el
es-fuerzo.
- Examen con especulo vaginal: el especulo es un instrumento que permite dilatar la
entrada a ciertas cavidades y permite separar paredes para hacer inspección de su in-
terior. Espéculos de Collins, cusco, de greip es el más utilizado por características, tam-
bién usamos el de pederson. Pueden ser tamaños virginales muy pequeños, medianos y
grandes. Hebreos los primeros en utilizar espéculos vaginales. Podemos lubricar con
 vaselina liquida si no tomamos muestra de Papanicolaou, se lo pone de forma oblicua
para introducir con mucha delicadeza de arriba hacia abajo y de afuera hacia adentro,
luego se rota para que este de forma perpendicular al introito vaginal. Podemos visua-
lizar las paredes vaginales, laterales, anterior, posterior, los fondos de saco y el cérvix
ver su forma, su coloración, si existen o no desgarros a nivel del orificio vaginal, su vo-
lumen y demás características.
- Tacto vaginal: ambas manos, una a nivel del abdomen encima del hipogastrio y dos
dedos de la otra mano, el índice y medio se introducen en la cavidad vaginal y con mo-
vimientos sincronizados se empieza a inspeccionar tanto la vagina, los fondos de saco,
el cérvix, determinamos su ubicación al eje longitudinal de la vagina, su volumen, con-
sistencia, superficie, movilizamos el cérvix en sentido anteroposterior y lateral para ver
si existe dolor. Si hay dolor podemos sospechar de embarazo ectópico. Palpamos el
utero y vemos si es anterior, posterior, intermedia, determinamos volumen,
caracterís-ticas de su superficie y su consistencia. Podemos hacer una pequeña presión
sobre los conductos de bartolino para ver si hay secreción y presionar la uretra,
conduncto ure-tral y las glándulas vestibulares menores. Finalmente apoyamos los
dedos sobre la or-quilla perineal y pedimos a la px que contraiga los musculos
perineales para efectuar valoración de suficiencia perineal.

Estudios complementarios específicos en ginecología:

Citología cervical o exfoliativa oncológica (Papanicolaou):

Es el estudio de las células desprendidas del cérvix para determinar si tiene o no

características neoplásicas. Determina el riesgo para un cáncer de cérvix en una px. Este
examen fue establecido por Papanicolaou y Trau en la década de 1940, es el examen de
detección más sencillo para determinar el riesgo de cáncer.

Requisitos:

- La px no debe estar menstruando o no debe tener un sangrado genital anormal.

- No relaciones sexuales, ni lavados vaginales 24 a 48 horas previas al examen.
- No debe haber flujo genital patológico abundante, realizar previamente un tx y
luego tomar la muestra.
- No debe utilizarse lubricantes para introducir el especulo y tomar muestra, lo máximo
se puede utilizar solución fisiológica.
- Se toma muestra de exocervix con la espátula de ayre, introducimos en el orificio cer-
vical externo y rotamos 360 grados en dirección a las manecillas del reloj. Luego
depo-sitamos muestras en laminillas con movimientos circulares, se toma otra
muestra del canal endocervical pero con la escobilla con rotación de 360 grados y
extendemos en laminillas.
- Una vez depositadas las muestras tenemos que fijar la muestra con alcohol éter o
spray, lo más pronto posible y la muestra celular debe contener los dos tipos de célu-
las, epitelio plano pluriestratificado o escamoso del exocervix y el epitelio cilíndrico
del canal endocervical. Fundamental que contenga ambas.

Clases de Papanicolaou:

Clase I
Clase II

Clase III: ya era sospechoso, algo que no era normal sin que necesariamente sea
células neoplásicas malignas. Inmediatamente se efectuaba la prueba de Schiller.

Clase IV

Clase V

Prueba de Schiller: Con Papanicolaou de clase III con solución de lugol o yodo yodulado,
consistía en mezclar una porción de yodo más dos porciones de yodo yodulado y mezclar
con agua 300 ml.

Se fundamenta en que el epitelio del exocervix y el vaginal que son el mismo epiteio, el
escamoso, tienen abundante glucógeno y cuando se aplica la solución de lugol estas
células adquieren una coloración oscura en condiciones normales por el glucógeno.

Pero cuando existía ausencia de glucógeno no se pintaba la coloración oscura, se llamaba

zona yodo negativo o Schiller positivo. Indicaba que existía que no había algo normal y era las
zonas mas apropiadas para la toma de biopsias y el siguiente paso es la coldoscopia, se hace
una limpieza previamente con ácido acético, luego visualización con coldoscopio y luego
aplicamos la solución de lugol y visualizaremos si existe o no patrón de anomalías del epitelio.

17/05/2021

EXAMENES COMPLEMENTARIOS ESPECIFICOS:

Colposcopia: Es un aparato óptico con un sistema de luz, que permite estudiar la
arquitectura, del epitelio vulvar, vaginal y del cérvix. Previamiente para efectuarlo el reporte
de papanicolaou debe ser clase III, lesión intaepitelial de bajo grado y previamente efectuarse
la prueba de Schiller.

El objetivo del este estudio es descartar un cáncer invasor, poder visualizar y delimitar la
lesión, es fundamental que se pueda visualizar la unión escamo columnar, punto de unión
de células escamosas del exocervix con células cilíndricas del canal vaginal. Aquí es donde
tiene mayor incidencia del desarrollo de cáncer, neoplasias malignas.

Indicaciones:

- Papanicolaou clase III, lesión intra epitelial de bajo grado, si la px no quiere ningún
tipo de intervención porque puede tener el deseo de un futuro embarazo, se realiza el
se-guimiento con una colposcopia seriada para ver si la lesión no está avanzando.
- Cuando se efectúa conizacion cervical después de un cáncer in sutu, para controlar
y hacer exámenes seriados cada cierto tiempo.

Biopsia de cérvix: Es el método definitivo que puede determinar si neoplasia es benigna o

maligna. Para efectuar la biopsia previamente debe haber un papanicolaou clase III, realizarse
prueba de shiller y un examen colposcopico, para que la biosia sea dirigida a las imágenes
coldoscopicas consideradas sospechosas de malignidad.

Las biopsias se colocan en frascos diferentes y se enumeran siguiendo las manecillas del reloj.
Conizacion cervical: Es un procedimiento qx, requiere anestesia y debe realizarse en
quirófano, se retira una porción del cérvix en forma de cono. De base inferior y
vértice superior, toda esta porción tiene que comprender la unión escamo columnar.

Actualmente se hace LEEP que significa procedimiento de escisión electro quirúrgico por asa o
lazo, tiene la ventaja de hacer cortes precisos y al mismo tiempo que se hace el corte se
efectúa la hemostasia.

Indicaciones:

- Cuando el colposcopio no puede visualizar la unión escamo columnar.

- Cuando existe una divergencia entre el examen de papanicolaou, coldoscopia y la
biopsia.
- Cuando existe el dx de cáncer in situ.
- En estos casos se puede considerar un procedimiento terapéutico.

Biopsia de endometrio: La biopsias son estudios microscopios de tejidos vivos.

Esta biopsia es un procedimiento qx que se puede en algunos casos realizar en consultorio

o quirófano bajo anestesia.

Se utiliza la sonda de Novac o Randall.

Indicaciones:

- En casos de sospecha de un cáncer de endometrio.

- Sospecha de hiperplasia endometrial.
- Sangrado uterino anormal.
- Procesos infecciosos crónicos como la tuberculosis.
- Diagnóstico de ovulación, observando un endometrio secretor popr ovulación.
- La muestra obtenida se coloca en frascos de formol al 10%.

Biopsia vulvar: Es una de los genitales externos, para esto previamente visualizamos el epitelio
vulvar con coldoscopio y de las zonas sospechosas tomamos biopsia, aproximadamente 3 ml de
tejido, se infiltra anestésico local (lidocaína) y se hace la biopsia con la pinza de keyes.

Biopsia transoperatoria: También llamada intraoperatoria o por congelación.

Se toma la muestra durante un procedimiento qx mayor en quirófano bajo anestesia. Se

toma muestras ya sea de tejido sospechoso como endometriosis o procesos inflamatorios
crónicos como una tuberculosis.

Es necesario tomar una biopsia de estas en casos de neoplásicas ováricas o mamarias,

del informe del patólogo depende la conducta qx.

Legrado uterino o curetaje: Es un procedimiento que debe efectuarse en quirófano y bajo

anestesia, consiste en efectuar un raspado de la cavidad endometrial con una legra o
cureta, raspaje obteniendo muestras de tejido, tanto de cara anterior del útero, caras
laterales y posteriores.

Cuando existe una sospecha de una neoplasia maligna se efectua en forma fragcionada.

- Primero se toma la muestra del canal endocervical.

- Posteriormente de la cavidad uterina o endometrial.
 - Tiene fines diagnósticos por ejemplo en casos de sangrado uterino anormal, en sospe-
chas de cáncer de endometrio, hiperplasia de endometrio o tuberculosis genital.
- Tiene diagnostico terapéutico en casos de un sangrado uterino anormal, que no
tiene una respuesta adecuada al tx médico, sangrado uterino disfuncional. (Se
emplea un legrado uterino HEMOSTATICO para parar la hemorragia).

Estudio de secreción genital:

En estos casos corresponde a un líquido de características variables que puede originarse a

cualquier nivel del aparato vaginal y a través de la vagina sale al exterior. Se envía al
laboratorio para estudios citológicos, microbiológicos, parasitológicos, bacteriológicos,
estudios en fresco, se puede hacer tinciones y cultivos, esto con el objetivo de determinar el
cuadro clínico y sobretodo el agente etiológico para poder realizar un tratamiento específico.
Motivo de consulta más frecuente en ginecología.

Estudio de moco cervical:

Es un exponente de la función ovárica, está relacionado con los niveles estrogenico, a mayor
nivel estrogenico mayor cantidad de moco cervical con características especiales, es
necesario recordar que la progesterona altera las características del moco cervical.

Cuando se realiza su estudio tiene que observarse sus características, por ejemplo:

- Su cristalización
- Sereridad
- Filancia
- Ph
- Cantidad
- Transparencia

A mitad de las ciclo, casi antes de la ovulación es un moco abundante, cristalino, filante (se
estudia tomando el moco con una pinza uterina y se separa las ramas de la pinza, si se
separa mas de 6 cm sin romperse quiere decir que existe un buen estimulo estrogenico, si se
rompe antes de los 6 cm puede deberse a una mala acción estrogenica o a la acción de la
progesterona).

Indicaciones:

- En casos de infertilidad por probable factor cervical, se hace estudios para

determinar más o menos fecha probable de ovulación.
- Fertilización in vitro
- Inseminación artificial
- Método de planificación natural, método de pilins

Histerometria:

Es un procedimiento para medir la longitud de la cavidad uterina, para determinar

sus características, orientación, posición y la relación cervico corporal.

Se hace con el histerometro, un tallo maleable para ayudarnos con las curvaturas.
Esta graduado en cm y tiene un tallo de 2 a 3 ml.

Se utiliza en casos de prolapso uterino para ver si existe o no un alargamiento del cérvix.
Actualmente se realiza ecografía.
Antes se utilizaba también para determinar:

Índice de meaker: Resultaba de restar a la longitud uterina la longitud cervix y dividir la

longitud del canal cervical. Todo esto se multiplicaba por 0.5.

Nos permitía determinar si era un útero de tamaño normal. Hipoplasico o un utero infantil.

Normal: mayor a 0.65

Hipoplasico: menor de 0.55

Infantil: menor de 0.35

Todo esto antes de que existiera la ecografía.

Contraindicado:

- En sospecha de embarazo
- Infección aguda

Histeroscopia: Es un endoscopio por tanto, con un sistema óptico y un sistema de luz, para
utilizarlo previamente había que introducir solución fisiológica o dióxido de carbono dentro
de la cavidad uterina para separar sus paredes. Se puede realizar en consultorio con
paranestesia con bloqueo paracervical o también dependiendo de la paciente se podría hacer
en el quirófano bajo anestesia. Tiene fines diagnósticos y terapéuticos.

Laparoscopia: Es un tubo con sistema óptico y de luz, permite visualizar y observar la

cavidad pélvica, debe efectuarse en quirófano, bajo anestesia.

Fines diagnósticos en casos de:

- Endometriosis
- Sospecha de neoplasias ováricas
- Disgenesia gonadal
- Infertilidad por factor tubario
- Seguimiento después de una cx por cáncer de cérvix o un control después de una cx
de recanalización tubarica cuando no hay los resultados esperados de un embarazo.

Fines terapéuticos:

- Casos de embarazo ectópico

- Miomectomias
- Salpingectomia
- Obstrucción tubarica lateral
- Muestra para biopsia
- Liberan adherencias en casos de endometriosis o en casos de cx previas.

Microcoldoscopia (Microhisterocolposcopia): Es un endoscopio que tiene un dm de 4 ml, por

tanto puede atravesar el canal endocervical y llegar dentro de la cavidad uterina. Se utiliza
cuando con el colposcopio normal no es posible visualizar la unión escamo columnar.

Podemos visualizar toda la cavidad uterina. Funciones diagnósticas.

Punción fondo de saco de Douglas: Es un procedimiento que puede realizarse en qx, vejiga vacía,
en posición ginecológica, previa antisepsia, se toma el labio inferior del cérvix con una pinza de
posi, se tracciona hacia arriba para ampliar la superficie del fondo de saco o fondo de
saco posterior, se punciona con la aguja de TUOHY es una aguja especial que evita
que podamos penetrar profundamente.

Fines diagnósticos:

- En casos de contenido liquido en la cavidad abdominal

- Embarazo ectópico roto
- Quiste hemorrágico
- O salpingitis

Se puede vaciar todo el contenido y tener cierta acción terapéutica.

Punción cavidad abdominal: se efectuaba en sospechas de líquido en cavidad abdominal

pélvica, en ascitis sobre todo relacionada con neoplasias ováricas malignas donde al puncionar
se obtenía líquido y algunas células para el estudio citológico. Se hace asepsia y con una aguja
larga de calibre mediano se punciona la pared abdominal mediante la aguja conectada a una
jeringa de 20 cm cubitos.

Puntos de punción:

- En la parte media de la línea que se dirigía de espina iliaca anterior al ombligo

- Parte media de la línea que va de la sínfisis del pubis al ombligo

Curva de temperatura corporal basal: Este examen se utilizaba para determinar posibilidad
de ovulación, época y además para determinar función del cuerpo lúteo. Se basa en que la
progesterona tiene acción termogenica.

Una vez se produce la ovulación, el cuerpo lúteo produce cantidades suficientes de

progesterona para producir elevación de temp, de 0.2 a 0.4 grados centígrados, se requiere
un termómetro adecuado.

Se toma la temperatura a la px cada día por 5 minutos antes de levantarse de la cama, antes
de ingerir alimentos y se hace una gráfica diaria registrando la temperatura.

Cuando se produce la ovulación, se produce una pequeña elevación de la temperatura de 0.2

a 0.4 grados y esta elevación hace que estamos frente a una curva bifásica, relacionada con
ciclos ovulativos.

Cuando no se producía la elevación era una curva monofásica, relacionada con

ciclos anovulatorios.

Nos permite determinar la función del cuerpo lúteo, cuando la elevación permanecía por 10
o más días, estábamos frente a un cuerpo lúteo de vida media normal.

En cambio si la temperatura se mantenía menos de 10 días es un caso de insuficiencia

de cuerpo lúteo.

Si la elevación era igual o mayor de 15 días se sospecha de un embarazo.

Insuflación tubaria o prueba de rubin: Se efectuaba para determinar permeabilidad tubarica

o que las trompas estén obstruidas, con un manómetro, llave de gas, dióxido de carbono y una
presión de 100 a 120 mmHg.

Una vez instalado a través de la cavidad uterina se introducía el dióxido de carbono, si las
trompas estaban permeables se podía sentir un burbujeo en ambas fosas iliacas, una caída de
la presión porque ya no había resistencia y cuando la px se incorporaba una omoalgia
porque el dióxido de carbono ascendía. Ahora se hace pruebas mucho más confiables.

Prueba postcoital de Huhner: Se realizaba cuando se sospechaba de infertilidad por factor

cervical, debe realizarse 8 a 12 horas del acto sexual, tomándose una muestra del exo y
endocervix y luego observar lo mas pronto posible con el microscopio para observar buen
movimiento de los espermios especialmente movimientos traslativos. También debía
realizarse 24 horas antes de la posible fecha de ovulación, porque el moco cervical es el
mas adecuado para la penetración espermática.

Se interpretaba como un resultado positivo cuando se observaba 5 o mas espermios

con movimientos traslativos.

Negativo cuando no había espermios (asoespermia), cuando no se movían o cuando solo

se movían in situ.

Es muy importante las características del moco cervical y para eso se empleaba el:

Puntaje de insler: Tomaba en cuenta 4 parámetros y daba un puntaje de 1 a 3.

Uno de los parámetros era la abertura cervical, la filansia, la cristalización y la cantidad

del moco cervical.

Actualmente se utiliza cada vez menos porque sus interpretaciones no son tan objetivas.

Procedimientos diagnósticos de ovulación:

- Se hace un estudio del moco cervical seriado, porque cuando más cerca la
ovulación por los estrógenos es más abundante, cristalino, filante y transparente.
- Seguimiento del desarrollo folicular por ecografía.
- Biopsia de endometrio, si se observaba células en el endometrio se diagnosticaba
como ovulación.
- Los kits de LH que permiten determinar el pico de LH 36 a 40 horas antes de la
ovula-ción porque su nivel se eleva. Más utilizado.
- Examen más importante: Dosificación de progesterona en mujeres normoregladas,
su valor debería ser igual o mayor de 5 nanogramos por mililitro. Más utilizado.
- Temperatura corporal basal, pcurre 24 a 36 horas después de la ovulación.
-