INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO

Residencia de Obstetricia 2019 – Lic. Susana Lofeudo

OBJETIVOS
• Refrescar los cambios fisiológicos del aparato urinario en el embarazo
• Diferenciar los distintos tipos de afectación del aparato urinario
• Actualizar conductas y tratamiento
APARATO URINARIO, ¿QUÉ ES?
• Conjunto de órganos que se encargan de la filtración y la eliminación,
principalmente de sustancias nitrogenadas que se consideran desechos.
• Se compone de órganos secretores, que producen la orina y mantienen la
osmoregulación, y la vía excretora que recoge la orina y la expulsa.
CAMBIOS FISIOLÓGICOS
Riñón
• El tamaño aumenta ligeramente
• La filtración glomerular ↑(65%) por causa de la relaxina y el óxido nítrico
• El flujo plasmático renal ↑ (40%)
• Las concentraciones séricas de creatinina y urea ↓
• Creatinina: entre 0.38 y 0.89 mg/dl
• Urea: máx. 8 mg/dl
• Clearance de creatinina: aumenta a 150 a 200 ml/min. (Normal 120)

• La función renal varia de acuerdo con la posición que adopte la embarazada;

la velocidad de filtración glomerular y el flujo plasmático y sanguíneo renal
son menores en decúbito dorsal y en posición ortostática, que en decúbito
lateral
• El útero comprime los uréteres y la vena cava inferior
• ↑en la secreción de Aldosterona
 Cálices, pelvis renal y uréteres
• Se dilatan por acción de la progesterona

• Pueden retener de 200 a 300 ml de orina, lo que resulta en estasis urinaria

Uréteres
• Dilatación, acodaduras y desplazamiento lateral por encima del estrecho superior

• < 14 semanas: progesterona

• > 20 semanas: compresión uterina

• Cambios bilaterales pero más acentuados del lado derecho

• El uréter derecho sufre una dilatación mayor como consecuencia de la dextrorrotación

uterina. El izquierdo se encuentra “protegido” por el colon sigmoides
 Vejiga
• Cambios a partir de las 12 semanas

• La progesterona produce relajación de las paredes vesicales lo que puede llevar a

un aumento de su capacidad

• El crecimiento del útero eleva el trígono vesical y lo aplana, lo que puede disminuir
su capacidad

• Al menos la mitad de las mujeres experimenta cierto grado de incontinencia

urinaria en el tercer trimestre
CAUSANTES DE PREDISPOSICIÓN A INFECCIÓN
URINARIA EN EL EMBARAZO
• Hidronefrosis: la disminución del tono muscular por acción de la progesterona

• Estasis urinaria

• Incompetencia de la válvula vesicoureteral: reflujo vesicoureteral

• Ambiente hipertónico de la orina: menor capacidad de defensa del epitelio del aparato
urinario bajo (inhibición de la migración leucocitaria, de la fagocitosis y la activación del
complemento)

• Aumento del PH de la orina: por la excreción aumentada de bicarbonato

• Aumento de la filtración glomerular: determina la presencia de glucosa en orina

• Obstrucción parcial del uréter por compresión del útero grávido y rotado hacia la derecha
INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO DURANTE
EL EMBARAZO
• Existencia de microorganismos patógenos en el tracto urinario con o
sin presencia de síntomas. Son clasificadas de diversas formas: alta o baja,
aguda o crónica, no complicada o complicada, sintomática o asintomática,
nueva o recurrente y comunitaria o nosocomial.

• La infección urinaria es la complicación médica más frecuente en

el embarazo (5-10%), y es el origen de importantes
complicaciones, tanto para la madre como para el feto.
ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA
• En al práctica: ITU = presencia de bacterias

• Piuria: presencia de leucocitos en la orina (5-10 leucocitos por campo en

sedimento, usando un objetivo seco fuerte × 40) o mediante una tira reactiva.

Sugestiva de ITU

• El diagnóstico se establece por UROCULTIVO

• Agentes involucrados: enterobacterias, entre ellas Escherichia coli (80% de

los casos), Klebsiella ssp, Proteus mirabilis, Enterobacter ssp

FORMAS CLÍNICAS
• Bacteriuria asintomática

• Cistitis y síndrome uretral

• Pielonefritis aguda
BACTERIURIA ASINTOMÁTICA
• Este proceso se refiere a la multiplicación activa persistente de
bacterias en las vías urinarias de mujeres sin síntomas.

• Aumenta su incidencia con la edad materna, paridad y bajo nivel socioeconómico.

• Aumenta el riesgo de parto pretérmino, bajo peso al nacimiento y de pielonefritis

aguda.

• Se debe realizar tamizaje para detectar la bacteriuria asintomática en la primera

atención del embarazo para evitar las complicaciones maternas y fetales. Entre

12 y 16 semanas (22-24 sem / 33-35 sem)

• El 20-40 % de las pacientes que no se tratan desarrollan pielonefritis aguda

• Diagnóstico:

Único cultivo de orina correctamente tomado con > 100 000 UFC/ml de un
único microorganismo considerado patógeno

• Recuentos entre 10000 y 100000 UFC/ml o cultivos poli microbianos deben

repetirse; indican contaminación

• Se debe detectar presencia de SGB para profilaxis intraparto

• Uro (+): tratamiento antibiótico

• Control con urocultivo y examen general de orina 2 semanas luego de

terminado el tratamiento

• Uro y examen de orina mensual hasta el parto

• La persistencia sugiere infección del parénquima renal

Prevención
CISTITIS Y SÍNDROME URETRAL
• ITU primaria, puede ocurrir sin una BA previa

• No hay alteraciones analíticas plasmáticas

• La afección esta circunscripta a la mucosa vesical

• Diagnóstico clínico: disuria, poliuria, polaquiuria, urgencia, malestar

suprapúbico

• Urocultivo (+) generalmente con piuria

• Las bacterias involucradas son similares a los de BA

• Cuando hay síntomas y uro negativo:

Síndrome uretral agudo o cistitis abacteriurica

A veces asociado a Chlamydia trachomatis

• Diagnóstico requiere orina sin contaminación (puede necesitar sondaje)

• Métodos especiales de cultivo

• Existe leucocituria
PIELONEFRITIS AGUDA
Infección de la vía excretora alta y del parénquima renal de uno o
ambos riñones

• Suele presentarse en el segundo y último trimestre y ser secundario a BA

(ausencia o tratamiento inadecuado)

• Signos y síntomas que alteran el estado general de inicio súbito

Fiebre, sudoración, escalofríos, dolor lumbar intenso y constante

Deshidratación, anorexia, nauseas y vómitos

• Exploración física: puño percusión lumbar homolateral exacerba el dolor

• Diagnóstico: urocultivo con >100.000 UFC/ml y leucocituria

El sedimento urinario presenta leucocitos muchas veces agrupados, y gran

cantidad de bacterias.

• El 10-15% cursa con bacteriemia (generalmente se aísla el mismo

microorganismo)

• Se recomienda realizar hemocultivo

PRONÓSTICO Y EFECTOS DE LA INFECCIÓN URINARIA
SOBRE EL CURSO DE LA GESTACIÓN

• Bacteriuria asintomática multiplica por 2 el riesgo de prematuridad

• Riesgo de tener un feto de bajo peso un 30% superior que la que no la tiene

• La paciente con enfermedad renal puede y suele tener fetos de menor peso del
esperado.

• La bacteriemia afecta directamente a la placenta y al feto.

• Las infecciones estimulan la liberación de sustancias vasoconstrictoras, como

las prostaglandinas, y éstas pueden causar un retraso en el crecimiento y el
desencadenamiento de un parto prematuro.
TRATAMIENTO

• Cistitis y BA: tratamiento empírico debe iniciarse hasta disponer de

resultado de urocultivo y antibiograma

• Se debe evaluar efectos adversos en el feto y resistencia en la población

 • Dos grupos antibióticos:

❖Sin efectos nocivos conocidos sobre el desarrollo embrionario:

aminopenicilinas, cefalosporinas, penicilinas, monobactámicos,
carboxipenicilinas.

❖Con efectos nocivos, estrictamente contraindicados: Aminoglucósidos,

tetraciclinas, quinolonas, ácido nalidixico.
A tener en cuenta:

• Trimetoprima / Sulfametoxazol: está contraindicado en el 1º Trimestre y

después de las 28 sem.

• Nitrofurantoína y Sulfamidas: contraindicados en el 3º Trimestre.

• Cloranfenicol: contraindicado antes de las 12 sem y después de 28 sem.

ESQUEMAS DE TRATAMIENTO
BA o cistitis

1º Trimestre:

• 1ª opción: Amoxicilina/ Clavulanato 500 mg (VO c/ 12 hs por 7)

• Ampicilina/ Sulbactan 375 mg (VO c/ 12 hs por 7)

• Cefalexina 500 mg (VO c/ 6 hs por 7)

2ª opción: alternativa o alergia a betalactámicos

• Nitrofurantoína 100mg (VO c/ 6 hs por 7).

2º trimestre:

• Se utilizan los mismos antibióticos y con mismo esquema o:

• Trimetoprima/ Sulfametoxazol 80 mg/400 mg (VO c/ 12 hs por 7 días)

3º trimestre:

• Ampicilina/ Sulbactan, Amoxicilina/ Clavulanato o Cefalexina con los

mismos esquemas citados anteriormente.
 Pielonefritis

Internación

Tratamiento durante 10-14 días

ATB 1º, 2º, 3º trimestre:

• Ceftriaxona 1 g/24 hs

• Cefalotina 1g/ 8 hs

• Ampi-sulbactan 3 g/8 hs

• Gentamicina 5mg/kg c/24 hs

La hospitalización de la paciente tiene como objetivo manejar la infección y vigilar
la presencia de posibles complicaciones obstétricas.

Valoración obstétrica:

• Exploración vaginal y Test de Bishop.

• Monitorización de la frecuencia cardiaca fetal y dinámica uterina

• Ecografía para valorar estado fetal.

• Hemograma, función renal y electrolitos.

• Hemocultivo y urocultivo previo al tratamiento.

• Monitorización periódica de signos vitales.

• Hidratación venosa para conseguir diuresis > 30 ml/ hora.

• Correcto balance hídrico.

• Iniciar inmediatamente el tratamiento antibiótico de forma empírica.

• Es conveniente realizar ecografía renal.

• Control de posibles complicaciones.

• Paciente apirética 48-72 hs, se pueden cambiar los antibióticos intravenosos
a VO

• Valorar el alta hospitalaria, completar el tratamiento ambulatorio

• Fiebre persistente 48-72 hs: excluir obstrucción de vía urinaria y/o absceso
renal

• Seguimiento: Urocultivo 1-2 semanas tras finalizar tratamiento, y mensual

hasta el parto
ITU RECURRENTES
• Recidivas: es todo episodio que ocurre en las primeras semanas luego de

una aparente curación y causado por la persistencia del mismo

microorganismo

• Reinfecciones: es causado por cepas distintas a la infección anterior

• Recurrencia durante embarazo entre 4 a 5 %

• En el caso de recidiva: se recomienda la utilización de dosis bajas de antibióticos
durante 6- 12 meses orientando la terapia según el antibiograma.

• En reinfecciones: se aconseja realizar profilaxis antibiótica hasta el parto con

Cefalexina 250 mg o nitrofurantoina 5-100 mg. El régimen puede ser diaria o
post-coital

• Se debe hacer urocultivo en el posparto a las que tuvieron ITU recurrente o

bacteriuria persistente
BIBLIOGRAFÍA
• PROTOCOLOS SEGO. Infección urinaria y Gestación. ProgObstetGinecol
2004;47(4):200-5

• INFECCION URINARIA Y EMBARAZO. DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICA. Dra.

G. Alvarez, Dr. J. Echeverría, Dr. A. Garau, Dra. V. Lens. Revista de Posgrado de la
VIa Cátedra de Medicina - N° 155 – Marzo 2006
https://med.unne.edu.ar/revista/revista155/6_155.pdf

• Recomendaciones para la práctica del control preconcepcional, prenatal y

puerperal. Ministerio de Salud de la Nación. Edición 2013

• Williams Obstetricia.

• Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la INFECCIÓN DEL TRACTO

URINARIO BAJO DURANTE EL EMBARAZO, en el Primer Nivel de Atención.
Instituto mexicano del seguro social, actualización 2016.