28 8.
  ESTRATEGIA ANTE EL PACIENTE CON ALTERACIÓN DE LAS CONSTANTES VITALES
La exploración del hombro va dirigida a determinar el rango de movimiento, las manio-
bras que provocan molestias y la valoración de la discapacidad funcional. La osteoartritis de
la cadera se detecta al constatar una restricción de la rotación interna y de la abducción
del lado afecto. Los médicos generalistas confían a menudo en las radiografías para
determinar la necesidad de enviar al paciente a un especialista, pero las radiografías
rutinarias no son necesarias al inicio de los trastornos del hombro o de la cadera. El grado
de dolor y la discapacidad que muestra el paciente pueden inducir a la confirmación del
diagnóstico y a enviar al paciente a un especialista para evaluar la posibilidad de cirugía.
Las manos y los pies pueden mostrar signos de osteoartritis (local o como parte
de un proceso sistémico) (cap. 262), de artritis reumatoide (cap. 264), de gota
(cap. 273) o de otras enfermedades del tejido conjuntivo. Además de los trastornos
musculoesqueléticos regionales, como el síndrome del túnel carpiano, la existencia
de otras enfermedades médicas y neurológicas debe inducir a realizar una exploración
rutinaria de las partes distales de las extremidades para evitar complicaciones (p. ej.,
diabetes [neuropatía o úlceras] o neuropatía sensomotora hereditaria [deformidad
en garra de los dedos de los pies]).
Piel
La piel debe examinarse sistemáticamente bajo una buena fuente de luz (cap. 436).
Lo mejor es pedir al paciente que señale cualquier lesión de la piel que le preocupe. La
concordancia entre observadores en algunas de las características más importantes del
melanoma (asimetría, color desorganizado, irregularidad del borde) es de aceptable a
moderada (cap. 203). Una lesión simétrica, de bordes regulares, con un único color,
de 6 mm o menor, o que no ha aumentado de tamaño es poco probable que sea un
melanoma (CP 0,07). Sin embargo, si se observa un mayor número de signos, la
probabilidad de melanoma aumenta enormemente (CP 2,6 con dos o más signos y
CP 98 con los cinco signos) (cap. 203).
El carcinoma de células basales o el de células escamosas son incluso más fre-
cuentes que el melanoma (cap. 203). Estas lesiones pueden detectarse durante la
exploración rutinaria poniendo especial atención a las áreas expuestas al sol como
la nariz, la cara, los antebrazos y las manos.
Exploración neurológica
En el capítulo 396 se detalla de forma completa el procedimiento de la exploración
neurológica.
Evaluación psiquiátrica
Durante la exploración general, gran parte de la valoración psiquiátrica (incluida la
función cognitiva) se lleva a cabo a la vez que se obtiene la historia clínica rutinaria
y la revisión por sistemas (cap. 397). La observación de la gesticulación, las emocio-
nes, la expresión facial y el comportamiento pueden sugerir trastornos psiquiátricos
subyacentes. Cuando la revisión por sistemas y las encuestas para detección selectiva
se obtienen por medio de cuestionarios que rellena el propio paciente, el clínico
debe revisar cuidadosamente las respuestas para determinar si el paciente muestra
síntomas de depresión. Es adecuado realizar preguntas específicas para la detección
de síntomas de depresión en todos los pacientes adultos. A los militares veteranos se
les debe realizar una valoración sobre posibles alteraciones por estrés postraumático
y sobre la presencia de lesiones cerebrales previas que pudieran afectar el compor-
tamiento. El delirio (cap. 28) se da con frecuencia tanto en pacientes médicos como
quirúrgicos hospitalizados y se reconoce mediante la observación de un estado
mental fluctuante. Hay que sospechar delirio cuando el paciente tiene dificultades
para mantener una conversación normal en el pase de planta; pero es posible que el
profesional de enfermería del paciente y las visitas lo detecten antes que el médico,
de modo que su información puede contribuir al diagnóstico.12
Genitales y recto
Exploración de la pelvis
Una exploración que se considere completa debe incluir una descripción de los geni-
tales externos, aspecto de la vagina y del cérvix observado con espéculo, y palpación
bimanual del útero y los ovarios (caps. 199 y 237). En torno al 10-15% de las mujeres
asintomáticas tienen alguna anomalía en la exploración, y el 1,5% presentan ovarios
anómalos. No obstante, la detección sistemática del cáncer de ovario se ve limitada
por la baja sensibilidad de la exploración física para detectar el carcinoma ovárico en
estadios iniciales (cap. 199). En urgencias, hay que realizar una prueba de gestación
y ecografía a todas las mujeres en edad fértil con hemorragia vaginal y dolor pélvico
para evaluar un posible embarazo ectópico.13
Genitales masculinos
La exploración de los genitales masculinos debe comenzar observando si el paciente
está circuncidado y si existe algún tipo de lesión cutánea visible (p. ej., chancros o verru-
gas). La palpación debe confirmar la presencia de testículos bilaterales en el escroto. Se
palpará el epidídimo y los testículos para detectar posibles nódulos. La baja incidencia
de carcinoma testicular significa que la mayoría de los nódulos son benignos (cap. 200).
La próstata debe explorarse en todos sus cuadrantes, prestando especial atención a
las irregularidades de la superficie o a diferencias de consistencia en distintas zonas de
Descargado para Gustavo Vásquez-Tirado (gvasquezt1@upao.edu.pe) en Antenor Orrego Private University de ClinicalKey.es por Elsevier en mayo 27, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
la próstata (cap. 201). La estimación del tamaño de la próstata puede verse afectada
por el tamaño de los dedos del médico. Lo más conveniente quizás es estimar en
centímetros la anchura y la altura de la próstata.
Recto
Los enfermos pueden ser explorados en decúbito lateral, aunque esta técnica puede
provocar que el médico se encuentre en una postura un tanto extraña (caps. 132
y 145). Para permitir la palpación de la bóveda rectovaginal, el examen rectal en
las mujeres puede realizarse como parte de la exploración bimanual, con el dedo
índice en la vagina y el tercer dedo en el recto. A los hombres se les puede pedir que
se pongan de pie y se inclinen sobre la camilla de exploración; alternativamente
pueden ser explorados en decúbito supino con las caderas y las rodillas flexionadas.
Esta última maniobra no se utiliza con demasiada frecuencia, aunque puede facilitar
la exploración de la próstata, que se palpa con el dedo en esta posición.
La exploración rectal comienza con la inspección del área perianal para detectar
lesiones cutáneas. Se introduce en el ano un dedo protegido con un guante bien
lubricado y se solicita al paciente que haga fuerza como si fuera a defecar, a la vez que
se ejerce una ligera presión. Esta maniobra facilita la entrada del dedo en el recto. La
respuesta rectal normal hace que el esfínter anal ejerza presión alrededor del dedo.
Para detectar la presencia de masas se debe realizar una palpación en círculos a todo
lo largo del dedo insertado. Al extraer el dedo con el guante, se debe limpiar en una
tarjeta de guayacol para sangre en heces, con el fin de detectar pérdidas agudas de
sangre. Como prueba de detección selectiva del carcinoma colorrectal (cap. 193), la
exploración digital no reemplaza la necesidad de enviar al laboratorio muestras de
heces recogidas por el paciente (o utilizar estrategias alternativas de rastreo, como
sigmoidoscopia o colonoscopia con fibroscopio flexible).
INFORME DE LOS HALLAZGOS PARA EL PACIENTE
El médico debe preparar un resumen de los pertinentes hallazgos positivos y negativos
para el paciente y estar dispuesto a expresar algún grado de incertidumbre al mis-
mo, siempre que vaya acompañado de un plan de acción (p. ej., «Repetiremos la
exploración en su próxima visita»). Se explicará el fundamento de solicitar pruebas
adicionales de laboratorio, radiológicas o de otro tipo y se establecerá un plan para
proporcionar más información y otros resultados al paciente, especialmente cuando
existe la posibilidad de que sea necesario dar malas noticias. Algunos médicos pre-
guntan al paciente si hay «algo más» que abordar. Los pacientes que expresan nuevas
preocupaciones adicionales sobre su salud al final de la visita puede que hayan tenido
algún temor de abordarlas previamente (p. ej., «Y, a propósito, doctor, estoy teniendo
mucho dolor en el pecho»). Sin embargo, cuando el problema parezca intrascendente,
es aceptable tranquilizar al paciente y prometerle que se evaluarán en detalle esos
síntomas en una próxima llamada telefónica de seguimiento o en la siguiente visita.
ORIENTACIONES FUTURAS
La suposición frecuente de que se están deteriorando las habilidades diagnósticas
de los médicos no se ve apoyada por los hechos. Existe una considerable eviden-
cia de que el enfoque científico de entender lo que merece la pena y aquello que
no tiene valor durante la exploración clínica identifica un conjunto fundamental de
habilidades diagnósticas para los clínicos. Como los buenos resultados con un coste
razonable para el paciente son fundamentalmente consecuencia de la calidad de la
información que se obtenga durante la exploración clínica, la continua aplicación
de las bases científicas a la historia clínica y a la exploración física deberían mejorar
las habilidades diagnósticas.
BIBLIOGRAFÍA GENERAL
Bibliografía general y otros recursos adicionales, disponibles en línea en Expert Consult
(https://expertconsult.inkling.com).
8
ESTRATEGIA ANTE EL PACIENTE
CON ALTERACIÓN DE LAS CONSTANTES VITALES
DAVID L. SCHRIGER
© 2017. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
La atención que se presta al paciente está guiada por la integración del síntoma
principal con la historia clínica, las constantes vitales y los hallazgos de la exploración
(cap. 7). Los médicos deben tener muy presentes las constantes vitales de un paciente,
pero raramente harán de ellas el elemento central de su evaluación.
 8.  ESTRATEGIA ANTE EL PACIENTE CON ALTERACIÓN DE LAS CONSTANTES VITALES
TABLA 8-1   R
 ANGOS NORMALES Y CRÍTICOS PARA CONSTANTES VITALES
EN ADULTOS*
NORMAL CRÍTICO
Temperatura 36-38 °C 40 °C
Pulso 60-100 latidos/min < 45 latidos/min, > 130
latidos/min
Frecuencia respiratoria 12-20 respiraciones/min < 10 respiraciones/min, > 26
respiraciones/min
Saturación de oxígeno 95-100% < 90%
Presión arterial sistólica 90-130 mmHg < 80 mmHg, > 200 mmHg
Presión arterial diastólica 60-90 mmHg < 55 mmHg, > 120 mmHg
*Los valores normales reflejados corresponden a adultos sanos. Los valores fuera de estos rangos son
frecuentes en pacientes que están enfermos o sufren ansiedad por el hecho de acudir al sistema sanitario.
Los valores críticos requieren la atención del prestador de servicios sanitarios en cualquier paciente
adulto. Estos valores son específicos (raramente se presentan en pacientes sanos) pero no sensibles
(la mayoría de las constantes vitales de los pacientes enfermos no incluyen valores críticos). Todas las
constantes vitales deben interpretarse en el contexto de la situación que presente el paciente (v. texto).
IMPORTANCIA DE LAS CONSTANTES VITALES
La importancia de las constantes vitales en los cuidados médicos es una difícil
cuestión para los defensores de un enfoque de la atención al paciente basada en la
evidencia. Ningún médico experimentado estaría dispuesto a atender a sus pacientes
sin conocer esos datos básicos, aunque una evaluación formal de la utilidad de las
constantes vitales para llegar a un diagnóstico específico concluiría que no son
especialmente útiles porque sus cocientes de probabilidad son demasiado cercanos
a 1 para diferenciar a los pacientes con un determinado proceso de otros que no lo
padecen (cap. 7). Para enfermedades infrecuentes, su valor predictivo es incluso peor.
Por ejemplo, la probabilidad de taquicardia en un paciente en tormenta tiroidea es
elevada, aunque la probabilidad de tormenta tiroidea en un paciente con taquicardia
aislada es baja. Esta aplicación del teorema de Bayes (cap. 10) demuestra por qué
no hay justificación para solicitar pruebas tiroideas a cada uno de los pacientes
con taquicardia y por qué fallan los intentos de establecer normas como «Si el
signo vital x está elevado (o disminuido), hacer siempre y». Cada una de las constan-
tes vitales puede estar normal o alterada en prácticamente todos los procesos agudos
(tabla 8-1) y, por otro lado, las constantes vitales pueden estar transitoriamente
alteradas en individuos sanos. Cualquier enfoque algorítmico dirigido a la realización
de pruebas diagnósticas y al tratamiento como respuesta a la presencia de constantes
vitales anómalas sería demasiado vago y complejo para que fuese de alguna utilidad.
Valor predictivo
¿Cómo puede ser que las constantes vitales sean malos valores predictivos del diag-
nóstico pero constituyan todavía el punto central de la práctica médica? En primer
lugar, aunque las constantes vitales sean insuficientemente predictivas como para
ser utilizadas en algoritmos rígidos, estos algoritmos son solo una parte de diversas
técnicas utilizadas por los médicos para diagnosticar y tratar a los pacientes. El patrón
de reconocimiento y el modelo hipotético-deductivo son técnicas heurísticas basadas
no en la tendencia media de un único factor (p. ej., se observa hipotensión en el x%
de los casos de shock séptico) o de un pequeño número de factores (p. ej., en el y% de
los casos de shock séptico se observa hipotensión y taquicardia), sino en la compleja
interacción de múltiples factores (p. ej., como este paciente es un anciano que parece
muy afectado, con hipertrofia prostática y antecedentes de infecciones urinarias,
presenta taquicardia e hipotensión, tiene campos pulmonares limpios y una próstata
aumentada de tamaño pero no dolorosa a la palpación, y presenta una saturación
de oxígeno del 97%, debe ser tratado por sepsis de origen urinario [cap. 284] a la
espera de los resultados del análisis y del cultivo de orina). Por tanto, las constantes
vitales pueden desempeñar una función importante en la toma de decisiones médicas
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
incluso aunque sus cocientes de probabilidad sean poco impresionantes.
A pesar del escaso valor predictivo en cualquier diagnóstico individual, las cons-
tantes vitales alteradas ayudan a detectar a los pacientes más enfermos.1 Por ejem-
plo, incluso una sola constante vital anómala en el servicio de urgencias aumenta
significativamente la probabilidad de resultados adversos en pacientes ancianos en
aproximadamente un 50%,2 y las constantes vitales alteradas tras el ingreso conllevan
un riesgo 20 veces mayor de deterioro importante posterior.3 Las constantes vitales
alteradas también son un factor predictivo clave de qué pacientes están en riesgo de
fallecer poco después de recibir el alta de urgencias.4
La utilidad de las constantes vitales también se pone de manifiesto por el hallazgo
de que las anomalías más intensas se asocian con un pronóstico incluso peor. Por
ejemplo, en pacientes ingresados, una constante vital críticamente anómala conlleva
cerca de un 1% de riesgo respecto al fallecimiento del ingresado, mientras que tres
constantes vitales alteradas a la vez suponen casi un 25% de riesgo de muerte.5
Descargado para Gustavo Vásquez-Tirado (gvasquezt1@upao.edu.pe) en Antenor Orrego Private University de ClinicalKey.es por Elsevier en mayo 27, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
29
Constantes vitales como síntomas
Las constantes vitales anómalas rara vez constituyen el problema fisiopatológico fun-
damental. En el shock (cap. 106), la hipotensión y la taquicardia son manifestaciones
de procesos fisiopatológicos que se producen a nivel celular y molecular. Dadas las
intrincadas conexiones entre enfermedad clínica y fisiopatología fundamental, y entre
esta y las constantes vitales alteradas, no es de extrañar que las relaciones entre los estados
de enfermedad y las constantes vitales no sean demasiado fuertes. Hasta que las nuevas
tecnologías sean capaces de realizar medidas directas del proceso patológico primario, las
constantes vitales siguen siendo unas importantes, aunque imperfectas, representantes.
Las cinco constantes vitales fundamentales son temperatura, pulso, presión arterial,
frecuencia respiratoria y saturación de oxígeno (pulsioximetría). La pulsioximetría
se incluye aquí porque ya se encuentra ampliamente disponible en el entorno de los
cuidados agudos, no es invasiva, es relativamente barata y proporciona información
distintiva de la frecuencia respiratoria. Algunos expertos abogan por considerar el dolor,
la historia actual de tabaquismo y el peso como constantes vitales rutinarias; aunque
se puede discutir mucho de cada uno de ellos, no se considerarán aquí. Los clínicos
nunca deben olvidar que el signo vital más importante es la apariencia del paciente;
la apariencia general es un signo que guía la intensidad y la urgencia de la evaluación.
MEDIDA DE LAS CONSTANTES VITALES
Aunque la obtención de las constantes vitales es generalmente sencilla, la validez y
la fiabilidad de la medición dependen de la aplicación de técnicas correctas y, en el
caso de la presión arterial y de la pulsioximetría, de un equipo con un mantenimiento
adecuado. La medición de la temperatura en el recto y en la boca es por lo general
bastante precisa (cap. 280), aunque las temperaturas orales pueden estar falsamente
disminuidas en pacientes que respiran por la boca. La temperatura axilar es poco
fiable y no debería usarse. Existe una amplia variabilidad en la validez y fiabilidad
de las medidas realizadas con termómetros auriculares. En pacientes con sospecha de
hipotermia es preferible utilizar un termómetro específico de hipotermia, y en
pacientes con hipo- o hipertermia grave se debe medir la temperatura central con
un sensor esofágico, vesical o rectal (cap. 109).
La presión arterial se debe medir con un manguito de tamaño adecuado (cap. 67).
Los aparatos automáticos para medir la presión arterial proporcionan algunas veces
resultados espurios, y cualquier valor cuestionable debe confirmarse con auscultación
manual y repitiendo la medición en otras extremidades. La mejor forma de obtener
el pulso es por palpación, porque esta técnica proporciona la oportunidad de valorar
la regularidad y las características de la onda; se deben contar latidos durante el
tiempo suficiente que permita obtener una frecuencia precisa (al menos 15 s). Las
frecuencias cardíacas elevadas de las lecturas digitales de un monitor cardíaco deben
confirmarse por palpación porque estos monitores pueden contabilizar erróneamente
como ondas R algunas ondas P prolongadas, ondas T o descargas del marcapasos
y, como consecuencia, mostrar una frecuencia cardíaca doble de la real. Algunos
abogan por medir las constantes vitales ortostáticas –la comparación de la presión
arterial y del pulso en decúbito supino, en sedestación y en bipedestación–, pero
se ha comprobado que son medidas poco sensibles e inespecíficas de hipovolemia.
Como la frecuencia respiratoria típica está entre 12 y 20 respiraciones/min y
puesto que existe una considerable variación entre respiraciones, debe medirse
durante al menos 30 s y preferiblemente durante 1 min. Las nuevas tecnologías que
presuntamente miden la frecuencia respiratoria no han demostrado ser clínicamente
útiles. La medida de la saturación de oxígeno depende de la tecnología, por lo que es
fundamental comprender las peculiaridades del dispositivo que se está utilizando;
es poco probable que se obtengan medidas válidas a menos que haya una buena
correlación entre la lectura del pulso que hace la máquina y el pulso del paciente. La
sonda debe colocarse en alguna parte del cuerpo que esté caliente y bien perfundida.
Los pulsioxímetros comparan la absorción de luz de dos longitudes de onda, por lo
que las lecturas pueden ser erróneamente elevadas en condiciones que provocan
cambios de color de la hemoglobina oxigenada o desoxigenada, como la intoxicación
por monóxido de carbono (cap. 94), la metahemoglobinemia (cap. 161) y algunas
de las hemoglobinopatías menos frecuentes.
PAPEL DE LAS CONSTANTES VITALES
EN EL MANEJO DEL PACIENTE
Las constantes vitales que aparezcan alteradas deben ser medidas de nuevo. Algunas
anomalías requieren evaluación inmediata (tabla 8-2). Otras alteraciones de las
constantes vitales pueden ser comprobadas de nuevo en el futuro a menos que ya se
conozcan previamente, en cuyo caso puede iniciarse un procedimiento diagnóstico
guiado por los antecedentes del paciente y por los hallazgos de la exploración. Es
fundamental que el médico «trate siempre al paciente, no a sus constantes vitales».
Pacientes sin síntomas sistémicos
En los pacientes que acuden a la consulta para una evaluación rutinaria o presentan
síntomas no sistémicos (p. ej., lesión en la rodilla), un signo vital anómalo raramente
será el preludio de una enfermedad aguda. La mayoría de las veces será una falsa lectura
30 8.  ESTRATEGIA ANTE EL PACIENTE CON ALTERACIÓN DE LAS CONSTANTES VITALES
TABLA 8-2   A
 LTERACIONES QUE REQUIEREN UNA EVALUACIÓN RÁPIDA
EN EL PACIENTE ASINTOMÁTICO
Un pulso rápido e irregularmente irregular (si no se conoce que sea crónico) debería
llevar a la evaluación del ritmo cardíaco del paciente con el fin de identificar, evaluar y
tratar la fibrilación auricular (cap. 64), y de este modo disminuir el riesgo de ictus para
el paciente.
Una frecuencia cardíaca por encima de 130 latidos/min requiere la realización de
un electrocardiograma con el fin de determinar el ritmo cardíaco del paciente y la
consideración del diagnóstico diferencial de taquicardia (anemia y enfermedad
tiroidea en particular).
Una presión arterial diastólica marcadamente elevada (p. ej., > 115 mmHg) debería sugerir
una evaluación de situaciones de urgencia hipertensiva (cap. 67). Cabe destacar que la
hipertensión en ausencia de signos de daño agudo de órgano diana no requiere tratamiento
agudo, puesto que podría conllevar una reducción de la presión de perfusión intracraneal
y causar ictus. A los pacientes que presentan presión arterial elevada se les debe ofrecer
realizar una evaluación y, en su caso, tratamiento de la hipertensión crónica (cap. 67).
Un pulso o una presión arterial marcadamente bajos en pacientes que reciben
tratamientos cardioactivos deberían conducir a una confirmación de que el paciente
realmente es asintomático, a una investigación en las dosis de estos tratamientos y a
una reconsideración del régimen de tratamiento.
Un pulso marcadamente bajo en pacientes ancianos que no reciben fármacos para
el control de la frecuencia cardíaca debería sugerir una evaluación del sistema de
conducción cardíaca del paciente.
Una saturación de oxígeno por debajo del 93% en ausencia de problemas pulmonares
conocidos debería sugerir una evaluación de la situación pulmonar del paciente.
o un hallazgo transitorio como consecuencia de una variación al azar o de la ansiedad,
que no requieren evaluación ni tratamiento, y puede volver a medirse en el futuro. En
alguna ocasión será la única manifestación o la más llamativa de un proceso crónico o de
un factor de riesgo. La medición de una presión arterial elevada que lleva al diagnóstico
de hipertensión es el clásico ejemplo del valor de los signos vitales en esos enfermos.
Pacientes que refieren enfermedad sistémica pero que no parecen estar muy enfermos
En pacientes sintomáticos que no parecen encontrarse especialmente enfermos, las
constantes vitales desempeñan dos papeles adicionales. En primer lugar, las anomalías
de las constantes vitales proporcionan una información que puede sugerir o apoyar un
determinado diagnóstico. La presencia de fiebre en un paciente con tos productiva,
disnea y estertores localizados y egofonía apoyan un diagnóstico de neumonía
infecciosa. Las constantes vitales también pueden servir para definir el tratamiento
y clasificar al paciente. Por ejemplo, las guías de manejo de pacientes con neumonía
adquirida en la comunidad (cap. 97) incorporan formalmente las constantes vitales.
El segundo papel de las constantes vitales en el paciente sintomáticamente estable
es proporcionar una alarma para indicar que el paciente está más enfermo de lo que
parece. Por ejemplo, la presencia de hipotensión en un paciente con buen aspecto
en el que se sospecha una pielonefritis puede ser una indicación de sepsis o de
hipovolemia. Sin embargo, para que las constantes vitales resulten útiles, el médico
debe estar alerta ante ellas e incorporarlas de forma explícita a un proceso racional
que tenga en cuenta los diagnósticos peligrosos asociados con esas constantes vitales
anómalas. El médico debe decidir entonces si la posibilidad de cada uno de los
potenciales diagnósticos peligrosos es suficientemente alta como para justificar una
evaluación específica. Desgraciadamente, no existen reglas rápidas ni fáciles que
puedan diferenciar anomalías espurias y que puedan ser ignoradas, de aquellas otras
que deben desencadenar la realización de pruebas adicionales o de tratamientos. Lo
único que se puede decir es que el médico bien entrenado, alerta ante las constantes
vitales alteradas y dispuesto a contemplar la posibilidad de cambios en el tratamiento
o su eliminación en respuesta a los mismos, es menos probable que cometa errores.
Merecen especial mención algunos puntos específicos. En primer lugar, el concepto
«normal» es relativo para la mayoría de las constantes vitales. La presión arterial debe
interpretarse en el contexto de cada paciente. Por ejemplo, una presión arterial de
88/64 mmHg puede ser razonable para una mujer joven de 50 kg de peso, por lo demás
sana, pero puede ser motivo de preocupación en un hombre de mediana edad de 90 kg
de peso. De igual forma, una presión arterial de 128/80 mmHg podría ser correcta en
un hombre de 60 años pero preocupante en una mujer embarazada de 34 semanas. En
segundo lugar, como las constantes vitales son medidas de enfermedad poco sensibles, la
presencia de constantes vitales normales no debe disuadir al médico de llegar a diagnós-
ticos potencialmente críticos. Por ejemplo, los adultos jóvenes en buena condición física
pueden mantener constantes vitales normales hasta bien avanzado un proceso de shock.
Uso de constantes vitales en pacientes que impresionan de enfermedad
A la vista de la apariencia y de los síntomas, en algunos pacientes se espera encontrar
constantes vitales alteradas. En los pacientes con extremada gravedad, la atención
médica debe llevarse a cabo de acuerdo con directrices bien establecidas como las
del Advanced Cardiac Life Support (cap. 63) y del Advanced Trauma Life Support, y
algoritmos para el tratamiento del shock (caps. 107 y 108). Para los demás pacientes
que impresionan de enfermedad, pueden producirse dos procesos. En uno, el médico,
Descargado para Gustavo Vásquez-Tirado (gvasquezt1@upao.edu.pe) en Antenor Orrego Private University de ClinicalKey.es por Elsevier en mayo 27, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
armado con todo su conocimiento del diagnóstico diferencial de cada constante vital
anómala y con la capacidad de realizar una historia clínica exhaustiva y una adecuada
exploración, reduce la lista de diagnósticos potenciales y decide cuáles tienen la
suficiente probabilidad para justificar su evaluación. Simultáneamente, el médico
considera la lista de opciones de tratamiento para todos los diagnósticos asociados
con esa constante vital fuera de la normalidad y, antes de establecer un diagnóstico
definitivo, inicia aquellos tratamientos cuyo beneficio potencial de administración
precoz supere sus potenciales inconvenientes. Por ejemplo, la administración de
antibióticos a pacientes febriles con riesgo de infección bacteriana, de hidrocortisona
para pacientes hipotensos con riesgo de déficit suprarrenal y de tiamina en pacientes
hipotérmicos con riesgo de encefalopatía de Wernicke puede mejorar los resultados
y es poco probable que sean nocivos incluso si el paciente no tiene la patología
sospechada. Aunque los tratamientos presuntivos precoces pueden salvar vidas en
pacientes seleccionados, no se debe abusar de ellos; los médicos deben evitar actuar
de forma automática con respuestas que puedan producir más daños que beneficios.
Diagnóstico diferencial y opciones de tratamiento
Alteración de constantes vitales aisladas
Como las constantes vitales pueden estar alteradas prácticamente en cualquier
enfermedad, ningún diagnóstico diferencial puede ser enciclopédico. El médico
debe concentrarse inicialmente en las enfermedades habituales y en aquellas que
requieren tratamiento específico. El proceso deductivo debe comenzar con el síntoma
principal y la historia clínica, para ir incorporando posteriormente información sobre
las constantes vitales y del resto de la exploración física.
Alteración de múltiples constantes vitales
Es probable que los pacientes con enfermedad aguda presenten varias constantes vita-
les alteradas. Aunque en algunos procesos específicos (p. ej., hipotensión, taquicardia
e hipotermia en las sepsis graves) predominan determinados patrones de constantes
vitales anómalas, ninguno puede considerarse patognomónico. El objetivo del médico
es poner los medios necesarios para conseguir un diagnóstico a la vez que proporciona
un tratamiento cuyos beneficios superen los potenciales daños.
Generalmente, la fiebre va acompañada de taquicardia, con la regla general de un
aumento de la frecuencia cardíaca de 10 latidos/min por cada 1 °C que aumenta la
temperatura. La ausencia de taquicardia en presencia de fiebre se conoce como diso-
ciación pulso-temperatura y se ha descrito en la fiebre tifoidea (cap. 308), enfermedad
de los legionarios (cap. 314), babesiosis (cap. 353), fiebre Q (cap. 327), infecciones
por Rickettsia spp. (cap. 327), paludismo (cap. 345), leptospirosis (cap. 323), neumo-
nía por Chlamydia spp. (cap. 318) e infecciones víricas como el dengue (cap. 382), la
fiebre amarilla (cap. 381) y las fiebres hemorrágicas producidas por virus (cap. 381),
aunque se desconoce el valor predictivo de este signo.
La comparación entre la frecuencia respiratoria y la pulsioximetría puede ofrecer
mucha información. La hiperventilación en presencia de una elevada saturación de
oxígeno sugiere un proceso del sistema nervioso central o una acidosis metabólica
más que la existencia de afección cardiopulmonar. En presencia de bajos niveles de
saturación de oxígeno, las frecuencias respiratorias bajas sugieren hipoventilación
central, que puede responder a los antagonistas narcóticos.
La presencia de hipertensión y bradicardia en el paciente obnubilado o comatoso
se conoce como reflejo de Cushing, un signo relativamente tardío de hipertensión
intracraneal. El objetivo es conseguir el diagnóstico y tratamiento del paciente antes
de que se desarrolle dicho reflejo de Cushing.
Estrategia ante la presencia de constantes vitales específicas alteradas
Temperatura corporal elevada
La temperatura normal se fija a menudo en 37 °C, pero existe una considerable varia-
ción diurna y entre individuos, de forma que el umbral que se cita con más frecuencia
es 38 °C. Si se sospecha que la fiebre puede ser consecuencia de una infección, debe
tratarse con antipiréticos y antimicrobianos adecuados (cap. 280). No se puede dejar
de recalcar la importancia de la administración precoz de antibióticos a los pacientes
potencialmente sépticos (caps. 280 y 281). La hipertermia (temperatura por encima
de 40 °C) debe tratarse con medidas para enfriar al paciente como bolsas de hielo,
rociado de agua fría frente a ventiladores, lavado gástrico con líquidos fríos y, en
caso de síndromes relacionados con la medicación, fármacos como el dantroleno
(cap. 109). La mayoría de los departamentos de anestesia hospitalarios tienen un
equipo designado para el tratamiento de la hipertermia maligna (caps. 432 y 434).
Temperatura corporal reducida
El tratamiento de la hipotermia depende fundamentalmente de su causa (cap. 109). La
temperatura corporal disminuye cuando la pérdida de calor excede a su producción. Se
han observado todos los mecanismos lógicos que se puedan pensar de este fenómeno.
La disminución del calor corporal puede ser consecuencia de hipofunción endocrina
(p. ej., enfermedad de Addison [cap. 227], hipopituitarismo [cap. 224], hipotiroidismo
[cap. 226]) y de pérdida de la capacidad para producir escalofríos (p. ej., parálisis neu-
rológica o inducida por fármacos, o trastornos neuromusculares). El fracaso funcional
 8.  ESTRATEGIA ANTE EL PACIENTE CON ALTERACIÓN DE LAS CONSTANTES VITALES
del sistema regulador hipotalámico puede ser secundario a hipoglucemia (cap. 229)
y a otros muchos trastornos del sistema nervioso central (encefalopatía de Wernicke
[cap. 416], ictus [cap. 407], tumores [cap. 189] y traumatismos [cap. 399]). En las sepsis
puede producirse un nuevo ajuste del umbral de la temperatura normal. El incremen-
to de la pérdida de calor puede ser consecuencia de la exposición, del comportamiento
y de trastornos físicos que impiden que el paciente pueda sentir o responder al frío, estar
producidos por trastornos cutáneos que disminuyen su capacidad de retener calor y por
vasodilatación (incluida la ingestión de etanol). Una detallada historia y exploración
deben arrojar luz sobre cuál de estas posibilidades es la más probable.
Merece la pena enfatizar algunas consideraciones. La columna vertebral de un
paciente obnubilado y con hipotermia que ha sido «encontrado inconsciente» debe
ser protegida y valorada porque la parálisis por una caída puede haber evitado que el
paciente busque cobijo y puede tener disminuida su capacidad de producir calor. El
médico no debe olvidar la administración de antibióticos a los pacientes que puedan
estar sépticos (cap. 108), de tiamina a los que puedan tener una encefalopatía de
Wernicke (cap. 416), de hidrocortisona a los enfermos que puedan tener insuficiencia
suprarrenal (cap. 227) y de hormonas tiroideas a los que puedan estar en coma por mixe-
dema (cap. 226). Los pacientes con hipotermia intensa (cap. 109) deben ser tratados
con extremo cuidado porque cualquier estímulo puede desencadenar la producción de
arritmias ventriculares; incluso en ausencia de pulsos, las maniobras de reanimación
cardiopulmonar solo deben utilizarse en pacientes con fibrilación ventricular o asistolia.
Frecuencia cardíaca elevada
La frecuencia cardíaca, el ritmo y los resultados del electrocardiograma diferencian
una taquicardia sinusal de las taquiarritmias (caps. 62 a 65). Las taquiarritmias
pueden ser generadas por patologías que quizá requieran tratamiento específico
(p. ej., sepsis [cap. 108], trastornos hidroelectrolíticos [caps. 116 a 118], trastornos
endocrinos [cap. 221] e intoxicaciones [caps. 22 y 110]) antes de que se resuelva la
arritmia. En la taquicardia sinusal, el tratamiento de la causa subyacente es siempre de
capital importancia. Entre los distintos tratamientos se encuentran los antipiréticos
(para la fiebre); ansiolíticos; líquidos orales o intravenosos (en las hipovolemias);
nitratos, inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina y diuréticos (en la
insuficiencia cardíaca y en la sobrecarga de líquidos [cap. 59]); oxígeno (en caso de
hipoxemia); a-bloqueantes (en las sobredosis de estimulantes); b-bloqueantes (en
los síndromes coronarios agudos [caps. 72 y 73] o en la tormenta tiroidea [cap. 226]),
y anticoagulantes (en el embolismo pulmonar [cap. 98]). La taquicardia es a menudo
una respuesta adecuada a una situación clínica y no debe tratarse de forma rutinaria
a menos que ya esté provocando o sea probable que cause problemas secundarios.
Pulso lento
La bradicardia puede ser fisiológica (en atletas y en otras personas con aumento del
tono vagal), secundaria a medicamentos cardíacos (p. ej., b-bloqueantes, bloqueantes
de los canales del calcio, digoxina), sobredosis (p. ej., colinérgicos, fármacos con
cronotropismo negativo), trastorno del sistema de conducción cardíaca, anomalías
de los electrólitos (hiperpotasemia intensa) e infarto miocárdico de la cara inferior
(caps. 64 y 73). Los pacientes asintomáticos no requieren tratamiento inmediato. El
objetivo de la terapia es conseguir una frecuencia cardíaca suficiente para lograr la
perfusión tisular y aliviar los síntomas (cap. 63). Las sobredosis deben tratarse con los
antídotos específicos (cap. 110). Los trastornos endocrinos deben tratarse con terapia
sustitutiva. En los pacientes con síndrome coronario agudo (cap. 72), el objetivo es
restaurar la perfusión y aliviar la isquemia. Los pacientes con intensa bradicardia o
hipotensión pueden requerir fármacos cronótropos para aumentar la perfusión, incluso
aunque puedan incrementar las demandas de oxígeno miocárdico. En los pacientes
normotensos con bradicardia moderada, solo se utilizarán agentes cronótropos si los
síntomas y la isquemia no pueden resolverse por otro medio. La atropina es el principal
fármaco utilizado para la bradicardia; el isoproterenol y la colocación de marcapasos
cardíacos se reservan para los casos que no respondan a este tratamiento (cap. 63).
Presión arterial elevada
La elevación de la presión arterial no requiere tratamiento agudo en ausencia de
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
síntomas o signos de lesión de los órganos diana (cap. 67). En los pacientes con
una presión arterial muy por encima de sus cifras basales, la historia clínica y la
exploración deberían servir para valorar las situaciones que se definen como «crisis
hipertensiva»: signos de encefalopatía, hemorragia intracraneal, ictus isquémico,
insuficiencia cardíaca, edema pulmonar, síndrome coronario agudo, disección aórtica,
fracaso renal y preeclampsia. En ausencia de estos procesos, el tratamiento consistirá
en restaurar o ajustar la medicación de los pacientes con hipertensión conocida y en
el inicio de un programa de control de la tensión y adecuada evaluación de aquellos
sin antecedentes previos de hipertensión (cap. 67).
Los pacientes con verdaderas crisis hipertensivas deben ser tratados con fármacos
adecuados para cada situación específica. Como los descensos rápidos de la presión
arterial pueden ser tan deletéreos como el propio estado hipertensivo, es preferible
utilizar agentes intravenosos de vida media corta, como nitroprusiato, labetalol,
nitroglicerina y esmolol (cap. 67).
Descargado para Gustavo Vásquez-Tirado (gvasquezt1@upao.edu.pe) en Antenor Orrego Private University de ClinicalKey.es por Elsevier en mayo 27, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
31
Presión arterial baja
La presión arterial baja debe ser evaluada en el contexto de los síntomas del paciente,
de su apariencia general y de los signos encontrados en la exploración. El tratamiento
dependerá de ese contexto. Un mismo valor de presión arterial en dos pacientes
diferentes puede significar la necesidad de administrar fármacos intravenosos ino-
trópicos en uno de ellos y ningún tratamiento en el otro.
En los pacientes hipotensos con taquicardia, el médico debe integrar rápidamente
todos los signos disponibles para determinar la volemia del paciente, su función
cardíaca, capacidad vascular y principal etiología (cap. 106). No todos los pacientes
con hipotensión y taquicardia se encuentran en shock, y no todos los pacientes con
shock presentan hipotensión y taquicardia. Los pacientes en shock deben ser tratados
atendiendo a la causa que lo produjo (caps. 106 a 108).
Dependiendo de su cifra de hemoglobina, los pacientes con hipotensión sinto-
mática que se piense secundaria a una disminución del volumen intravascular deben
recibir reanimación con líquidos intravenosos y cristaloides o con sangre (cap. 106).
En los enfermos con cardiopatía conocida, en los ancianos o personas especialmente
débiles y en aquellos cuya volemia sea dudosa, será fundamental administrar los
líquidos en pequeños bolos (p. ej., 250 ml de salino normal) seguidos cada uno
de ellos por una nueva valoración, para evitar la aparición de insuficiencia cardíaca
yatrógena. El soporte con fármacos inotrópicos debe quedar reservado para los
enfermos que no respondan a la reanimación con aporte de líquidos. Se debe tener
presente la posibilidad de fracaso cardíaco con gasto elevado en pacientes con posible
tormenta tiroidea o con sobredosis de estimulantes.
Frecuencia respiratoria elevada
La taquipnea es una respuesta normal a la hipoxemia (v. más adelante). El tratamiento
de la taquipnea en ausencia de hipoxemia va dirigido a la causa subyacente, que a
menudo es el dolor (cap. 30). La administración de ansiolíticos (p. ej., diacepam, de
5 a 10 mg v.o., i.m. o i.v.; loracepam, de 1 a 2 mg v.o., i.m. o i.v.) o unas palabras tran-
quilizadoras pueden calmar al paciente con hiperventilación por causas conductuales.
Se ha observado que hacer que el paciente respire dentro de una bolsa de papel no es
un tratamiento eficaz. El embolismo pulmonar (cap. 98) no reduce necesariamente
la saturación de oxígeno o provoca una baja Po2 y debe considerarse siempre en un
paciente de riesgo con taquipnea inexplicada.
Frecuencia respiratoria reducida
Cualquier alteración del centro respiratorio central puede deprimir el estímulo res-
piratorio (cap. 86). Los narcóticos y otros sedantes y algunos procesos neurológicos
son causas frecuentes de reducción de la frecuencia respiratoria. El tratamiento
fundamental de la apnea es la ventilación mecánica (cap. 105), pero se puede intentar
la administración de antagonistas de narcóticos en los pacientes con historia o signos
exploratorios (miosis, marcas de inyecciones, parche de opiáceos) sugestivos de
uso o abuso de narcóticos (cap. 34). En los pacientes que no presentan apnea, la
ventilación mecánica está indicada en aquellos que respiran con una frecuencia
demasiado baja como para mantener una saturación de oxígeno aceptable y en los
que retienen dióxido de carbono en cantidad suficiente para deprimir la función
mental. Los pacientes que no sean capaces de proteger su vía respiratoria deben ser
intubados. Se administrará oxígeno a todos los pacientes con hipopnea que presenten
hipoxemia (v. anteriormente). Los pacientes con hipoventilación crónica (cap. 86)
pueden estar reteniendo HCO3− para compensar la elevada Pco2 y quizá dependen
de la hipoxia para mantener el impulso respiratorio; en estos pacientes, la adminis-
tración demasiado agresiva de oxígeno puede deprimir la frecuencia respiratoria,
incrementar la Pco2 y agravar la obnubilación mental (cap. 104).
Saturación de oxígeno reducida
En los pacientes con hipopnea, los esfuerzos iniciales deben ir encaminados a
incrementar la frecuencia respiratoria (v. anteriormente) y el volumen respiratorio.
Independientemente de la etiología, la base de la terapia es la administración de
oxígeno en cantidad suficiente para restaurar la adecuada saturación de oxígeno (Po2
> 60 mmHg, saturación de oxígeno > 90%). Cuando el oxígeno no sea suficiente
por sí solo, será necesario utilizar métodos no invasivos para mejorar la ventilación
o incluso la intubación traqueal (cap. 104). El oxígeno debería elevar la Po2 en todos
los pacientes excepto en aquellos con grave derivación derecha-izquierda (cap. 69). El
tratamiento de procesos que provocan hipoxemia incluye la administración de anti-
bióticos (neumonía), broncodilatadores (asma, enfermedad pulmonar obstructiva
crónica), diuréticos y vasodilatadores (edema pulmonar), anticoagulantes (embolis-
mo pulmonar), oxígeno hiperbárico (intoxicación por monóxido de carbono), azul
de metileno (metahemoglobinemia, sulfohemoglobinemia) y transfusión (anemia).
BIBLIOGRAFÍA GENERAL
Bibliografía general y otros recursos adicionales, disponibles en línea en Expert Consult
(https://expertconsult.inkling.com).