Catalogacin hecha por la Biblioteca Central del Ministerio de Salud
Gua para el Diagnstico de Muerte Enceflica! Ministerio de Salud. Organizacin Nacional de Donacin y Trasplantes -- Lima: Ministerio de Salud; 2009. 17 p. MUERTE CEREBRAL, diagnstico! ATROPINA, uso diagnstico ! PNEA, diagnstico / CERTIFICACIN, utilizacin I DONADORES DE TEJIDO, legislacin & jurisprudencia I TRASPLANTES, contraindicaciones I TRASPLANTES, utilizacin I PER Hecho el Depsito Legal en la Biblioteca Nacional del Per No. 2009-06486 Gua para el Diagnstico de Muerte Enceflica Organizacin Nacional de Donacin y Trasplantes Com it editorial Dr. Juan Antonio Almeyda Alcntara Dr. Luis Benavente Garda Dra. Yeny Guerra Salas MINSA, 2009 Ministerio de Salud Av. Salaverry N 801 - Lima 11 Per Telf.: 315-6600 http://www.minsa.gob.pe webmaster@minsa.gob.pe Primera edicin: mayo 2009 Tiraje 1,000 unidades Impreso en la Imprenta del MINSA 2 GUA PARA EL DlGNOSTICO DE MUERTE ENCEFLICA Dr. Osear Ugarte Ubilluz Ministro de Salud Dr. Elas Melitn Arce Rodrguez Vice Ministro de Salud 3 SERIE GUAS ONDr Dr. Juan Antonio Almeyda Alcntara Director Ejecutivo Organizacin Nacional de Donacin y Trasplantes Integrantes del equipo tcnico de la Organizacin Nacional de Donacin y Trasplantes. Dra. Jessica Redoya Vela Dr. Luis Renavente Garca Or. Kevin Faras Vsquez Dr. Emilio Garnique Daz Dra. Yeny Guerra Salas Dr. Pedro Rabanal Galdos Lic. Candice Salhuana Pe ves Dra. Carla Torres Zegarra Lic. Rosa Zumaeta Naveros Lic. Jorge Moreno Alegre 4 \,l !(A I'\R,\ [: ll1,\PjOCTICO DI' MUERTE ENCEFLICA Agradecimientos: La Organizacin Nacional de Donacin y Trasplantes agradece la colaboracin en la elaboracin de la presente (jua para ; ;;:"'nstico de Muerte Enceflica a Jos miembros del Programa NaUP"'i t O ';'rasplantes EsSalud. Dr. Carlos Carvallo iqllen Lic. Gladys Aragn Zegarra Lic. Zoila Caldern Daz Dr. Lino Castro Coronado Dra. Patricia Chilet Manrique Dra. Mary Daz Glvez Dr. Miguel Manrque Vicente Dra. Patricia Tllez Colque 5 SERIE GUAS ONDT INDICE: Introduccin 7 Qu es la muerte enceflica? 8 Diagnstico de muerte enceflica 8 Prueba de la atropina. 11 Ausencia de respiracin espontnea: TEST DE PNEA. 11 Diagnstico de muerte enceflica en nios. 12 Es necesaria la certificacin de muerte enceflica? 13 Cmo se har la deteccin del paciente con muerte enceflica? 14 Quin es el encargado de informar sobre el diagnstico de muerte enceflica? 15 Quin es el encargado de hacer la solicitud de donacin? 16 Bibliografa 17 6 GUA PARA EL DfGNOSTfCO O[ MUERTE ENCEFLICA INTRODUCCIN. La presente Gua para el Diagnstico de Muerte Enceflica tiene como inalidad, servir de ayuda para el Mdico y personal de salud que labora en reas crticas: unidades de cuidados intensivos. emergencia y shock trauma; en contacto con pacientes que presentan patologa cerebral grave, escala de Glasgow menor de 7 con pronstico malo y Muerte Enceflica; por consiguiente estn ante la posibilidad de este diagnstico, requisito indispensable para que estos pacientes puedan convertirse en donantes potenciales de rganos y/o tejidos. De esta manera se facilita el conocimiento del reglamento de ley general 28189 sobre Donacin y Trasplante de rganos y/o tejidos humanos; la que en su ttulo II arto 7 precisa los criterios para el diagnstico de muerte enceflica; as como el sistema de notificacin de posibles donantes y la responsabilidad de la informacin del diagnstico a los familiares del paciente. 7 GUA PARA EL DIAGNOSTICO DE MUERTE ENCEFLICA a) DETERMINACIN DE CAUSA BSICA; Antes de iniciar la exploracin clnica debe establecerse la presencia de dao estructural evidenciado por neuroimagenes suficiente para justificar la prdida de todas las funciones enceflicas de forma irremediable. b) PRESENCIA DE COMA ESTRUCTURAL IRREVERSIBLE: El potencial donante estar en Glasgow 3, con asistencia respiratoria mecnica, y estabilidad hemodinmica ya sea espontnea o con ayuda de drogas vasoactivas u otras sustancias, descartando la condiciones previamente mencionadas. Las posturas de descerebracin o decorticacin excluyen el diagnstico de ME. Los estmulos dolorosos deben realizarse en reas de distribucin de los nervios craneales (presin supraorbitaria, articulacin temporomandibular, lecho ungueal o de dedos). debe de excluirse reflejos medulares o de liberacin espinaL que no descartan el diagnstico. e) AfJSENCIA DE ACTIVJDAD [, U,TRONCO ENCEFLICO. Se evidenciara a travs de la evaiuac ';. ios siguientes reflejos: 1. Reflejo fotomotor (evala mesencfalo, pares craneales JI y III).
Mtodos de exploracin: Se estimulan las pupilas con un foco de luz potente. Respuesta normal: Contraccin pupilar. Muerte enceflica: Pupilas midriticas o en posicin intermedia, sin respuesta a estimulacin ftica intensa. 2. Reflejo oculoccJalico (evala protuberancia p.C. lIt VI y VIII; no realizar si hay sospecha de fractura cervical). Mtodo de exploracin: Rotacin lateral de la cabeza 90, manteniendo los ojos abiertos. Respuesta normal: Desviacin ocular conjugada opuesta al lado del movimientCc. 9 SERIE GUAS ONDT Muerte enceflica: La mirada permanece centrada y fija, los ojos siguen los movimientos de la cabeza. 3. Reflejo culo>vestibular (evala p.c. IlI, VI Y VIII; no realizar en presencia de otorragia u otorraquia, perforacin timpnica o fracturas de peasco. Comprobar la integridad del CAE y la no existencia dc cerumen, cogulos, etc. La respuesta no es valorable en caso de sordera u ototoxicidad por frmacos). Mtodo de exploracin: Cabeza elevada 30, instilacin en el conducto auditivo externo de 50 mL de suero fro a 4 C, manteniendo los ojos abiertos. Respuesta nonnal: Nistagmus con un componente lento que desva los ojos hacia el oido irrigado y otro rpido que lo aleja del fro. Muerte encefaJica: No existe ningn tipo de movimiento ocular. 4. Reflejo nauseoso (evala Bulbo, pe. IX y X). Mtodo de exploracin: Estimulaein del velo del paladar blando. la vula y la orofaringe con una sonda o un depresor. Respuesta nonnal: Nusea, movimiento del contenido de la sonda naso gstrica o contraccin abdominaL Muerte enceflica: No existe ninguna respuesta. 5. Reflejo tusgeno (evala Bulbo p.c. IX y X). Mtodo de exploracin: Estimulaein traqueal con una sonda a travs del tubo endotraqueal. Respuesta normal: Tos. Muerte Enceflica: No se prodvce tos. 6. Reflejo corneal (evala protuberancia V VII).
Mtodo de exploracin: Se estimula el obo comeal con una torunda de algodn. Respuesta normal: Contraccin palpeb; 2:! (r "puesta motora) y/o 10 GUA PARA EL DIGNOSTICO DE MUERTE ENCEFLICA lagrimeo o enrojecimiento (respuesta vegetativa). Muerte encefatica: Ausencia de respuesta motora y vegetativa. La prueba de atropina y el test de apnea, se deben realizar al final de la evaluacin de los reflejos antes mencionados. 7. Prueba de la atropina. Mtodo de exploracin: Administrar 0,04 mg/kg de atropina EV de preferencia por una va central, por un lumen en donde no se est infundiendo alguna droga vaso activa. Respuesta normal: Se evidencia un incremento de la frecuencia cardaca mayor al 10% de la cardiaca basal. Muerte enceflica: La frecuencia cardiaca no supera el 10% de la frecuencia cardiaca basal. 8. Ausencia de respiracin espontnea: TEST DE APNEA. Mtodo de exploracin: Oxigenar al paciente con' 100% durante 15-20 minutos e hipoventilar (reducir el volunll.. \. Hnuto a 60%) para conseguir PaC0 2 alrededor de 40 mmHg. Realizar gasometra arterial basal. Desconectar al paciente del respirador e introducir a travs del tubo endotraqueal un catter fino conectado a una fuente de oxigeno a 6 L/min, durante 8-10 minutos (PaC0 2 aumenta 2-3 mmHg por cada minuto de desconexin). Observar el trax y el abdomen (movimientos respiratorios), controlar la saturacin de oxigeno (pulso ()xmclro). la presin arterial y la frecuencia cardiaca.
Reali7..ar gasometra arterial dc cnntrol y rcconcctar al paciente al respirador. La PaCO J al final de !u prueba debe ser:> 60 mmHg, con ausencia movimientos respir:::Drios. En caso de hipotensin severa, arritmias, hipoxia o aparicin de movimientos respiratorios, debe suspenderse la prueba. 11 SERIE GUAS ON[)T Exploraciones Complementarias. El diagnstico de ME es eminentemente clnico. Existen situaciones en las cuales opcional al diagnstico clnico son permisibles los estudios comp lementarios. Se recomienda realizar exploraciones complementarias en los siguientes casos: Dificultades para la exploracin clnica neurolgica. Cuando la causa del coma sea de localizacin infratentorial. Cuando el coma sea de causa no estructural. Cuando el coma sea de causa desconocida. La exploracin complementaria se valorar individualmente. Se podrn utilizar estudios de flujo sanguneo cerebral como: ecografa doppler transcraneal, arteriografa cerebral, gamagrafa cerebral; pruebas funcionales: electroencefalograma, potenciales evocados. DIAGNSTICO DE MUERTE ENCEFLICA EN NIOS. El diagnstico de ME en nifios es clnico, siguiendo los criterios ya sealados en el adulto, solo que debe de tenerse en cuenta el periodo de observacin en funcin de la edad segn lo estipulado en el Reglamento de la Ley N 28189, Ttulo 1I, Aliculo 8 : Recin nacidos> a 38 semanas 1 semana despus de la injuria. 7 das - 2 meses : 2 evaluaciones clnicas con intervalos de 48 horas. 2 meses 1 ao 2 evaluaciones clnicas entre 24 horas. Mayor de 1 ao Observacin 12 horas, salvo confirmacin de diagnstico con tcnicas complementarias 12 GUA PARA EL DIGNOSTlCO DE MUERTE ENCEFLICA En encefalopatas hipxico-isqumicas se recomienda 24 horas de observacin. Existen condiciones que obligan a realizar exploraciones complementarias para el diagnstico de ME: Nios menores de 1 ao con ausencia de lesin estructural del encfalo demostrable por evidencia clnica o por neuroimagen. Lesiones infratentoriales. ES NECESARIA LA CERTIFICACIN DE MUERTE ENCEF LICA? Si es necesaria para dar inicio al proceso de donacin. El acta de comprobacin de la muerte enceflica es responsabilidad del director del Establecimiento o de su representante, el neurlogo o neurocirujano y el mdico tratante y se levantar de acuerdo al formato del Anexo 1 del Reglamento de la Ley General de la Donacin de rganos y Tejidos Humanos. r MIN 'ifl::'l'O ilrl"":!'!t. ',,;2,':,t ;E r' '. l' l in 1 >"" \ .._""._"""-,., ... ..... """ ',0 n1(:
13 SERII. GuAS ONDT ACTA DE MUERTE ENCEFLICA. Los mdicos abajo firmantes, despus de haber ex(!minado cumpliendo los requisitos de la Ley General de Donacin y Trasplante de Organos y/o Tejidos Humanos, N" 28189, concluyen que el paciente: con DNI ..................... se encuentra en Muerte Encefalica como consecuencia de: (Caw.,a de muerte) NERociR\NO"oNiiioLo6 .............. FiRMA'" CMP MEjico TRATANTE .. .. FiRM"A .... cMp DIRECTOR DEL HOSPITAL O REPRESENTANTE FIRMA CMP LUGAR: ....................................................................................... . FECHA: ...................................................................................... .. HORA: ............................. . COMO SE HARA LA DETECCION DEL PACIENTE CON MUERTE ENCEFALICA? La deteccin del paciente en muerte enceflica se har a partir de los establecimientos de salud, especialmente de sus unidades crticas con el reporte de los posibles donantes, a travs de los notificadores hospitalarios, o mediante un sistema de control y seguimiento por parte de la Unidad de Procura de la ONDT. 14 .t GUA PARA EL DIGNOSTICO DE MUERTE ENCEFLICA FLUXOGRAMADE DETECCIN DEL PACIENTE EN MUERTE ENCEFLICA ) ESTABLECIMIENTO DE LUD GENERADOR 1 UNIDADES CRITrCAS POSIBLE DONANTE Mdico Tratante I , I Dx. Probable de I ME l Neurocirujano o I Neurlogo I I Dx. DE 1 -Mldico Tratante - Neurocirujano o Neurlogo - Director del Hospital o su representante MEDICO PROCURADOR 1 , J ACTA DE ME. ,,. NOTIFICADOR HOSPITALARIO ,QUIN ES EL ENCARGADO DE INFORMAR SOBRE EL DIAGNSTICO DE MUERTE ENCEFLICA? El encargado de informar sobre el estado de Muerte Enceflica del potencial donante a los familiares o representantes es el mdico tratante. 15 SU{IE GUiAS ONDT QUIN ES EL ENCARGADO DE H A C I ~ R LA SOLICITUD DI DONACIN'? La solicitud de la donacin ser realizada por el procurador de rganos. quien proporcionar a los familiares o representantes del fallecido, la informacin relativa a los objetivos y fines de la donacin extraccin y trasplantes, as como tambin del destino final del cadver. FLUXOGRAMADEINFORMACIN DEMUERTE ENCEFLICA y SOLICITUD DE DONACIN A LOS FAMILIARES DEL PACIENTE EN MUERTE ENCEFLICA Diagnstico de Mdico L___ Muerte Enceflica Tratante FAMILIA DEL POTENCIAL Solicitud de DONANTE Mdico Autorizacin para la Procurador Donacin 16 GUA PARA EL DlGNOSTICO DE MUERTE ENCEF LICA Bibliografa: Decreto Supremo N 014 - 2005 - SA Reglamento de la Ley General de Donacin y Trasplante de rganos y/o tejidos humanos. http://chguv.san.gva.es/Descargas/AreaMedicalScrvQuir/ AnestReal Adalia_DIAGNSTICOdeMUERTE_SARTD3\ 0505.pdf Elaboracin propia ONDT. El Modelo espaol de coordinacin y trasplantes. Rafael Matesanz. 2da. Edicin. Manual de Coordinacin de Trasplantes. Hospital Clnica de Barcelona. Enero 2005. 17