ECOGRAFÍA EN LA MEDICINA INTERNA

Estela Marina Molina

Integrante del servicio de Ecografía y de Nefrourología del Hospital Escuela de la Facultad de Ciencias Veterinarias. UBA
Especialista en Clínica médica de pequeños Animales ( título otorgado por la UBA)
Integrante comisión directiva Asociación Argentina de diagnóstico por imágenes en veterinaria( AADIVE)

Con el advenimiento de nuevo equipamiento, con tecnología avanzada que permite una
resolución cada vez mayor de las imágenes la ecografía ha avanzado mucho en los
últimos años. Sumado a esto, el hecho de que los equipos puedan ser portátiles y los
estudios tengan un relativo bajo costo si lo comparamos con otros métodos
complementarios de imagen, hizo que se empezara a ampliar el uso de la ecografía , que
al principio estaba limitada a órganos abdominales, y hoy en día se utiliza para explorar
el sistema nervioso, ojo, sistema musculoesquelético, tórax.
Como el campo de la ecografía se ha ampliado mucho en los últimos años, en este
capítulo se abordará la ecografía en la medicina interna, orientada hacia los principales
órganos responsables de los desórdenes metabólicos.

OBJETIVOS:
- Por un lado que el clínico pueda reconocer los principales usos y limitaciones de la
ecografía en la medicina interna de los órganos del metabolismo.
- Reconocer cuando solicitar una ecografía, e interpretar el resultado siempre dentro
de un contexto clínico, porque la ecografía por si misma como único elemento
diagnóstico la mayor parte de las veces es insuficiente. Por ejemplo: una ecografía
de colecta uterina es diagnóstica por si misma, pero los cambios difusos hepáticos
leves que puedan encontrarse en una ecografía, deberán interpretarse con el
aporte de los datos del examen físico y de otros complementarios, como enzimas
hepáticas, hemograma, ya que esa imagen puede corresponder a un hígado
normal en un paciente añoso o que se trate de un cambio reactivo secundario a
otro proceso ( como un tumor o una odontolitiasis) o que obedezca a un proceso
infiltrativo metabólico del hígado.
- Por último, aunque no es el principal objetivo, es importante que el clínico renozca
las imágenes normales y la de las patologías más importantes o comunes de
órganos como el hígado, riñones, adrenales, tiroides, que se van a abordar a lo
largo del curso.

INTRODUCCIÓN- NOCIONES BASICAS DE ULTRASONOGRAFÍA

Es fundamental reconocer los principios generales de la ecografía para entender las
imágenes y también de manera colateral, unificar la terminología para crear un lenguaje
común que permite un entendimiento lógico de lo que se va a explicar.
1- Terminología
El transductor emite haces de ultrasonido y cada onda sonora puede sufrir distorsiones en
su recorrido según la característica de los tejidos que atraviese. En la transmisión, el
ultrasonido sigue su trayecto sin desviarse, como ocurriría cuando atraviesa un medio
líquido no generando reflexiones o ecos y dando una imagen anecogénica o anecoica.
 Cuando el ultrasonido atraviesa distintos tejidos más complejos algunas ondas
seguirán su trayecto y otras son reflejadas hacia el equipo generando imágenes en
escala de grises.A mayor reflexión de ecos, mayor claridad en la escala de grises, y la
denominación pasará de hipoecoica ó hipoecogénica a ecogénica e hiperecoica .

2- Ubicación espacial:
Por convención, en los cortes longitudinales, en la izquierda de la pantalla ( o del
fotograma) se ubica la región craneal del paciente y en los cortes transversales en la
izquierda de la pantalla o foto se ve la derecha del paciente. Este conocimiento
permite interpretar espacialmente las imágenes.

3- Metodología descriptiva:
Una condición importante para la interpretación de las imágenes normales o
patológicas es contar con un método que permita estudiarlas y describirlas (ya sea en
un informe o mentalmente). Sabemos que tener una metodología permite ordenar el
pensamiento, identificar rapidamente la anormalidad e impide pasar por alto
información o datos que son importantes para el diagnóstico.
Dicho de otra manera, el tener un método permite que el ecografista:
1- Por un lado, defina si la imagen del órgano que está estudiando es normal o
patológica.
2- Y a su vez, si la imagen es anormal, que la pueda encuadrar según el patrón
que presenta, en los diagnósticos diferenciales que generen los cambios
hallados en la imagen.
Existe una regla nemotécnica en la jerga de los ecografistas que es FOR-TA-CON-ES-U
que se emplea para no olvidar de mirar y describir cada uno de estos componentes en
cada imagen.
- FOR: es importante describir la forma.
- TA: tamaño del órgano o de la estructura que se está estudiando.
- CON: contornos o bordes
- ES: en este item el ecografista describe si el órgano o tejido es homogéneo o
heterogéneo y qué ecogenicidad presenta.
- U: ubicación.

CASO CLÍNICO:
Una manera de aprender imágenes es haciendo el recorrido inverso desde el caso clínico,
desde la problemática. Esto permite empezar al revés, con el interrogante de qué
informaría la ecografía en esta situación particular? Esto hace replantear cuál sería el
aporte concreto de la ecografía partiendo de un caso clínico. Este replanteo está
destinado a lograr que se solicite el estudio con un objetivo racional previo, partiendo de
un diagnóstico presuntivo y sus diferenciales.
Primero entonces se debería establecer un encuadre mental del caso clínico para poder
elaborar un camino diagnóstico, decidir los complementarios y darle el valor adecuado a
cada resultado que se vaya obteniendo.
Caso clínico problema:
Un gato de 6 años de edad, castrado, se presenta a la consulta por anorexia, vómitos de
una semana de evolución.
A la revisación clínica se detectan las mucosas ligeramente ictéricas, no obteniéndose
otro hallazgo relevante al examen físico general, palpación abdominal y auscultación
cardiopulmonar.
Se inicia el camino diagnóstico con un urianálisis con muestra de orina obtenida por
cistocentesis como primer complementario que brinda varios datos relevantes.

Densidad 1025
Pigm. biliares +
Proteínas ++
Hemoglobina +
Sedimento:
Glóbulos blancos 4 - 5 / campo
Glóbulos rojos 1 – 2 / campo

En función de la historia clínica, el examen físico y el urianálisis se abren varios

interrogantes en los cuales la ecografía se convierte en un elemento auxiliar fundamental
para llegar al diagnóstico:
1- Establecer si hay un problema hemolítico o hepático como origen de la icteria,
2- De tratarse de un problema hepático si involucra al parénquima o a las vías
biliares, dado que el tratamiento difiere completamente.
3- Por otro lado la relativamente baja densidad urinaria asociada a proteinuria con
ausencia de sedimento inflamatorio hacen necesario investigar las imágenes
renales para determinar si existe una enfermedad en los riñones concomitante.
El gran aporte de la ecografía es que posibilita discernir cambios estructurales en
los órganos que se investigan, en este caso el hígado, las vías biliares y el riñón.
Estos datos estructurales deben interpretarse logicamente con otros parámetros de
laboratorio y teniendo presente que la ecografía no brinda datos sobre
funcionalidad y que puede suceder en los casos agudos que los trastornos
funcionales precedan a los cambios estructurales.

ECOGRAFÍA DEL HÍGADO:

1- Características normales:
Normalmente para explorar al hígado, por su posición tan craneal, el ecografista debe
posicionar la sonda en posición subxifoidea o explorarlo directamente desde el flanco
apoyando el transductor en los espacios intercostales derecho e izquierdo.
Ecograficamente, si se explora el hígado desde el plano ventral, subxifoide, en un corte
longitudinal, se obtiene la imagen 1 , en la que se observa el hígado limitando
cranealmente con el diafragma y caudalmente con el estómago. Los bordes hepáticos
normales son aguzados, el parénquima es homogéneo, y la imagen central anecoica,
sacular es la vesícula, que divide al hígado en lóbulos izquierdo y derecho.
 La comparación de la ecogenicidad del parénquima hepático con la grasa o con el
bazo es una maniobra muy importante porque nos permite definir si hay cambios de la
misma (aumento o disminución).
Deben también recorrerse las estructuras que se identifican en el hígado normal: los
vasos portales, las venas hepáticas, la vesícula biliar y el conducto cístico.
Las venas hepática (imagen 2), no presentan pared visible ecograficamente y
confluyen hacia el diafragma para converger en la vena cava, en cercanía al corazón.
Los vasos portales, se ramifican desde el tronco portal que llega al hígado a través del
hilio hepático. Su recorrido es arboriforme, y presentan una pared ecogénica bien
delimitada.
La vía biliar intrahepática discurre junto con los vasos portales (conformando junto con
la arteria hepática la tríada) pero en condiciones normales no se visualiza. Este
concepto es muy importante, porque siempre que veamos una vía biliar intrahepática
dilatada indicará colestasis severa y/o proceso obstructivo.
La vesícula, se identifica como una estructura sacular, de paredes muy delgadas, que
se proyecta en un conducto llamado cístico. El colédoco tiene un diámetro normal que
es menor a 3-4 mm, y cuya dilatación nos habla de un proceso inflamatorio severo u
obstructivo.

2- Patologías hepáticas más frecuentes:

2-a: Hepatopatías vacuolares
Los hepatocitos pueden responder a determinadas noxas, que tal vez no sean tan
severas como para generar inflamación o necrosis, de una manera no inflamatoria,
depositando vacuolas en el interior del citoplasma. Según la noxa actuante será la
composición de la vacuola que deposite, pudiendo ser vacuolas líquidas, o de triglicéridos
(en la diabetes mellitus o en otros procesos de injuria hepatocelular) o de glucógeno en el
hiperadrenocorticismo.
Todas estas hepatopatías llamadas vacuolares dan imagen ecográfica idéntica,y el
ecografista las va a denominar genericamente como hepatopatías vacuolares, pudiendo
realizarse el diagnóstico diferencial con una punción con aguja fina del parénquima
hepático y realizando diversas tinciones para identificar la composición de las vacuolas.
Cómo se visualizan ecograficamente?
En general se va a ver el hígado aumentado de tamaño, los bordes empiezan a
redondearse por el proceso infiltrativo y la ecogenicidad del parénquima aumenta porque
el depósito de las vacuolas en las células de los hepatocitos generan desvíos y cambios
en el recorrido de la onda sonora que aumentan la ecogenicidad (imagen 3).
Sin embargo, a veces los cambios son sutiles y el hígado puede presentar una imagen
normal. Los gastroenterólogos recomiendan que si hay aumento de enzimas hepáticas en
forma persistente con imágenes hepáticas normales o con cambios sutiles en estudios
consecutivos, se recurra a la biopsia como para diagnosticar los posibles cambios
vacuolares u otros procesos patológicos que pudieran quedar encubiertos por las
imágenes ecográficas de hepatopatía vacuolar.

2-b: Procesos inflamatorios:

Las hepatitis agudas suelen ser procesos graves en los que el hígado normalmente se
encuentra aumentado de tamaño con estructura ligeramente heterogénea y disminución
de la ecogenicidad del parénquima.
Las hepatitis crónicas se dan en forma preponderante en algunas razas caninas como
Cocker o Doberman, en las cuales se presume que puede haber procesos inmunológicos
o genéticos que predispongan a esta patología. También puede presentarse a
consecuencia de evolución crónica de hepatopatías inflamatorias agudas en perros y
gatos de cualquier raza.
Los procesos inflamatorios crónicos generan migración de células inflamatorios y aumento
del colágeno ocasionando fibrosis consecuente. El hígado tiende a tomar un aspecto más
heterogéneo, con aumento de ecogenicidad del parénquima en forma no homogénea, y el
tamaño hepático tiende a achicarse y los bordes a hacerse irregulares con el transcurso
del tiempo, debido a la fibrosis progresiva (imagen 4).

2-c: Cirrosis:
La cirrosis es una enfermedad crónica del hígado caracterizada por procesos
degenerativos y necróticos de los hepatocitos con destrucción del parénquima, fibrosis y
la presencia de nódulos de regeneración (imagen 5).
Los hallazgos más frecuentes son:
1- Irregularidad de los bordes.
2- Alteración de la estructura: con nódulos de regeneración intraparenquimatosos
más o menos evidentes.
3- Disminución del tamaño hepático.
Otros hallazgos que suelen acompañar a la cirrosis son ascites, la esplenomegalia y la
hipertensión portal.

2-d: Neoplasias hepáticas:

Los tumores primarios de hígado son mucho menos frecuentes que los metastásicos, por
lo tanto es más común que se solicite ecografía hepática para búsqueda de metástasis
que como sospecha de tumor primario de hígado.
En el caso de imágenes sospechosas o sugerentes de neoplasia puede usarse la
ecografía como guía para toma de muestra representativa del área afectada, ya sea por
punción con aguja fina o por biopsia con Tru-cut.
La presentación ecográfica más común de las metástasis es como lesiones nodulares
múltiples de forma esférica ya que crecen en forma pareja hacia todas las direcciones
desde un foco único (imagen 6). Con menos frecuencia pueden aparecer como lesiones
difusas, en las cuales todo el parénquima está comprometido con áreas alternantes de
aumento y disminución de ecogenicidad (patrón mixto).

Patologías hepáticas frecuentes y sus presentaciones ecográficas más frecuentes

Tamaño Bordes Estructura Ecogenicidad

Hepatopatías vacuolares Normal o aum. Normal o redondeado Homogénea Aumentada
Hepatitis aguda Aumentado Redondeado Heterogénea Disminuida
Hepatitis crónica Normal o dism. Normal o irregular Heterogénea Aumentada
Cirrosis Disminuido Irregular Heterogénea Aumentada
Neoplasia Aumentado Irregular Heterogénea Multinodular o
variable

VÍAS BILIARES:

En el caso de Peter, habíamos planteado que era necesario diferenciar si el problema

estaba radicado en el parénquima o en las vías biliares, ya que el paciente presentaba
ictericia y pigmentos biliares en la orina. Hay dos tipos de afecciones principales de las
vías biliares:
1- Los procesos obstructivos que pueden generarse por procesos luminales (litiasis)
o extraluminales ( pancreatitis o neoplasias pancreáticas).
2- Los procesos inflamatorios de las vías biliares
Por su desembocadura en forma conjunta de la vía biliar con el conducto pancreático en
la papila duodenal, los gatos están más predispuestos que los caninos a los procesos
inflamatorios de las vías biliares, y a las inflamaciones que involucaran en forma
concomitante al intestino, vía biliar y páncreas (triaditis).
El parénquima hepático en las colangiohepatitis suele tener un granulado más grueso con
aumento o disminución de la ecogenicidad (el patrón de ecogenicidad no es constante en
esta patología) y suele haber aumento de grosor de la pared de la vesícula, aumento de
sedimento en la luz que hace que se ve ecogénico en grado variable (imagen 7).
Los procesos obstructivos de las vías biliares son un ejemplo de que no siempre las
imágenes ecográficas sincronizan o coinciden cronologicamente con los procesos
patológicos.
Cuando las vías biliares se obstruyen, la dilatación se va a manifestar en las ecografías
SECUENCIALMENTE:
- Primero se dilata la vesícula y el cístico,
- Luego los conductos biliares extrahepáticos y colédoco
- Más tardíamente (aproximadamente a la semana de inicado el proceso
obstructivo) recién se dilatan las vías biliares intrahepáticas.
Como resultado de esta progresión secuencial puede ocurrir que en un proceso
obstructivo reciente no se visualice ecograficamente la dilatación de la vía biliar, por lo
que siempre se recomienda que frente a la sospecha de obstrucción de la vía biliar
con un resultado ecográfico negativo, se repita el estudio en los días subsiguientes
a fin de corroborar cambios evolutivos.

ECOGRAFÍA RENAL:

La ecografía renal ayuda a definir si las afecciones son difusas o focales, permite tomar
mediciones renales en estudios consecutivos y determinar si hay cambios de tamaño en
el tiempo, informa sobre el estado de la vía excretora (pelvis / uréteres) y puede guiar la
toma de muestras en lesiones focales . La principal limitante es que no aporta ningún dato
sobre la funcionalidad del riñón, y puede darse que imágenes renales con cambios
estructurales severos tengan una funcionalidad aceptable, y lo contrario ocurre en las
enfermedades renales agudas, en que los cambios en la imagen son muy sutiles y sin
embargo el paciente presenta una falla renal severa.
Un dato importante a tener en cuenta es que en condiciones normales las vía excretora
(pelvis y uréteres) no se visualizan ecograficamente.

1- Características normales:
El riñón puede explorarse en un plano coronal, con el paciente en decúbito lateral desde
la porción dorsal de los flancos, en el abdomen craneal para el caso del riñón izquierdo y
entre los últimos espacios intercostales para el riñón derecho debido a su posición más
craneal.
La otra posibilidad es realizar cortes sagitales desde el abdomen. Lo ideal, es realizar la
mayor cantidad de cortes posibles para cada animal de manera de poder estudiar al riñón
en todos sus sectores.
El riñón de los perros y los gatos está constituido por una corteza externa que rodea una
médula interior. La pelvis emite proyecciones de a pares hacia la médula, llamados
divertículos o procesos de la pelvis entre los cuales discurren las venas y arterias
interlobares que se ramifican en la unión corticomedular conformando las arterias
arcuatas (imagen 8).
El seno renal es un paquete de tejido fibroso en cuyo interior se encuentran las venas,
arterias, nervios, linfáticos que ingresan al riñón y la pelvis renal, que en condiciones
normales es INDISTINGUIBLE dentro del seno renal.
Las características ecográficas del riñón normal son:
1- Hay una corteza ecogénica externa, con ecogenicidad menor al parénquima
esplénico
2- Hay una buena definición visual entre lo que es corteza y médula, vale decir que a
simple vista se puede distinguir donde finaliza una y comienza la otra.
3- La proporción entre ambas es similar.
4- La médula es hipoecoica y está dividida por los divertículos en diversas pirámides
con base hacia la corteza y ápice hacia el seno renal
5- En el seno renal la pelvis en condiciones normales no se visualiza.
El riñón tiene una estructura muy definida y característica y la pérdida de la misma
indica la existencia de algún proceso patológico en ese riñón.

2- Patologías del parénquima renal:

2-a: Patologías difusas
Dentro de las afecciones del parénquima las más frecuentes son las patologías difusas,
que son aquellas que involucran a la mayor parte de las nefronas e intersticio.Desde el
punto de vista de la medicina interna, entonces, los procesos difusos son los que más
interesan por su mayor incidencia, y porque son los que más comunmente van a llevar a
insuficiencia renal.
Las enfermedades renales difusas se van a manifestar ecograficamente como cambios en
la corteza de ambos riñones, produciendo más comunmente aumento en la ecogenicidad
cortical (imagen 9). Este hallazgo va a ser común a todos los procesos difusos: nefritis
intersticial, enfermedad glomerular, enfermedad tubular, pielonefritis. Esto permite sacar
una primer conclusión y es que los cambios renales difusos son inespecíficos en
cuanto a la determinación de su etiología.
Cuando la enfermedad renal difusa se hace crónica, empiezan a predominar el depósito
de colágeno con fibrosis consecuente, lo cual hace que se pierda la definición del riñón, y
éste empieza a disminuir de tamaño y sus contornos se van haciendo cada vez más
irregulares (imagen 10).
Si bien las medidas renales normales están establecidas en gatos, no hay stándares en
perros, por lo que la medición renal tiene mayor utilidad cuando se estudia una
enfermedad renal en un mismo paciente en estudios secuenciales, tomando la
disminución del tamaño como signo de progresión crónica y consecuente fibrosis. Por el
contrario, si hubiera un aumento de tamaño renal, un hallazgo menos habitual, estaría
indicando un proceso inflamatorio agudo o infiltrativo (como linfoma, amiloidosis).
Se hace hincapie entonces que las patologías renales difusas:
- Producen cambios inespecíficos
- Se van a traducir en alteraciones de la estructura a nivel cortical
- Independientemente de cual sea la enfermedad de base, si el proceso se hace
crónico lleva finalmente a una fibrosis que genera una pérdida de la definición
estructural normal del riñón y a una disminución progresiva del tamaño renal.
- Algunos pacientes pueden presentar una banda hiperecoica medular en algunos
procesos difusos (nefropatía hipercalcemiante, intoxicación por etilenglicol ,
leptospirosis, peritonitis infecciosa felina) aunque esta banda o anillo también
puede verse en perros y gatos con riñones normales (imagen 11).

2-b: Neoplasias renales: Linfoma

El linfoma es una causa importante de enfermedad renal crónica en los gatos, ya que es
el tumor renal más frecuente en esta especie a diferencia de los perros.
De todas maneras el linfoma puede afectar al riñón en forma indirecta generando
procesos inmunológicos con enfermedad glomerular consecuente y también por
nefropatía hipercalcemiante, por lo cual cada vez que se sospeche o se diagnostique
linfoma es indispensable hacer un examen exhaustivo de las imágenes renales.
En los gatos con linfoma renal, el riñón se encuentra aumentado de tamaño. En primera
instancia se mantiene la definición pero la corteza empieza a engrosarse por el mismo
proceso infiltrativo, y pueden identificarse nódulos hipoecoicos corticales y una imagen
hipoecoica subcapsular que no es otra cosa que infiltrado linfomatoso. El contorno es
irregular y la forma del riñón muchas veces se hace totalmente impredecible (imagen 12).
Para confirmar el diagnóstico de linfoma puede recurrirse a la punción con aguja fina tanto
de la corteza renal como del infiltrado subcapsular.

2-c: Poliquistosis renal:

Una enfermedad renal común en gatos persas, himalayos y gatos de pelo largo en
general es la poliquistosis, Esta enfermedad es hereditaria de forma autosómica
dominante en gatos Persa y en perros de raza Cairn Terrier.
La imagen ecográfica es característica, se visualiza los riñones ocupados por múltiples
áreas anecoicas con refuerzo posterior de los ecos, un artefacto característico de las
cavidades líquidas (imagen 13). En el inicio de la enfermedad ésta puede pasar
desapercibida, pero a medida que pasa el tiempo los quistes van aumentando de tamaño,
pueden palparse los riñones aumentados de tamaño e irregulares. El paciente puede
desarrollar enfermedad renal crónica por pérdida de masa renal funcional.
Si bien existen actualmente tests para detectar el gen de la poliquistosis que permite
individualizar a los animales portadores, la ecografía sigue manteniendo un rol importante
y casi se podría decir que único en lo que respecta al control del desarrollo evolutivo de la
enfermedad.

3- Patologías de la vía excretora:

Primero se debe considerar un concepto importante: puede existir una enfermedad de la
pelvis o uréter (por ejemplo una pielonefritis o ureteritis) pero si ésta no genera dilatación
de pelvis o uréter en la ecografía habrá un SILENCIO DIAGNÓSTICO.
Los procesos que pueden ocasionar dilatación de la pelvis son:
1- Pielectasia: dilatación de la pelvis producida por poliuria, fluidoterapia, vejigas muy
distendidas. No hay una enfermedad primaria en la pelvis, simplemente un exceso
de contenido líquido en su interior.
2- Pielonefritis.
3- Hidronefrosis es la dilatación d ela pelvis secundaria a un proceso obstructivo.
4- Pionefrosis es la contaminación de las hidronefrosis.
5- Ectopía ureteral, aunque no todos los uréteres ectópicos se dilatan.
Como vemos, hay varias causas que pueden generar dilatación de la pelvis y el
diagnóstico específico de la enfermedad de base se va a hacer uniendo los resultados de
la ecografía con la anamnesis, la clínica del paciente, el resultado del urocultivo y en
algunas ocasiones se debe recurrir a otros complementarios, como urograma excretor
para diagnosticar el sitio preciso y/o causa de obstrucción o para confirmar ectopía
ureteral.

3-a: Pielonefritis:
Se producen por ascenso de bacterias desde el TUI y generan en forma inconstante
dilatación de la pelvis renal.
El tamaño renal puede estar aumentado en los procesos agudos por la inflamación del
parénquima pero el riñón estará más pequeño en los procesos crónicos por la fibrosis.
Tener presente que no siempre hay dilatación de pelvis en las pielonefritis, este hallazgo
es más frecuente en los procesos crónicos (imagen 14).

3-b: Hidronefrosis:
Las ecografías demuestran gran el valor para determinar el grado de hidronefrosis, el
sitio de obstrucción y la causa de la misma. Lamentablemente a veces no es posible
obtener tantos datos, sobre todo si no se puede seguir el recorrido del uréter por falta de
dilatación.
La causa más común de hidronefrosis tanto en perros como en gatos son las litiasis
ubicadas en pelvis renal, uréteres o uretra (imagen 15).
Toda vez que se encuentre dilatación de la vía excretora es necesario revisar todo el
tractor urinario inferior (vejiga, uretra proximal) y genital (próstata) ya la que la causa
obstructiva puede estar ubicada a ese nivel y repercutir con el correr de los días en las
vías urinarias altas.

CASO CLÍNICO DE INICIO:

Para cerrar el caso clínico de inicio, de un gato llamado Peter, de 5 años de edad, cuya
orina revelaba baja densidad, presencia de pigmentos y proteinuria, podemos decir que la
ecografía reunió los siguientes datos:
- La imagen hepática fue compatible con colangiohepatitis, con lo cual se pudo
descartar un proceso obstructivo de la vía biliar. Qué tipo de colangiohepatitis:
neutrofílica o linfoplasmocitaria? Deberíamos recurrir a una biopsia para llegar a
ese diagnóstico.
- El riñón mantenía su estructura normal, con lo cual se pudieron descartar
afecciones que ocasionen azotemia post-renal, enfermedades estructurales como
poliquistosis, procesos infiltrativos como linfoma, etc. La imagen ecográfica orienta
hacia una enfermedad renal difusa leve o reciente (por ausencia de fibrosis), que
en este caso, por la presencia de proteinuria hace sospechar en una enfermedad
glomerular o tubular. Para la diferenciación entre las distintas enfermedades
difusas del riñón es necesario recurrir a otros complementarios, como análisis de
sangre, cultivos de orina,estudio de la proteinuria, etc
Este caso clínico ayuda a comprobar que la ecografía hace su mayor aporte dando
referencia de la estructura de los órganos. Con este dato algunas veces se puede llegar a
un diagnóstico, pero cuando esto no es posible, la riqueza del método reside en contribuir
a descartar otros procesos patológicos, de manera que orienta al diagnóstico, como un
elemento más.

ECOGRAFÍA EN LOS DESÓRDENES ENDÓCRINOS:

En los últimos años ha crecido el uso de la ecografía en los trastornos endócrinos, Esto se
ha debido en parte al advenimiento de aparatología con más sensibilidad en la imagen,
como los nuevos equipos de ecografía, y a la mayor experiencia que desarrollaron los
ecografistas en cuanto a identificación, mediciones, diagnóstico patológico e
implementación de punciones ecoguiadas en adrenales y tiroides.
Esto ha hecho que se indique cada vez más la ecografía como método complementario
en las endocrinopatías.

1- Adrenales:
1-a: Características normales:
Las glándulas adrenales son aplanadas y bilobuladas, de ubicación retroperitoneal en
craneal de los riñones.
En caninos la morfología varía sutilmente siendo la izquierda más estrecha en su porción
central, que le da un aspecto de “maní o cacahuete” y la glándula derecha presenta forma
de “coma” (imagen 16)
En felinos la morfología es más aplanada y cilíndrica. A veces se puede diferenciar entre
la corteza y la médula o la unión corticomedular.
Existe consenso en cuanto al valor del espesor como parámetro más fiable del tamaño.
Se propone un espesor máximo de 7.4 mm (para algunos autores tambien en la altura)
como valor de corte entre la normalidad y la adrenomegalia. En felinos, este diámetro se
considera normal hasta 0.43 cm.

1-b: La ecografía en el hiperadrenocorticismo:

En general a los endócrinólogos les interesa conocer el aspecto y las mediciones
ecográficas de las glándulas adrenales cuando existe un diagnóstico presuntivo de
Hiperadrenocorticismo porque es un elemento diagnóstico importante que ayuda a
diferenciar el origen del Cushing.
- El 80% de los hiperadrenocorticismos en perros tienen su origen en la hipósifisis.
En estos pacientes tipicamente ambas glándulas adrenales se encontrarán
aumentadas de tamaño, de aspecto globoso pero homogéneo (hiperplasia
bilateral). Puede ocurrir algunas veces que la hiperplasia sea asimétrica, pero es
mucho menos frecuente.
- Por el contrario el hiperadrenocorticismo que se origina a consecuencia de un
tumor adrenal secretante (aproximadamente el 20% de los Cushing en los perros)
dará la imagen de una de las adrenales aumentada de tamaño, con nodulos,
mientras que la contralateral va a estar muy pequeña o no visible por la atrofia.
- Cuando el hiperadrenocorticismo es ocasionado por administración de
glococorticoides exógenos, las adrenales se encuentran muy pequeñas o en
algunos casos puede ser que ni lleguen a identificarse.
En el Addison, dado que pueden no encontrarse las adrenales por su pequeño tamaño, la
ecografía no aporta ningún dato específico.
Uno de los principales diagnósticos, por lo visto anteriormente, es discernir si el
agrandamiento de las adrenales es debido a un proceso hiperplásico o a una lesión
tumoral (imagen 17).
Los factores predictivos de lesión maligna en adrenales son:
- Cuando las glándulas o los nódulos que esta pueda poseer exceden los 4 cm de
tamaño, tienen un alto valor predictivo de malignidad.
- Presencia de mineralización
- Invasión a otros tejidos contiguos
- Trombosis de vasos sanguíneos vecinos.
Por el contrario en las hiperplasias, las adrenales hiperplásicas suelen no exceder los 4
cm de espesor y suelen mantener la forma a pesar del agrandamiento.
Deben recalcarse algunos conceptos con respecto al agrandamiento de las adrenales:
a- Puede encontrarse adrenomegalia no secretante en caninos gerontes
b- Los tumores adrenales pueden ser secretantes o no, es decir que pueden estar
asociados o no a una endocrinopatía.
2- Tiroides:
Una ecografía tiroidea puede solicitarla el endocrinólogo o el clínico porque el paciente
padezca hipotiroidismo o menos frecuentemente hipertiroidismo, o también porque el
paciente presente masas cervicales que por la clínica o hallazgos de laboratorio hagan
sospechar que pueda estar involucrada la glándula tiroidea.
Cuando se sospecha de hipotiroidismo o de hipertiroidismo un dato esencial que brinda la
ecografía es la capacidad de medir el volumen tiroideo. Este dato es fundamental
porque muchas veces puede guiar al endocrinólogo, en pacientes con valores de
hormonas tiroideas border line, sobre la necesidad o no de hacer una terapia sustitutiva
con hormonas tiroideas.

2-a: Características normales:

Por su ubicación en la región cervical craneal y su cercanía a la carótida y tránquea, que
representan las principales referencias anatómicas para su localización, se requiere de
gran destreza para poder identificar a las tiroides, y usar buenos equipos, con
transductores lineales y de alta frecuencia.
La glándula se compone de dos lóbulos fusiformes ubicados en íntimo contacto con los
primeros anillos traqueales caudal al cartílago cricoides. Los lóbulos tiroides presentan
contornos regulares, su ecoestructura es homogénea su ecogenicidad es superior a la de
la musculatura cervical (imagen 18)
Realizando cortes longitudinales y transversales de la glándula, se obtienen tres medidas
(largo, ancho y espesor).Con estas tres mediciones, y utilizando una fórmula matemática
se estima el volumen tiroideo de cada glándula tiroidea. La sumatoria del volumen de
cada glándula da el volumen tiroideo total (ver cuadro de volúmenes tiroideos normales)
Obviamente no solo se evalúa el volumen sino también es importante observar los
contornos y la ecogenicidad, porque cambios en estos parámetros pueden tener también
un valor predictivo para el hipotiroidismo.

2-b: Hipotiroidismo:
Si bien la ecografía de las tiroides es importante en todas las patologías de la glándula,
sin duda su máximo aporte por la frecuencia de la enfermedad es en el hipotiroidismo en
caninos.
La causa más común de hipotiroidismo es la primaria en los animales de compañía,
siendo sus etiologías la tiroiditis linfocítica y la atrofia idiopática. Menos frecuente es el
hipotiroidismo secundario por déficit de TSH.
Hay un consenso, según muchos estudios, sobre los cambios más esperables en las
tiroides de pacientes con hipotiroidismo, y estos serían de mayor a menor frecuencia:

- 76% disminución de la ecogenicidad

- 70% contornos irregulares
- 64% ecotextura heterogénea
- 64% cambios morfología
- 47% disminución volumen

Noten que tiene poco valor predictivo el volumen tiroideo en el hipotiroidismo, ya que en
un inicio de la enfermedad éste puede estar aumentado por la tiroiditis y luego puede
empezar a disminuir por atrofia.
Un hallazgo importante en algunos estudios que se han hecho en animales hipotiroideos
es que el volumen de la glándula tiende a disminuir cuando se implementa el tratamiento
con Levotiroxina. Esto podría estar dado porque por un lado disminuye el proceso
inflamatorio y por el otro por feedback negativo sobre la glándula. También tiende a
aumentar la ecogenicidad de la glándula, pero los procesos morfológicos, como
deformaciones en los contornos no cambiarán a pesar del tratamiento.

Cuadro: Volumen tiroideo normal en perros según su peso corporal

Peso corporal Volumen tiroideo

2 -7 Kg 0,05 – 0,15 cm3
7 – 20 Kg 0,15 – 0,7 cm3
Más de 20 Kg 0,7 – 1,5 cm3

Volumen tiroideo normal en gatos:

0,169 cm3

2-c: Hipertiroidismo:
El hipertiroidismo suele darse en felinos añosos y las causas más frecuentes suelen ser
benignas, como los adenomas y los bocios multinodulares.
En general la tiroides se ve hipoecoica, si se la explora con Doppler se percibe una
vascularización aumentada aunque no tan manifiesta como en las neoplasias. Los bordes
pueden ser festoneados y el volumen aumenta más en ancho y alto que en longitud. La
ecografía puede usarse para medir el volumen de las tiroides y detectar su
agrandamiento. En el 70% de los gatos están aumentadas ambas glándulas tiroideas.
Puede haber también imágenes anecoicas que se corresponden generalmente a quistes
coloides (imagen 19).

CONCLUSIÓN:
En algunas ocasiones se solicita un estudio ecográfico para un paciente del cual no se
tiene un diagnóstico presuntivo de la enfermedad de base y/o diferenciales. En algunos
pocos casos esa ecografía puede ser diagnóstica , pero en la mayor parte de las veces
ofrecerá datos que deben ser interpretados en forma conjunta con otros datos: examen
físico, laboratorio, otros complementarios de imágenes. El ecografista, como médico
veterinario, también mejora las posibilidades diagnósticas y de interpretación cuando se le
brinda toda la información disponible del paciente en el momento del estudio.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA:
- Penninck D; d´Anjou M. Atlas of small animal ultrasonography. Ed Blakwell
Publishing.2008
- Nyland T; Mattoon J. Veterinary diagnostic ultrasound. WB Saunders Company
2005
- Fominaya H. Atlas de ecografía clínica abdominal en pequeños animales.
Intermédica. 2010.
-
IMÁGENES:

Imagen 1: hígado normal desde corte longitudinal. Los bordes hepáticos se ven aguzados
la imagen anecoica (VB) es la vesícula biliar.
 I
Imagen 2: a) Vaso portal con paredes ecogénicas . Sus ramas principales derivan de la
vena porta en hilio ramificándose en forma arboriforme hacia la periferia. b) Vena
hepática, sin paredes demarcadas confluyendo hacia el diafragma para drenar en vena
cava.

Imagen 3: Hígado con infiltrado adiposo en perra mestiza de 10 años obesa con aumento
de transaminasas y fosfatasa alcalina sérica. El hígado aparece con parénquima más
ecogénico que la grasa falciforme y el infiltrado adiposo dificulta la identificación de la
vasculatura normal hepática.
Imagen 4: Hepatitis crónica en perra mestiza de 11 años con aumento de transaminasas
hepáticas de meses de evolución. El hígado mantiene contornos, pero la estructura es
granular con áreas hipoecoicas difusas distribuidas en el parénquima confiriéndole
aspecto “moteado”.

Imagen 5: Hígado cirrótico en canino macho de 10 años de edad con abdomen

distendido, pérdida de peso aumento de enzimas hepáticas. Se observa hígado pequeño,
con contornos irregulares, pérdida de estructura y aumento de ecogenicidad del
parénquima. El hígado está rodeado por líquido libre ( ascites)
Imagen 6: Canino hembra siberiana de 13 años con antecedentes de melanoma oral y
metástasis hepática. Dichas metástasis se visualizan con áreas nodulares en “ojo de
buey”: centro ecogénico y bordes difusos hipoecoicos distribuidas a lo largo de todo el
parénquima hepático.

Imagen 7: Colangiohepatitis en felino de 14 años. El paciente presentaba anorexia e

ictericia. La vesícula se visualiza distendida, con pared ecogénica, sedimento abundante
en la luz y conducto cístico distendido. El parénquima del hígado aparece homogéneo con
aumento de su ecogenicidad. Para determinar el tipo de colangiohepatitis(supurativa o
linfoplasmocitaria) es necesario recurrir a la biopsia hepática ya que ambas son
indistinguibles ecograficamente.

Imagen 8: riñón normal en corte coronal: se reconoce corteza externa ecogénica, médula
hipoecoica dividida en pirámides por divertículos o receso de la pelvis y un seno renal en
la porción central medial.
Imagen 9: Rottweiller macho de 2 años de edad con enfermedad glomerular manifestada
por proteinuria (albuminuria). Se observa el riñón con buena definición pero incremento de
ecogenicidad de la corteza interna. Dichos cambios poco manifiestos indican proceso
reciente o leve (poca reacción fibrótica) y son inespecíficos para identificar la enfermedad
de base.

Imagen 10: Canino mestizo de 6 años de edad con nefritis intersticial de evolución
crónica. El riñón se observa con pérdida de definición entre corteza y médula y aumento
de la ecogenicidad global si se lo compara con el tejido circundante.

Imagen 11: anillo medular en felino sin patología renal. Como este hallazgo puede indicar
enfermedad renal (nefropatía hipercalcemiante, leptospirosis, intoxicación por etilenglicol,
peritonitis infecciosa felina) o ser un hallazgo idiopático de riñón normal, se sugiere
estudiar el riñón toda vez que se encuentre esta imagen para discriminar si está presente
o no una enfermedad renal.

Imagen 12: Felino macho con renomegalia. El riñón presenta forma irregular, mantiene la
definición entre corteza y médula y se visualiza un infiltrado hipoecoico subcapsular. El
resultado citológico de la punción con aguja fina de la corteza renal confirmó el
presuntivo de linfoma.

Imagen 13: Poliquistosis renal en un gato de 9 años.El paciente presentaba anorexia,

azotemia y masas abdominales irregulares mesogástricas. El parénquima renal se
encuentra ocupado por múltiples imágenes anecoicas (quistes) de distinto tamaño.

Imagen 14: Boxer de 5 años con pielonefritis por infección ascendente (E. coli). El riñón
manifiesta una leve pérdida de definición corticomedular y la pelvis se visualiza dilatada
con reacción hiperecoica del seno renal que la rodea.
Imagen 15: Riñón felino: figura a) se visualiza una leve dilatación de la pelvis renal y en la
foto b) se observan dos litos hiperecoicos de 1,5 mm y 2,6 mm (causa generadora del
proceso obstructivo leve)

Imagen 16: Se observan ambas glándulas adrenales normales: la izquierda con forma de
maní o cacahuete y la derecha con su forma de coma. Se miden en ambas su longitud y
espesor, tomando como límite superior normal del espesor 7,4 mm.

Imagen 17: Adrenales aumentadas de tamaño. En la imagen a) se oberva una adrenal

izquierda aumentada de tamaño en forma asimétrica, pero que mantiene su forma y
estructura (hiperplasia adrenal izquierda). En la imagen b) la adrenal derecha se observa
globosa y con aumento de tamaño y ecogenicidad y áreas hipoecoicas pequeñas que le
dan aspecto heterogéneo(feocromocitoma)
Imagen 18: Se observa a) corte longitudinal y b) corte transversal de glándula tiroidea
derecha normal, con sus mediciones destinadas a calcular el volumen tiroideo. La tiroides
normalmente tiene aspecto homogéneo y ecogénico con respecto a la musculatura
circundante.

Imagen 19: Tiroides derecha de gata de 13 años con hipertiroidismo. La tiroides se

observa globosa, aumentada de tamaño, heterogénea con áreas anecoicas difusas que
representan pequeños quistes coloides. Esta imagen se correspondió con una hiperplasia
adenomatosa tiroidea.