CAPÍTULO

Evaluación y diagnóstico

4 uroginecológico.
Implicaciones clínicas
de los hallazgos
M. del Campo

OBJETIVOS
■ Citar las pruebas diagnósticas que realiza el ginecólogo en la evaluación clínica de las
disfunciones del suelo pélvico.
■ Comentar el estudio urodinámico y otras pruebas urológicas complementarias.
■ Dar a conocer la existencia de otros tipos de pruebas médicas en el área de la coloproc-
tología o en el diagnóstico de síndromes dolorosos.

este modo, no se pasará por alto la presencia de

INTRODUCCIÓN
Cuando una paciente acude a la consulta por
molestias pélvicas con «sensación de peso», un
«bulto en la vagina» o sintomatología de «esca-
pes» de orina, gases o heces, hay que plantearse
que la anamnesis detallada y la exploración física
exhaustiva proporcionarán una buena parte de
los elementos necesarios para llegar al diagnós-
tico y al enfoque terapéutico que esa paciente
requerirá. Pero, además, hay que tener en cuenta
que se dispone de una serie de pruebas diagnós-
ticas complementarias que ayudarán a aclarar al-
gunas situaciones en las que no es nada sencillo
llegar al diagnóstico y que servirán también como
referencia para el seguimiento del tratamiento
propuesto y aplicado.
Para poder obtener la mayor información po-
sible en la primera entrevista, es esencial estable-
cer una pauta de interrogatorio y de exploración
física. En ocasiones, debido a que puede ser difícil
que la paciente explique todos sus síntomas y la
repercusión que tienen en su calidad de vida,
se intentará, en consultas sucesivas, interrogar
de nuevo a la paciente sobre esos síntomas y
su importancia en el día a día.1-3 La mayoría de
las pacientes acuden o han acudido a citas con
el ginecólogo, pero eso no significa que deban
pasarse por alto elementos de la anamnesis y la
exploración. La idea es pensar en realizar una re-
visión ginecológica completa aunque el enfoque
en este tipo de pacientes se dirija luego hacia la
valoración más exhaustiva del suelo pélvico. De
afecciones ginecológicas que pudieran causar
síntomas de alteraciones de suelo pélvico, fenó-
menos de incontinencia o ambas cosas.
ANAMNESIS
Los antecedentes familiares permiten orien-
tar sobre la existencia de posibles implicaciones
en la calidad de los tejidos. La información sobre
si las abuelas, la madre o las hermanas han su-
frido alguna afección del suelo pélvico obliga a
pensar en alguna relación genética relacionada
con los tejidos de sostén, y en la presencia de una
mayor o menor concentración de los componen-
tes tisulares del suelo pélvico (colágeno, elastina,
fibroblastos y células musculares, es decir, tejido
fibroso y muscular). También es posible observar
la existencia coincidente de afecciones médicas
no diagnosticadas con anterioridad (diabetes me-
llitus, hipertensión arterial, hipercolesterolemia,
etcétera).4-8
Los antecedentes personales patológicos in-
cluyen toda enfermedad neurológica y cualquier
anomalía congénita que la paciente presente,
así como las enfermedades sistémicas crónicas
y agudas, como la diabetes mellitus, la hiperten-
sión arterial, infecciones urinarias de repetición,
infecciones vaginales, etc., así como los trata-
mientos anteriores y los actuales. Concretar los
medicamentos que la paciente toma de forma
ocasional o crónica puede tener un valor impor-
tante en la evaluación posterior de los síntomas

Rehabilitación del Suelo Pélvico Femenino. ©2014. Editorial Médica Panamericana. 59

60 Sección II. Evaluación y diagnóstico de las disfunciones del suelo pélvico femenino
que refiera, ya que existen fármacos que afectan
a la actividad de las vías urinarias y del tubo di-
gestivo. También deben registrarse el tabaquismo,
la bronquitis crónica y la enfermedad pulmonar
obstructiva crónica, por la asociación que exis-
te con las afecciones del suelo pélvico debido al
incremento secundario de la presión intraabdo-
minal. Los antecedentes quirúrgicos son muy
importantes, por lo que se hará hincapié en el
ámbito de las intervenciones abdominales (la-
parotomías, laparoscopias, cesáreas), detallando
al máximo el o los diagnósticos que motivaron
la intervención, la evolución posquirúrgica y las
posibles secuelas que la paciente asocia a la ci-
rugía. Así, no tendrá las mismas implicaciones
en la valoración global, por ejemplo, el hecho de
que la paciente haya sido sometida a una apen-
dicectomía sin complicaciones en un cuadro de
apendicitis aguda detectada muy precozmente o
que la apendicectomía se haya realizado en un
cuadro de peritonitis aguda con perforación in-
testinal y posterior absceso pélvico que requirió
una segunda intervención. En el segundo ejem-
plo mencionado, las posibles secuelas por sín-
drome de adherencias intraabdominales serán
mucho más probables que en el primero.9,10
Es evidente que los antecedentes quirúrgicos
en la zona del suelo pélvico tienen una mayor im-
portancia. Deberán detallarse al máximo las ciru-
gías para resolver la incontinencia, por prolapso
genital, de colocación de mallas (material, técnica
quirúrgica, vía de abordaje), y las cirugías proctoló-
gicas y las urológicas, e incluso habrá que intentar
obtener copias de los informes médicos y quirúr-
gicos de las mismas. Esta información puede pro-
porcionar una orientación clave para explicar parte
de los síntomas que algunas pacientes refieren, así
como si éstos aparecieron o empeoraron después
de alguno de los procedimientos. Por ejemplo, en
una paciente sometida a una intervención quirúr-
gica para resolver una incontinencia a la que se
colocó una malla suburetral y que posteriormente
presenta urgencia miccional y dificultad para ini-
ciar la micción, deberá descartarse la existencia de
una obstrucción uretral por un exceso de tensión
de la malla sobre la uretra.11-14
Los antecedentes ginecológicos tienen tam-
bién una importancia esencial. Se preguntará so-
bre la edad de la menarquia (primera menstrua-
ción), la regularidad de los ciclos menstruales y la
fecha de la última menstruación. En las pacientes
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posmenopáusicas, la edad de presentación de la
menopausia y los síntomas asociados (sofocos,
sudores, insomnio, labilidad emocional) ayudan
a hacerse una idea sobre los posibles cambios
atróficos asociados, que se investigarán poste-
riormente en la exploración física.15-18
En cuanto a los antecedentes obstétricos, se
preguntará sobre el número total de embarazos,
y se especificará los que llegaron a término, los
que fueron pretérmino o los que acabaron en un
aborto.19-22 Para cada uno de los embarazos, debe
obtenerse información sobre las complicaciones y
las enfermedades asociadas a ellos (hipertensión,
insuficiencia venosa, cardiopatías, diabetes gesta-
cional), o sobre si evolucionaron sin alteraciones.
Se incidirá especialmente en la información de
los partos (eutócicos, distócicos, cesáreas), inten-
tando especificar el peso de cada recién nacido, y
las dificultades y secuelas que la paciente recuer-
de. Se ha demostrado que los partos distócicos,
con períodos expulsivos prolongados, fetos gran-
des (> 4.000 g) o aplicación de fórceps se asocian
a un riesgo mayor de aparición de prolapso geni-
tal y afecciones del suelo pélvico.
Otro pequeño apartado, no carente de impor-
tancia, será el dedicado a investigar los hábitos de
la micción y de la defecación. Se preguntará so-
bre la frecuencia urinaria diurna y nocturna, si la
paciente nota una sensación progresiva de deseo
miccional, o si éste se presenta de forma súbita y
con síntomas de urgencia. Si no se logra aclarar
la pauta miccional de la paciente, o incluso como
método para el diagnóstico orientativo de ésta, es
muy útil la realización de lo que se conoce como
diario miccional, que consiste en anotar la hora
de cada micción y el volumen evacuado durante
24 horas seguidas (día y noche). Suelen valorarse
los resultados de 3 días escogidos al azar, solici-
tándole también a la paciente que anote el volu-
men aproximado de líquido ingerido durante las
24 horas en las que han registrado las micciones.
En algunas pacientes, se producen verdaderas sor-
presas al observar que llegan a beber varios litros
de agua al día (5 o 6) o que la producción máxi-
ma de orina ocurre durante la noche, al colocarse
la paciente en decúbito y realizarse un drenaje
postural del edema de los miembros inferiores
acumulado durante el día. El antecedente de es-
treñimiento también es importante para observar
si la paciente acostumbra a incrementar la presión
intraabdominal para conseguir evacuar.23,24 En los
 Capítulo 4. Evaluación y diagnóstico uroginecológico. Implicaciones clínicas de los hallazgos
casos en los que la paciente refiere incontinencia
fecal, deberá solicitarse una interconsulta con el
servicio de coloproctología, para poder contar con
una valoración integral y decidir si deben realizar-
se tratamientos combinados.
Cuando una paciente acude con inconti-
nencia urinaria, debe realizarse una anamnesis
para definir las características de ésta y sus im-
plicaciones en la calidad de vida de la mujer. Se
anotará la duración de la incontinencia, el tipo
y el número de compresas que la paciente utiliza
cada día, y las condiciones en las que se produce
la pérdida de orina. Es importante definir si la
incontinencia de orina se produce con grandes
esfuerzos (toser, estornudar), esfuerzos medianos
(levantar algún peso, correr), esfuerzos peque-
ños (cambios de postura) o en reposo (lo que
haría sospechar la presencia de una deficiencia
intrínseca del esfínter uretral), así como si se aso-
cia a urgencia miccional o si se trata de una in-
continencia mixta (con componentes de esfuerzo
y de urgencia). En este momento, debe entregar-
se a la paciente algún cuestionario de calidad de
vida para que lo cumplimente en su domicilio y
lo entregue junto con el diario miccional en una
visita posterior.25 Los cuestionarios que se utili-
zan con más frecuencia son el King´s Health Ques-
tionnaire (KHQ), versión española,26 y de la mano
de la doctora Espuña, el International Consultation
on Incontinence Questionnaire-Urinary Incontinen-
ce Short Form (ICIQ-UI-SF)27, que servirán para
poder valorar la evolución y los efectos sobre la
calidad de vida de la paciente, en el proceso de
tratamiento y en su seguimiento27. Existen tam-
bién cuestionarios sobre la incontinencia fecal y
el prolapso de órganos pélvicos (véase capítulo 6,
Cuestionarios y tests validados).
EXPLORACIÓN FÍSICA GINECOLÓGICA
En primer lugar, es importante destacar el
estado general de salud de la paciente y su ín-
dice de masa corporal, ya que las afecciones del
suelo pélvico y sobre todo el prolapso genital se
asocian a la obesidad. La paciente se coloca en
posición ginecológica (decúbito supino con las
piernas abiertas colocadas en perneras o estri-
bos), y se realiza la inspección de la vulva. En
esta posición, puede efectuarse una primera va-
loración del hiato genital, es decir, de la abertura
del introito vaginal en reposo. En este momen-
Rehabilitación del Suelo Pélvico Femenino. ©2014. Editorial Médica Panamericana.
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to, se puede observar si existen tumoraciones
vulvares, lesiones condilomatosas, cicatrices en
el periné (secundarias a episiotomía o cirugía
previa), hemorroides, prolapso rectal, etc.28,29 En
situación de reposo, y en esta posición ginecoló-
gica, se puede detectar si existen prolapsos que
sean evidentes sin necesidad de que la paciente
realice una maniobra de Valsalva o que el ex-
plorador tenga que separar los labios vulvares.
En estos casos, seguramente existirá una lesión
anatómica importante que, con la exploración
exhaustiva y las pruebas complementarias, aca-
bará de definirse para poder plantear también la
conducta terapéutica a seguir (Fig. 4-1). Puede
valorarse también si existe leucorrea o secre-
ción vaginal patológica (que hace presumir una
infección vaginal), e incluso decidir si hay que
tomar muestras para cultivos de la secreción ob-
servada. Con la experiencia, el explorador llega
a ser capaz de reconocer lo que puede ser un
flujo o secreción vaginal patológico, e incluso
aventurarse a orientar su origen (bacteriano,
micótico, mixto).
Mediante el uso de valvas vaginales o un es-
péculo vaginal, se realizará lo que se denomina
exploración armada, en la que interesa valorar
los tres compartimentos en los que se divide el
suelo pélvico: compartimento anterior (uretra y
vejiga), compartimento medio (cuello uterino o
Figura 4-1. Prolapso genital total, evidente con
la sola inspección sin necesidad de maniobras de
exploración (RAP, 2011).
62 Sección II. Evaluación y diagnóstico de las disfunciones del suelo pélvico femenino
cúpula vaginal, cuando hay ausencia quirúrgica
del primero) y compartimento posterior (recto).
Lo ideal es poder contar con más de un tipo de
valvas para poder adaptarlas a la constitución y
los hallazgos de cada paciente.
La misma exploración que se realiza en situa-
ción de reposo, se efectuará también solicitando a
la paciente que realice una maniobra de Valsalva
(aumento de la presión abdominal) durante unos
segundos, para observar el desplazamiento que
se pueda generar en los tres compartimentos. En
ocasiones, el prolapso de los órganos pélvicos
es tan evidente (prolapso genital total) que no es
necesario que la paciente aumente la presión in-
traabdominal para mostrar el desplazamiento de
los órganos.30-37
Aquí también puede efectuarse la valoración
de lo que se conoce como trofismo vaginal, es
decir, la textura de la mucosa vaginal y su grosor.
En las pacientes posmenopáusicas, es importante
definir el grado de atrofia vaginal y si necesita
algún tipo de tratamiento local (con hidratantes
vaginales a base de ácido hialurónico, en los ca-
sos leves, o mediante estrógenos locales, en los
casos de mayor gravedad). Se ha demostrado que
la aplicación local de estrógenos vaginales dismi-
nuye parte de la sintomatología de las afecciones
del suelo pélvico.
Una vez comprobados estos parámetros, se
solicita a la paciente que efectúe golpes de tos
para observar al mismo tiempo el desplazamien-
to que se pueda generar en la uretra y el cuello
vesical, así como la presencia objetiva de escapes
de orina en el momento del aumento súbito de la
presión intraabdominal. Si se demuestra la pre-
sencia de incontinencia urinaria mediante la tos,
también se podría realizar la denominada manio-
bra de Bonney,38 que consiste en elevar la uretra
colocando dos dedos en posición parauretral,
intentando simular la recolocación de la uretra
con los ligamentos parauretrales, solicitando de
nuevo a la paciente que efectúe golpes de tos y
demostrando, en ocasiones, que no se produce
de nuevo el escape, ya que se ha fijado la uretra
de forma temporal a la zona retropúbica median-
te esa maniobra.
Cuando exista un prolapso genital importan-
te, la angulación o acodamiento que se produce
en la uretra puede enmascarar la presencia de
incontinencia de esfuerzo genuina, por lo que la
reducción del prolapso usando una valva vaginal
Rehabilitación del Suelo Pélvico Femenino. ©2014. Editorial Médica Panamericana.
o un pesario permite valorar de nuevo y, en oca-
siones, demostrar una incontinencia que no se
generaba con el prolapso que existe. Esto tiene
importancia cuando se propone una corrección
quirúrgica del prolapso, por la posibilidad de que
aparezca una incontinencia anteriormente oculta
y de que, habiendo corregido el prolapso, la in-
continencia de novo se convierta en el motivo de
una nueva intervención quirúrgica. Esto también
permite planificar, en los casos quirúrgicos, si la
cirugía del prolapso debe acompañarse de una
intervención para resolver la incontinencia.
Si se cuenta con la posibilidad de realizar la
prueba del Q-tip, o prueba del hisopo,39 se podrá
valorar si existe o no hipermovilidad uretral. La
prueba se efectúa introduciendo un hisopo es-
téril en la uretra con algo de lubricante (existen
algunos con lidocaína para reducir al mínimo
las molestias) y situándolo en la zona del cuello
vesical, para solicitar después a la paciente que
realice una maniobra de Valsalva (aumentando
la presión intraabdominal), pudiendo medir el
ángulo de variación entre el reposo y el esfuerzo.
Se considera que existe hipermovilidad uretral
cuando el desplazamiento es igual o superior a
30°. Existen varios estudios que han intentando
relacionar esta prueba con efectos posteriores de
los distintos tratamientos contra la incontinencia,
con resultados muy variables.39
El tacto bimanual permite valorar el tamaño,
la consistencia y la posición uterina, así como
las zonas anexas, y sospechar de este modo la
presencia de tumoraciones sólidas o líquidas, así
como adherencias que modifiquen la estática de
los órganos pélvicos. No es habitual realizar un
tacto rectal en la exploración ginecológica, pero
en algunas pacientes es muy útil para valorar el
tabique rectovaginal y para detectar la presencia
de enteroceles.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
HABITUALES
Ecografía
La ecografía ginecológica (por vía abdominal
y, sobre todo, por vía vaginal y/o transperineal) ha
adquirido un papel muy importante en los últimos
años, y hoy en día no se concibe una exploración
ginecológica completa sin la realización de una
ecografía o estudio ecográfico de la pelvis. Los
 Capítulo 4. Evaluación y diagnóstico uroginecológico. Implicaciones clínicas de los hallazgos
avances alcanzados en los equipos de ultrasonido,
así como la aparición y la mejora de la adquisición
de volúmenes (ecografía 3D y 4D) permiten ac-
tualmente la valoración integral de los genitales
internos en relación con el resto de los órganos
de la pelvis y de la musculatura del suelo pélvico.40
Además, puede realizarse una valoración dinámica
del suelo pélvico, definiendo los cambios que se
suceden cuando la paciente aumenta la presión
intraabdominal y/o realiza un esfuerzo súbito (tos,
estornudo), y se cuenta con la posibilidad de tratar
las imágenes offline (mediciones, mejoría de los
contrastes, ángulos de visión de las estructuras)
una vez que la paciente se ha marchado. Existen,
incluso, equipos de ultrasonido fabricados de for-
ma específica para la valoración y el estudio del
suelo pélvico41 (Figs. 4-2 y 4-3).
En los cortes ecográficos iniciales mediante
ecografía transvaginal, se valora la situación, el
tamaño, la densidad y las alteraciones del útero y
los ovarios, pudiendo diagnosticarse la presencia
de masas pélvicas (quistes ováricos, miomas uteri-
nos) y malformaciones uterinas (útero doble, útero
arqueado) que producen sintomatología de afecta-
ción del suelo pélvico (dolor, compresión, urgencia
miccional), y que causan preocupación en algunas
pacientes, que explicarían parte de los síntomas
Figura 4-2. Primera aproximación mediante eco-
grafía transperineal que proporciona una visión
de los órganos genitales internos, su relación con
la vejiga y, si la paciente ha orinado, una idea
de la presencia de residuo posmiccional.
Rehabilitación del Suelo Pélvico Femenino. ©2014. Editorial Médica Panamericana.
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que refieren. En las pacientes histerectomizadas,
también puede valorarse la situación de la cúpula
vaginal. Todos estos hallazgos ecográficos se re-
lacionan con los síntomas y con los hallazgos de
la exploración ginecológica, proporcionando un
enfoque global para poder llegar a un diagnóstico
más exacto y plantear un pronóstico con el o los
tratamientos propuestos (Fig. 4-4).
Cada vez son más numerosos los estudios y
artículos publicados sobre el examen ecográfico del
suelo pélvico, y existen investigadores como H. P.
Dietz en Australia42-46 o J. Cassadó en España47-49
que dedican grandes esfuerzos a difundir las téc-
nicas de valoración y estudio que emplean, para
que en un futuro próximo estén disponibles pa-
ra muchos de los profesionales que se dedican al
tratamiento de la urología ginecológica. Mediante
estas técnicas ecográficas, también puede valorar-
se todo el complejo muscular del esfínter anal.50-53
Es recomendable realizar una prueba de ima-
gen ecográfica de la vejiga y los riñones cuando
la paciente va a someterse a una intervención
quirúrgica, sobre todo en la cirugía del prolap-
so, ya que existe el riesgo de causar una lesión
uretral o vesical, e interesa contar con una va-
loración antes de la intervención quirúrgica que
pueda compararse, si fuese necesario, con nue-
Figura 4-3. La ecografía permite valorar la longi-
tud uretral, y los fenómenos de desplazamiento
y acortamiento de ésta, así como la apertura ante
una maniobra de Valsalva o por aumentos de la
presión intraabdominal.
64 Sección II. Evaluación y diagnóstico de las disfunciones del suelo pélvico femenino
vas exploraciones ecográficas en el caso de que
surgieran complicaciones. En algunos casos de
prolapso genital grave, existe una dilatación ure-
teral bilateral por acodamiento de los uréteres e
incluso datos de insuficiencia renal secundaria a
la obstrucción crónica.
Del mismo modo, la resonancia magnética
dinámica permite observar también la forma y la
capacidad de adaptación de la vejiga, el útero y el
recto. La resonancia magnética también permite
estudiar en bipedestación el desplazamiento de
estos órganos durante la maniobra de la tos (Val-
salva) y durante la contracción del suelo pélvico
(maniobra de Knack). Si existe un buen reflejo
miotático con el estiramiento del suelo pélvico,
podrá observarse cómo éste se contrae evitando
el prolapso genitourinario durante la maniobra
de Valsalva.
Estudio urodinámico
El estudio urodinámico es una de las prue-
bas complementarias más complejas, pero que al
mismo tiempo puede aportar mucha información
para explicar los síntomas de la paciente, y ad-
vertir también sobre posibles complicaciones de
los tratamientos, sobre todo en las intervenciones
quirúrgicas en las que se corrige la estática de la
Rehabilitación del Suelo Pélvico Femenino. ©2014. Editorial Médica Panamericana.
Figura 4-4. Estudio
ecográfico en 3D pa-
ra valorar la hiper-
movilidad uretral de
una paciente con in-
continencia genuina
de esfuerzo. Puede
observarse el despla-
zamiento uretral en el
momento de realizar la
maniobra de Valsalva.
vejiga y la uretra con riesgo de causar problemas
en el vaciado vesical o de la aparición de inesta-
bilidad vesical, pudiendo así avisar a la paciente
de las posibles complicaciones y, sobre todo, de
realizar maniobras para disminuir o evitar la apa-
rición de éstas.
El diagnóstico urodinámico intenta valorar
de forma objetiva los síntomas que refiere la pa-
ciente, llegar a una confirmación del presunto
diagnóstico previo, orientar sobre los posibles
tratamientos que podrían ponerse en marcha,
y establecer un pronóstico de la respuesta y las
posibles complicaciones.54,55 La exploración uro-
dinámica básica o inicial es la flujometría libre,
que consiste en realizar una micción con deseo
intenso (volumen urinario significativo) en un
equipo que mide la velocidad del flujo miccio-
nal (en mL/s) y el volumen total de la micción, y
que, además, registra en un gráfico la curva de la
micción, pudiendo obtener información adicional
sobre cómo la paciente vacía la vejiga urinaria
(flujo continuo, discontinuo o de velocidad baja).
Esta prueba mide de un modo «fisiológico», sin
interferencia de sondas ni transductores, la inte-
racción entre la contracción del músculo detrusor
y la resistencia al vaciado vesical de la uretra. El
volumen miccional es el volumen total de orina
evacuado, y para que la prueba se considerara
 Capítulo 4. Evaluación y diagnóstico uroginecológico. Implicaciones clínicas de los hallazgos
válida, tendría que ser superior a 100-150 mL. El
flujo máximo (Qmáx) es el valor máximo de flu-
jo alcanzado durante la micción; lo ideal es que
fuera superior a 15 mL/s. Existen nomogramas
para valorar si el Qmáx entra dentro de los va-
lores normales o no; en las mujeres, se utiliza el
nomograma de Liverpool (Figs. 4-5 y 4-6).
Después de la micción, se mide el residuo pos-
miccional (volumen de orina que queda en la veji-
ga tras la micción) mediante cateterismo (sondaje
vesical) o ecografía vesical (método más sencillo y
no invasivo). Con estos parámetros, se puede sos-
pechar si existe una obstrucción uretral (situación
poco frecuente en las mujeres) y si queda un gran
Figura 4-5. Gráfica original de una flujometría: fa-
se inicial del estudio urodinámico. En este caso, el
Qmáx es de 29,2 mL/s, con un volumen de vacia-
do de 337 mL y un residuo posmiccional elevado
(180 mL).
Rehabilitación del Suelo Pélvico Femenino. ©2014. Editorial Médica Panamericana.
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residuo posmiccional (> 100 mL), que podría ex-
plicar casos de infecciones urinarias de repetición.
El segundo proceso dentro del estudio uro-
dinámico es la cistomanometría (estudio de la
fase de llenado vesical), que consiste en colocar
un catéter intravesical de dos luces y un caté-
ter de presión en el recto, ambos conectados a
transductores de presión y a lo que se denomina
equipo urodinámico, o aparato que registra las
presiones intravesical e intrarrectal que se gene-
ran. Una vez colocados los catéteres y transduc-
tores, la presión intravesical se pone a cero y se
inicia la infusión de suero fisiológico dentro de la
vejiga para simular lo que sería un llenado vesical
procedente de los riñones. La vejiga es un órgano
formado fundamentalmente por musculatura li-
sa, el denominado músculo detrusor, que permite
el llenado a bajas presiones y que, cuando alcan-
za una cierta capacidad (en las mujeres, en torno
a 350-400 mL), envía señales neurológicas a la
corteza cerebral para que la persona pueda loca-
lizar un sitio adecuado para la micción, pudiendo
posponer ésta durante un período de tiempo va-
riable. Durante todo el proceso de llenado vesical
se realiza un registro de las presiones intravesi-
cales e intrarrectales, y la diferencia entre estas
presiones permite obtener el valor de la presión
del músculo detrusor (valor que se obtiene de
restar la presión intrarrectal a la presión vesical),
quedando guardada toda la información en el
equipo urodinámico, y pudiendo señalar episo-
dios como el primer deseo miccional (se solicita
a la paciente que avise cuando empieza a tener
deseo de orinar), pérdidas o escapes de orina
(provocados por la tos, la maniobra de Valsalva
o contracciones no inhibidas del detrusor), o el
Figura 4-6. Informe de
una flujometría: se re-
gistra el volumen mic-
cional total, el Qmáx y,
en este caso, se obser-
va en el nomograma
de Liverpool que se
encuentra dentro de
los valores normales.
66 Sección II. Evaluación y diagnóstico de las disfunciones del suelo pélvico femenino

deseo miccional intenso, que señala la capacidad
vesical máxima56,57 (Figs. 4-7 y 4-8).
En este punto de máxima capacidad vesical
empieza lo que se denomina estudio de presión-
flujo, ya que se solicita a la paciente que inicie
la micción sin retirar los catéteres, pudiéndose
registrar las presiones que se generan tanto en la
vejiga como en el recto. Esta micción se realiza
en un medidor de flujo como el que se utili-
za en la flujometría inicial, de forma que se puede
registrar la velocidad de la micción y el volumen
miccional total, pudiendo obtenerse el residuo
posmiccional al restar ese volumen del volumen
total infundido a la vejiga (capacidad vesical
máxima).
La interpretación de la fase de llenado y de
vaciado conducirán a diferentes diagnósticos so-
bre la función vesical en la cistomanometría (veji-
ga estable, vejiga inestable, incontinencia genui-
na de esfuerzo, incontinencia de urgencia o por
inestablidad del detrusor, incontinencia mixta) y
en el estudio presión-flujo (micción por contrac-
ción sostenida del músculo detrusor, micción por
relajación perineal sin contracción del detrusor
o con contracción débil del mismo), así como la
presencia o ausencia de un residuo posmiccional
significativo58 (Fig. 4-9).
En la exploración urodinámica existe tam-
bién un estudio sobre la función uretral que se
denomina perfil uretral.59 Con él se intenta ob-
tener información sobre la función de cierre de
la uretra, y se realiza mediante la colocación
de un catéter especial a través del cual se perfun-
de solución salina que sale por unos pequeños
orificios laterales en la punta del catéter (la pun-
ta está cerrada). Existen dos transductores de
presión incorporados al catéter, de forma que, al
ir retirando éste, el equipo urodinámico puede
registrar la presión de cierre de la uretra contra
la infusión de la solución salina. En los casos de

Figura 4-7. Gráfica de un estudio urodinámico (fase de llenado) donde se detectan contracciones no
inhibidas del músculo detrusor con escapes secundarios. La Pabd representa la presión intraabdominal,
la Pves es la presión vesical y la Pdet señala la presión del detrusor. Se observa que, al ir llenando la
vejiga con suero, se producen contracciones no inhibidas del detrusor que, en este caso, producían
escapes de orina. El diagnóstico será de inestabilidad del detrusor (vejiga inestable), y el tratamiento
de primera línea será farmacológico.

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 Capítulo 4. Evaluación y diagnóstico uroginecológico. Implicaciones clínicas de los hallazgos 67

Figura 4-8. Gráfico de un estudio urodinámico (fase de llenado y de vaciado) en el que destaca la
presencia de contracciones no inhibidas del detrusor que condicionan escapes de orina, y en la mic-
ción, una presión elevada del detrusor con un flujo miccional escaso, que hace sospechar la existencia
de una obstrucción uretral. Se trata de una situación semejante a la de la figura anterior, pero en este
caso el estudio de presión-flujo durante la micción apunta hacia una obstrucción uretral.

Figura 4-9. Gráfico de un estudio urodinámico (fase de llenado), donde se demuestra la presencia de una
incontinencia urinaria asociada a golpes de tos (incrementos súbitos de la presión abdominal). Se observan
cambios súbitos de la Pabd (presión abdominal) y la Pves (presión vesical), sin aumento de la presión del
detrusor (Pdet), y se demuestra la existencia de pérdidas de orina con los aumentos de presión, es decir,
un cierre insuficiente de la uretra.

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68 Sección II. Evaluación y diagnóstico de las disfunciones del suelo pélvico femenino

uretras rígidas o con una deficiencia esfinteriana
intrínseca, las presiones de cierre uretrales serán
inferiores a 20 cm H2O, lo que supone que es
muy probable que esas pacientes no se benefi-
cien de los tratamientos convencionales, tanto de
rehabilitación como quirúrgicos, contra la incon-
tinencia, y que son pacientes que suelen referir
incontinencia urinaria en reposo.60, 61
Con todos los hallazgos del estudio urodi-
námico se podrá asesorar a las pacientes sobre
el diagnóstico de un modo más preciso, so-
bre el tipo o tipos de tratamiento que debería
recibir para corregir la enfermedad detecta-
da (insuficiencia esfinteriana, obstrucción uretral,
inestabilidad vesical), así como plantear las posi-
bles complicaciones de los tratamientos (reten-
ción urinaria, residuos posmiccionales, aparición
de prolapso de otros compartimentos).
Estudio cistoscópico
El estudio del interior de la vejiga con visión
directa de ésta se realiza mediante un cistoscopio.
Existen cistoscopios rígidos y flexibles, y estos
últimos han revolucionado estas exploraciones
porque permiten la realización de forma sencilla,
ambulatoria, con anestesia local en forma de gel
y con ángulos de visión de las paredes vesica-
les que no se pueden lograr con el cistoscopio
rígido.62
Es fundamental poder realizar un estudio de
cistoscopia a las pacientes, sobre todo en las que,
por los antecedentes y la sintomatología, es ne-
cesario descartar la existencia de alguna lesión
intravesical (tumores, malla que ha emigrado
dentro de la vejiga, suturas que perforan la pared
vesical, etcétera).
Estudio manométrico anorrectal
Si se desea valorar la existencia de algún
problema anorrectal, deberá solicitarse una in-
terconsulta al servicio de cirugía proctológica
y/o del aparato digestivo, para realizar un estu-
dio funcional del estado tónico y fásico anal, la
distensibilidad rectal y un estudio de los reflejos
(véase capítulo 3, «Neurofisiología de la defeca-
ción»).

Puntos clave
} Las pruebas médicas permiten discriminar con mayor facilidad qué tratamiento debe
aplicarse, sobre todo en los casos en los que no queda clara la frontera entre una lesión
funcional y una lesión orgánica.
} La anamnesis y la exploración física no pueden ser sustituidas por las pruebas comple-
mentarias.
} La ecografía, el estudio urodinámico y el estudio manométrico anorrectal permiten esta-
blecer la situación antes y después del tratamiento, para permitir así la evolución de la
disfunción y la eficacia del tratamiento.

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