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CODIGO:

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL


SG-SSO-FOR-06
VERSIÓN: 01
PLAN DE VIGILANCIA, PREVENCION Y CONTROL DE COVID-19
FECHA:

ANEXO: 4 REGISTRO DIARIO DE CONTROL DE ASISTENCIA Y TEMPERATURA


LUGAR: FECHA:
INGRESO SALIDA
ITEMS AREA DE TRABAJO PUESTO VINCULO NOMBRES Y APELLIDOS DNI HORA T (C°) HORA T (C°)
1
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_____________________ __________________________ _______________________
v° b° Residente de obra v° b° ing. SSOMA v°b° Enfermera
CODIGO:
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL
SG-SSO-FOR-06
VERSIÓN: 01
PLAN DE VIGILANCIA, PREVENCION Y CONTROL DE COVID-19
FECHA:

ANEXO N° 3:
FICHA DE SINTOMATOLOGIA COVID-19 PARA REGRESO AL TRABAJO-DECLARACION JURADA

He recibido explicacion del objetivo de esta evaluacion y me comprometo a responder con la verdad
Empresa o Entidad Publica: INGENIA GROUP CONSULTING S.A.C RUC: 20448772528
Apellidos y Nombres:
Area de trabajo: DNI:
Direccion:

En los ultimos 14 Dias ha tenido alguno de los sintomas siguientes:


SI NO
CODIGO:
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL
SG-SSO-FOR-06
VERSIÓN: 01
PLAN DE VIGILANCIA, PREVENCION Y CONTROL DE COVID-19
FECHA:
ANEXO N° 3

FICHA DE SINTOMATOLOGIA COVID-19 PARA REGRESO AL TRABAJO-DECLARACION JURADA

He recibido explicacion del objetivo de esta evaluacion y me comprometo a responder con la verdad

Empresa o Entidad Publica: INGENIA GROUP CONSULTING S.A.C. RUC:

Apellidos y Nombres:

Area de Trabajo: DNI:


Direccion: CELULAR:

En los ultimos 14 dias ha tenido alguno de los sintomas siguientes:


SI NO
1.- sensacion de alza termica o fiebre
2.- Tos, estornudos o dificultad para respirar

3.- Expectoracion o flema amarilla o verdosa

4.- Contacto con personas(s) con un caso confirmado de COVID-19


5.- Esta tomando alguna medicacion detallar cual o cuales:

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen Declaracion Jurada de mi parte
He sido informado que de omitir o falsear informacion puedo perjudicar la salud de mis compañeros, y

la mia propia, lo cual, de constituir una falta grave a la salud publica, asumo sus consecuencias

FECHA: FIRMA:

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