CARNICERIA SANTA HELENA SST

SISTEMA DE GESTION DE
SSEGUIRDAD Y SALUD EN EL FECHA: 05/06/2022
TRABAJO
AUTOREPORTE DE CONDICIONES
VERSION 1
DE SALUD
CIUDAD : FECHA DD MM AA
AUTOREPORTE DE CONDICIONES DE SALUD

DATOS DEL TRABAJADOR

SEGUNDO
PRIMER APELLIDO NOMBRES NRO IDENTIFICACIÓN
APELLIDO

ESTADO
F M EDAD (años)
SEXO CIVIL Casado Soltero U. Libre Separado

EPS ARL CARGO

La información consignada a continuación, es de vital importancia para establecer actividades encaminadas a conservar,
mantener o mejorar el estado de salud. Por esta razón. Garantizamos que la información registrada será manejada de
manera honesta y confidencial:
¿Actualmente presenta alguna enfermedad o está en tratamiento médico? Si No Explique

¿Considera que tiene alguna relación estos síntomas con su trabajo? Si No Explique

¿Considera que el debido a su horario a descuidado a su familia? Si No Explique

responda solo en caso de que sea mujer. Se encuentra en embarazo? Si No

¿Usted toma? Si No Por qué?

¿¿Cuantas veces lo hace?

Nunca

Mensualmente o menos

De 2 a 4 veces al mes

De 2 a 3 veces a la semana

4 o más veces a la semana

¿usted fuma ? Si No Por qué?

¿Cuántas veces lo hace?
Nunca

Mensualmente o menos

De 2 a 4 veces al mes

De 2 a 3 veces a la semana

4 o más veces a la semana

¿Ud. conoce las políticas de seguridad y salud en la labor que desempeña? Si No describa cuales conoce

¿Tiene Ud. algún hobbie, o practica algún deporte? ¿Cuál(es)? ¿Qué tiempo le dedica a cada uno?

SUGERENCIAS Y RECOMENDACIONES PARA EL MEJORAMIENTO DE LAS CONDICIONES DE SALUD

FIRMAS
Firma del trabajador
C.C Firma Coordinador de Seguridad y Salud en el Trabajo
ELABORADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR:
NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:

CARGO: CARGO: CARGO:

FECHA: FECHA: FECHA: de / mm / AAAA