CÓDIGO: GSST-FR-022

PROCESO GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

VERSIÓN: 001
FECHA: 07/05/2021
FORMATO AUTOREPORTE CONDICIONES DE SALUD
PÁGINA 1 DE 1

NOMBRE: NUMERO DE CEDULA:

EDAD: CARGO: LUGAR/ AREA:

SEMANA DEL: AL ,MES , AÑO SUBCONTRATISTA:

ITEM ANTECEDENTES DE SALUD

1 Diabetes o Hipoglucemia No Controlada SI _____ NO_____
2 Dislipidemia (niveles elevados de colesterol) SI _____ NO_____
3 Obesidad SI _____ NO_____

4 Enfermedad Respiratoria (Asma, bronquitis, Enfisema)

SI _____ NO_____
5 Enfermedades Cardiovasculares SI _____ NO_____
6 Enfermedades Cerebrovasculares SI _____ NO_____
7 Hipertension SI _____ NO_____
8 Enfermedades Autoinmunes SI _____ NO_____
LUN MAR MIER JUE VIER SAB DOM
ITEM CONDICIONES DE SALUD ACTUAL
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
9 Temperatura corporal (fiebre) mayor a 38°
10 Tos seca
11 Falta de aire o dificultad para respirar
12 Dolor de garganta
13 Secresionas nasales
14 Malestar general
15 Fatiga
16 Dolor de cabeza

17 Reduccion o perdida en las capacidades de olfato y gusto

ITEM AUTOREPORTE DE CONTACTOS ESTRECHOS SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

Usted o alguien de su nucleo familiar ha proporcionado cuidados a

un caso confirmado en los ultimos 14 dias, mientras el caso
18
presentaba síntomas y que no hayan utilizado las medidas de
protección personal adecuadas.

Se ha visto en situacion de permanecer en el mismo entorno cercano

de un caso confirmado con COVID-19 (sintomático), o con un caso
19
sospechoso, incluyendo el lugar de trabajo, el aula, hogar y
reuniones en ambientes cerrados y a menos de 1 metro de distancia.

Ha viajado dentro del pais en transporte publico o puerta a puerta en

los ultimos 14 dias?
20

Ha tenido contacto con personas del sector salud, ejercito, fuera

21 aerea, armada, policia nacional, sistema penitenciario y carcelario

Tengo el contro de mi entorno, salgo estrictamente a lo necesario

22 con todas las medidas de prevencion (Tapabocas, lavado de manos,
gel antibacterial y distanciamiento)

OBSERVACIONES

Certifico que la información consignada en esta ficha es verídica, en este momento no padezco de ninguna condición física conocida por mí, que pueda afectar mi desempeño y exponer mi
integridad y la de mis compañeros.
*Debe diligenciarse todos los días.
DECLARANTE
FIRMA DEL TRABAJADOR CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA Y PARENTESCO

NUMERO TELEFONICO
VISTO BUENO SUPERVISOR HSE
EL DESTINATARIO DE ESTE DOCUMENTO ENTIENDE QUE ESTE ES DADO EN PRÉSTAMO EN FE DEL ENTENDIMIENTO DE QUE NI EL PRESENTE MATERIAL NI LA INFORMACIÓN
AQUÍ CONTENIDA, SERÁN REPRODUCIDAS O DIVULGADAS, EN FORMA TOTAL NI PARCIAL, PARA NINGÚN PROPÓSITO EXCEPTO EL ESPECÍFICAMENTE AUTORIZADO POR
ESCRITO POR EL CONSORCIO ALCANTARILLADO GUARATARA 2021