"Año del Bicentenario del Perú"

UNIDAD DE “ADULTO Y ADULTO MAYOR”

CASO CLÍNICO DE ENFERMERÍA

Interna de Enfermería:
TINEO CORREA MARÍA

AGOSTO, 2021
 1. VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

1.1. HISTORIA DE SALUD DE ENFERMERÍA: VALORACIÓN

INDIVIDUAL.
NOMBRE DEL PACIENTE: Íngrid Paola Rentería solier
FECHA DE NACIMIENTO: 12/11/84
EDAD: -
TALLA: -
PESO: -
SEXO: Femenino
ETAPA DE VIDA: Adulta joven
RELIGIÓN: católica
DIAGNOSTICO MEDICO:
Esquizofrenia paranoide
ANTECEDENTES FAMILIARES
-
FUENTES DE INFORMACIÓN
Historia clínica
CASO CLINICO ESQUIZOFRENIA PARANIDE
REDACCION DE SITUACION PROBLEMA:
Paciente adulta R.S.I.P de sexo femenino de 34 años de edad, referida del centro
de salud el bosque – la victoria, ingresa al centro de salud mental comunitario –
reque acompañada de su madre.
Paciente soltera sin hijos vive con su madre y hermano.
Fue diagnosticada hace un año de esquizofrenia paranoide.
Paciente actualmente lleva tratamiento farmacológico con:
Risperidona 2 mg v.o ½ Mañana y noche
Biperideno 2 mg v.o ½ Mañana y noche.
DECLARACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

 (OOO52) Deterioro de la interacción social R/C alteración en el proceso del

pensamiento s/a (esquizofrenia paranoide) M/P conducta de interacción
familiar y social ineficaz

 (00095) Insomnio r/c ansiedad, depresión s/a (esquizofrenia paranoide) m/p

sueño interrumpido durante la noche madre manifiesta que hija no duerme.

 00130 Trastorno de los procesos de pensamiento r/c Interpretación

incorrecta de los estímulos internos o externos m/p Interpretación inexacta
del entorno, Disonancia cognitiva / distraibilidad.

 00122 Alteraciones sensoperceptivas (auditivas) r/c alteraciones

endógenas, alteración de la recepción sensorial m/p Alteración de la
capacidad de abstracción, ansiedad.

 00073 Afrontamiento familiar comprometido r/c progresión de la

enfermedad que agota la capacidad de apoyo de las personas de referencia

 00138 Riesgo de violencia a otros r/c sintomatología psicótica

(esquizofrenia paranoide).
 PLANIFICACION DE CUIDADO ENFERMERO

DIGCNOSTICO OBJETIVO NOC

(OOO52) Deterioro de la  La paciente

interacción social R/C establecerá
(2601) Clima social de la familia
alteración en el proceso intercambios
del pensamiento sociales más
(esquizofrenia adecuados y
 Participa en las actividades conjuntas valor de escala de 5 llegar a
paranoide)M/P conducta satisfactorios en
4
de interacción familiar y el plazo de tres
social ineficaz meses.

1403 Autocontrol del pensamiento distorsionado

 Reconoce que tiene alucinaciones o ideas delirantes valor de escala

5 llegar 3
INTERVENCIONES (NIC)
5240 Asesoramiento
 Establecer una relación terapéutica basada en la
confianza y respeto.
 Fomentar la expresión de sentimientos.
 Establecer la duración de la relación para
asesoramiento.

(5100)Promocionar la socialización
 Fomentar la planificación de pequeños grupos de
apoyo para actividades especiales.
(5450)Terapia de grupo
FUNDAMENTO CIENTÍFICO
Según Rogers la terapia depende fundamentalmente de que se cumplan
ciertas condiciones; considera que estas son necesarias y suficientes para el
cambio terapéutico del cliente, y por tanto más importantes que cualquier
técnica concreta, también se refieren a actitudes del cliente y del terapeuta,
destaca los tres que dependen del clínico: la autenticidad, la empatía y la
aceptación incondicional del cliente o usuario.
Expresar las emociones y sentimientos es fundamental nos guían, nos ayudan
a dar sentido a lo que pasa a nuestro alrededor, entendernos a nosotros
mismos y a relacionarnos con los demás, y nos motivan para alcanzar
objetivos, provocar cambios, evitar situaciones dañinas o perseguir aquello que
queremos.
Los grupos de apoyo estimulan y fortalecen a las personas para resolver sus
propios problemas, el vínculo emocional que se crea entre las personas con un
mismo problema es único y muy diferente del que se puede formar con el
profesional que brinda el apoyo.
Se ha mostrado que las intervenciones familiares mejoran los resultados de los
pacientes con esquizofrenia y actualmente tienen un uso amplio, existen varios
programas psicosociales a lo largo de los años, que incluyen: grupos de
asesoría para los miembros de la familia; terapia familiar; grupos educacionales
para los familiares; tratamiento grupal para los miembros de la familia; y
conferencias educacionales para los miembros de la familia.
Es un método especialmente valioso en virtud de que, a diferencia de la
mayoría de medidas generales de habilidades sociales disponibles a la fecha,
ésta se dirige a evaluar específicamente los problemas y necesidades de las
 personas con esquizofrenia para conseguir y mantener un trabajo.

 Animar a los miembros de la familia compartir cosas

que tengan en común unos con otros.

 Utilizar el juego de roles y de resolución de

problemas.

DIGCNOSTICO OBJETIVO NOC

(00053) aislamiento  Paciente interactuara  (50302) Interacción con vecinos.
social r/c alteración del con las demás
estado mental m/p personas de su
deseo de estar sola entorno tras las  (150303) Interacción con miembros de la familia.
falta, | interés para psicoterapias brindas
relacionarse con los por el personal
demás. multidisciplinario.  (150304) Interacción con miembros de grupos de trabajo.

 (150311) Participación en actividades de ocio.

INTERVENCIONES (NIC) FUNDAMENTO CIENTÍFICO

(5100) Potenciación de la socialización. Las relaciones personales influyen de manera positiva en nuestra salud
  Animar al paciente a desarrollar relaciones y
fomentar con las que tenga interés en común.
.
 Remitir al paciente a un grupo o programa de ayuda
en habilidades sociales.
 Ayudar al paciente a mejorar su aspecto personal y
conocer sus virtudes y limitaciones.
 Reforzar positivamente todo contacto establecido
con los demás.
(5440) Aumentar los sistemas de apoyo.
 Animar al paciente a participar en las actividades
sociales y comunitarias.
 Implicar a la familia/ seres queridos/ amigos en los
cuidados y la planificación.
 Explicar a los demás implicados la manera en la que
pueden ayudar.
mental y física, a lo largo de nuestra vida, tanto el número y como la fuerza
de nuestras relaciones, afectan a nuestro bienestar mental y físico, estudios
apuntan que las personas con unas buenas relaciones personales y interés
propio tienen tasas menores de ansiedad o depresión. Además, presentan
mayor autoestima, empatía y estas relaciones son más fiables y con mayor
cooperación.
Ayudar al paciente a mejorar su aspecto personal es fundamental para su
tratamiento ya que lo ayuda a su autoestima, por otro lado conocer sus
virtudes lo hace fuerte ante los excesos, nos permite aprender cuales son
nuestras necesidades reales.
La participación ciudadana, tiene que ver con el desarrollo humano. No es
posible entender una acción que conlleve solidaridad, humanismo, tolerancia
y otros valores de trascendencia fundamental en el individuo, sin que estos
tengan una trascendencia en el grupo (por tanto, en las comunidades), ya
que en sí mismo estos valores buscan conseguir un nivel de vida adecuado
para los demás.
HORA EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA
S
1:30pm O  ESQUIZOFRENIA PARANOIDE
1:35pm A  (OOO52) Deterioro de la interacción social R/C alteración en el
proceso del pensamiento (esquizofrenia paranoide) M/P conducta de
interacción familiar y social ineficaz.
1:40pm P DETERIORO DE LA INTERACCION SOCIAL
1:45pm I 5240 Asesoramiento

 Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y respeto.

 Fomentar la expresión de sentimientos.

 Establecer la duración de la relación para asesoramiento.

(5100)Promocionar la socialización

 Fomentar la planificación de pequeños grupos para actividades

especiales.
(5450)Terapia de grupo

 Animar a los miembros a compartir cosas que tengan en común unos

con otros.

 Utilizar el juego de roles y de resolución de problemas.

1:55pm

2:00pm

2:05pm
7:00pm E
No logrado
Diagnóstico de NOC ESPERADO NOC LOGRADO
enfermería
 (OOO52) Deterioro (2601) Clima social de la familia
de la interacción
(2601) Clima social de la familia
social R/C
alteración en el  Participa en las actividades conjuntas No logrado
proceso del
 Participa en las actividades conjuntas valor
pensamiento
de escala de 5 llegar a 4
(esquizofrenia
paranoide) M/P
1403 Autocontrol del pensamiento distorsionado
conducta de
interacción familiar
y social ineficaz. 1403 Autocontrol del pensamiento
Reconoce que tiene alucinaciones o ideas delirantes No
distorsionado
logrado.

 Reconoce que tiene alucinaciones o ideas

delirantes valor de escala 5 llegar 3
Nombre genérico RISPERIDONA
del medicamento
Mecanismo de Antagonista monoaminérgico selectivo, posee alta
acción afinidad por receptores 5-HT2 serotoninérgicos y
D2 dopaminérgicos.
Indicaciones Tratamiento de esquizofrenia.
Episodios maníacos de moderados a graves
asociados a trastorno bipolar
Tto. a corto plazo (hasta 6 sem) de la agresión
persistente en pacientes con demencia tipo Alzheimer
de moderada a grave.
Dosis y vía de Comprimidos bucodispersables: colocar sobre la
administración lengua, comenzará a disgregarse en segundos; puede
usarse agua si se desea.
Solución oral: tomar con una bebida sin alcohol,
excepto té.

Contraindicaciones Hipersensibilidad a risperidona.

Reacciones Infección del tracto respiratorio superior, neumonía,
adversas bronquitis, sinusitis, infección del tracto urinario, gripe;
hiperprolactinemia; hiperglucemia, aumento de peso,
aumento del apetito, disminución de peso, disminución
del apetito; insomnio, depresión, ansiedad, trastornos
del sueño, agitación; parkinsonismo, cefalea,
sedación/somnolencia, acatisia, distonía, mareos,
discinesia, temblor; visión borrosa; taquicardia;
hipotensión, HTA; disnea, dolor faringolaríngeo, tos,
congestión nasal; dolor abdominal, malestar
abdominal, vómitos, náuseas, estreñimiento,
gastroenteritis, diarrea, dispepsia, sequedad de boca.

Formas de Comprimidos recubiertos. RISPERINa 0,5 mg – 1 mg –

presentación 2 mg y 3 mg: envases con 20 y 60 comprimidos
recubiertos
Nombre genérico BIPIRIDENO
del medicamento
Mecanismo de Anticolinérgico; disminuye la actividad colinérgica
acción exaltada en la vía nigro-estriada del encéfalo que
acompaña al Parkinson
Indicaciones Síndromes parkinsonianos, especialmente con
sintomatología de rigidez muscular y temblor.
Sintomatología extrapiramidal, como distonía aguda,
acatisia, acinesia, rigidez, sialorrea, sudoración y
síndrome parkinsoniano, provocada por
medicamentos.
Dosis y vía de Adultos. La dosis diaria usual de Biperideno LP
administración (biperideno) para el tratamiento de los síntomas
extrapiramidales de la enfermedad de Parkinson y los
inducidos por fármacos (especialmente neurolépticos)
es de 1 a 3 comprimidos al día (uno de los
comprimidos debe ser tomado por la mañana)
Contraindicaciones Hipersensibilidad a biperideno, glaucoma de ángulo
cerrado, obstrucción intestinal, megacolon o íleo.
Reacciones Cansancio, mareos, obnubilación, agitación, confusión,
adversas trastornos de memoria, gástricos, de la acomodación,
de la micción, sequedad bucal, hipohidrosis,
estreñimiento.
Formas de AKINETON 2 mg Comp.
presentación
AKINETON 5 mg/ml Sol. iny.

Observaciones

BIBLIOGRAFIA

1. Creese 1. Biochemical properties of CNS dopamine receptors. En:

Psychopharmacology. The Third Generation of Progress. HY Meltzered. Raven
Press. New York 1987; pp 257-264.
2 . Faraone SV y cols. Neuroleptic dose reduction for schizophrenic outpatients:
A three-year follow-up study. Hosp Comm Psychiatry 1988;
39: 1207-1208.
3. NANDA diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2018-2020.
4. CLASIFICACIONES, NOC, NIC 2018-2020
.