VALORACION DE TERAPIA FISICA

Nª DE HISTORIA CLINICA ADULTO 001

NOMBRE: CARLA PAOLA IMITOLA MORALES

GENERO: FEMENINO EDAD: 22 AÑOS TELEFONO: 3116252547
TIPO DE RH: O+ EPS: COPSALUD FECHA DE NACIMIENTO: 26/04/97
OCUPACION: MAESTRA ESTADO CIVIL: SOLTERA
DIRECCION: CRA 23 CALLE 25 · 25 – 05 BARANOA
EMAIL: Carlaimitolamorales@gmail.com
FISIOTERAPEUTA TRATANTE: ADRIANA LUCIA MEEK SALAS – BETHL ALMANZA – BEEYCKER
MORENO
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS: NO
ALERGIAS: X
DIABETES: X
CANCER: X
FRACTURAS: X
CIRUGIAS: X
CARDIOPATIAS: X
TRANSFUSIONES: X
ACCIDENTES: X
SIGNOS VITALES: T/A: 110/80 TEMP: 37ª C FC: 60 latidos x FR: 12 – 18 x
mm Hg minutos minuto
ANTECEDENTES FAMILIARES: NO
DX PERSONAL PATOLOGICO DX MEDICO EN REHABILITACION:
HEREDITARIO: ESGUINCE DE TOBILLO EN MIEMBRO IZQUIERDO
INFERIOR, GRADO 1, POR PIZAR MAL MIENTRAS
REALIZABA UNA OBRA DE TEATRO - 4 DIAS, SE LE
FUE PRESCRIBIDA MEDICACION, POMADA Y
MEDICAMENTOS FRENTE AL DOLOR, PRESENTA
HINCHAZON EN LA ZONA AFECTADA, EL DOLOR Y
INFLAMACION HAN IDO EN AUMENTO Y
CONSTANTE
ENFERMEDAD CARDIOVASCULARES SI – EL PADRE DE LA PACIENTE PRESENTA
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
EXPLORACION NEUROLOGICA NO
MARCHA: SE LE DIFICULTA LA CAMINATA, DEPENDE DE UNA
SEGUNDA PERSONA PARA PODER MOVILISARZE
TRASLADOS: DIFICULTAD AL TRASLADARSE
HABITOS DE SALUD: FUMA: NO SEMANA: 0 HORA: 0

BEBE: NO SEMANA: 0 HORA: 0

REALIZA SEAMANA: 3 HORA:

EJERCICIO: SI VECES POR CAMINATA 2
SEMANA HORAS Y
EJERCICIO Y MEDIA
 LOS 7 DIAS A TEATRO: 6
LA SEMANA HORAS
EJERCICIO EN
EL TEATRO
VALORACION: DEL 1 AL 10, SIENDO 1 NO TIENE DOLOR Y 10
DONDE TIENE MUCHO DOLOR Y NO LO SOPORTA.
(1 NO SIENTE DOLOR)
OBSERVACION: SE LE RECOMIENDA CAMINAR DESPACIO Y CON EL
USO DE MULETAS O CAMINADORES, PARA SU
TRASLADO, FRENTE A SU HINCHAZON, SE LE
RECOMIEDA UTILIZAR UN GEL FRIO PARA LA ZONA
AFECTA Y ESTA VALLA DISMINUYENDO.
 INFORME DE LA ENTREVISTA

LA PACIENTE PRESENTA UN ESGUINCE EN SU TOBILLO IZQUIERDO, LA PACIENTE CUENTA QIE SE

ENCONTRABA REALIZANDO EL DIA DE SU ACCIDENTE UNA OBRA DE TEATRO, Y QUE REALIZO UN
MAL PASO DURANTE LA OBRA, Y ELLA MANIFIESTA QUE AL PIZAR EL SUELO SE LUXO EL TOBILLO.
ESTE EVENTO SUCEDIÓ HACE 4 DIAS, DURANTE ESOS DIAS LA PACIENTE SE QUEJA DE DOLOR, Y
PARA ELLO SE APLICA TRATAMIENTO QUE FUE ORDENADO POR EL MEDICO QUE LE ORDENO
QUE APLICARA UNA POMADA PARA LA IMFLAMACION Y MEDICAMENTOS PARA CUANDO
PRESENTE DOLOR.
LA PACIENTE RELATA QUE ELLA PRESENTA IMFLAMACION EN ZONA AFECTADA Y ESTA SIGUE EN
AUMENTO. TAMBIEN INFORMA QUE SE LE DIFICULTA AL CAMINAR Y DEBIDO A ESTO DEPENDE
DE UN FAMILIAR O AMIGO PARA QUE LA AYUDE CON SU MOVILIZACION.
COMENTA QUE SUS HABITOS DE SALUD SON NORMALES, NO FUMA, NI BEBE, Y REALIZA
EJERCICIOS, PACIENTE INFORMO QUE REALIZA CAMINA DURANTE 2 HORAS, Y 6 HORAS EN EL
TEATRO, DURANTE 3 VECES A LA SEMANA.
AL PREGUNTARLE SI SIENTE DOLOR NOS COMENTO QUE NO SIENTE EN EL MOMENTO, PERO, SI
SIENTE UNA LIGERA MOLESTIA AL MOMENTO DE CAMINAR, EN LA ZONA AFECTADA.