Código

Versión
Noviembre
30- 2011
INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO Versión 1

Fecha 29-ago-19

Investigación Accidente Leve x Grave Mortal Incidente

Afiliación ARL: Seguros bolivar Afiliación EPS: famisanar Afiliación AFP: PORVENIR

I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR - CONTRATANTE O COOPERATIVA

Cooperativa de Trabajo
Tipo Vinculación Laboral Empleador x Asociado
Empresa Servicios Temporales Contrato Aprendizaje

CENTRO DE TRABAJO O SEDE PRINCIPAL

Actividad Económica: Construcción De Edificios Residenciales Código Actividad Económica 4111

Nombre o Razón Social: Constructora J Pachon SAS
Tipo de Identificación NIT x CC CE UN PA No: 900298031-2
Dirección Calle 16 # 12-07 Teléfono 8616580
Telefono fijo Correo Electrónico sstgrupopachon@gmail.com
Departamento Cundinamarca Municipio: Fusagasuga Zona: Urbana x Rural

DATOS CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR

Actividad Económica: Construcción De Edificios Residenciales Código Actividad Económica 4111

Dirección carrera 58 # 23a-15 barrio ciudad jardin sector la pampa Teléfono 1
Teléfono 2 Correo Electrónico sstcualamana@gmail.com
Departamento Cundinamarca Municipio: Fusagasuga Zona: Urbana x Rural

II. INFORMACIÓN DE LA PERSONA INVOLUCRADA EN EL EVENTO

Tipo Vinculación: Planta x Misión Cooperado Empresa Servicios temporales Independiente

Apellidos: GARCIA GORDILLO Nombres: JHON ANGEL
Tipo de Identificación NIT CC x CE UN PA No: 79,999,326
Fecha de Nacimiento Día 16 Mes DICIEMBRE Año 1981 Sexo: M x F Teléfono 311 8429576
Dirección Residencia CALLE 5 5-15 LUCERO Telefono 2 Departamento Cundinamarca
Municipio Fusagasuga Zona: Urbana x Rural
Ocupación Habitual: Cargo: AYUDANTE Tiempo en la ocupación al momento del accidente Meses 1 Días 13
Fecha Ingreso a la Empresa Día 27 Mes julio Año 2020 Salario u Honorarios $ 877,803.00
Jornada de Trabajao Habitual Diurno x Nocturno Mixto Turnos

III. INFORMACIÓN SOBRE EL EVENTO

Fecha Día 7 Mes septiembre Año 2020 Hora del Evento Día de la semana LUNES

Jornada Diurna Estaba Realizando la labor Habitual? si Cual? FUNDIDA DE MUROS DE CONCRETO
Tiempo Laborado Previo al Accidente Horas Minutos Tipo de Accidente Propios del trabajo
Causó la Muerte al Trabajador? no Departamento del Accidente: Cundinamarca Municipio Fusagasuga
Zona donde Ocurió el Accidente Urbana Lugar donde ocurrió el Accidente Dentro de la empresa
Indique el Sitio del Accidente: Areas de produccion Tipo de Lesión CONTUSION DE LA REGION LUMBOSACRA Y DE LA PELVIS
(3) Tronco(incluye espalda, columna
Parte del cuerpo Afectada vertebral,médula espinal,pelvis) Agente del Evento (1) Máquinas y/o equipos
Mecanismos o Forma del Evento (1) Caida de personas

IV. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE

VERSIÓN DEL TRABAJADOR INVOLUCRADO
Se anexa version del trabajador

Nombre: JHON ANGEL GARCIA Firma

Hubo Testigos? Si No
DESCRIPCIÓN DE TESTIGOS OCULARES - OTRAS PERSONAS QUE CONOCEN EL ACCIDENTE

Nombre Testigo Nombre Testigo

Firma: Firma:
DESCRIPCIÓN DE HALLAZGOS U OBSERVACIONES ENCONTRADAS (CONDICIONES, UBICACIÓN, DOCUMENTOS, CROQUIS, FOTOS)
IMAGEN 1 IMAGEN 2 IMAGEN 3

CONCLUSIONES DEL EQUIPO INVESTIGADOR

Todos los trabajadores deben de estar previamente capacitados por el area de seguridad y salud en el armado de plataformas de trabajo para fundidas.
Los trabajadores deberan inspeccionar las zonas de trabajo, validar los radios de giro de sobre las plataformas, validar y realizar armados de andamio tubular de una manera segura, ademas
de ajustar carretilleros con equipo de madera en buen estado, usar adecuadamente los elementos de proteccion personal y validar criterios de seguridad y salud en el trabajo antes de cada
fundida
 CONSTRUCCION ARBOL DE CAUSALIDAD
Se anexa metodologia
CAUSAS INMEDIATAS
Código (NTC-3701) Descripción

Código (NTC-3701) Descripción

V. MEDIDAS DE PREVENCIÓN - SEGUIMIENTO Y CONTROL

MEDIDAS DESARROLLADAS POR LA EMPRESA PREVIAS A LA OCURRENCIA DEL ACCIDENTE

Fuente Medio Individuo Descripción Actividad Responsable Fecha de Realización
x Induccion al trabajador Residente SST
x Identificacion de peligros, evaluacion y valoracion de riesgos Jefe HSEQ
x Entrega de EPP Residente SST
x Realizacion de examenes medicos de ingreso Depto Talento Humano
x Divulgacion de armado de andamios de acuerdo a la ntc 1642 Residente SST

MEDIDAS PROPUESTAS PARA INTERVENIR LAS CAUSAS DEL ACCIDENTE

Fuente Medio Individuo Descripción Actividad Responsable Fecha Realización Seguimiento Responsable de Verificación

Diseño de identificacion de peligros, evaluacion y

x Jart
valoracion de riesgos

Jefe HSEQ
x Procedimiento riesgo mecanico

Revision previa de equipos de trabajo previamente,

x armado y validacion de radio de giro en plataformas Trabajadores
de trabajo

divulgacion de riesgo mecanico, uso de herramientas

x Residente SST
manuales

Seguimiento condiciones de salud ( citas, Residente SST

x terapias,posibles recomendaciones)

Residente SST
x Divulgacion de la leccion aprendida

VI. DATOS DE LA INVESTIGACIÓN

Departamento Cundinamarca Municipio Fusagasuga Zona: Urbana Lugar Cualamana VIS

carrera 58 # 23a-15 barrio ciudad jardin sector la

Dirección: pampa Fecha Investigación Hora:
DATOS DE INVESTIGADORES

Nombres y Apellidos Cargo No. Documento Licencia S.O. Firma

JOHN GARCIA AYUDANTE 79999326 N/A

HUERTAS LEIVA MANUEL ANTONIO Maestro Gral 79509952 N/A

ALDANA GRACIA DIANA DEL PILAR Residente SST 1069741779 25-2556

RESPONSABLE DE DILIGENCIAR EL FORMATO

Nombre Cargo: No. Documento

Fecha Diligenciamiento