Código: FT-SST-052

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INVESTIGACION DEL ACCIDENTE Página 1 de 1
INFORME DE INVESTIGACION DE ACCIDENTE O INCIDENTE
Municipio de realización de la investigación: candelaria Fecha y hora en que
Hora: 10 30 Día: Mes: Año:
Departamento: valle del cauca se realiza la
am 7 3 22
Dirección: calle 17 con cra 17 investigación
ACCIDENTE No.
CLASIFICACION INCIDENTE
Leve x Grave Mortal

Tipo de Vinculador Laboral Empleador: X Contratante: CTA:

Nombre del Representante Legal o José Daniel Díaz Firma: C.C 900473579
Delegado

CENTRO DE TRABAJO PRINCIPAL

Actividad Económica Construcción de edificaciones para uso residencial incluye solamente a empresas dedicadas a construcción
de casas, edificios, caminos, ferrocarriles, presas, calles y/o oleoductos
Código de la actividad Económica 5452102
Nombre o Razón Social Construcciones Daniel Díaz sas
Tipo de identificación del Aportante Nit: X CC CE NU PA No 900.473.579
Departamento Valle Municipio Cali Zona Urbana X Rural
Dirección Calle 48 bis # 86-89 Senderos del Lili
Teléfono  3166438135 Fax E-MAIL: sstdyd@gmail.com

CENTRO DE TRABAJO DEL TRABAJADOR LESIONADO

El trabajador ejerce sus funciones en el centro de trabajo principal de la SI NO
Si su respuesta es No, favor diligenciar los siguientes datos:
Empresa?
Actividad Económica CONSTRUCCION DE EDIFICACIONES PARA USO RESIDENCIAL INCLUYE SOLAMENTE
EMPRESAS DEDICADAS A CONSTRUCCION DE CASAS EDIFICIOS, CAMINOS,
FERROCARRILES, PRESAS, CALLES Y OLEUDUCTOS
Código de la actividad 5452102
Económica
Dirección CALLE 17 CON CARRERA 17
Teléfono 3154061968 Fax E-MAIL: sstdydmail.com
Departamento valle Municipio candelaria Zona Urbana x Rural

DATOS GENERALES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO

EPS: Código EPS AFP: Código AFP:
Tipo de Vinculación Planta x Misión Cooperado Estudiante o Aprendiz Independiente
Primer Apellido: Rangel Segundo Apellido: Nombre: Jeanpierr
Tipo de identificación del C
CC x NU PA No 1005330568
Trabajador E
Fecha Nacimiento Día: 24 Mes: ENERO Año: 2003 Sexo M: x F
Dirección: CARRERA 16ª # 14-53
Departamento valle Municipio candelaria Zona Urbana Rural x
Teléfono Fax E-MAIL
Cargo armador Ocupación Habitual: empleado Código Ocupación Habitual:
Tiempo de ocupación habitual al momento del
4 meses Salario 70000 diario
accidente
Fecha de Ingreso a la empresa Día: Mes: Año: Jornada de Trabajo Diurno x Nocturno Mixto Turnos
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INFORME DE INVESTIGACION DE ACCIDENTE O INCIDENTE

DATOS DEL ACCIDENTE O INCIDENTE

Número del Reporte del
AT
Día de la semana en que ocurrió el AT lun Mar Mi ju Vi Sa do
Fecha del Accidente Día 18 Mes 05 Año 2022 Hora (de 0 a 23 h) del Accidente: Tiempo laborado previo al AT: 3 horas
Fecha de la Muerte Día Mes Año Hora (de 0 a 23 h)
Causó la
No SI En caso de marcar “NO” informar cual labor no habitual desarrollaba:
muerte al SI X Estaba realizando su labor habitual: NO
x
trabajador
Recreati
Jornada en que sucede el Tipo de Deportiv Propios del
Código de labor no habitual: Normal: x Extra Violencia Tránsito vo o
AT Accidente o Trabajo:
Cultural
Lugar donde ocurren los
Dentro de la Fuera de la
hechos: PRIMER PISO DE x Departamento: valle Municipio: candelaria Zona Urbana x Rural
empresa empresa
LA TORRE 17

SITIO DEL ACCIDENTE O INCIDENTE

1. Almacenes o depósitos 5. Escaleras
2. Áreas de producción x 6. Parqueaderos o áreas de circulación vehicular
3. Áreas recreativas o deportivas 7. Oficinas
4. Corredores o pasillos 8. Otras áreas comunes
9. Otros especificar

PARTE DEL CUERPO AFECTADA

1 Cabeza
x cervicales)
Región Craniana (cráneo,
cerebro, cuero cabelludo)
1.12 Ojo (con inclusión de
la órbita y del nervio
óptico)
Oreja
Boca (con inclusión de
labios, dientes y lengua)
Nariz
Cara, ubicaciones no
clasificadas bajo otros
epígrafes
Cabeza, ubicaciones
múltiples
Cabeza, no precisada
2 Cuello (con inclusión de Miembro superior, Dedos, de los pies 7 Lesiones generales
garganta y de las vértebras 4. Miembros Superiores ubicación no precisada
Hombro (con inclusión de Miembro inferior, Aparato circulatorio en
3 Tronco Ubicaciones múltiples
la clavícula y del hombro) ubicaciones múltiples general
Espalda (columna vertebral y
Miembro inferior, Aparato respiratorio en
músculos adyacentes, médula Brazo 5. Miembro inferior
ubicación no precisada general
espinal)
3.32 Tórax (costillas,
6 Ubicaciones Aparato digestivo en
externón, órganos internos Codo Cadera
múltiples general
del tórax)
3.33 Abdomen (con Cabeza, tronco, cabeza
Sistema nervioso en
inclusión de órganos Antebrazo Muslo y uno o varios
general
internos) miembros
Tronco y uno o varios Otras lesiones
Pelvis Muñeca Rodilla
miembros generales
Pierna Un miembro superior Lesiones generales no
Tronco, ubicaciones y un miembro inferior precisadas
4.46 Manos
múltiples o más de dos
miembros
Tronco, ubicación no Tobillo Otras ubicaciones
Dedos
precisada múltiples
Miembro superior, 5.56 Pie (a excepción x Ubicaciones múltiples
ubicaciones de los dedos solos) no precisadas
Múltiples

Lesiones superficiales y heridas
abiertas
1.01 Lesiones superficiales
(abrasiones, ampollas (no
provocadas por el calor),
contusiones, heridas punzantes (con
abertura de pequeñas dimensiones),
mordeduras o picaduras de insectos
(no venenosos), etc.)
Heridas abiertas (cortaduras,
laceraciones, heridas punzantes (con
penetración de cuerpos extraños),
mordeduras de animales, etc.)
10. Fracturas
Fracturas cerradas
Fracturas abiertas
Otras fracturas (con luxación, con
desplazamiento, etc.)
20. Luxaciones, esguinces y
distensiones
INVESTIGACION DEL ACCIDENTE
INFORME DE INVESTIGACION DE ACCIDENTE O INCIDENTE
Luxaciones y subluxaciones
25. Esguinces y distensiones
30. Contusiones y lesiones
internas
40. Amputaciones
traumáticas
41. Herida
50. Trauma Superficial
(incluye rasguño, punción o
pinchazo y lesión en ojo por
cuerpo extraño)
55. Golpe o contusión o
Aplastamiento
60. Quemaduras,
corrosiones, escaldaduras y
congelación
AGENTE DEL ACCIDENTE
FORMATO
TIPO DE LESION
Quemaduras de origen químico
(corrosiones)
Escaldaduras
Quemaduras térmicas (provocadas
por calefactores eléctricos,
conductores de electricidad, llamas,
fricción, aire y gases calientes,
objetos calientes, rayos,
radiaciones, etc.)
Congelación
70. Envenenamientos,
intoxicaciones e infecciones agudos
Envenenamientos e intoxicaciones
agudos (efectos agudos de la
inyección, ingestión, absorción o
inhalación de sustancias tóxicas,
corrosivas o cáusticas; incluye los
efectos tóxicos del contacto con
animales venenosos)
x Infecciones (enfermedades
intestinales infecciosas, zoonosis
específicas, protozoosis,
enfermedades virales, micosis, etc.)
Otras clases de lesiones específicas
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Efectos del rayo (estado
de choque provocado por
Efectos del calor y la luz el rayo, efectos del rayo
no especificados en otra
parte)
Ahogamiento e inmersión
no mortal
Hipotermia
Otras lesiones específicas
80. Efectos del tiempo del
clima u otro relacionado con
el ambiente
Efectos del ruido y las
vibraciones (incluida la
81. Asfixia pérdida grave de
capacidad auditiva)
Diversas lesiones no
especificadas
83. Efectos de las radiaciones
90. Lesiones múltiples
Efectos de la presión del aire
y la presión del agua
99. Otros.
Especifique
82. Efectos de la electricidad
(electrocución, choque
eléctrico, etc.)
Efectos de maltrato (tanto Dolor lumbar
físico como psicológico)
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Factores que crean el

Líquidos no
1. Maquinas y/o Medios de transporte ambiente (alumbrado,
Otras sierras Grúas Fogones clasificados bajo otros
Equipos por agua con motor ventilación,
puntos
temperatura, ruidos,
etc).

Máquinas de Medios de transporte Productos químicos no Otros ambientes

Máquinas de moldurar Ascensores, montacargas Máquinas giratorias
Vapor por agua sin motor clasificados bajo otros interiores
puntos

Otros materiales, Tejados y

Máquinas de Transporte aéreo por Conductores y cables
Cepilladoras Cabrestantes sustancias y revestimientos de
Combustión cable eléctricos
radiaciones galerías, de túneles,
etc.
Máquinas de Otras máquinas para Pisos de galerías, de
Poleas Transportes mecánicos Transformadores Fragmentos volantes
Combustión interna trabajar madera túneles, etc.
(excepción de aéreos)

Arboles de Otros medios de Aparatos de mando y de 4.44Radiaciones Frentes de minas,

Segadoras Otros aparatos de izar
transmisión transporte control ionizantes túneles, etc.

Correas, cables,
otros instalaciones Radiaciones de otro
poleas, cadenas, Trilladoras Ferrocarriles interurbanos Pozo de minas
3. Aparatos eléctricas, excluyendo las tipo
engranajes
manuales

Equipos de transporte por

Otros sistemas de vía férrea utilizados en las Herramientas eléctricas 5. Ambiente del
Otras máquinas agrícolas Fuego
transmisión minas, galerías, canteras, Calderas manuales trabajo
establecimientos
industriales, muelles, etc.

Prensas mecánicas Máquinas de rozar
Otras máquinas para el
Tomos
trabajo en minas
3.36 Herramientas
Recipientes de presión
manuales accionadas
Otros medios de transporte sin fogón Condiciones climáticas Agua
mecánicamente a
por vía férrea
excepción de las eléctricas
manuales
Herramientas manuales no Superficies de tránsito
Cañerías y accesorios Otros subterráneos
Tractores accionadas mecánicamente y de trabajo
de presión

Máquinas para desmontes, Otros herramientas, 6. Otros agentes no

Fresadoras Cilindros de gas Agua
excavaciones, etc. Camiones implementos y utensilios clasificados en otros
puntos

Rectificadoras y Máquinas para hilar, tejer Cajones de aire Otros ambientes en el

muelas y otras de industria textil
Máquinas para la
Cizallas
manufactura de productos
alimenticios y bebidas
Máquinas para la
Forjadoras
fabricación de papel
Carretillas motorizadas
Vehículos motorizados no
clasificados en otros
epígrafes
Vehículos de tracción
animal
Escaleras, rampas móviles 6.61Animales vivos
comprimido, equipo de exterior
buzo
Otros recipientes de
Andamios Pisos Productos de animales
presión
Otros aparatos no
Otros agentes no
Altos homos clasificados bajo otro Espacios exiguos
clasificados bajo otros
punto
puntos

Vehículos accionados por Hornos de refinería 4. Materiales, sustancias y 7. Agentes no

Laminadoras Máquinas de imprenta Escaleras
la fuerza del hombre radiaciones clasificados por falta
de datos suficientes
Otras máquinas para Otros medios de transporte Otras superficies de x
otras máquinas Otros hornos Polvos Tablones
trabajo del metal rodantes tránsito y de trabajo
2. Medios de transporte y
Sierras circulares Medios de transporte por Estufas 5.525 Aberturas
Gases, en
vapores,
el sue humos paredes
de manutención
aire

MECANISMOS O FORMA DEL ACCIDENTE O INCIDENTE


1. Caída de Persona
Caída de personas con
desnivelación (desde alturas
(árboles, edificios, andamios,
escaleras, máquinas) y
profundidades (pozos, fosos,
excavaciones)
Caída de personas que ocurren
al mismo nivel
2. Caída de Objeto
Derrumbe (caída de masas de
tierra, rocas, piedras, nieve)
Desplome (de edificios, muros,
andamios, escaleras, pilas de
mercancía)
Caída de objetos en curso de
manutención manual
Otras caídas de objetos
ANEXO VERSION DE TESTIGOS Y ACCIDENTADO, CON FIRMA
Nombre testigo 1 cc #
Nombre testigo 2 cc #
el señor jeanpierr Rangel estaba abajo en un primer piso anclando una viga para ser subida con manila y arriba en el cuarto piso en la palomera estaba el señor heder hurtado halando la cuerda y en se momento se
viene un tablón y golpea al señor jeanpierr Rangel
e a james golpeándole la rod
SE ANEXA ANALISIS CAUSAL POR CADA VARIABLE
FORMATO
INVESTIGACION DEL ACCIDENTE
INFORME DE INVESTIGACION DE ACCIDENTE O INCIDENTE
Atrapada entre dos objetos
3. Pisada, Choques o Golpes
Móviles (a excepción de objetos
Volantes o que caen)
5. Esfuerzos excesivos o falsos
Pisadas sobre objetos
movimientos
Choques contra objetos inmóviles
Esfuerzos físicos excesivos al levantar
(excepción de una caída anterior)
objetos.
x Choques contra objetos móviles Esfuerzos físicos excesivos al empujar
objetos o tirar de ellos
Golpes por objetos móviles
Esfuerzos físicos excesivos al manejar
(excepción objetos que caen)
o lanzar objetos
4. Atrapamientos Falsos movimientos
Atrapada por un objeto 6. Exposición a, o contacto con,
temperaturas extremas
Atrapada entre un objeto inmóvil y
Exposición al calor (de atmósfera o
un móvil
del ambiente de trabajo)
DATOS DE LA ENTREVISTA A TESTIGOS (Iniciar con el Involucrado)
DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE O INCIDENTE
DIAGRAMA ANALISIS CAUSAL
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Exposición la frío (de atmósfera o 9. Otras formas de
del ambiente de trabajo) accidente no clasificados
Otras formas de accidente,
Contacto con sustancias u objetos
no clasificadas bajo otros
ardientes.
epígrafes
Accidentes no clasificados
Contacto con sustancias u objetos
por falta de datos
fríos.
suficientes
7. Exposición a, o contacto con, la
corriente eléctrica
8. Exposición a, o contacto con,
sustancias nocivas o radiaciones
Contacto por inhalación, por
ingestión o por absorción con
sustancias nocivas
Exposición a radiaciones
ionizantes
Exposición a otras radiaciones.
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ANÁLISIS DE CAUSAS
CAUSAS BASICAS
Factores personales. Falta de conocimiento que es un acto inseguro y por querer hacer las cosas a prisa

Factores del trabajo. Falta de coordinación y liderazgo y supervisión insuficiente por su encargado

CAUSAS INMEDIATAS

Actos subestándar o inseguros. Se encontraba realizando una tarea con actos inseguros ya que por la carrra no utilizo un medio de
carga (torre grua) para levanta a un cuarto piso una viga. si no que la halaron con manila

Condiciones subestándar o inseguras falta de coordinación y autocuidado para realizar las actividades

CONCLUSIONES DEL EQUIPO INVESTIGADOR

se concluye que el accidente ocurrió por falta de autocuidado y mala coordinación, por la prisa y concentración al momento de realizar la actividad

ACCIÓN
TRABAJ RESPONSABLE DE FECHA DE EFECTIVAS
MEDIDAS DE INTERVENCIÓN FUENTE MEDIO FECHA DE
ADOR RESPONSABLE VERIFICACIÓN VERIFICACION SI=1 NO=2
IMPLEMENTACIÓN

CAM
DIVUL
Ángela rivera 19/05/2022 Ángela rivera 23/05/2022
BIAR
realizar lesión aprendida del AT
CUERD
GACIO si
ND
A

realizar charla de que son actos Ángela rivera 19/05/2022 Ángela rivera 23/05/2022 si
inseguros CHAR
LA

la importancia de hacer uso de los

mecanismos de levantamiento de CAMBI
Ángela rivera 19/05/2022 Ángela rivera 23/05/2022 si
cargas O DE
Charla
CUERD
A
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GRUPO INVESTIGADOR

ROL NOMBRE Y APELLIDOS IDENTIFICACIÓN CARGO FIRMA

1 Jefe inmediato

Responsable de Seguridad y
2
Salud en el Trabajo

3 Representante COPASST

Profesional En SST (Con

4
Licencia en SST)

Responsable de
Mantenimiento
5
Y / o normas y
procedimientos

6 OTROS