DENUNCIA INDIVIDUAL DE ACCIDENTE DEL TRABAJO (DIAT)

8183
Folio:
13383 20-06-2023 Uso interno IST
Código del Caso Fecha de Emisión
Uso interno IST
Profesional Liberal

TIPO DE CONTRATO EMPRESA EMPLEADOR DE TRABAJADOR DE INDEPENDIENTE Socio/Director/Empresario Individual

X
(Marque con una x) CASA PARTICULAR (identifique)
Pequeño Contribuyente
A. Identificación del Empleador

NAVSUR S.A. 101.382.3891-3

Nombre o Razón Social RUT

Republica #280 Valparaiso 56 100 300 400

Dirección (Calle, N°, Depto., Población, Villa, Ciudad) Comuna Número de Teléfono

Hombres Mujeres Pública Privada

Actividad Económica N° de Trabajadores Propiedad de la Empresa

Principal Contratista Subcontratista De Servicios Transitorios Si es Contratista o Subcontratista, señale actividad económica empresa principal

Tipo de Empresa

B. Identificación del Trabajador/a

Esteban Leandro Soto Moncada 17.834.489-1
Nombres - Apellido Paterno - Apellido Materno RUN

Los Alamos #240 Chonchi 998835348

Dirección (Calle, N°, Depto., Población, Villa, Ciudad) Comuna Número de Teléfono

Hombre Mujer 34 11-03-1989 Señale si el trabajador pertenece o no a un pueblo originario:

Sexo Edad Fecha de Nacimiento Alacalufe Colla Quechua Otro - Cuál?
Atacameño Diaguita Rapanui ……….……...………………
Chilena Marinero de cubierta
Nacionalidad Profesión u Oficio Aimara Mapuche Yamana (Yagán) X Ninguno

9 Días Meses
X Años Indefinido Plazo Fijo
X Por Obra o Faena Temporada Tipo de Ingreso:

Antigüedad en la Empresa Tipo de Contrato X Remuneración Fija

Remuneración Variable
Empleador
X Trabajador Dependiente Trabajador Independiente Familiar no Remunerado Trabajador Voluntario Honorarios

Categoría Ocupacional

C. Datos del Accidente 18-01-2023 16:45 A.M. 11:30 X A.M. 20:30 X P.M.
X P.M. P.M. A.M.

Fecha del Accidente Hora del Accidente Hora de Ingreso al Trabajo Hora de Salida del Trabajo

A bordo MN Corcovado 4
Dirección (Calle, N°, Depto., Población, Villa, Ciudad) Comuna

Señale qué estaba haciendo el trabajador al momento o justo antes del Señale el lugar donde ocurrió el accidente:
accidente: Cubierta que da al portalon de estribor.
Se encontraba en proceso de inspección de trincas de los
portacontenedores.

Describa ¿Qué pasó o cómo ocurrió el accidente?:

Perdida de equilibro, caída con golpe de cabeza y rotura de fémur de pierna izquierda. Ocurrió debido al cabeceo del buque que experimentaba
ante una condición meteorológica adversa.

¿Al momento del accidente desarrollaba su trabajo habitual?

Señale cuál era su trabajo habitual: Trabajos en la cubierta X Si No

Clasificación del Accidente Tipo de Accidente

Tipo de accidente de Trayecto
(Artículo 76 - Ley 16.744):

X Grave Fatal Otro

X Trabajo Trayecto Si es accidente de Trayecto, responda: Domicilio - Trabajo

Trabajo - Domicilio
Parte de Carabineros Declaración
XTestigos Otro Enttre dos Trabajos

Medio de Prueba Detalle del Medio de Prueba

D. Identificación del Denunciante

X
Nombres - Apellido Paterno - Apellido Materno RUN

Clasificación del Denunciante (Ley 16.744):

Número de Teléfono Empleador Trabajador/a Familiar Médico Tratante ………………………….

Comité Paritario Empresa Usuaria Otro Firma