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Formato Furat
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DE ACCIDENTE O INCIDENTE
Formación especifica para la realización del trabajo (registros) Manejo de herramientas y maquinaria
Capacitación y Entrenamiento Especifico recibido por la empresa (Anexar Manejo y aprovechamiento del recurso forestal
registros)
Listado de EPP que portaba al momento del AT Contaba con todos los EPP
SPM – F – 03
Numero del Reporte del AT Día de la semana en que ocurrió el AT Miércoles
Fecha del Accidente Día 7 Mes 02 Año 2022 Hora (de 0 a 23 h) del Accidente 10:15
am
Jornada en que sucede el AT Normal: X Extra Estaba realizando su labor habitual Sí: X No
Tiempo laborado previo al AT Hora: 9:40 am Minutos
Tipo de Accidente Violencia Tránsito Deportivo Recreativo o Cultural Propios del Trabajo: X
Causó la muerte al trabajador Sí: X No Zona Cabecera municipal - Urbana Resto - Rural X
Departamento Cauca Municipio: Popayán
Lugar donde ocurrió el AT Dentro de la empresa: X Fuera de la empresa
TIPO DE LESION
10. Fractura 60 Quemadura
20. Luxación 70 Envenenamiento o intoxicación aguda o alergia
25 Torcedura, esguince, desgarro muscular, hernia, 80 Efecto del tiempo, del clima u otro relacionado con
laceración de músculo o tendón sin herida el ambiente
30 Conmoción o trauma interno 81 Asfixia
40. Amputación o enucleación (exclusión o perdida del
82 Efecto de la Electricidad
ojo)
41 Herida 83 Efecto nocivo de la radiación
50 Trauma superficial (incluye rasguño, punción o
90 Lesiones Múltiples
pinchazo y lesión en ojo por cuerpo extraño)
55 Golpe o contusión o aplastamiento X 99 Otro especificar
AGENTE DE LA LESION
1. Maquinas y/o Equipos 4.4 Radiaciones
5. Ambiente de trabajo (incluye superficies de transito y
2. Medios de Transporte de trabajo, muebles, tejados en el exterior, interior o X
subterráneos)
3. Aparatos 6. Otros Agentes no clasificados
3.36 herramientas, Implementos o Utensilios 6.61 Animales (Vivos o Productos animales)
4. Materiales o Sustancias 7. Agentes no clasificados por falta de datos
SPM – F – 03
DATOS DE LA ENTREVISTA A TESTIGOS (Iniciar con el Involucrado)
¿Presenciaron el accidente? No
Nombre del entrevistado Luis Miguel Puentes
No de identificación CC: X CE NU PA No: 1061248795
Cargo Motoserrista
Labor que desempeña el Apeo de eucalipto
trabajador
Persona que da la orden de Julio Cesar Pito
realizar la labor
ENTREVISTA Se encontraba a algunos metros de distancia, escucho un ruido muy fuerte cuando se
acerco al lugar para ver lo que había ocurrido miro al trabajador en el suelo el cual ya se
encontraba sin signos vitales debido al golpe que recibió.
PERDIDAS
¿Hubo perdidas Humanas? Si: X No
¿Hubo pérdidas Materiales? Si: No: X
El bien afectado es propiedad de La Empresa El Cliente Otros: X
Nombre del equipo y/o instalación No aplica
afectada
ANÁLISIS DE CAUSAS
BASICAS O MEDIATAS
Relacione las causas básicas o mediatas según la metodología aplicada. (Ver metodología sugerida).
Falta de formación
Omitió políticas, procedimientos, practicas o líneas de acción deficientes
Instrucción, orientación o entrenamiento insuficientes
INMEDIATAS
Relacione las causas inmediatas según la metodología aplicada . (Ver metodología sugerida).
SPM – F – 03
Usar métodos o procedimientos de por si peligrosos
Proceder inadecuadamente
Zona de trabajo peligrosa
El accidente mortal se podría haber evitado si se hubieran establecido las funciones de control necesarias para
garantizar la aplicación correcta de los procedimientos de trabajo establecidos, dando las instrucciones necesarias,
preferentemente por escrito, sobre la correcta ejecución de las medidas preventivas a adoptar, al objeto de evitar la
iniciativa e improvisación por parte de los operarios.
SPM – F – 03
COMPROMISO DE ADOPCION DE MEDIDAS DE INTERVENCION
TIEMPO DE
MEDIDAS DE INTERVENCION RESPONSABLE
IMPLEMENTACION
Establecer funciones de control necesarias para garantizar
la aplicación correcta de los procedimientos de trabajo SST 16/02/2022
establecidos.
SPM – F – 03