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No.

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INFORME DE ACCIDENTE DE TRABAJO DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE
EPS a la que está afiliado : NUEVA EPS Código EPS : 37 ARL a la que está afiliado : SEGUROS BOLIVAR S.A. Código ARL : 7
AFP a la que está afiliado es Seguro Social Si X No Cuál? : PORVENIR Código AFP : 3

I. IDENTIFICACION GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA


Tipo de vinculador laboral X Empleador Contratante Cooperativa de Trabajo
Sede Principal

Nombre de la actividad económica : EMPRESAS Nombre o razón social :


Código :
DEDICADAS AL COMERCIO AL POR MAYOR DE
2516101 FERRARI CRANE SAS
Tipo de identificación X NT CC CE NU PA TI No:900551280
MAQUINARIA Y

Teléfono :
Dirección : CRA 71 3 197 KM 2 5 CORDIALIDAD Fax : Correo Electrónico (E-mail) : ENRYRAMIREZ@FERRARICRANE.COM
3112650

Departamento : ATLANTICO Código : 8 Municipio : GALAPA Código : 296 Zona U XR


Centro de Trabajo Donde Labora el Trabajador
¿Son los datos del centro de trabajo los mismos de la sede principal?

X Nombre actividad económica : FABRICACION DE PRODUCTOS


Si No Código : 5281101
METALICOS PARA USO ESTRUCTURAL INC
Solo en caso negativo, diligenciar las siguientes casillas sobre centro de trabajo

Teléfono :
Dirección : KM 2 5 VÍA LA CORDIALIDAD
3217495452
Fax : Departamento : ATLANTICO Código : 08 Municipio : GALAPA Código : 296 Zona U X R

II. INFORMACION DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTO


Código : 1 Primer y segundo apellido : QUIROZ PALACIO
Tipo de Vinculación X Planta Misión Cooperado Estudiante o aprendiz Independiente

Primer y segundo nombre : JAVIER DE JESUS


Tipo de identificación NT XCC CE NU PA TI PE No: 72429104

Fecha de Nacimiento : Dirección : cra 11 54-39 Teléfono : Fax : Departamento : ATLANTICO Código : 08
17-06-1982 Sexo F X M 3206404093
Municipio : SOLEDAD Código : 758 Cargo : CHOFER Ocupación Habitual : null Código : 882832
Zona U X R

Tiempo de ocupación habitual al momento Fecha ingreso a la Salario u honorarios


del accidente DD : 12 MM : 11 Empresa : 04-02-2017 (Mensual) : $800.000,00 Jornada de Trabajo habitual X Diurna Nocturna Mixta Turnos

III. INFORMACION SOBRE EL ACCIDENTE


Fecha del accidente: Hora del accidente Día de la semana en el que ocurrió el accidente Jornada en que sucede
08-01-2018 (0-23horas) : 16:00 X Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo X Normal Extra
¿Estaba realizando su labor habitual?
Total tiempo laborado previo Tipo de accidente :
X Si No al accidente
(1)Violencia (2)Tránsito (3)Deportivo (4)Recreativo o cultural X (5)Propios del trabajo
HH : 5 MM : 30
Cuál? : Código : 882832
¿Causó la muerte al trabajador? Zona donde ocurrió Lugar donde ocurrió el accidente
Departamento accidente : ATLANTICO Municipio accidente : GALAPA el accidente
X Dentro de la empresa
Si X No Código : 8 Código : 296
U X R Fuera de la empresa
Indique cuál sitio X (1) Almacenes o depósitos (2) Areas de producción (3) Areas recreativas o deportivas (4) Corredores o pasillos (5) Escaleras
(6) Parqueaderos o áreas de circulación vehicular (7) Oficinas (8) Otras áreas comunes (9) Otro
Tipo de Lesión

(10) Fractura (40) Amputacion o enucleación(exclusión o pérdida (60) Quemaduras (82) Efecto de la electricidad
(20) Luxación del ojo) (70) Envenenamiento o intoxicación (83) Efecto nocivo de la radiación
(41) Herida aguda o alergia
(25) Torcedura,esguince, desgarro (90) Lesiones múltiples
muscular,hernia o laceracion de X (50) Trauma superficial (incluye rasguño, punción o (80) Efectos del tiempo, del clima u (99) Otro
músculo o tendón sin herida pinchazo y lesión en ojo por cuerpo extraño) otros relacionados con el ambiente
Especifique : null
(30) Conmoción o trauma interno (55) Golpe o contusión o aplastamiento (81) Asfixia
Parte del cuerpo aparentemente afectada

(1) Cabeza (3) Tronco(incluye espalda, columna (3.32) Tórax (4) Miembros superiores (5) Miembros inferiores (6) Ubicaciones múltiples
vertebral,médula espinal,pelvis)
(1.12) Ojo (3.33) Abdómen X (4.46) Manos (5.56) Pies (7) Lesiones generales u otras
(2) Cuello
Agente del Accidente(con qué se lesionó el trabajador) Mecanismo o forma del accidente

(1) Máquinas y/o equipos (5) Ambiente de trabajo(incluye superficie de (1) Caida de personas (6) Exposición o contacto con temperatura extrema
(2) Medios de transporte tránsito y de trabajo,muebles,tejados,en el (2) Caida de objetos (7) Exposición o contacto con la electricidad
exterior interior o subterraneos)
(3) Aparatos (3) Pisadas, choques o golpes (8) Exposición o contacto con sustancias nocivas o
(6) Otros agentes no clasificados
(3.36)Herramientas,implementos (4) Atrapamientos radiaciones o salpicaduras
ó utensilios (6.61)Animales(vivos o productos animales) X (9) Otro
(5)Sobreesfuerzo,esfuerzo
X (4) Materiales o sustancias Agentes no clasificados por falta de datos
excesivo o falso movimiento Especifique :
(4.4) Radiaciones

IV. DESCRIPCION DEL ACCIDENTE


Describa detalladamente dentro de la información del accidente que lo originó o causó y los demás aspectos relacionados con el accidente:
31-07-2019
EL SR JAVIER SE ENCONTRABA DESCARGANDO UN MATERIAL (MANGUERAS) DEL CAMIÓN , NO SE FIJO QUE UNA DE ESTOS MATERIALES QUE ESTABA BAJANDO TENIA UN BORDE FILOSO, Y SE
PINCHO EN LA PARTE DEL CUERPO DE LA MANO IZQUIERDA, CERCA A EL DEDO INDICE.

Personas que Presenciaron el Accidente


Hubo personas que presenciaron el accidente? Si X No En caso afirmativo diligenciar la siguiente información:

Apellidos y nombres completos : Tipo de identificación NT CC CE NU PA TI No: Cargo :

Apellidos y nombres completos : Tipo de identificación NT CC CE NU PA TI No: Cargo :

Persona responsable del informe : (Representante o Delegado)

NT X CC CE NU PA TI No: 22600812 Cargo :


Apellidos y nombres completos : ALMANZA MONICA Tipo de identificación
ADMINISTRADORA
Fecha de diligenciamiento : 12-01-2018 12:15:45 PM
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