No.

461768
INFORME DE ACCIDENTE DE TRABAJO DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE
EPS a la que está afiliado : NUEVA EPS Código EPS : 37 ARL a la que está afiliado : SEGUROS BOLIVAR S.A. Código ARL : 7
AFP a la que está afiliado es Seguro Social Si X No Cuál? : PORVENIR Código AFP : 3

I. IDENTIFICACION GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA

Tipo de vinculador laboral X Empleador Contratante Cooperativa de Trabajo
Sede Principal

Nombre de la actividad económica : EMPRESAS Nombre o razón social :

Código :
DEDICADAS AL COMERCIO AL POR MAYOR DE
2516101 FERRARI CRANE SAS
Tipo de identificación X NT CC CE NU PA TI No:900551280
MAQUINARIA Y

Teléfono :
Dirección : CRA 71 3 197 KM 2 5 CORDIALIDAD Fax : Correo Electrónico (E-mail) : ENRYRAMIREZ@FERRARICRANE.COM
3112650

Departamento : ATLANTICO Código : 8 Municipio : GALAPA Código : 296 Zona U XR

Centro de Trabajo Donde Labora el Trabajador
¿Son los datos del centro de trabajo los mismos de la sede principal?

X Nombre actividad económica : FABRICACION DE PRODUCTOS

Si No Código : 5281101
METALICOS PARA USO ESTRUCTURAL INC
Solo en caso negativo, diligenciar las siguientes casillas sobre centro de trabajo

Teléfono :
Dirección : KM 2 5 VÍA LA CORDIALIDAD
3217495452
Fax : Departamento : ATLANTICO Código : 08 Municipio : GALAPA Código : 296 Zona U X R

II. INFORMACION DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTO

Código : 1 Primer y segundo apellido : QUIROZ PALACIO
Tipo de Vinculación X Planta Misión Cooperado Estudiante o aprendiz Independiente

Primer y segundo nombre : JAVIER DE JESUS

Tipo de identificación NT XCC CE NU PA TI PE No: 72429104

Fecha de Nacimiento : Dirección : cra 11 54-39 Teléfono : Fax : Departamento : ATLANTICO Código : 08
17-06-1982 Sexo F X M 3206404093
Municipio : SOLEDAD Código : 758 Cargo : CHOFER Ocupación Habitual : null Código : 882832
Zona U X R

Tiempo de ocupación habitual al momento Fecha ingreso a la Salario u honorarios

del accidente DD : 12 MM : 11 Empresa : 04-02-2017 (Mensual) : $800.000,00 Jornada de Trabajo habitual X Diurna Nocturna Mixta Turnos

III. INFORMACION SOBRE EL ACCIDENTE

Fecha del accidente: Hora del accidente Día de la semana en el que ocurrió el accidente Jornada en que sucede
08-01-2018 (0-23horas) : 16:00 X Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo X Normal Extra
¿Estaba realizando su labor habitual?
Total tiempo laborado previo Tipo de accidente :
X Si No al accidente
(1)Violencia (2)Tránsito (3)Deportivo (4)Recreativo o cultural X (5)Propios del trabajo
HH : 5 MM : 30
Cuál? : Código : 882832
¿Causó la muerte al trabajador? Zona donde ocurrió Lugar donde ocurrió el accidente
Departamento accidente : ATLANTICO Municipio accidente : GALAPA el accidente
X Dentro de la empresa
Si X No Código : 8 Código : 296
U X R Fuera de la empresa
Indique cuál sitio X (1) Almacenes o depósitos (2) Areas de producción (3) Areas recreativas o deportivas (4) Corredores o pasillos (5) Escaleras
(6) Parqueaderos o áreas de circulación vehicular (7) Oficinas (8) Otras áreas comunes (9) Otro
Tipo de Lesión

(10) Fractura
(20) Luxación
(25) Torcedura,esguince, desgarro
muscular,hernia o laceracion de
músculo o tendón sin herida
(30) Conmoción o trauma interno
Parte del cuerpo aparentemente afectada
(40) Amputacion o enucleación(exclusión o pérdida (60) Quemaduras (82) Efecto de la electricidad
del ojo) (70) Envenenamiento o intoxicación (83) Efecto nocivo de la radiación
(41) Herida aguda o alergia
(90) Lesiones múltiples
X (50) Trauma superficial (incluye rasguño, punción o (80) Efectos del tiempo, del clima u (99) Otro
pinchazo y lesión en ojo por cuerpo extraño) otros relacionados con el ambiente
Especifique : null
(55) Golpe o contusión o aplastamiento (81) Asfixia

(1) Cabeza (3) Tronco(incluye espalda, columna (3.32) Tórax (4) Miembros superiores (5) Miembros inferiores (6) Ubicaciones múltiples
vertebral,médula espinal,pelvis)
(1.12) Ojo (3.33) Abdómen X (4.46) Manos (5.56) Pies (7) Lesiones generales u otras
(2) Cuello
Agente del Accidente(con qué se lesionó el trabajador) Mecanismo o forma del accidente

(1) Máquinas y/o equipos
(2) Medios de transporte
(3) Aparatos
(3.36)Herramientas,implementos
ó utensilios
X (4) Materiales o sustancias
(4.4) Radiaciones
(5) Ambiente de trabajo(incluye superficie de (1) Caida de personas (6) Exposición o contacto con temperatura extrema
tránsito y de trabajo,muebles,tejados,en el (2) Caida de objetos (7) Exposición o contacto con la electricidad
exterior interior o subterraneos)
(3) Pisadas, choques o golpes (8) Exposición o contacto con sustancias nocivas o
(6) Otros agentes no clasificados
(4) Atrapamientos radiaciones o salpicaduras
(6.61)Animales(vivos o productos animales) X (9) Otro
(5)Sobreesfuerzo,esfuerzo
Agentes no clasificados por falta de datos
excesivo o falso movimiento Especifique :

IV. DESCRIPCION DEL ACCIDENTE

Describa detalladamente dentro de la información del accidente que lo originó o causó y los demás aspectos relacionados con el accidente:
31-07-2019
EL SR JAVIER SE ENCONTRABA DESCARGANDO UN MATERIAL (MANGUERAS) DEL CAMIÓN , NO SE FIJO QUE UNA DE ESTOS MATERIALES QUE ESTABA BAJANDO TENIA UN BORDE FILOSO, Y SE
PINCHO EN LA PARTE DEL CUERPO DE LA MANO IZQUIERDA, CERCA A EL DEDO INDICE.

Personas que Presenciaron el Accidente

Hubo personas que presenciaron el accidente? Si X No En caso afirmativo diligenciar la siguiente información:

Apellidos y nombres completos : Tipo de identificación NT CC CE NU PA TI No: Cargo :

Apellidos y nombres completos : Tipo de identificación NT CC CE NU PA TI No: Cargo :

Persona responsable del informe : (Representante o Delegado)

NT X CC CE NU PA TI No: 22600812 Cargo :

Apellidos y nombres completos : ALMANZA MONICA Tipo de identificación
ADMINISTRADORA
Fecha de diligenciamiento : 12-01-2018 12:15:45 PM
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