CODIGO: CIR-FOR-SST-76

INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES O ACCIDENTES DE TRABAJO VERSION: 01

FECHA: Marzo 2022

IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR

Cooperativa de Trabajo Empresa de servicios Nombre de la actividad

Tipo de vinculación laboral: Empleador Contrato de aprendiz Contratante
Asociado temporales económica:

NIT xxxxx Teléfono xxxxxx Fax Dirección xxxxxx Zona Urbana Rural

Departamento xxxxxxxx Municipio: xxxxx Correo electrónico: xxxxx

CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR

Actividad económica del

Principal Si x No construccion Departamento: cundinamarca Municipio: bogota Dirección: obra trunal
centro de trabajo:

INFORMACIÓN DE LA PERSONA INVOLUCRADA EN EL EVENTO

Primer Segundo
Tipo de vinculación: Planta x Misión Cooperado Estudiante o aprendiz Independiente de las salas bovea
apellido apellido

Primer Segundo Día Mes Año

brayan alejandro CC x TI Nº 1,030,609,347 Fecha de nacimiento:
nombre nombre xxxx xxxxx xxxx

Sexo M x F Dirección: xxxxxxxxx Teléfono: xxxxx Departamento: Municipio:

Día Mes Año Días Meses
Fecha de ingreso a la Tiempo de ocupación al momento Salario
Zona Urbana x Rural Cargo: xxxxxxxxx xxxxx
empresa: 7 2 2022 del evento 9 12 (Mensual)

EPS a la que está AFP a la que está Jornada de trabajo

xxxxxxxx xxxxxxx ARL a la que está afiliado: xxxxxxxx Diurna x Nocturna Mixto Turnos
afiliado: afiliado: habitual
INFORMACIÓN DEL CENTRO DE TRABAJO Y DEL EVENTO
Día Mes Año Horas Minutos Horas Minutos Día Mes Año
Fecha del Hora del evento Causó la muerte al Fecha de la
Tiempo transcurrido Si No x
evento: 9 5 22 (0-23 HRS) trabajador? muerte:

Estaba realizando su labor Jornada en que Día de la semana en que LU MA MI JU VI SA DO

Si x No Cuál? (Si es negativo) Normal x Extra
habitual? sucede: ocurrió el evento x

Lugar donde ocurrió el Dentro de la Fuera de la

Tipo de accidente: Violencia Tránsito Deportivo Recreativo o cultural Propios del trabajo x
evento: empresa empresa

Departamento: cundinamarca Municipio: bogota Dirección: Zona: Urbana x Rural

INDIQUE CUÁL SITIO TIPO DE LESIÓN (MARQUE CON UNA X CUÁL O CUÁLES)
Almacenes o depósitos Fractura Quemadura
Corredores o pasillos Luxación Envenenamiento o intoxicación aguda o alergia

Oficinas Torcedura, esguince, desgarro muscular, hernia o laceración de músculo o tendón sin Efecto del tiempo, del clima u otro relacionado con el ambiente
herida
Áreas de producción Asfixia
x Escaleras Conmoción o trauma interno Efecto de la electricidad
Otras áreas comunes Amputación o enucleación (Exclusión o pérdida del ojo) Efecto nocivo de la radiación
Áreas recreativas o productivas x Herida Lesiones múltiples
Parqueaderos o áreas de circulación vehicular Trauma superficial (Incluye rasguño, punción o pinchazo y lesión en ojo por cuerpo Otro. (especifique)
Otro. (especifique) extraño)

Golpe, contusión o aplastamiento

AGENTE: (CON QUÉ SE LESIONÓ O CASÍ SE LESIONA EL
PARTE DEL CUERPO APARENTEMENTE AFECTADO: MECANISMO O FORMA DEL ACCIDENTE
TRABAJADOR)
Máquinas y/o equipos Cabeza Caída de personas
Medios de transporte Ojo Caída de objetos
Aparatos Cuello Pisadas, choques o golpes
Herramientas, implementos o utensilios Atrapamientos
Tronco (Incluye espalda, columna vertebral, médula espinal, pelvis)
Materiales o sustancias Sobreesfuerzo, esfuerzo excesivo o falso movimiento
Radiaciones Tórax Exposición o contacto con temperatura extrema
Miembros superiores Exposición o contacto con la electricidad
Ambiente de trabajo (Incluye superficies de tránsito y de trabajo, muebles,
Manos
tejados, en el exterior, interior o subterráneos) Exposición o contacto con sustancias nocivas, radiaciones o salpicaduras
Miembros inferiores
Otros agentes no clasificados Pies Otro. (especifique)
Animales (Vivos o productos animales) Ubicaciones múltiples
Agentes no clasificados por falta de datos Lesiones generales u otras
DESCRIPCIÓN DEL EVENTO
Describa detalladamente el accidente o incidente. Qué lo originó o causó (Responda a las preguntas qué paso, cuándo, dónde, cómo y por qué)

el trabajador refiere que se encontaba realizando la demolicion en las escaleras y al realizar un movimiento se golpea el pie derecho realizando un raspon desde la rodilla hasta la parte imferior del pie.

PERSONAS QUE PRESENCIARON EL EVENTO

Hubo personas que presenciaron el evento? Si No x En caso afirmativo, diligenciar la siguiente información:
Apellidos y nombres completos: C.C.:
Declaración: Firma

Apellidos y nombres completos: C.C.:

Declaración: Firma

INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE E INCIDENTE (Este espacio es diligenciado únicamente por el equipo investigador)

OBSERVACIONES DE LA EMPRESA (EQUIPO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO, JEFE INMEDIATO Y COPASST)

el accidente ocurrio el dia 7 de mayo de 2022 se relaciona con riesgo fisico movimientos repetitivos y por exeso de confiansa del trabajdor al lealizar un trabajo repetrivivo sin tener encuenta que toda accion tiene su reaccion.

se realizara una charla sobre exceso de confianza en el trabajo y se realizara

se realiza socializacion del accidenrte con los ttrabajadores y se realiza leccion aprendida

DIBUJO O ANEXOS

ÁRBOL DE CAUSAS

FUENTE: escalera CAUSAS: exeso de confiansa en una actividad repetitiba ACCIDENTE : generado en un trabajador por exeso deconfianza accidente leve DAÑOS MATERIALES: perdida en
abance de obra por paroo de actividades de demolicion LECCIONES PERSONALES :eccion superfiscial en pie derecho

RESUMEN DE CAUSAS Y CONCLUSIONES (Las causas encontradas en el árbol colocarlas en sus respectivos campos según NTC 3701)
Causas Inmediatas Causas Básicas
Condición subestandar Actos subestandar Factores del trabajo Factores personales

escasez de espacio para trabajar confianza y falta de autocuidadoo acto inseguro junto con un riesgo mecanico tencion
.

MEDIDAS PROPUESTAS PARA INTERVENIR LAS CAUSAS DEL EVENTO

Fecha de ejecución
Fecha de ejecución ¿Fue
F M T Acciones a implementar Área o responsable propuesta Responsable de verificación
DD/MM/AA efectiva?
DD/MM/AA

capasitacion autocuidado y socializacion del acccidente sst 28-may-22 28-may-22 angi giraldo

DATOS DE LA INVESTIGACIÓN
Departamento: cundinamarca Municipio: bogota Lugar: soacha Dirección:
Día Mes Año Hora Horas Minutos
Fecha:
23 5 2022 (0-23 HRS) 9 30
DATOS RELATIVOS A LA INVESTIGACIÓN
Nombre C.C. Cargo Firma

claudia patricia mahecha gonzalez 52,910,879 inspector sst

angie giraldo secretario copas

mauricio giraldo presidente copas

Nombre del representante legal: CC Firma: