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EMPRESA Fecha:
INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES /ACCIDENTES DE TRABAJO Página 1 de ___
Fecha de ingreso a la empresa: Día: Mes: Año: Salario: Zona Rural Urbana
Dirección: Teléfono
Departamento Municipio:
III. DATOS DEL INCIDENTE / ACCIDENTE DE TRABAJO
Fecha del evento: Hora (0-23): Día de la semana Jornada
Día Mes Año: Horas: Minutos: Lu Ma Mi Ju Vi Sa Do Normal Extra
Tiempo transcurrido antes de evento: Sitio de ocurrencia: Departamento Municipio
Horas: Minutos
DESCRIBA EN FORMA DETALLADA COMO OCURRIÓ EL SUCESO Y/O CAUSA DE LA LESIÓN
(Que hizo la persona o cuales fueron los acontecimientos que ocurrieron antes del evento)
NORMAS Y MEDIDAS DE SEGURIDAD EXISTENTES EN LA EMPRESA PARA PREVENIR ESTE TIPO DE EVENTOS
1
IV. CARACTERIZACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO (No aplica para incidente/accidentes)
Nº Variable Descripción
1 Tipo de lesión
Parte del cuerpo
2 afectada
Mecanismo del
3 accidente
Agente del
4 accidente
V. TÉCNICA DE ANÁLISIS
ILCI
PERDIDA CONTACTO CAUSAS INMEDIATAS CAUSAS BASICAS FALLAS EN LOS PROGRAMAS
ACTOS INSEGUROS: CONDICIONES FACTORES FACTORES DE
INSEGURAS PERSONALES TRABAJO
Material: Método:
Medio: Perdida:
5 POR QUE´S
1. ¿Por qué ? 2. ¿Por qué ? 3. ¿Por qué ? 4. ¿Por qué ? 5. ¿Por qué ?
2
VI. ANÁLISIS DE CAUSAS
CAUSAS INMEDIATAS
(Marque con X que las causas inmediatas, actos subestandar y/o condiciones subestandar que contribuyeron a la ocurrencia del suceso NTC 3701)
ACTOS SUBESTANDAR
Limpiar lubricar equipo en movimiento Trabajar equipo cargado eléctricamente Omitir cerrar, bloquear o asegurar
Omitir el uso de equipo de protección personal disponible
Uso de equipo o herramienta inadecuadamente Agarrar objetos inseguramente
Omitir el uso de equipo atuendo seguro Alimentar o suministrar muy rápidamente Correr
Agarrar objetos en forma errada Saltar desde partes elevadas Conducir demasiado rápido
Bloquear o desconectar dispositivos de seguridad Exponerse innecesariamente a cargas suspendidas Otros? cuáles?
Omitir permisos de seguridad de seguridad Colocar, mezclar, combinar, inseguramente
CONDICIONES SUBESTANDAR
Elaborado con materiales inadecuados Carencia de equipo de protección personal necesario Ropa inadecuada o inapropiada
Elaborado construido ensamblado inapropiadamente Resbaloso Espacio libre inadecuado
Desgastado cuarteado raído roto Uso de procedimientos peligrosos Iluminación inadecuada
Uso de material o equipo peligroso Ayuda inadecuada para levantar cosas pesadas Inadecuadamente asegurado
Uso de herramientas o equipo inadecuado Sin aislamiento Ruido excesivo
Riesgos del transporte publico Riesgos ambientales en trabajaos exteriores Otros? cuáles?
Sin protección (riesgos mecánicos o físicos) Inapropiadamente apilado
CAUSAS BÁSICAS
(Marque con X que causas básicas, Factores personales o Factores de trabajo que contribuyeron a la ocurrencia del suceso NTC 3701)
FACTORES PERSONALES
Altura, peso, talla, alcance, etc., inadecuados Fatiga debido a carga o duración de las tareas Capacidad psicológica inadecuada
Visión defectuosa Capacidad de movimiento corporal ilimitada Sobrecarga emocional
Bajo tiempo de reacción Restricciones de movimiento Exposición a riesgos contra la salud
Falta de conocimiento Falta de experiencia Otros? cuáles?
Instrucción inicial insuficiente Motivación insuficiente
Sin protección (riesgos mecánicos o físicos) Trabajar bajo la influencia de alcohol o drogas
FACTORES DE TRABAJO
Riesgos ambientales en trabajos exteriores Ingeniería inadecuada Estándares de trabajo deficiente
Supervisor y liderazgo deficiente Herramientas y equipos inadecuados Otros? cuáles?
Aspectos preventivos inadecuados Abuso y maltrato
3
NOMBRES, APELLIDOS Y FIRMAS NOMBRES, APELLIDOS Y FIRMAS
CARGO CARGO
4
INSTRUCTIVO DE DILIGENCIAMIENTO DEL FORMATO DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES - EMPRESA
5
Escriba la hora en que ocurrió el incidente, en el orden como se especifica en el formato, hora y minutos, (de 0 a 23
Hora del incidente
horas).
Marque con una X la casilla correspondiente al día en que ocurrió el incidente, así: LU = Lunes, MA = Martes, MI =
Día del incidente
Miércoles, JU = Jueves, VI = Viernes SA = Sábado, DO = Domingo
Marque con una X la casilla correspondiente, normal si el trabajador al momento del incidente se encontraba laborando
Jornada de trabajo
dentro de la jornada ordinaria, o extra si se encontraba en tiempo extra o suplementario
Tiempo transcurrido antes Escriba el tiempo que transcurrió desde la llegada del trabajador accidentado hasta la hora de ocurrencia del evento en
del incidente el orden como se especifica en el formato, hora y minutos, (de 0 a 23 horas).
Escriba el sitio donde ocurre el evento: (1) Almacenes o depósitos (2) Áreas de producción, (3) Áreas recreativas o
deportivas (4) Corredores o pasillos. (5) Escaleras (6) Parqueaderos o áreas de circulación vehicular, (7) Oficinas (8)
Sitio de ocurrencia
Otras áreas comunes (9) Otro: Marque con una X esta opción cuando del incidente no corresponda a ninguna de las
opciones presentadas anteriormente. Escriba la dirección, el teléfono y el fax del lugar de ocurrencia del evento.
Departamento Escriba el nombre del departamento donde el trabajador que sufrió el incidente
Municipio Escriba el nombre del municipio donde el trabajador que sufrió el incidente
Describa en forma detallada como ocurrió el suceso y/o causa de la lesión: Describir detalladamente como ocurrió el incidente, las causas
inmediatas o básicas. Levantar evidencias como fotografías, videos, diagramas, entre otros
Normas y medidas de seguridad existentes en la empresa para prevenir este tipo de eventos: Describir si existen medidas preventivas de
seguridad en la fuente, medio o trabajador para prevenir este tipo de eventos
Estaba realizando su labor
Marque con una X SI o NO según corresponda, si el trabajador realizaba o no
habitual
Inducción en Salud
Marque con una X SI o NO según corresponda, si el trabajador recibió inducción en Salud Ocupacional
Ocupacional
Entrenamiento para el
Marque con una X SI o NO según corresponda, si el trabajador recibió entrenamiento para el cargo
cargo
Escriba el tipo de mecanismo o forma en la cual sucedió el incidente. 1. Caídas de personas 2.Caída de objetos
3.Pisadas, choques o golpes 4.Atrapamientos 5.Sobreesfuerzo, esfuerzo excesivo o falso movimiento 6.Exposición o
Mecanismo del incidente
contacto con temperatura extrema 6.Exposición o contacto con la electricidad 7.Exposición o contacto con sustancias
nocivas o radiaciones o salpicaduras 8.Otro y especifique cual?
V. ANÁLISIS DE CAUSAS
son las circunstancias que se presentan justamente antes del contacto que genera la lesión. Se clasifican en actos
Causas Inmediatas
subestándar o inseguros y condiciones ambientales subestándar
Actos subestándar (acto Marque con una X el acto(s) subestándar que incidieron en el incidente de trabajo. Los actos subestándar son acciones
inseguro) u omisiones cometidas por las personas que posibilitan que se produzcan los incidentes
Marque con X la condición(s) ambientales subestándar que incidieron en el incidente de trabajo. La condición
Condiciones ambientales
subestándar es la situación que se presenta en el lugar de trabajo y que se caracteriza por la presencia de riesgos no
subestándar
controlados que pueden generar incidentes de trabajo
Son las causas reales que se manifiestan detrás de las causa inmediatas; razones por las cuales ocurren las causas
Causas Básicas
inmediatas. Se clasifican en factores personales y factores de trabajo
Marque con X los factores personales que incidieron en el incidente de trabajo. Los factores personales tienen que ver
Factores personales
con la capacidad del trabajador (capacitación, destreza, aptitud, entre otros
Marque con X los factores de trabajo que incidieron en el incidente de trabajo. Los factores de trabajo tienen que ver
Factores de Trabajo con la gestión de la empresa (mantenimiento de equipos, calidad de materiales, evaluación de medidas de control,
entre otros)
Escriba en la casilla si la medida se realizará en la fuente en el medio o en el trabajador. Escriba (F) si la medida a
Tipo de medida
realizar es en la fuente (M) si la medida a realizar es en el medio o (T) si la medida a realizar es en el trabajador.
Fecha de ejecución es la fecha en que se va a implementar la medida, en el orden en que se especifica en el formato (día, mes, año)
Fecha de seguimiento Es la fecha en la que la empresa realizará seguimiento a la ejecución de la medida y a su efectividad de la misma. F
Escriba (SI), si la medida implementada realmente corrigió la exposición al riesgo o (NO) si la medida implementada no
Fue efectiva cumplió el objetivo de corregir el riesgo, en este último caso anexe una hoja en donde se explique el porque no se
cumplió el objetivo y que nuevas medidas se tomarán para corregir el riesgo.