TIPO DE DOCUMENTO: FORMATO CÓDIGO: GH-FO-00

NOMBRE: INVESTIGACIÓN DE INCCIDENTES VERSIÓN: 0

RESPONSABILIDAD POR
GRUPO INTERNO DE TRABAJO DE BIENESTAR, DESARROLLO DE PERSONAL Y CAPACITACIÓN Pagina 1 de 1
APLICACIÓN:
Ciudad de realización de
Bogotá Fecha: Día: 29 Mes: 1 Año: 2014
la investigación:
CLASIFICACION
Nombre del Investigador X
Incidente Leve Grave Mortal
DATOS GENERALES DE LA EMPRESA
Tipo de Vinculación Laboral
Empleador: X Contratante: Otro:
Nombre de la actividad Económica RELACIONES EXTERIORES

Código de la actividad Económica 8421

Nombre o Razón Social Ministerio de Relaciones Exteriores
No de identificación del Empleador
Nit :X CC: CE: NU: PA:
Zona
Departamento Cundinamarca Municipio Bogotá
Cabecera municipal – Urbana X Resto - Rural
Dirección CR 5 No. 9 - 03
Teléfono Fax
INFORMACION DE LA SEDE DEL TRABAJADOR
Nombre de la actividad Económica de la RELACIONES EXTERIORES Código: 8421
sede del Trabajador
Dirección CR 5 No. 9 - 03
Teléfono Fax E-MAIL
CUNDINAMARC Zona
Departamento Municipio BOGOTA
A Cabecera municipal – X Resto - Rural
Urbana ACCIDENTADO
DATOS GENERALES DEL TRABAJADOR
Tipo de Vinculación
Planta Misión Cooperado Estudiante o Independiente
X
Aprendiz
Nombre ERLY PATRICIA GARCIA VELANDIA
No de identificación del Trabajador
Nit : CC 51947991 CE: NU: PA:
Fecha CLL 22 A 50 49
Día 24 Mes 3 Año Dirección Domicilio
Nacimiento 1970
EPS COMPENSAR AFP COLFONDOS
CUNDINAMARCA Municipio Zona
Departamento
BOGOTÁ Cabecera municipal – Urbana X Resto – Rural
Teléfono Fax: E-mail
Cargo SEGUNDO SECRETARIO (COORDINADORA)
Tiempo de ocupación habitual al momento del accidente
Jornada Diurno Nocturno
Fecha de Ingreso a la empresa Día 2 Mes 11 Año 2010 de
Trabajo X
Centro de trabajo donde labora Cancillería Centro Área de trabajo Cancillería
Funciones asignadas ADMINISTRATIVAS
Formación especifica para la realización del trabajo (registros) ADMINISTRATIVO
Capacitación y Entrenamiento Especifico recibido por la empresa (Anexar registros)
Días de Incapacidad 1
Listado de EPP que portaba al momento del AT N/A
DATOS DEL ACCIDENTE O INCIDENTE
Numero del Reporte del AT 2397003 Día de la semana en que ocurrió el AT SÁBADO
Fecha del Accidente Día 18 Mes 1 Año 2014 Hora (de 0 a 23 h) del Accidente 1:00 PM
Jornada en que sucede el Estaba realizando su
Normal Extra X Sí X No
AT labor habitual
Tiempo laborado previo al
Hora 4 Minutos 0
AT
Tipo de Recreativo o X
Violencia Tránsito Deportivo Propios del Trabajo
Accidente Cultural
Sí No X Zona Cabecera X Resto - Rural
Causó la muerte al trabajador municipal –
Urbana
Departamento CUNDINAMARCA Municipio: BOGOTÁ
Lugar donde ocurrió el AT Dentro de la empresa Fuera de la empresa X
SITIO DEL ACCIDENTE O INCIDENTE
Almacenes o depósitos Escaleras Áreas de producción
Parqueaderos o áreas de Oficinas Áreas recreativas o
circulación
Corredoresvehicular
o pasillos Otras áreas comunes deportivas
Otros especificar AUDITORIO CUBO COLSUBSIDIO

TIPO DE LESION
Efecto del tiempo, del
Torcedura, esguince, desgarro
clima u otro
Fractura Quemadura muscular, hernia, laceración de
relacionado con el
músculo o tendón sin herida
ambiente
Envenenamiento Trauma superficial (incluye
Luxación o intoxicación rasguño, punción o pinchazo y Asfixia
aguda o alergia lesión en ojo por cuerpo extraño)
Efecto de la Amputación o enucleación Efecto nocivo de la
Herida Electricidad (exclusión o perdida del ojo) radiación
Coonmoción
Lesiones
o trauma Golpe o contusión o aplastamiento X Otro especificar
Múltiples
intern
PARTE DEL CUERPO AFECTADA
Cabeza Miembros Tronco (Incluye Espalda, Columna Tórax
Superiores Vertebral, Medula Espinal, Pelvis)

Ojo Manos X Miembro Inferiores Ubicaciones Múltiples

Cuello Pies Lesiones Generales u otras Abdomen
AGENTE DE LA LESION
Maquinas y/o Radiaciones Ambiente de trabajo (incluye Medios de Materiales o
Equipos superficies de transito y de trabajo, Transporte Sustancias
muebles, tejados en el exterior, interior o
subterráneos) X
Aparatos Otros Agentes no Herramienta Agentes no
clasificados Animales (Vivos o Productos s, clasificados por
animales) Implemento falta de datos
so
Utensilios
 MECANISMO O FORMA
Caída de Atrapamientos X Exposición o contactos con la Pisada, Mecanismos en
Persona electricidad Choques o movimiento
Golpes
Caída de Sobreesfuerzo, Exposición o contacto con sustancias Exposición o Otro, Especifique
Objeto esfuerzo excesivo, nocivas o radiaciones o salpicaduras Contacto con
o falso movimiento temperaturas
extremas
DATOS DE LA ENTREVISTA A TESTIGOS (Iniciar con el Involucrado)
Presenciaron el accidente?
Nombre del entrevistado
Tipo de CC CE NU PA No
identificación
Cargo
Labor que desempeña el trabajador
Persona que da la orden de realizar la labor

ENTREVISTA
Firma del Testigo
DESCRIPCION DEL ACCIDENTE O INCIDENTE
LA FUNCIONARIA SE ENCONTRABA EN UNA REUNIÓN DE TRABAJO AGENDADA POR LA DIRECCIÓN DE TALENTO HUMANO EN LOS AUDITORIOS DEL
CENTRO RECREATIVO EL CUBO DE COLSUBSIDIO, AL MANIPULAR LA SILLA PARA SENTARSE LA BASE DEL COJÍN SE DESPRENDE GENERANDO UN
ATRAPAMIENTO DE LA FALANGE DISTAL DEL QUINTO DEDO DE LA MANO IZQUIERDA ENTRE LA BASE METÁLICA DE LA SILLA Y EL COJÍN
PERDIDAS
Hubo perdidas Humanas? Si No X
Hubo pérdidas Materiales? Si No X
El bien afectado es propiedad de La Empresa El Cliente
Nombre del equipo y/o instalación afectada Otros
ANÁLISIS DE CAUSAS
BASICAS O MEDIATAS
. CONDICIÓN INSEGURA DEBIDO A QUE LA SILLA ERA MUY PESADA, LO CUAL NO FACILITABA SU MANIPULACIÓN
. CONDICIÓN INSEGURA DEBIDO A QUE LA BASE DE LA SILLA, ES DECIR EL COJÍN, SE ENCONTRABA SUELTO
INMEDIATAS
. FALLAS EN EL MANTENIMIENTO DEBIDO A QUE LA BASE DEL COJÍN ESTABA SUELTA
OBSERVACIONES Y CONCLUSIONES DE LA INVESTIGACIÓN:
CROQUIS Y/O FOTOGRAFIAS

COMPROMISO DE ADOPCION DE MEDIDAS DE INTERVENCION

MEDIDAS DE INTERVENCION RESPONSABLE TIEMPO DE IMPLEMENTACION

Al momento de ocurrido el accidente de trabajo se informa
verbalmente a todos los asistentes con el fin de que tomen Asesor de SST Inmediato
las medidas de precausión

Fecha de elaboración del

Fecha de envío a ARP:
informe:

Nombre y Firma del Jefe Nombre y firma del

Inmediato o Supervisor representante COPASO

Nombre y Firma del

Nombre y firma del
Profesional Con Licencia
Encargado del programa
S.O.
Nombre y firma del
representante legal