Incidente

FORMATO INVESTIGACIÓN DE INCIDENTE Y ACCIDENTE DE TRABAJO Accidente Leve

Accidente Grave X
(Empresa) Accidente Mortal

EPS a la que está afiliado: Código de la EPS a la que está afiliado: ARL a la que está Afiliado: Código ARL a la que está afiliado: 14-4
SURA EPS 010 AXA COLPATRIA
EFP a la que está afiliado: COLPENSIONES ? Código AFP a la que está afiliado: Código COPENSIONES:
Porvenir SI NO X 230301

I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA

Tipo de vinculación Laboral : (Marque con una X según 1. Empleador 2. contratante 3. Cooperativa de Trabajo Asociado:
corresponda X

Sede Principal : Código de la Actividad Económica:

Nombre de la actividad Económica: Educacion Media tecnica y de formacion laboral
8523
Razón social: Tipo de Identificación: No: 901074390-3
Instituto de Educación para el trabajo y desarrollo humano centro de sistemas de Uraba S.A.S NX C.C C.E NU PA

Dirección: Teléfono: 3003818781 Fax: Correo electrónico:

Carrera 97 # 95-08 auxcontablecds@gmail.com
Departamento Municipio Zona : Rural Zona : Urbana x
Antioquia Apartadó
Centro de Trabajo donde labora el trabajador: Código:
Principal
Son los datos del centro de trabajo los mismos del centro Principal ? Solo en caso negativo diligenciar los Si x Código :
siguientes datos del centro de trabajo No
Nombre de la actividad económica del centro de Trabajo : Código:

Dirección: Teléfono: Fax: Correo electrónico

Departamento Municipio Zona : Rural Zona : Urbana

II. INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTÓ

Tipo de vinculación Laboral : (Marque con una X según corresponda: Código:
x
1. Planta 2. Misión: 3. Cooperado 4. Estudiante/Aprendiz 5. Independiente
Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre : Segundo Nombre:
Rivera Trujillo Maria Morelia
Sexo: Tipo de Documento No. del Documento de Identidad Fecha de Nacimiento:
Masculino Femenino x de Identidad: Cx.C NU 39408419 04 / 10 /1967
C.E PA TI
Dirección: Teléfono: Correo electrónico Fax
Barrio la Alborada 3217594775
Departamento Municipio Zona : Rural Zona : Urbana X
Antioquia Apartadó
Fecha de Ingreso a la Empresa: Salario u Honorario mensual : Jornada de Trabajo Habitual:
03 / 06 / 2019 1.400.000 Diurna x Nocturna Mixto Turnos

Cargo: Código:
coordinadora de práctica
Ocupación Habitual: Tiempo de Ocupación habitual al momento
Docente de Practica del Accidente
17 Meses, 2 dias

III. INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE:

Fecha de ocurrencia del Accidente : Hora de ocurrencia del Accidente : Jornada de Trabajo Zona
03 /11 / 2020 (13:10) 1. Normal X 2. Extra 1. Rural 2. Urbana X

Día en el que ocurrió el accidente : (Marque con una X según corresponda: Total tiempo laborado previo al accidente:
X
Horas : 05 horas
1. Lunes 2. Martes 3. Miércoles 4. Jueves 5. Viernes 6. Sábado 7. Domingo
Estaba realizando su Labor Habitual: Diligenciar en caso negativo. Cuál era la actividad que estaba realizando ? Código:
1. Si x 2. No

Tipo de Accidente : (Marque con una X según corresponda: Lugar donde ocurrió el accidente:
Dentro de la empresa:
x
1. Violencia 2. Transito: 3. Deportivo 4. Propio del trabajo 5. Recreativo o Cultural Fuera de la empresa: x
Causó la muerte del trabajador: Fecha del Fallecimiento: Departamento Municipio
1. Si 2. No x dd / mm / aaaa

Indique en que sitio ocurrió el Accidente : (Marque con una X según corresponda:

1.Almacén o Depósitos 2. Áreas de Producción: 3. Áreas recreativas o deportivas 4. Corredores o Pasillos 5. Escaleras
x
6. Parqueaderos o áreas de circulación Vehicular 7. Oficinas 8. Otras áreas comunes 9. Otro: Especificar cual:
Descripción detallada del Lugar del Accidente:
El accidente ocurrio en una vía publica con superficies irregulares, precencia de muros con desniveles, obstaculos como andenes, alo flujo vehicular y transito de personas

TIPO DE LESIÓN ( marque con una X)

10. Fractura X 20. Luxación 25. Torcedura, esguince o desgarro muscular 30. Conmoción o trauma Interno
hernia o laceración de muscular o tendón sin
herida.
40. Amputación o Enucleación ( Exclusión o pérdida del ojo) 41. Herida abierta 50. Trauma Superficial 55. Golpe o Contusión o Aplastamiento

61. Quemadura calórica 62. Quemadura química 70. Envenenamiento o intoxicación, aguda o 80. Efecto del tiempo, clima u otro relacionado
alergia con el ambiente
81. Asfixia 82. Efectos de la electricidad 83. Efecto nocivo de la radiación 90. Lesiones múltiples

99. Otro especifique

PARTE DEL CUERPO AFECTADA (Marque con una X)

1.1 Región craneana 1.2 Ojo 1.3 Oreja 1.4 boca (labios, dientes, lengua) 1.5 Nariz

1.6 cara (no clasificado en otros) 1.8 cabeza (ubicaciones (1.9) cabeza (ubicación no precisada) (2) cuello
múltiples)
(3.1) espalda (3.2) tórax (3.3) abdomen (3.4) pelvis (3.8) tronco (ubicaciones múltiples)

(3.9) tronco (ubicación no (4.1) hombro (4.2) brazo (4.3) codo (4.4) antebrazo
precisada)
(4.5) muñeca (4.6) mano (4.7) dedos (4.8) miembro superior ubicaciones múltiples (4.9) miembro superior ubicación no precisada

(5.1) cadera (5.2) muslo (5.3) rodilla (5.4) pierna (5.5) tobillo

(5.6) pie
(6.3) un miembro superior y un
miembro inferior o más de dos
miembros
(7.3) aparato digestivo general
(5.7) dedos de los pies (5.8) miembro inferior ubicaciones múltiples (5.9) miembro inferior ubicación no precisada (6.1) cabeza y tronco, cabeza y uno o varios
miembros
(6.8) otras ubicaciones múltiples (6.9) ubicaciones múltiples no precisada (7.1) aparato circulatorio general. (7.2) aparato respiratorio general
(7.4) sistema nervioso general (7.8) otras lesiones generales (7.9) lesiones generales no precisadas Otro, cual ? Exremidad Inferior Peroné

AGENTE DEL ACCIDENTE (Marque con una X, el agente con el cual se lesionó el trabajador)
(1) máquinas y/o equipos (2) medios de transporte (3) aparatos (3.36) herramientas, implementos o utensilios (4) materiales o sustancias

(4.4) radiaciones (5) otros agentes no clasificados (5.51) animales (vivos o productos animales) (6) ambiente de trabajo (incluye superficies (7) agentes no clasificados por falta de datos
de tránsito y de trabajo, muebles, tejados,
en el exterior, interior o subterráneos)
X

MECANÍSMO O FORMA DEL ACCIDENTE (Marque con una X, el mecanismo o forma con que se lesionó el trabajador)
(1.1) caídas de altura o en (1.2) caídas de personas al (2.1) derrumbe (2.2) desplome (2.3) caídas de objetos
profundidades mismo nivel X

(2.4) otras caídas de objetos (3.1) pisadas sobre objetos (3.2) choques contra objetos inmóviles (3.3) choque contra objetos móviles (3.4) golpes por objetos móviles

(4.1) atrapamiento por un objeto (4.2) atrapamiento entre un objeto (4.3) atrapamiento entre dos objetos móviles (5.1) esfuerzos físicos excesivos al levantar (5.2) esfuerzos físicos excesivos al empujar
inmóvil y un objeto móvil objetos objetos o tirar de ellos

(5.3) esfuerzos físicos excesivos al (5.4) falsos movimientos (6.1) exposición al calor (6.2) exposición al frio (6.3) contacto con sustancias u objetos
manejar o lanzar objetos ardientes

(6.4) contacto con sustancias u (7) exposición a, o contacto con 8.1) inhalación, ingestión o absorción de sustancias (8.2) exposición por radiaciones ionizantes (8.3) exposición a otras radiaciones
objetos muy fríos la corriente eléctrica nocivas

(9.1) otras formas de accidentes no (9.2) no clasificado por falta de Otro, cual ?
clasificadas Datos

IV. REALIZAR LA INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DEL ACCIDENTE

1. Realizar el Análisis de las Condiciones Reales de trabajo en las que ocurrió del Evento.
En caso de usar la metodología propuesta por la ARL AXA COLPATRIA: (relacionar los hallazgos desde el análisis de las 5´M). Se deben conservar todos y cada unos de los documentos que el procedimiento de
investigación de la ARL AXA COLPATRIA ha definido. Con la información recopilada se debe diligenciar el formato de 5W+1H a fin de describir el evento basado en las evidencias.
2. Descripción del Accidente
Manifiesta la trabajadora que siendo las 13:10 horas del 03 de Noviembre mientras realizaba sus labores de verificación en campo las practicas de los estudiantes en el municipio de chigorodó y al momento que se disponía
para ingresar a el local comercial supermercado Esparta, al intentar bajar al anden de aproximadamente 4 centimetros de altura pierde el equilibrio lo que le provoca una caída a mismo nivel ocacionándole un fuerte dolor en
su pierna izquierda.

3. Causas Inmediatas del Evento

 Actos Inseguros Condiciones Peligrosas
Costumbres inseguras: No asignación de EPP adecuados:
la colaboradora realiza desplazamiento por areas con obstaculos El calzado que tiene usaba la docente no cuenta con suela antideslizante, puntera de seguridad.
que le exigen hacer movimientos inseguros
Se utilizó la metodología propuesta
por la ARL?:SI SI: Pasar al punto 4 No: Pasar al punto 6

4. Realizar el Análisis de las Condiciones Ideales de trabajo.

En caso de usar la metodología propuesta por la ARL AXA COLPATRIA: (relacionar los criterios desde el análisis de las 5´M). Se debe conservar todos y cada unos de los documentos que el procedimiento de investigación
de la ARL AXA COLPATRIA ha definido. Con la información recopilada se debe diligenciar el formato de GAP de las condiciones en términos de las 5´M .

Aspecto GAP ( Relacionar las diferencias entre las condiciones ideales y reales de trabajo)

Condicion Ideal: Condición Real Diferencia

*La docente se dirige hacia un centro de practicas mientras camina va observando los *la docente se dirige hacia un centro de *La docente no identifica riesgos asociados a su
Método peligros y riesgos asociados a su labor tomando las medidas necesarias para evitar practicas mientras camina, intenta bajar un labor
accidentes, como buscar pisos superficies sin obstáculos anden de aproximadamente 4 centimetros de
alto sin identificar los riesgos.
Condicion Ideal: Condición Real Diferencia
Máquina N/A N/A N/A
Condicion Ideal: Condición Real Diferencia
Material
N/A N/A N/A
Condicion Ideal: Condición Real Diferencia
*todo el personal debe contar con los elementos de protección personal adecuados *La docente no utiliza calzado con suela *La docente no tiene calzado con suela
para realizar sus labores segun mariz epp antideslizante para realizar visitas a los antideslizante para realizar la labor.
Mano de Obra * Se debe realizar examenes de ingreso, periódicos a todo el peronal de acuerdo a estudiantes. *La docente no cuenta con induccion en riesgos
profesiograma laborales
*se realiza induccion en seguridad y salud en el trabajo una vez cada año y * la docente no tiene inducción en seguridad y
continuamente capacitarlos en riesgos asociados a su labor salud en el trabajo

Condicion Ideal: Condición Real Diferencia

Medio Ambiente *El area donde se transita debe estar limpia, despejada sin obstáculos. *El area de circulacion de personas tiene El area de circulacion es un terreno irregular
terreno irregular, con obstaculos con obstaculos

5. Continuación se debe desarrollar el análisis de 5 por qué ? para cada GAP encontrado en cada aspecto, recuerde para cada GAP encontrado se debe realizar un análisis 5 por qué?. A continuación se relacionan las
soluciones propuestas de cada análisis 5 por qué?

Aspecto Soluciones Propuestas

1) Realizar inducción y reinduccion a todo el personal de planta

2) Revisar plan de capacitación y ajustarlo de acuerdo a el evento

Método
3)Actualizar matriz de riesgos e incluir la identificación de el peligro y valoracion del riesgo que ocacionó el accidente
4) socializar lección aprendida del evento

Máquina

Material
1. Actualizar Matriz de epp
Mano de Obra 2. Realizar entrega de calzado de seguridad a el personal que sale a campo
3.Realizar capacitación en uso de epp

Medio Ambiente Capacitar al personal en general en riesgo locativo

6. Causas Básicas del Evento

Factores Personales Factores de Trabajo
Exceso de confianza Falta de capacitación, inducción o reinducción
Al realizar una actividad cotidiana como desplazarse a visitas de campo no se observan los riesgos presentes La docente no se ha capacitado en riesgo locativo

V. ESTABLECIMIENTO DE MEDIDAS PREVENTIVAS Y CORRECTIVAS

Se utilizó la metodología propuesta por la ARL?:

Si: A continuación se debe plasmar en un cronograma las actividades las soluciones propuestas que resultaron del análisis de 5 por qué ? para cada GAP de las 5´M. Se propone hacer uso del modelo de Plan de acción
incluso en la Metodología o la siguiente estructura.
No: Plasmar las actividades, las soluciones propuestas de acuerdo a las causas básicas detectadas
Aplica en (F: Fuente, M: medio, T
Responsable Actividad Fecha de Planeación dd/mm/aaaa Fecha de Realización dd/mm/aaaa
Trabajador
T Trabajador Coordinador SST Realizar inducción y reinduccion a todo el personal de planta 30/11/2020 30/11/2020
T Trabajador Coordinador SST/COPASST Revisar plan de capacitación y ajustarlo de acuerdo a el evento 27/11/2020 27/11/2020

T Trabajador Coordinador SST/COPASST Actualizar matriz de riesgos e incluir la identificación de el peligro 24/11/2020 24/11/2020
y valoracion del riesgo que ocacionó el accidente
T Trabajador Coordinador SST/COPASST socializar lección aprendida del evento 30/11/2020 30/11/2020
Coordinador SST/COPASST Actualizar Matriz de epp 24/11/2020 24/11/2020
T Trabajador Gerencia General Realizar entrega de calzado de seguridad a el personal que sale 15/12/2020 15/12/2020
a campo
T Trabajador Coordinador SST Realizar capacitación en uso de epp 30/11/2020 30/11/2020
T Trabajador Coordinador SST Capacitar al personal en general en riesgo locativo 30/11/2020 30/11/2020

VI. DATOS DONDE SE REALIZA LA INVESTIGACIÓN

Lugar: Oficina Administrativa CDS Fecha (dd/mm/aaaa): 17/11/2020
Dirección: Carrera 97 # 95-08 Apartadó Hora: 10:00 Horas
 ANÁLISIS -POR QUÉ-POR QUÉ?
Desarrollar el análisis de 3 o más por qué ? para cada diferencia encontrada en cada aspecto entre las condiciones ideales y las condiciones reales (aplica para
para analizar eventos de baja complejidad (eventos de bajo o mediano potencial) que pueden conducir por un Camino Único
Aspecto Diferencia 1° RONDA 2° RONDA 3° RONDA SOLUCIONES
Porque Porque Por que
*La docente no * Por que la Falta * No se ha capacita 1) Realizar inducción y
identifica riesgos de percepción del en identificación de reinduccion a todo el
asociados a su riesgo por parte de riesgos, inducción personal de planta
labor ? la docente. ? en seguridad y ?
. salud en el trabajo 2) Revisar plan de
capacitación y ajustarlo
*La docente no de acuerdo a el evento
identifica riesgos
A Método
asociados a su 3)Actualizar matriz de
* por Falta de *No se ha capacita
labor riesgos e incluir la
percepción del en identificación de
identificación de el
riesgo por parte de riesgos, inducción
Falta de inducción peligro y valoracion del
la docente. en seguridad y
y reinduccion en riesgo que ocacionó el
salud en el trabajo
seguridad y salud accidente
en el trabajo. 4) socializar lección
aprendida del evento

Porque ? Porque ? Porque ?

B Máquina NA NA
NA NA NA

Porque ? Porque ? Porque ?

C Material NA NA

NA NA NA
Porque
Porque.
Porque No se cuenta con
*La docente no
No se realiza matriz de epp 1. Actualizar Matriz de
tiene calzado con
? entrega de calzado ? actualizada ? epp
*La docente no suela
de seguridad a 2. Realizar entrega de
tiene calzado con antideslizante para
docentes calzado de seguridad a el
D Mano de Obra suela realizar la labor
personal que sale a
antideslizante para
campo
realizar la labor No se realiza
No se cuenta con Realizar capacitación en
entrega de calzado uso de epp
matriz de epp
de seguridad a
actualizada
docentes

Porque
El area de
circulacion es un
? Porque ? Porque ?
terreno irregular
El area de con obstaculos
Capacitar al personal en
circulacion es un
E Medio Ambiente general en riesgo
terreno irregular
locativo
con obstaculos

Es una vía publica