DENUNCIA INDIVIDUAL DE ACCIDENTE DEL TRABAJO (DIAT)

Folio:
Código del Caso Fecha de Emisión Uso interno IST
Uso interno IST
Profesional Liberal

TIPO DE CONTRATOEMPRESAEMPLEADOR DE TRABAJADOR DE INDEPENDIENTE Socio/Director/Empresario Individual

(Marque con una x)CASA
PARTICULAR(identifique)
Pequeño Contribuyente
A. Identificación del Empleador

Nombre o Razón Social RUT

Dirección (Calle, N°, Depto., Población, Villa, Ciudad) Comuna Número de Teléfono

Hombres Mujeres Pública Privada

Actividad Económica N° de Trabajadores Propiedad de la Empresa

Principal Contratista Subcontratista De Servicios Transitorios Si es Contratista o Subcontratista, señale actividad económica empresa principal

Tipo de Empresa

B. Identificación del Trabajador/a

Macarena Vergara 15.952.024-2

Nombres - Apellido Paterno - Apellido Materno RUN

Los mañedos 375, villa renacer, penco 947527764

Dirección (Calle, N°, Depto., Población, Villa, Ciudad) Comuna Número de Teléfono
27-09-84
Hombre xMujer Señale si el trabajador pertenece o no a un pueblo originario:

Sexo Edad Fecha de Nacimiento Alacalufe Colla Quechua Otro - Cuál?

Chilena TOF Atacameño Diaguita Rapanui ……….……...………………

Aimara Mapuche Yamana (Yagán) X Ninguno

Nacionalidad Profesión u Oficio

Días Meses X Años Indefinido Plazo Fijo X Por Obra o Faena Temporada Tipo de Ingreso: X X
Remuneración Fija
Antigüedad en la Empresa Tipo de Contrato
Remuneración Variable
Empleador Trabajador Dependiente Trabajador Independiente Familiar no Remunerado Trabajador Voluntario Honorarios

Categoría Ocupacional

14-09-2022
C. Datos del Accidente 11:40 A.M. P.M. 08:00 A.M. P.M. A.M. 15:30 P.M.

Fecha del Accidente Hora del Accidente Hora de Ingreso al Trabajo Hora de Salida del Trabajo

Calle Playa Negra Sin Número, Muelles de Penco Penco

Dirección (Calle, N°, Depto., Población, Villa, Ciudad) Comuna

Señale qué estaba haciendo el trabajador al momento o justo antes del accidente: Señale el lugar donde ocurrió el accidente (nombre de la sección, edificio, área, etc.):
Trayecto hacia lugar de colación Segunda escalera en vía de tránsito, buque de transporte fertilizante

Describa ¿Qué pasó o cómo ocurrió el accidente?:

Trabajadora refiere que en el trayecto hacia su lugar de colación, al bajar por la segunda escalera de dicho trayecto, baja hacia el segundo escalón y su pie se resbala produciendo su caída
sobre el tercer y último escalón.

Señale cuál era su trabajo habitual: ¿Al momento del accidente desarrollaba su trabajo habitual? Si No

Clasificación del Accidente Tipo de Accidente

Tipo de accidente de Trayecto
(Artículo 76 - Ley 16.744):

X Trabajo Trayecto Si es accidente de Trayecto, responda:

Domicilio - Trabajo
Grave Fatal X Otro
Trabajo - Domicilio
Enttre dos Trabajos

Evidencia fotográficas
Parte de Carabineros Declaración X Testigos Otro

Medio de Prueba Detalle del Medio de Prueba

D. Identificación del Denunciante

Bastian Pozo Navarrete 18992500-k
 Nombres - Apellido Paterno - Apellido Materno RUN
966558608
Clasificación del Denunciante (Ley 16.744):

Número de Teléfono Empleador Trabajador/a Familiar Médico Tratante ………………………….

Comité Paritario Empresa Usuaria X Otro Firma