INFORME DE INVESTIGACION DE ACCIDENTE O INCIDENTE

PRESENTADO POR LA EMPRESA

Fecha y hora en que se Mes:0

Municipio de realización de la investigación: santa marta Departamento: magdalena Hora: 15:30 Año:2020
realiza la investigación Día:13 7
Dirección: calle 22 # 1 - 163
ACCIDENTE No.
CLASIFICACION INCIDENTE
Contrato No: Leve x Grave Mortal

IDENTIFICACION DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA

Tipo de Vinculador Laboral Empleador: Contratante: CTA:

Nombre del Representante Legal o Delegado Firma:

CENTRO DE TRABAJO PRINCIPAL

Actividad Económica
Código de la actividad Económica
Nombre o Razón Social All in concrete
Tipo de identificación del Aportante Nit X CC CE NU PA No 901074058-1
Departamento atlantico Municipio barranquilla Zona Urbana X Rural
Dirección Calle 110#12f-29 parque industrial la trinidad
Teléfono 3156898868 Fax E-MAIL: dir.operativoatl@allinconcrete.com.co

CENTRO DE TRABAJO DEL TRABAJADOR

El trabajador ejerce sus funciones en el centro de trabajo principal de la Empresa? SI NO x Si su respuesta es No, favor diligenciar los siguientes datos:
Actividad Económica
Código de la actividad
Económica
Dirección Calle 22 # 1 – 163 torre 4
Teléfono Fax E-MAIL:
Departamento Mgadalena Municipio rodasur Zona Urbana x Rural

DATOS GENERALES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO

EPS: famisanar Código EPS: 017 AFP; porvenir Código AFP: 230301
Tipo de Vinculación Planta X Misión Cooperado Estudiante o Aprendiz Independiente
Primer Apellido padilla Segundo Apellido: castro Nombre: jhonatan
Tipo de identificación del Trabajador CC X CE NU PA No 1082985467
Fecha Nacimiento Día 03 Mes: julio Año: 1994 Sexo M; X F
Dirección: calle 26D#34- 60
Departamento magdalena Municipio Santa marta Zona Urbana X Rural
Teléfono 3004468189 Fax E-MAIL
Cargo Auxiliar de bomba Ocupación Habitual: Código Ocupación Habitual:
Tiempo de ocupación habitual al momento del accidente 1 mes Salario: 877.803
Fecha de Ingreso a la empresa Día 13 Mes 06 Año 2020 Jornada de Trabajo Diurno X Nocturno Mixto Turnos
Formación específica para la realización del trabajo (registros): bachiller
Funciones asignadas
Asistir al operador de bomba e instalación de tubería y mangueras

DATOS DEL ACCIDENTE O INCIDENTE

Lun
Numero del Reporte del AT Día de la semana en que ocurrió el AT mar mi ju Vi Sa do
X
2
1 0 0
Fecha del Accidente Día Mes Año Hora (de 0 a 23 h) del Accidente 15:00 Tiempo laborado previo al AT 07 HORAS
3 7 2
0
Fecha de la Muerte Días Mes Año Hora (de 0 a 23 h)
Causó la muerte al NO SI En caso de marcar “NO” informar cual labor no habitual desarrollaba:
Sí Estaba realizando su labor habitual: X
NO
trabajador X
Tipo de Recreativo Propios del
Código de labor no habitual: Jornada en que sucede el AT Normal X Extra Violencia Tránsito Deportivo
Accidente o Cultural Trabajo X
Departamento
Lugar donde ocurren los hechos: Dentro de la empresa Fuera de la empresa X Municipio: rodasur Zona Urbana X Rural
:magdalena

SITIO DEL ACCIDENTE O INCIDENTE

1. Almacenes o depósitos 5. Escaleras
2. Áreas de producción 6. Parqueaderos o áreas de circulación vehicular
3. Áreas recreativas o deportivas 7. Oficinas
X
4. Corredores o pasillos 8. Otras áreas comunes
9. Otros especificar

SPM- F- 03 V1.5 02/ 2016

 PARTE DEL CUERPO AFECTADA
2 Cuello (con inclusión de Miembro superior, Dedos, de los pies 7 Lesiones generales
1 Cabeza garganta y de las vértebras 4. Miembros Superiores ubicación no precisada
cervicales)
Región Craniana (cráneo, Hombro (con inclusión de x Miembro inferior, Aparato circulatorio en
3 Tronco Ubicaciones múltiples
cerebro, cuero cabelludo) la clavícula y del hombro) ubicaciones múltiples general
1.12 Ojo (con inclusión de Espalda (columna vertebral y
Miembro inferior, Aparato respiratorio en
la órbita y del nervio músculos adyacentes, médula Brazo 5. Miembro inferior
ubicación no precisada general
óptico) espinal)
3.32 Tórax (costillas,
6 Ubicaciones Aparato digestivo en
Oreja externón, órganos internos Codo Cadera
múltiples general
del tórax)
3.33 Abdomen (con Cabeza, tronco, cabeza
Boca (con inclusión de Sistema nervioso en
inclusión de órganos Antebrazo Muslo y uno o varios
labios, dientes y lengua) general
internos) miembros
Tronco y uno o varios Otras lesiones
Nariz Pelvis Muñeca Rodilla
miembros generales
Pierna Un miembro superior Lesiones generales no
Cara, ubicaciones no
Tronco, ubicaciones y un miembro inferior precisadas
clasificadas bajo otros 4.46 Manos
múltiples o más de dos
epígrafes
miembros
Cabeza, ubicaciones Tronco, ubicación no Tobillo Otras ubicaciones
Dedos
múltiples precisada múltiples
Miembro superior, 5.56 Pie (a excepción Ubicaciones múltiples
Cabeza, no precisada ubicaciones de los dedos solos) no precisadas
Múltiples

Lesiones superficiales y heridas
abiertas
1.01 Lesiones superficiales
(abrasiones, ampollas (no
provocadas por el calor),
contusiones, heridas punzantes (con
abertura de pequeñas dimensiones),
mordeduras o picaduras de insectos
(no venenosos), etc.)
Heridas abiertas (cortaduras,
laceraciones, heridas punzantes (con
penetración de cuerpos extraños),
mordeduras de animales, etc.)
10. Fracturas
Luxaciones y subluxaciones
25. Esguinces y distensiones
30. Contusiones y lesiones
internas
40. Amputaciones
traumáticas
TIPO DE LESION
Quemaduras de origen químico
(corrosiones)
Escaldaduras
Quemaduras térmicas (provocadas
por calefactores eléctricos,
conductores de electricidad, llamas,
fricción, aire y gases calientes,
objetos calientes, rayos,
radiaciones, etc.)
Congelación
Efectos del calor y la luz
Hipotermia
80. Efectos del tiempo del
clima u otro relacionado con
el ambiente
81. Asfixia
Efectos del rayo (estado
de choque provocado por
el rayo, efectos del rayo
no especificados en otra
parte)
Ahogamiento e inmersión
no mortal
Otras lesiones específicas
Efectos del ruido y las
vibraciones (incluida la
pérdida grave de
capacidad auditiva)

41. Herida Diversas lesiones no

70. Envenenamientos, especificadas
Fracturas cerradas 83. Efectos de las radiaciones
intoxicaciones e infecciones agudos

50. Trauma Superficial Envenenamientos e intoxicaciones 90. Lesiones múltiples

(incluye rasguño, punción o
pinchazo y lesión en ojo por
Fracturas abiertas cuerpo extraño)
55. Golpe o contusión o
Otras fracturas (con luxación, con Aplastamiento
desplazamiento, etc.)
60. Quemaduras,
20. Luxaciones, esguinces y
corrosiones, escaldaduras y
distensiones
congelación
agudos (efectos agudos de la
inyección, ingestión, absorción o
inhalación de sustancias tóxicas,
corrosivas o cáusticas; incluye los
efectos tóxicos del contacto con
animales venenosos)
Infecciones (enfermedades
intestinales infecciosas, zoonosis
específicas, protozoosis,
enfermedades virales, micosis, etc.)
Otras clases de lesiones específicas
Efectos de la presión del aire
y la presión del agua
X 99. Otros.
Especifique
82. Efectos de la electricidad
(electrocución, choque
eléctrico, etc.)
Efectos de maltrato (tanto
físico como psicológico)

SPM- F- 03 V1.5 02/ 2016

 AGENTE DEL ACCIDENTE

Factores que crean el

Líquidos no
1. Maquinas y/o Medios de transporte ambiente (alumbrado,
Otras sierras Grúas Fogones clasificados bajo otros
Equipos por agua con motor ventilación,
puntos
temperatura, ruidos,
etc).

Máquinas de Medios de transporte Productos químicos no Otros ambientes

Máquinas de moldurar Ascensores, montacargas Máquinas giratorias
Vapor por agua sin motor clasificados bajo otros interiores
puntos

Otros materiales, Tejados y

Máquinas de Transporte aéreo por Conductores y cables
Cepilladoras Cabrestantes sustancias y revestimientos de
Combustión cable eléctricos
radiaciones galerías, de túneles,
etc.
Máquinas de Otras máquinas para Pisos de galerías, de
Poleas Transportes mecánicos Transformadores Fragmentos volantes
Combustión interna trabajar madera túneles, etc.
(excepción de aéreos)

Arboles de Otros medios de Aparatos de mando y de 4.44Radiaciones Frentes de minas,

Segadoras Otros aparatos de izar
transmisión transporte control ionizantes túneles, etc.

Correas, cables,
otros instalaciones Radiaciones de otro
poleas, cadenas, Trilladoras Ferrocarriles interurbanos X Pozo de minas
3. Aparatos eléctricas, excluyendo las tipo
engranajes
manuales

Equipos de transporte por

Otros sistemas de vía férrea utilizados en las Herramientas eléctricas 5. Ambiente del
Otras máquinas agrícolas Fuego
transmisión minas, galerías, canteras, Calderas manuales trabajo
establecimientos
industriales, muelles, etc.

Prensas mecánicas Máquinas de rozar
Otras máquinas para el
Tomos
trabajo en minas
3.36 Herramientas
Recipientes de presión
manuales accionadas
Otros medios de transporte sin fogón Condiciones climáticas Agua
mecánicamente a
por vía férrea
excepción de las eléctricas
manuales
Herramientas manuales no Superficies de tránsito
Cañerías y accesorios Otros subterráneos
Tractores accionadas mecánicamente y de trabajo
de presión

Máquinas para desmontes, Otros herramientas, 6. Otros agentes no

Fresadoras Cilindros de gas Agua
excavaciones, etc. Camiones implementos y utensilios clasificados en otros
puntos

Rectificadoras y Máquinas para hilar, tejer Cajones de aire Otros ambientes en el

muelas y otras de industria textil
Máquinas para la
Cizallas
manufactura de productos
alimenticios y bebidas
Máquinas para la
Forjadoras
fabricación de papel
Escaleras, rampas móviles 6.61Animales vivos
Carretillas motorizadas comprimido, equipo de exterior
buzo
Vehículos motorizados no
Otros recipientes de
clasificados en otros Andamios Pisos Productos de animales
presión
epígrafes
Otros aparatos no
Vehículos de tracción Otros agentes no
Altos homos clasificados bajo otro Espacios exiguos
animal clasificados bajo otros
punto
puntos

Vehículos accionados por Hornos de refinería 4. Materiales, sustancias y 7. Agentes no

Laminadoras Máquinas de imprenta Escaleras
la fuerza del hombre radiaciones clasificados por falta
de datos suficientes
Otras máquinas para Otros medios de transporte Otras superficies de
otras máquinas Otros hornos Polvos
trabajo del metal rodantes tránsito y de trabajo
2. Medios de transporte y
Sierras circulares Medios de transporte por Estufas 5.525 Aberturas
Gases, en
vapores,
el suelo
humos
y en las paredes
de manutención
aire

SPM- F- 03 V1.5 02/ 2016

 MECANISMOS O FORMA DEL ACCIDENTE O INCIDENTE

Atrapada entre dos objetos Exposición la frío (de atmósfera o 9. Otras formas de
1. Caída de Persona 3. Pisada, Choques o Golpes
Móviles (a excepción de objetos del ambiente de trabajo) accidente no clasificados
Volantes o que caen)

Caída de personas con

desnivelación (desde alturas
(árboles, edificios, andamios,
escaleras, máquinas) y
profundidades (pozos, fosos,
excavaciones)
Caída de personas que ocurren
al mismo nivel
2. Caída de Objeto
Derrumbe (caída de masas de
tierra, rocas, piedras, nieve)
Desplome (de edificios, muros,
andamios, escaleras, pilas de
mercancía)
Caída de objetos en curso de
manutención manual
Otras caídas de objetos
Pisadas sobre objetos
Choques contra objetos inmóviles
(excepción de una caída anterior)
Choques contra objetos móviles
Golpes por objetos móviles
(excepción objetos que caen)
4. Atrapamientos
Atrapada por un objeto
Atrapada entre un objeto inmóvil y
un móvil
5. Esfuerzos excesivos o falsos
movimientos
Esfuerzos físicos excesivos al levantar
objetos.
Esfuerzos físicos excesivos al empujar
objetos o tirar de ellos
Esfuerzos físicos excesivos al manejar
o lanzar objetos
Falsos movimientos
6. Exposición a, o contacto con,
temperaturas extremas
Exposición al calor (de atmósfera o
del ambiente de trabajo)
Otras formas de accidente,
Contacto con sustancias u objetos
no clasificadas bajo otros
ardientes.
epígrafes
Accidentes no clasificados
Contacto con sustancias u objetos
por falta de datos
fríos.
suficientes
7. Exposición a, o contacto con, la
X
corriente eléctrica
8. Exposición a, o contacto con,
sustancias nocivas o radiaciones
Contacto por inhalación, por
ingestión o por absorción con
sustancias nocivas
Exposición a radiaciones
ionizantes
Exposición a otras radiaciones.

DATOS DE LA ENTREVISTA A TESTIGOS (Iniciar con el Involucrado)

Presenció el accidente? SI NO X Nombre del entrevistado (completos)
Tipo de identificación CC CE NU PA No
Cargo
Labor que desempeña el trabajador en el
momento de accidente
Relato del Trabajador Accidentado

Relato del Testigo I

Relato del Testigo II

Persona que da la orden de realizar la

labor
ENTREVISTA

Firma de Testigos

DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE O INCIDENTE

(Los documentos que sirvan de apoyo para aclarar las causas del accidente, como dibujos, fotos, diagramas, videos, etc., favor anexarlos con el formato)

el colaborador se encontraba realizando el cargue de la maguer, por la zona peatonal del constado izquierdo del contenedor de eliseo Urrego, en ese
momento realizo un giro para darle vuelta a la manguera cuando ella lo impulsa sobre el contenedor haciendo que generara un contacto sobre el hombro izquierdo generando un corrientazo y provocándole dolores
en la coyunturas.

SPM- F- 03 V1.5 02/ 2016

 DIAGRAMA CAUSAL

Modelo sugerido. Consultar metodología Atenea.

Herramientas Maquinaria Normas o Procedimientos Personas (Comportamiento)

Inexistentes Tecnología y Diseño Inexistentes Actitud

Mal Estado Obsoleta Desconocidos Motivación
Inapropiadas Inapropiada Inadecuados x Autoestima

Mal empleadas Mal aplicados Auto cuidado

Sistemas de seguridad
Otros Otros Negligencia
Guardas de seguridad
Otros
Sistemas de Bloqueo

Otros Aptitud
Avisos de Seguridad Capacitación y entrenamiento

Inexistente Psicológicas
s
Inapropiada Formación

Físicas

Otros
Lesión o daño sufrido

Dolor en coyunturas
Interno
Pisos
Paredes x
Materia Prima
Techos Políticas Inexistentes
Producto terminado
Escaleras Recursos Mal estado
Producto desecho
Mobiliario Supervisión x Inapropiadas
Otros
Otros Otros Mal utilizados
Otros
Externo
Vias
Violencia social
Fenómenos Naturales
Otros

Materiales Entorno Gerencia Elementos de Protección Personal

ANÁLISIS DE CAUSAS
BASICAS O MEDIATAS
Relacione las causas básicas o mediatas según la metodología aplicada. (Ver metodología sugerida).

Factores personales: N/A

Factores del trabajo: instalaciones eléctricas inadecuadas y deficientes.

INMEDIATAS
Relacione las causas inmediatas según la metodología aplicada. (Ver metodología sugerida).

Actos subestándar o inseguro: n/a

Condiciones subestándares o inseguras: falta de instalaciones de puesta a tierras, y tableros de alimentación eléctrica en regular estado, líneas invertidas de alimentación

SPM- F- 03 V1.5 02/ 2016

 CONCLUSIONES

 Se identifica una falla en el sistema de alimentación a las instalaciones del almacén el cual produce que las paredes
queden energizadas y provoquen corrientazos al tener contacto con las superficies. Se toman las correcciones
necesaria la cuales fueron la adecuación de las líneas de alimentación para el almacén e instalaciones de puesta a
tierra. Así evitamos accidentes e incidentes.


COMPROMISO DE ADOPCIÓN DE MEDIDAS DE INTERVENCIÓN

ACCIÓN
RESPONSABLE DE FECHA DE EFECTIVAS
MEDIDAS DE INTERVENCIÓN FUENTE MEDIO TRABAJADOR FECHA DE
RESPONSABLE VERIFICACIÓN VERIFICACION SI=1 NO=2
IMPLEMENTACIÓN
Adecuación y corrección de líneas JAIME SANTOS – 14/07/2020 JAIME SANTOS – 14/07/2020 1
X
invertidas INSPECTOR SST INSPECTOR SST
JAIME SANTOS – 14/07/2020 JAIME SANTOS – 14/07/2020 1
Instalación de puesta a tierra X
INSPECTOR SST INSPECTOR SST
Socialización de las lecciones JAIME SANTOS – 14/07/2020 JAIME SANTOS – 14/07/2020 1
aprendidas y charla de seguridad en X INSPECTOR SST INSPECTOR SST
riesgo eléctrico

COMPROMISO DE ADOPCIÓN DE MEDIDAS DE INTERVENCIÓN

NOMBRE Y APELLIDOS IDENTIFICACIÓN CARGO FIRMA

1 Jefe inmediato o Supervisor ANDERSON ROJAS 80230992 ENCARGADO

Representante de Seguridad y
2
Salud en el Trabajo

3 Representante COPASO

Profesional En Salud
4 Ocupacional (Con Licencia
en SST)

Encargado de Seguridad y INSPECTOR SST

5 JAIME SANTOS 1101686483
Salud en el Trabajo

6 OTROS

SPM- F- 03 V1.5 02/ 2016