CLASE 2 Afecta superficies proximales

Clasificación según las caras que involucre

SIMPLE -ESTRICTAMENTE PROXIMAL, [ausencia de diente vecino] *para ser considerada: la lesión no
debe afectar ni debilitar el reborde marginal.
-Con : será necesario remover la cresta marginal para alcanzar la lesión cariosa [microcavidad]
-Sin reborde marginal: cuando es posible tener acceso a la lesión cariosa localizada en la
superficie proximal y removerla sin desgastar la cresta marginal.
COMPUESTA Afecta 2 caras [PROXIMO-BUCALES / PROXIMO-OCLUSALES]
COMPLEJA Afecta + caras “mod” [MESIO-OCLUSO-DISTAL]

*cuando la lesión supera el LAD, entonces en dentina se abre como embudo y el avance es mayor. No hay que
considerar que la lesión por ejemplo es pequeña porque se ve asi en esmalte, sino que en dentina el avance es
más rápido por los canalículos.

Clasificación según la técnica de abordaje

1. ABORDAJE DIRECTO: ausencia del diente proximal a la lesión. El abordaje es directamente donde esta la
lesión si esta por proximal. [sin compromiso del reborde marginal]
2. ABORDAJE POR OCLUSAL: si la lesión es próximo-oclusal, con restauración de punto de contacto por
presencia de diente proximal a la lesión.
3. ABORDAJE POR VESTIBULAR: cuando no esta comprometida la cara oclusal ni el reborde marginal.
[entramos por vestibular o palatino, sin romper la cara oclusal, se hara Tunelización HORIZONTAL
“acceso vestíbulo-lingual”
4. ABORDAJE POR OCLUSAL: cuando hay caries próximo-oclusal y no esta comprometido el reborde marginal.
Tunelización OBLICUA
“ 1° oclusal - 2° proximal” [se conserva el reborde marginal, le da resistencia estructural].

Factores a considerar
 Oclusión: tiene que estar exacta, ni alta ni baja. No se puede modificar
 Relación de contacto
 Compromiso estético menor: el paciente no se da cuenta ya que es sector posterior.
 Dificultades técnicas: depende de la practica para poder minimizar

Indicaciones para usar resina

×Caries en superficies proximales (se debe buscar una forma de acceso a la lesión que favorezca la ejecución
de la preparación, siendo lo más conservador posible: tipo túnel, microcavidad, acceso vestíbulo lingual,
acceso directo cuando no existe diente vecino haya un diastema o la lesión pueda verse al remover la
restauración)
×Caries en la superficie próximo-oclusal
×Piezas fracturadas [si presentan restauraciones antiguas, no adhesivas y amplias, son suceptibles]
×Sustitución de restauración deficiente [amalgama o resina compuesta]
×Cerrar pequeños diastemas (por perdida de un diente, inclinación de los dientes contiguos)

Ventajas de usar resina:

 Integración del diente-restauración
 Manipulación del tiempo de endurecimiento [tiempo de trabajo ilimitado, podemos darle forma]
 Conservación de estructuras sanas [preparación conservadora]
 Agradable estéticamente [diferentes colores]
 Baja conductibilidad térmica - Fácil de reparar - Bajo costo
 Desventajas

 Cambios de color [volver a pulir o cambiarla]

 Sensibilidad post-operatoria: se debe respetar el protocolo clínico adecuado, para controlar las etapas de
aplicación del sistema adhesivo e inserción de la resina compuesta en la cavidad.
 Contracción de polimerización de la resina: debe ser controlada durante la realización de la restauración para
evitar la posible desadaptación marginal, sensibilidad postoperatoria, lesión de las cúspides o fisuras en el
esmalte y soporte dentinario. [se debe colocar en bloques de 2mm]
 Pigmentación marginal [cuando se produce la desadaptación marginal de la restauración por una falla cohesiva
o de la adhesión]
 Desgaste del material [composite en contacto con el antagonista “bruxismo”]
 Menor longevidad [ej: amalgama duraba 30 años en boca, lo máximo del compo 4 años]
 Imposibilidad de realizar aislamiento absoluto.
 Extensión de la lesión: cuanto mayor sea la lesión, sobre todo si existe compromiso de cúspide, menos será la
expectativa de durabilidad clínica de la restauración debido al estrés mecánico por la posibilidad de fatiga o
desgaste oclusal a la que estará sometido. Es estas situaciones, se prefieren las restauraciones indirectas de
resina compuesta “corona-incrustación”.

Las restauraciones oclusales no llevan bisel porque

a la hora de hacer una terminación aguda,
siguiendo la inclinación de la vertiente, al entrar
con econtacto con el antagonista se va a fracturar.

MANIOBRAS PREVIAS

×Diagnostico clínico: explorador se introduce en la brecha proximal, hilo dental [desilachado],

transluminación: luz halógena de P/L y observo mancha blanca. Inspección: observo anatomía, restauración
filtrada [si hay mezcla de materiales, amalgama/composite no se unen], papilas. Tamaño de la lesión ya que
si es grande, se deberá hacer una restauración indirecta. Observar si hay punto de contacto correcto,
cambios de coloración; si el paciente presenta ortodoncia.

Diagnostico de contacto de oclusión: para

planificar la restauración. Marcamos con papel
articular la máxima intercuspidación habitual para
evitar que nuestra futura restauración afecte la
oclusión.
Restauración pasiva: cuando hay oclusión, no
afecta la restauración
Restauracion activa: la punta de la cúspide
inferior golpea en la restauración.

×Diagnostico RX: es un método complementario , mediante, Periapical: para ver si hay lesiones periapicales,
se hace en lesiones grandes] - Bite Wing: si la lesión es pequeña; la toma: de aleta mordible permite
sostener la película radiográfica en boca, a través de la mordida del paciente y obtener la imagen de las
coronas de los dientes superiores e inferiores.
×Diagnostico pulpar - Diagnostico periodontal: deben tratarse antes de la restauración
×Diagnostico de placa y sarro: elimino antes de comenzar la preparación
×Profilaxis [educación para la salud + limpieza [buches con clorhexidina]
×Selección del color: la estética que se requiere es menor por ser en sector posterior.
×Anestesia
×Aislación absoluta: palodent rodea la tira metalica
 TIEMPOS OPERATORIOS

Previo a la apertura se debe:

 Proteger la pieza vecina a la lesión [tira de metal, matriz de acero, palodent, algo duro]
 Realizar el pre-acuñado [ofrece resistencia pero a medida que pasa el tiempo se va empujando un poquito; el
objetivo es separar un poquito 1mm las papilas, luego de realizar la restauración y se saca la matriz se relajan
las fibras y las piezas dentarias vuelven a tomar contacto. Si no se hace las fibras quedan en la restauración]

1. APERTURA: depende donde está la lesión -> Abordaje directo - Abordaje oclusal - Abordaje por vestibular
SIN brecha: comienzo en la fosa más cercana a la lesión [piedra REDONDA 801 a superalta velocidad en el
centro de la lesión]
CON brecha: “la lesión esta cavitada”, comienzo por el lugar más evidente de caries [la apertura ya está hecha
entonces usamos fresa troncocónica 1170 con extremo redondeado ]

*si el diagnostico es dudoso, se hara ameloplastia o ameloplastia + sellador.

El tamaño de la lesión y la profundidad de la restauración esta determinada por la extensión profundidad de la

lesión ya sea en esmalte o dentina.

CONFORMACIÓN: contorno – forma de resistencia – forma de profundidad.

Se realiza con fresa troncocónica 1170. No se realiza planimetría cavitaria, sino que hago una conformación
mínima hasta la extensión de caries solamente. Todos los ángulos son siempre redondeados [porque hay mejor
adaptación del material y buen sellado. En los ángulos muy agudos, es muy difícil que se adapte el material
además, en esos ángulos agudos hay mayor concentración de fuerzas lo que puede dar lugar a fracturas ]
siempre usar instrumento de extremo redondeado.

En la preparación proximal se deben establecer los límites que serán:

 La pared gingival que va a estar determinada por el límite gingival de la lesión y podrá ser plana o cóncava
 La pared V/L-P: que se extenderán solamente hasta eliminar el tejido afectado por la caries por lo que serán
 La pared axial: conservar en lo posible la relación de contacto.

La preparación presenta:
 Ángulos internos redondeados [permitir mejor la distribución de fuerzas a través del diente]
 Forma ovoide: por la eliminación estricta de tejido cariado
 Limite cervical en forma de gota
 Limite borde cavo superficial próximo-oclusal, definido en ángulo recto.

Reborde marginal
 Intacto: inicio apertura por el lugar más cercano a la lesión de caries, llego hasta caja proximal sin tocar
reborde.
 Debilitado: me ubico bien en el reborde [por oclusal] con piedra redonda en forma oblicua y hago movimientos
pedunlares hacia cara libres debilitando el reborde marginal y termino de sacar con excavador o cucharita. [se
usa en superficie proximal, con compromiso reborde marginal , compuesta o compleja.

2. ELIMINACIÓN DE TEJIDO DEFICIENTE

Es conveniente siempre primero sacar con cucharita o excavador las caries, todo lo que esta blando ya que se
puede formar una pastita con el instrumental rotatorio. Si queda lesión de caries utilizamos Fresa redonda lisa
a velocidad convencional “micromotor” tamaño 2-3-4 [tamaño acorde de la lesión ->elimina mejor las caries y
evita una exposición pulpar] *Uso de detector de caries: es una sustancia a base propineglicol que tiñe el
colágeno desnaturalizado “el mejor es de color verde” , colocar 10 segundos con un microbrush apoyar sobre
el lugar y luego lavar con abundante agua y aire el doble de tiempo, si tiñio es porque hay caries. [si nos
pasamos de los 10’ va a teñir todo sea o no caries. Este paso se puede repetir las veces que sea necesario
siempre que se tenga dudas].
3. PROTECCION DENTINO-PULPAR
La elección está condicionada por la profundidad de la preparación:

SUPERFICIAL INTERMEDIA PROFUNDA

Se va a colocar un Factor: edad [diente joven, la
adhesivo que actua cámara pulpar es amplia, entonces
como sellador se coloca ionómero vítreo de lo
mediante técnica de contrario se hará técnica de
hibridación hibridación]
Acido grabador + 2 A veces no está indicado una
capas de adhesivo. protección dentino-pulpar.
*piso blanco, exuda humedad,
permeable coloco una base de
ionomero vitreo + adhesivo +
resina.
El espesor del ionómero depende del caso.
SIN exposición pulpar:
base de ionómero vítreo en la piso pulpar de la
caja oclusal y en la pared axial de la caja
proximal, para disminuir el volumen de la
resina.
*nunca debe haber ionómero vítreo en el borde
cavo [PISO GINGIVAL de caja proximal, ya que
si queda expuesto al medio bucal sufre
disolución, habrá una falla en el cierre marginal
de restauración por lo tanto habrá filtración. Ahí
coloco adhesivo.

*piso amarronado, duro, no CON exposición pulpar: biodentine/MTA +

permeable “ya se defendió” coloco i.vitreo + adhesivo + resina
adhesivo + resina.

*RETENCIONES: va a estar dada por la técnica adhesiva. No se realiza por tratarse de restauraciones adheridas
a las estructuras dentarias.

4. TERMINACIONES DE LAS PAREDES

No se realiza bisel en el borde cavo-superficial [dificultaría la maniobras de terminación, aumentaría la

extensión de la restauración, desgaste, aumento innecesario el tamaño de la preparación, no dejar espesor
delgado, sometido a cargas].
Las paredes vestibulares -L/P, si por la preparación se obtuvo una angulación en el borde cavo cercano a los 90
grados “agudo” se deberá biselar con piedra troncocónica realizando un bisel plano. Si el ángulo es obtuso no
se hace bisel.

SI todas las paredes deben ser alisadas con fresas 12 filos a mediana velocidad.

La pared deberá quedar bien lisa para permitir la correcta adaptación de la restauración.

5. LIMPIEZA [en toda la técnica se hace] pero se hace al final previo a la restauración.

 Lavado con agua presurizada tiempo suficiente.

 Agua oxigenada al 3% [10 vol]
 Clorhexidine 20% [ porque dentro de la preparación vienen otras sustancias como colutorio, no para
entrar en la cavidad, por eso tiene que ser un liquido hecho para cavidades]
 Colocación intra-cavitaria de fluoruros.
 TIEMPOS OPERATORIOS DE LA RESTAURACIÓN

1. Elección y preparación de sistema matriz

2. Preparación del sustrato [acondicionamiento/lavado/ secado]
3. Sistema adhesivo
4. Colocación del sistema matriz
5. Manipulación del composite: inserción, adaptación, modelado
6. Terminación: Forma – Alisado - Brillo

1. Elección y preparación de sistema matriz

 Portamatriz circular de ivory o toffemire [este podemos usar diferente espesores de matriz]
1° tomar una fracción de cinta de metal, se abre el anillo y colocar la tira luego volver a enroscary va a dejar
fija la matriz. Queda abierta asi pasa por el diámetro de la pieza que se maneja con el tornillo grande.
La apertura siempre va abajo. No siempre va por vestibular, depende del caso.
 Las matrices circunferenciales rodean todo el diente, indicadas para MOD sin diente vecino o dientes muy
destruidos. Son colocadas con el porta matrices convenciones.

 Anillo palodent con sus respectivas matrices [diferentes tamaños son contorneadas, deben quedar
adaptada al caso clínico, lo ideal es que quede 1 a 1,5mm , no debe pasar los 2mm ni quedar baja, y no
debe quedar abierto hacia abajo]. El metal, acero templado, espesor varia de 0,3 a 0,05mm. Permite un
buen cierre marginal en la zona gingival no se deforman con el acuñado.
Ventajas: mejor control de areas de contacto y troneras, fácil de colocar, mayor visualización del campo
operatorio, mas comodidad.

[pregunta de examen]  cuando no se puede utilizar palodent? cuando la pieza vecina esta ausente, se
deberá usar un sistema de ivory o toffermire.

*Cualquiera sea el tipo de matriz siempre se deberá utilizar con cuñas

Colocación del sistema matriz

 Antes de colocar la matriz se debe mantener el diente acuñado por la tronera mas amploa [pre-
acuñado]
 1° debemos presentar la matriz por oclusal, liberar la cuña, pasar la matriz y volver acuñar.
 Matriz y cuña se deben mantener inmóviles.

*se coloca antes del sistema adhesivo ya que es una forma de proteger al diente vecino del acido grabador y
evitar que se peguen los dientes vecinos entre si.

El preacuñado se hace para que el pasaje de la matriz sea mas fácil. Se toman con un alicate universal y se
coloca desde la tronera opuesta al sitio de apertura. La base mirando hacia la encía y los dos costados ajustan
la matriz contra el cuello dentario.
 Produce una separación inmediata  Facilitar la obtención de un adecuado control de
 Estabilizar y fijar la matriz contorno proximal
 Evitar excesos en la zona cervical  Mejorar la estanqueidad del campo operatorio
 Facilitar la correcta reconstrucción del  Compensar el espesor de la matriz por la separación
punto de contacto obtenida.
2. Preparación del sustrato [acondicionamiento/lavado/ secado]

 Lavado: con agua presurizada durante 30 segundos

 Secado: con aire de la jeringa triple [limpio, seco, frio, sin resecar]

3. Sistema adhesivo

Depende el caso utilizamos

Adhesivo 4-5-universal  técnica de hibridación

Adhesivo 6-7 universal  técnica de integración

4. Colocación del composite

En el sector posterior se colocara un microhibrido como el Z-350 .

*si la cavidad es muy profunda se podra optar por un BULK-FILL, son composites que permiten cargar hasta
4mm de espesor [deben tener un flow]

Inserción del composite: espátula con bloques de 2mm en forma oblicua, piso gingival, pared vestibular, caja
proximal [representada por la matriz]. 1° capa [siempre la restauración inicia por la preparación proximal, de
la profundidad en superficie]

En la 2° capa: piso gingival, pared lingual, pared proximal [cuando colocamos composite, sube por la matriz]

Sacamos la matriz [ se transformo en clase 1, coloco un bloque de composite en el reborde, y completo la pared
proximal]

Luego continuo caja oclusal, se debe restaurar cúspide a cúspide de forma oblicua, para disminuir la posible
contracción de polimerización y facilitar el modelado de la anatomía oclusal.

Adaptación del composite: se colocara una pequeña película de composite FLOW en el piso gingival de la caja
proximal, permite que cuando cargamos composite está por fluidez hará una correcta adaptación en el piso
con composite [ ya que ahí se puede filtrar], lo que hace el flow en cavidades grandes es hacer de amortiguador
de las fuerzas porque tiene menos carga entonces es mas elástico.

Pinceles [se modela bien, el paso del pulido es más fácil] pinceles bien finitos para la caracterización oclusal o
con la punta de un explorador se puede.

“composite de dentina/opaco, flow, luego composite de esmalte translucido”

5. Terminación de la restauración

Forma: se otorga con fresa multifilos o piedras de diamante de granulometría fina e intermedia. [anillo rojo]
Alisado: por proximal, se usan tiras de pulir de grano fino o extrafino. [se logra antes con un buen matriz]
Brillo: en oclusal se usan puntas siliconadas o tazas de goma siliconadas grano extrafino con pasta de pulir a
base de oxido de zirconio, [color marfil son ideales, porque las de otros colores pigmentan]. Brochita también
baja velocidad

PREPARACIONES POR TUNELIZACIÓN

HORIZONTAL: esta técnica se usa en lesiones proximales por debajo del punto de contacto detectadas rx, solo
en pocas ocaciones tienen visibilidad clínica.
 Previa protección del diente proximal se realiza la apertura
 Se accede a la lesión colocando la piedra redonda acorde a la lesión en forma horizontal. La apertura
debe permitir la eliminación de tejido cariado
 Eliminación de tejidos deficientes por medio de instrumental rotatorio o de mano [se utilizan los
mismos criterios que el lesiones próximo-oclusales]
 Puede realizarse bisel y alisado en el borde cavo superficial
 La restauración se realiza como si se tratase de una clase 3.
 Se utilizan matrices de celuloide y se acuñan. De manera que ambas quedan inmóviles.
 Técnica adhesiva
 La inserción del material debe hacerse en forma incremental
 La terminación final se realiza con instrumental y técnica similar a cualquier restauración con composite
 Durante todos los pasos de la restauración no se debe dañar la encia
 El control post- operatorio se realiza con hilo dental.

Las lesiones proximales que no afectan el reborde marginal  tunelizacion horizontal.

OBLICUO: o de túnel a la lesión en proximal que se detectó por un hallazgo rx, se accede desde la fosa más
cercana de la cara oclusal colocando la piedra en posición oblicua en dirección a la caries que se ubica siempre
por debajo del punto de contacto.

Esta técnica nos permite conservar la cresta marginal. El primer paso antes de la apertura es la protección del
diente vecino mediante una tira de metal fijada con cuña de madera. Se completa con la eliminación de la
dentina infectada de la manera tradicional empleando instrumental rotatorio y detectores colorimétricos.
Posteriormente procedemos a la colocación de la matriz, la cuña, el sistema adhesivo y la restauración con
una resina de compuesta híbrida.