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ACTUALIZACIÓN
Enfermedad
por reflujo
gastroesofágico
F. Argüelles Arias, J.M. García Montes
y J.M. Herrerías Gutiérrez
Servicio de Digestivo. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.
Introducción
La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) se defi-
ne como la presencia de lesiones o de síntomas atribuibles al
material refluido desde el estómago, lo suficientemente im-
portantes como para empeorar la calidad de vida1. Actual-
mente la ERGE se clasifica en no erosiva y erosiva, repre-
sentando la primera aquella en la que no existe esofagitis por
reflujo, y la segunda aquella ERGE en la que aparecen estas
lesiones.
El reflujo gastroesofágico (RGE) es una situación fre-
cuente. Se considera que el 7% de la población presenta pi-
rosis diaria, el 14% tiene pirosis semanal y el 15% mensual2.
Estudios dirigidos a evaluar la frecuencia del RGE demues-
tran que el 27% de la población toma antiácidos más de dos
veces al mes. De todo el grupo de población referido el 95%
tiene todo el cortejo sintomático del reflujo, calculándose
que entre dos tercios y la mitad de los pacientes tienen lesión
endoscópica. Es importante señalar que muy pocos pacientes
con RGE son atendidos por el médico especialista, una par-
te algo mayor por el médico general y la inmensa mayoría no
acude al médico, automedicándose a demanda. Este hecho es
de gran importancia pues conlleva que pacientes, incluso con
lesiones severas, no sean tratados correctamente.
No todos los pacientes que padecen ERGE tienen lesio-
nes esofágicas acompañantes; es posible ver pacientes con
grandes lesiones producidas por reflujo, pero sin síntomas,
frente a otros muy sintomáticos y sin embargo con una en-
doscopia negativa. No existe correlación entre la intensidad del
reflujo, el grado de inflamación esofágica y las manifestaciones clí-
nicas, lo que hace que exista un amplio abanico de posibilidades
dentro de la ERGE. En este terreno cada vez adquiere mayor
importancia la ERGE no erosiva o endoscopia negativa y la
pirosis funcional, dos entidades con un mecanismo fisiopato-
lógico no bien aclarado, pero con una cada vez mayor inci-
dencia3. A la hora de estudiar la ERGE, y dada su amplia
heterogeneidad, no se debe olvidar que ésta resulta un pro-
blema en cuanto modifica o altera la calidad de vida del su-
PUNTOS CLAVE
Concepto. El paciente que presenta síntomas
típicos de enfermedad por reflujo gastroesofágico
(ERGE) se puede diagnosticar a partir de la
historia clínica sin que requiera otros estudios.
No obstante, y esto es muy importante, la
endoscopia digestiva debe realizarse ante la
presencia de síntomas o signos de alarma:
disfagia, odinofagia, pérdida de peso, anemia y
melenas.
Diagnóstico. El ensayo terapéutico con
inhibidores de la bomba de protones (IBP) se
considera actualmente una herramienta con alto
nivel de evidencia para el diagnóstico de la
enfermedad por reflujo gastroesofágico típica.
Complicaciones. Los síntomas de ERGE
frecuentes, intensos y de larga duración son
factores de riesgo de complicaciones de la
enfermedad.
Tratamiento. La ERGE se considera hoy una
enfermedad crónica que precisará en la mayoría
de los casos tratamiento de mantenimiento, ya
sea continuo, a demanda o intermitente. Los IBP
son los fármacos de primera línea en el
tratamiento de la ERGE, tanto en el de los
síntomas a corto plazo, en la curación de la
esofagitis, –cualquiera que sea la gravedad–
como en el tratamiento de mantenimiento y la
prevención de las recurrencias.
jeto, interfiriendo de una manera más o menos habitual en su
vida diaria. Si se compara con otras enfermedades crónicas
como la diabetes mellitus, la hipertensión arterial y la depre-
sión los pacientes con ERGE presentan en general un mejor
funcionamiento físico y percepción de salud global, pero
peor salud mental que los diabéticos, menor puntuación de
dolor que los hipertensos y una peor puntuación media que
los depresivos4.
Fisiopatología
El RGE se produce por el fracaso de determinados factores
defensivos del esófago, entre los que destacan la disminución
de la presión del esfínter esofágico inferior (EEI), un defec-
tuoso aclaramiento esofágico, una disminución de la resisten-
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (I)

cia esofágica, así como un trastorno del vaciamiento gástri- TABLA 1

Etiopatogenia de la enfermedad por reflujo gastroesofágico
co5,6. De este modo, los factores agresivos procedentes del es-
tómago, o incluso del duodeno, llegan al esófago producien- Mecanismos defensivos
do desde síntomas banales hasta lesiones graves. Los factores Barrera antirreflujo
agresivos son el ácido y la pepsina, sin olvidar la presencia de Eficacia del aclaramiento esofágico
reflujo duodenogástrico. Pero además de estos complejos Capacidad neutralizadora de la saliva
mecanismos, todavía no bien conocidos, existen causas se- Resistencia intrínseca de la mucosa esofágica
cundarias de RGE, como es el aumento del gradiente eso- Factores agresivos
fagogástrico (embarazo, estenosis pilórica y enfermedades Material refluido
respiratorias), enfermedades sistémicas (colagenosis) o alte- Contenido y vaciamiento gástrico
raciones anatómicas o daño orgánico de la unión esofagogás-
trica (hernia hiatal y cirugía de la unión gastroesofágica). Se
considera que el desarrollo de la ERGE viene producido por
TABLA 2
un disbalance entre los factores defensivos y los agresivos a Agentes que modifican la presión del esfínter esofágico inferior
favor de estos últimos. A continuación se exponen las carac-
terísticas principales de estos mecanismos (tabla 1). Disminuyen la presión Aumentan la presión
Alimentos Chocolate Proteínas
Café
Mecanismos defensivos Alcohol
Grasas
Barrera antirreflujo Fármacos Antagonistas del calcio Antiácidos

La barrera antirreflujo en la unión esofagogástrica es una Diazepam Domperidona

zona anatómicamente muy compleja, cuya integridad fun- Dopamina Metoclopramida

Anticolinérgicos Agentes colinérgicos
cional ha sido atribuida a la presión del EEI, la compresión
Barbitúricos Cisaprida
extrínseca del EEI por el diafragma, la localización intraab-
Prostaglandinas E1 y E2 Agonistas alfa adrenérgicos
dominal del EEI, la integridad del ligamento frenoesofágico
Teofilina Antagonistas adrenérgicos
y al mantenimiento del ángulo de His (ángulo de entrada del
Cafeína
esófago al estómago). La barrera antirreflujo es dinámica, y
Xantinas
probablemente su competencia se debe a la interacción de
Hormonas Estrógenos Gastrina
todos estos mecanismos. Tres teorías actualmente son las Progesterona Motilina
predominantes para la explicación de la ERGE centradas so- VIP Bombesina
bre la barrera antirreflujo: relajaciones transitorias del EEI, Somatostatina Sustancia P
hipotonía del EEI y alguna anomalía estructural en la barre- Secretina Serotonina
ra como hernia hiatal. Colecistocinina Vasopresina
VIP: péptido intestinal vasoactivo.
Esfínter esofágico inferior. La presión del EEI es funda-
mental para evitar el reflujo. Existen múltiples situaciones
que disminuyen el reflujo (tabla 2). Así, aunque tal presión es debe olvidar la posibilidad de una hipotonía basal en el es-
muy variable en el sujeto normal, incluso a lo largo del día, fínter que favorezca aún más la presencia de estos episodios
los estudios manométricos nos demuestran que en los pa- de reflujo acompañados por una RTEEI o sin necesidad de
cientes con reflujo, y sobre todo si tienen lesiones severas, la misma. La disminución de la presión del EEI puede aso-
ésta disminuye de forma considerable. Sin embargo, convie- ciarse a reflujo por dos mecanismos: por reflujo por estrés o
ne no olvidar que existen pacientes con presiones que po- por reflujo libre. El reflujo por estrés se asocia al aumento de
drían darse como normales y tienen lesiones, incluso severas, presión intraabdominal, abriendo un EEI relativamente hi-
y otros sin lesiones presentan una presión del EEI baja. El potenso. Por el contrario, el reflujo libre se produce sin un
95% de los episodios de reflujo nocturnos se asocian con pe- cambio en la presión del EEI.
ríodos de actividad gástrica motora que a su vez es responsa-
ble de las denominadas relajaciones transitorias del EEI Aclaramiento esofágico
(RTEEI)7. Las RTEEI aparecen sin una relación temporal Tiene éste dos aspectos bien diferenciados; uno el relacionado
fija con una contracción faríngea previa, no se acompañan de con la actividad peristáltica esofágica y otro el que se produce
peristaltismo esofágico, pueden aparecer inmediatamente mediante la salivación. El primero, también llamado mecánico,
después de una secuencia peristáltica normal o ser sincró- desempeña un importante papel como mecanismo de defensa.
nicas con la contracción del cuerpo esofágico8 y persisten du- En los pacientes con reflujo existe un lento aclaramiento ácido
rante períodos de tiempo más prolongados (mas de 10 se- esofágico, y está claro y demostrado que la fuerza propulsiva
gundos) que las relajaciones inducidas por la deglución. esofágica se encuentra disminuida en los pacientes con RGE.
Estas RTEEI no parecen depender del tono basal del EEI, Existe una correlación entre la severidad de la lesión esofágica
ya que son responsables de la mayoría de los episodios de re- y la profundidad del defecto de aclaramiento esofágico, sobre
flujo tanto en sujetos normales como en personas con ERGE todo cuando el paciente está en decúbito supino, es decir, por
y con presión basal del EEI normal9. Por otro lado, no se la noche y más concretamente durante el sueño.

2 Medicine. 2008;10(1):1-11
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La salivación
Es igualmente un factor importante en el aclaramiento eso-
fágico, habiéndose demostrado que la presencia de ácido en
el esófago origina un aumento de salivación. Se sabe que la
presencia de este ácido en el esófago origina la producción
de un volumen mayor de saliva, siendo ésta más viscosa y con
un pH mayor. El tabaco disminuye el aclaramiento esofági-
co, reduciendo significativamente la salivación. En cualquier
caso el protagonismo de la salivación en la génesis de la
ERGE no parece tener gran importancia cuando se compa-
ra con otros factores.
Resistencia de la mucosa esofágica
La mucosa del esófago se defiende en función de la intensi-
dad y duración de la agresión. No es una mucosa preparada
para estar en contacto con el ácido, como la del estómago, y
por tanto se lesiona con facilidad. La mucosa se defiende
además de por la actividad motora esofágica y la salivación
por la resistencia de su epitelio. Una primera barrera la com-
ponen el moco y la capa de agua no agitada en la que los hi-
drogeniones son neutralizados por el bicarbonato existente
en ella, ejerciendo por tanto un importante papel en la de-
fensa contra el ácido y la pepsina. El mecanismo de defensa
epitelial es igualmente importante, y está compuesto por una
estructura celular (membrana celular y uniones intercelula-
res), un correcto funcionalismo celular (multiplicación celu-
lar y neutralización de hidrogeniones) y una barrera postepi-
telial (flujo sanguíneo).
Factores agresivos
Material refluido
La pepsina ejerce su acción proteolítica con máxima intensi-
dad a un pH entre 1 y 2, y debería tener lugar en el esófago
en presencia de una importante concentración de ácido des-
plazado desde el estómago. La mucosa esofágica habitual-
mente presenta una aceptable resistencia a exposiciones al
ácido relativamente prolongadas. Si junto al ácido está pre-
sente la pepsina el daño se precipita rápidamente. Por su par-
te, la acción detergente de la bilis altera la estructura lipídica
de las membranas celulares. Las sales biliares incrementan la
retrodifusión de hidrogeniones en las células de la muco-
sa esofágica, favoreciendo su lesión a partir de un pH más
elevado. Los episodios de reflujo duodeno-gastroesofágico
(RDGE) se producen en un ambiente ácido, existiendo una
correlación significativa entre reflujo ácido, presencia de bi-
lis en el esófago y concentraciones gástricas de ácidos bilia-
res en ayunas (más evidente aún en casos de esófago de Ba-
rrett complicado10).
Contenido y vaciamiento gástrico
Parece que el papel del estómago en el RGE también viene
motivado por los cambios que se producen en la presión del
EEI en relación con la actividad motora gástrica. El 95% de
los episodios de reflujo nocturno aparecen durante la fase
de actividad motora gástrica, lo que nos indicaría que al me-
nos en el individuo normal una determinada actividad moto-
ra gástrica es responsable de la aparición de reflujo. Por
ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO
TABLA 3
Síntomas de la enfermedad por reflujo gastroesofágico
Síntomas típicos Síntomas atípicos
Frecuentes Manifestaciones respiratorias: tos crónica,
asma, neumonías de repetición, SAOS, fibrosis
pulmonar
Pirosis Problemas ORL: laringitis por reflujo, disfonía,
granulomas de contacto en las cuerdas vocales
Regurgitación Dolor torácico
Infrecuentes Erosiones dentales
Disfagia
Odinofagia
Sialorrea
Hipo
Dolor o malestar en epigastrio
Náuseas
Eructos
ORL: otorrinolaringológicos; SAOS: síndrome de apnea obstructiva del sueño.
ejemplo, durante muchos años se ha creído que el RGE que
aparece durante el ciclo menstrual era debido a que los cam-
bios en los niveles de estrógenos y progesterona producían
una disminución de la presión del EEI. Parece, sin embargo,
que lo que se produce en esta situación no sería una dismi-
nución de las presiones de EEI, sino un aumento del núme-
ro de relajaciones transitorias. Tales relajaciones parecen re-
lacionadas con aumentos de presión intragástrica. Otros
estudios han observado cómo algunas hormonas como la co-
lecistoquinina y neurotensina parecen intervenir en la pro-
ducción de las relajaciones transitorias del EEI. Diversas ex-
periencias han demostrado cómo la distensión gástrica
produce un incremento significativo del número de relaja-
ciones transitorias del EEI, tanto en sujetos normales como
en pacientes con enfermedad por reflujo, aumentando cla-
ramente en estos casos los episodios de reflujo postpran-
diales.
Tanto la distensión gástrica como un retraso del vacia-
miento gástrico pueden contribuir a favorecer el reflujo.
Clínica
El espectro de las manifestaciones clínicas de la ERGE es
muy amplio. Clásicamente, los síntomas causados por la
ERGE se clasifican en síntomas típicos y atípicos o manifes-
taciones extraesofágicas (tabla 3).
Síntomas típicos
Pirosis
La pirosis, definida como la sensación de ardor o quemazón
que surge del estómago y puede irradiarse por el área retroes-
ternal hacia el cuello, se considera el síntoma más frecuente
y característico de la ERGE. Se estima que está presente has-
ta en el 75% de los sujetos con ERGE. No obstante, es un
síntoma tan prevalente en la población general que muchos
sujetos con pirosis no consultan a su médico. Los alimentos
y sustancias/fármacos que modifican la presión del EEI son
facilitadores de la pirosis, y por tanto las comidas ricas en
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (I)
grasas, el alcohol, el tabaco, el chocolate, la menta, las espe-
cias, los condimentos y los cítricos debieran ser eliminados
de la dieta en un paciente con ERGE. Los aumentos de pre-
sión abdominal también facilitan el reflujo; así el embarazo
es una situación fisiológica en la que la pirosis suele aparecer
con mucha frecuencia. Ciertos fármacos como la teofilina,
los antagonistas del calcio, los nitratos, la progesterona, la
meperidina y el ácido acetilsalicílico (AAS) también facilitan
el reflujo. El momento de presentación de los episodios de
reflujo tiene, sin duda, un enorme interés práctico. Los estu-
dios de pH-metría de 24 horas han puesto de manifiesto que
no todos los pacientes presentan los episodios de reflujo con
la misma cadencia u horario. Así se sabe que existen pacien-
tes con reflujo en bipedestación, es decir, generalmente diur-
no, otros presentan reflujo en decúbito, normalmente por la
noche, así como otros, la mayoría, reflujo mixto con episo-
dios tanto en decúbito como en bipedestación. El conoci-
miento de ello nos permite individualizar cada paciente de
cara al tratamiento, tanto farmacológico como en relación
con las medidas higiénico-dietéticas. Por último, no es infre-
cuente encontrarse en la práctica clínica habitual enfermos
con ERGE grave (esófago de Barrett o estenosis esofágica)
que están asintomáticos o presentan síntomas leves. En un
estudio recientemente publicado11 se correlacionaba la pre-
sencia de pirosis con el desarrollo de adenocarcinoma, con-
cluyendo los autores que no todos los adenocarcinomas de-
rivan exclusivamente de un esófago de Barrett.
Regurgitación
Se trata del paso de material contenido en el estómago, ge-
neralmente comida no digerida, hacia la boca, bien de forma
espontánea o desencadenado por determinadas posturas que
aumentan la presión intraabdominal. Es típico que aparezca
al inclinarse hacia delante y al aumentar la presión intraab-
dominal. Es importante diferenciarla de los vómitos, ya que
la regurgitación aparece sin esfuerzo ni arcadas.
Disfagia
Es la sensación de que el alimento se detiene en su paso des-
de la boca hasta el estómago. Se produce hasta en el 30% de
los sujetos con ERGE12. En la ERGE la disfagia puede de-
berse a la existencia de una lesión orgánica, bien sea una es-
tenosis péptica, anillo esofágico, o por una alteración de la
motilidad esofágica. La ERGE suele inducir con frecuencia
trastornos motores secundarios que cursan con disfagia y/o
dolor torácico. Cuando no hay una alteración se estima que
existe una sensibilidad alterada, produciéndose lo que se lla-
ma síndrome de disfagia no obstructiva13. En general la dis-
fagia en el paciente con ERGE suele producirse al principio
hacia los sólidos, y cuando la luz esofágica queda aún más re-
ducida se hace tanto a sólidos como a líquidos. La disfagia
constituye un síntoma de alarma en los pacientes con ERGE que
obliga a realizar una endoscopia.
Odinofagia
Se define como una deglución dolorosa a nivel retroesternal,
si bien no es un síntoma habitual de la ERGE. Habitual-
mente suele ser leve al deglutir, sin embargo, en algunas oca-
siones puede ser de mayor intensidad.
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0% Sí
Prevalencia Necesidad de prueba
verdadera de ERGE Otras de omeprazol
Asma
Manifestaciones
otorrinolaringológicas
Dolor torácico
ERGE no erosiva
100%
ERGE erosiva
No
Fig. 1. Asociación entre las enfermedades extraesofágicas con la prueba de
omeprazol y su prevalencia verdadera con el reflujo gastroesofágico. ERGE:
enfermedad por reflujo grastroesofágico.
Síntomas atípicos o manifestaciones
extraesofágicas de la enfermedad por reflujo
gastroesofágico
Existen otros procesos denominados manifestaciones atípicas,
extraesofágicas o supraesofágicas. Se han clasificado bá-sica-
mente en tres grupos: manifestaciones respiratorias, dolor
torácico atípico y manifestaciones del área otorrinolaringo-
lógica (ORL) y de la cavidad oral. El hecho de que existan
síntomas relacionados con la ERGE por encima del
esfínter esofágico superior (EES) no se correlaciona necesa-
riamente con la severidad de los síntomas esofágicos, que in-
cluso pueden estar ausentes. Es importante mencionar que el
50% de los pacientes con ERGE sólo tienen síntomas atípi-
cos, sin tener los síntomas más usuales, por ejemplo, la piro-
sis. Muchos de estos pacientes se diagnostican mal. Los sín-
tomas se consideran, a menudo, psicosomáticos, debido a
que la revisión física o los estudios radiológicos o endoscópi-
cos son normales. Sin embargo, la mayoría de los pacientes
tienen manifestaciones sutiles que incluyen uno o más de los
siguientes: odinofagia cervical, disfagia cervical, salivación
excesiva, sensación de “demasiado moco”, estrechez farín-
gea, “un bulto en la garganta”, globus faringeus, ronquera,
sensación de cuerpo extraño, “comida atascada en la gargan-
ta”, otalgia, necesidad de tragar repetitivamente o carraspeo,
o simplemente una sensación de incomodidad en la gargan-
ta. El Serag14 estudió a 101.366 pacientes con esofagitis o es-
tenosis esofágica producida por ERGE. Encontró relación
estadísticamente significativa con enfermedades como sinu-
sitis, faringitis, afonía, laringitis, estenosis laríngea y asma
bronquial, concluyendo que los pacientes con esofagitis tie-
nen más riesgo de padecer enfermedades pulmonares y del
área ORL. La posible relación de estas enfermedades con la
ERGE queda muy bien representada en la pirámide de en-
fermedades asociadas a la misma (fig. 1). En su base se sitúa
la ERGE erosiva, que presenta la mayor evidencia de asocia-
ción con el ácido (representada en el margen izquierdo de la
pirámide), y que por tanto va a presentar una curación segu-
ra al tratamiento con omeprazol y no va a ser precisa la co-
nocida como prueba de omeprazol para hacer su diagnóstico
(representada en el margen derecho de la pirámide). A me-
dida que ascendemos en esta pirámide observamos enferme-
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dades o patologías en las que su relación cierta con la ERGE
es cada vez menor, y en las que esta prueba de omeprazol
puede ser considerada como un buen método de diagnóstico.
Dada la necesidad de abordar y tratar este tipo de pato-
logías se desarrolló en Sevilla una Conferencia de Consenso,
en la que intervinieron los diferentes especialistas implica-
dos, que evaluaba los principales aspectos de las manifesta-
ciones extraesofágicas de la ERGE y que elaboró unas con-
clusiones que se irán comentando en el texto15.
Manifestaciones respiratorias
Tos crónica. Se define como la persistencia de tos durante
más de tres semanas, planteando problemas en la calidad de
vida del paciente16. Representa el 38% de las consultas a los
neumólogos, y según algunas series el RGE es la tercera causa
de tos crónica, por detrás del “goteo postnatal”, la bronquitis
crónica y el asma. Se debe excluir la toma de fármacos inhibi-
dores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA), el
tabaco o la exposición a factores irritantes, alteraciones en la ra-
diografía de tórax y otras entidades como el asma bronquial, la
rinosinusitis y la bronquitis eosinofílica17. El ensayo empírico
con inhibidores de la bomba de protones (IBP) es el método
utilizado habitualmente para el diagnóstico de la tos crónica
producida por el RGE. La Biblioteca Cochrane18 ha publicado
un metaanálisis para evaluar si el tratamiento con IBP mejora
la tos crónica, en el que se concluye que no existen suficientes
evidencias para argüir definitivamente que el tratamiento con
IBP es eficaz en este tipo de pacientes y que se precisan más es-
tudios controlados y aleatorizados.
Asma bronquial. El asma bronquial es una patología inflama-
toria con múltiples causas. Fue Osler en 1912 quien primero
pensó en la relación entre el reflujo ácido y el asma19. La pre-
valencia de RGE en asmáticos varía entre un 65 a un 77%20,21.
Si se estudia la presencia de pH-metría de 24 horas anormal en
estos pacientes las cifras son algo dispares, variando entre un 33
a un 90%. Y a la hora de observar ERGE erosiva en pacientes
asmáticos se aprecia una prevalencia del 39% con un 13% de
esófago de Barrett22. La evidencia científica disponible es insu-
ficiente para recomendar la aplicación general del tratamiento
del RGE en los pacientes con asma, pero cuando se plantee
debe elegirse un IBP a dosis doble al menos 12 semanas2.
Fibrosis pulmonar idiopática. La etiología de la fibrosis
pulmonar idiopática sigue siendo desconocida. Una de las
teorías propuestas es la existencia de microaspiraciones repe-
tidas desde el estómago hacia el árbol traqueobronquial. Se
ha comprobado una mayor prevalencia de ERGE en los pa-
cientes con fibrosis pulmonar idiopática mediante pH-me-
tría ambulatoria de 24 horas23.
Síndrome de apnea obstructiva del sueño. La evidencia
disponible sugiere que los pacientes con síndrome de apnea
obstructiva del sueño (SAOS) tienen una elevada incidencia
de RGE comparados con sujetos sanos.
Dolor torácico no cardiogénico
El dolor torácico de origen no cardíaco, o según algunos
autores no explicado (unexplained chest pain)24, es un problema
ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO
frecuente en la clínica diaria. Se estima que entre 600.000 a
1.000.000 de pacientes al año se les realiza una coronario-
grafía en Estados Unidos por dolor torácico recurrente, que
resulta normal en un 30%25. Pero se sabe que en pacientes
con cardiopatía isquémica comprobada los episodios de re-
flujo la empeoran26, hasta un 50% de los pacientes con car-
diopatía confirmada presentan síntomas típicos de ERGE27,
y hasta un 80% de los pacientes con prolapso de la válvula
mitral tienen alteración en la motilidad esofágica28, lo que
quiere decir que aunque el dolor torácico puede ser exclusi-
vamente esofágico (por reflujo o por trastorno motor), tam-
bién pueden combinarse ambos, e incluso incrementarse.
Así, si el dolor torácico se acompaña de pirosis y de regurgi-
tación se plantea la posibilidad de iniciar tratamiento empí-
rico con omeprazol durante 8 semanas. En cuanto al trata-
miento hay varios estudios que evalúan la eficacia de
omeprazol en el dolor torácico no cardiogénico. En la Confe-
rencia de Consenso de Sevilla se aconseja el uso de IBP a dosis do-
ble y durante 8 semanas con una evidencia Ib2.
Enfermedades otorrinolaringológicas
Laringitis péptica o posterior. La laringitis posterior (LP)
se define por la presencia de un proceso inflamatorio larín-
geo (habitualmente posterior) y que se cree relacionado con
la presencia de ácido procedente del estómago. Se considera
que existe reflujo entre un 33 a un 76% de los pacientes con
LP. Los pacientes afectos no presentan ningún síntoma ca-
racterístico que nos oriente, ya que entre un 57-94% de los
mismos no refiere síntomas acompañantes de reflujo típico
como pirosis o regurgitación29, si bien hay algunos autores
que consideran que si se realiza un cuestionario dirigido a
buscar estos síntomas la cifra puede ascender hasta el 80% de
los casos30. En cuanto a los síntomas laríngeos los pacientes
suelen quejarse de disfonía, tos, carraspeo, sensación de que-
mazón faríngea y de cuerpo extraño, drenaje de moco post-
nasal y globo faríngeo. Nuestro grupo31 ha analizado la efi-
cacia del tratamiento con omeprazol a 20 mg cada 12 horas
durante 12 semanas, observando de nuevo la recidiva de las
lesiones laríngeas y los síntomas tras 12 semanas sin trata-
miento. Como en la mayoría de los estudios encontramos
una mejoría estadísticamente significativa tanto de las lesio-
nes laríngeas como de los síntomas al finalizar el tratamien-
to con omeprazol, concluyendo que este tratamiento es efi-
caz para este tipo de pacientes. Parece, por tanto, que el
ensayo terapéutico con IBP es más coste-efectivo que el uso
sistemático de pH-metría, y es aceptable recomendarlo
como primer método a aplicar en el diagnóstico de las mani-
festaciones extraesofágicas del RGE (grado de recomendación
B). Si no existe mejoría es cuando se debe considerar evaluar
el reflujo ácido, preferiblemente mediante pHmetría farin-
goesofágica o en su lugar con una doble esofágica (grado de
recomendación B)2.
Erosión dental
La afectación del ácido sobre los dientes es un proceso lento
que dura años, y por tanto en la mayoría de los casos es difí-
cil llegar a un diagnóstico etiológico. La prevalencia de ero-
sión dental entre la población con ERGE varía entre un 17 a
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (I)
un 68%32-34. Las lesiones producidas por el RGE no son es-
pecíficas y son la caries, la abrasión dental y la erosión. El
tratamiento incluye la modificación de los posibles factores
que pueden influir en la acidificación de la boca y de las pie-
zas dentales.
En la Conferencia celebrada en Sevilla se elaboró por
parte de todos los especialistas un esquema de actuación para
todas estas patologías, que puede ser muy práctico en la clí-
nica diaria.
Complicaciones de la enfermedad
por reflujo gastroesofágico
Las complicaciones más habitualmente asociadas a la ERGE
son: el esófago de Barrett, la estenosis esofágica, la hemorra-
gia digestiva, la úlcera esofágica y más raramente el adeno-
carcinoma de esófago.
Esófago de Barrett
Se define como la presencia de metaplasia intestinal en la
mucosa del esófago distal. La prevalencia estimada es de un
10-15% entre los pacientes con ERGE. Estos pacientes tie-
nen una mayor probabilidad de presentar esófago de Barrett
si la duración de la clínica es mayor y los episodios de reflu-
jo son más graves. La prevalencia de esófago de Barrett es
mayor en los varones, y su incidencia aumenta con la edad.
El interés por esta entidad viene dado por la asociación con
ERGE grave y con el posible desarrollo de adenocarcinoma,
que se estima entre un 0,5 y un 1% anual. Se considera esó-
fago de Barrett largo cuando la afectación es mayor de 3 cm
y esófago de Barrett corto cuando es menor de 3 cm. El diag-
nóstico de esta entidad se realiza mediante endoscopia, en la
que se observa una mucosa de aspecto gástrico que asciende
por encima de la unión esofagogástrica. De esta mucosa se
deben tomar biopsias para su diagnóstico y seguimiento, de
cada cuadrante y cada 2 cm. Se aconseja seguimiento endos-
cópico para detectar precozmente la displasia, que es un
marcador de riesgo de malignización del epitelio metaplási-
co. En los pacientes con esófago de Barrett en los que no se
detecta displasia sería conveniente proseguir con controles
cada dos o tres años35. En aquellos con displasia de bajo gra-
do se deben realizar dos endoscopias con toma de biopsias,
consecutivas, separadas por el intervalo de 6 meses y prose-
guir luego con endoscopias anuales36. Por último, la actitud
ante el hallazgo de un foco de displasia de alto grado es mo-
tivo de controversia. No está claro cuál es la terapia más
efectiva. Sin duda, el tratamiento debería individualizarse.
Así, hay algunos autores que proponen seguimiento exhaus-
tivo con toma de biopsias continuas cada 3-6 meses, y sólo
realizar la esofaguectomía en caso de carcinoma. Otros auto-
res consideran que tras el diagnóstico de displasia de alto
grado por un segundo patólogo experto, dada la elevada pre-
valencia de adenocarcinoma en estos pacientes (35-40%), la
esofaguectomía es la opción a tomar. Sin duda, la esofaguec-
tomía es una técnica quirúrgica con una alta tasa de morbili-
dad y mortalidad, por lo que se debe sopesar mucho cuándo
6 Medicine. 2008;10(1):1-11
realizarla. Por último, existen terapias ablativas mediante en-
doscopia para los pacientes con riesgo quirúrgico elevado.
Estenosis
Se ha calculado que llegan a padecerla entre un 10 y un 15%
de los pacientes diagnosticados de esofagitis37. Tiende a apa-
recer en sujetos sin tratamiento, y dados los nuevos trata-
mientos antisecretores más potentes la incidencia de la es-
tenosis está disminuyendo. La edad avanzada, la historia
prolongada de reflujo y la coexistencia de un trastorno mo-
tor esofágico severo asociado son factores favorecedores de
estas estenosis. El síntoma principal es la disfagia, y en algu-
nos casos las impactaciones de cuerpos extraños alimenticios.
El tratamiento de la estenosis se basa en inhibir el ácido que
perpetúa esa fibrosis, y por otro lado, mejorar la permeabili-
dad de la luz esofágica en caso de que sea preciso. Existen dos
tipos de dilatadores: los de bujías y los de balón. Son estos úl-
timos los más extendidos en la actualidad, ya que permiten
una visualización endoscópica directa durante el acto de di-
latación. La mejoría se consigue en el 95% de los casos y sólo
en pacientes determinados es necesario repetir la dilatación;
son estenosis ciertas que mejoran rápidamente si se mantie-
ne el tratamiento antisecretor.
Diagnóstico
Clínico
En un paciente sin síntomas de alarma y con síntomas típi-
cos de ERGE estaría indicado realizar tratamiento con un
IBP a dosis doble durante 4 semanas y valorar posterior-
mente. Se considera que en aquellos pacientes en los que la
pirosis sea el único síntoma, o el fundamental, se puede dar
por hecho el diagnóstico de ERGE sin más pruebas38. Sin
embargo, si la pirosis lleva asociado algún otro síntoma como
disfagia, odinofagia, hematemesis, anemia o melenas el algo-
ritmo diagnóstico varía y se debería hacer en la mayoría de
los casos algún tipo de prueba diagnóstica, especialmente la
endoscopia. Como se ha explicado anteriormente, los sínto-
mas de ERGE pueden ser no específicos, y su intensidad no
se correlaciona con la severidad de la enfermedad. Por ejem-
plo, la mitad de los pacientes con esófago de Barrett no pre-
sentan pirosis o dolor torácico.
Radiología
El esofagograma ha sido históricamente considerado como
la primera técnica en el estudio de esta patología39. Propor-
ciona una información útil respecto a la configuración ana-
tómica del esófago, permitiendo distinguir la existencia de
alguna estenosis, hernia hiatal, anillo de Schatzki o diver-
tículo. Y resulta práctico para valorar tanto la motilidad eso-
fágica como la orofaríngea, gracias a la radioscopia, lo que
nos aporta una idea sobre la posibilidad de un trastorno mo-
tor esofágico bien primario, bien secundario al reflujo.
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pH-metría ambulatoria
La pH-metría ambulatoria de 24 horas revela la frecuencia y
la duración de episodios de reflujo durante las actividades
normales y el sueño. El concepto de monitorización prolon-
gada de pH fue introducido en 1967 por Miller et al40. El
principio de la pH-metría es simple: la subida del contenido
ácido del estómago produce un descenso en el pH intraeso-
fágico que queda registrado. El paciente debe acudir a la cita
en ayunas al menos desde unas 6 horas antes y ha debido sus-
pender cualquier tipo de medicación que esté tomando. Asi-
mismo, los antiácidos los debe dejar de tomar al menos un
día antes, los procinéticos y antagonistas de los receptores
H2 deben ser suspendidos tres días antes, y los IBP al menos
una semana antes. Otros medicamentos, y en general aque-
llos modificadores de la presión del EEI, como son las
teo-filinas, anticolinérgicos, los antagonistas del calcio, dom-
peridona, metoclopramida, diazepam, etc., pueden ser sus-
pendidos unos tres días antes de la prueba, y en cualquier
caso si el paciente no los pudiera abandonar deben ser muy
tenidos en cuenta a la hora de informar la pH-metría. El pa-
ciente, durante la realización de la prueba, debe hacer su vida
normal, sin someter su vida cotidiana a ningún cambio que
pueda suponer una alteración en la medición real de la prue-
ba. El ordenador proporciona un informe del análisis, mos-
trando el número y la duración de los episodios de reflujo
(definido como pH menor o igual a 4) y el porcentaje total
del tiempo con un pH menor o igual a 4. El criterio que se
utiliza depende del laboratorio, pero generalmente, más del
8,4% en bipedestación, o más del 3,5% en decúbito supino,
se consideran como reflujo patológico23. Este procedimiento
tiene una sensibilidad mayor del 90% y la especificidad es de
cerca del 100% (la naturaleza intermitente de ERGE puede
causar falsos negativos).
Endoscopia
Es obligatoria en el caso de cualquier paciente con un diag-
nóstico incierto, con complicaciones como la hemorragia o
disfagia, o con síntomas que son anormalmente intensos o
que se repiten frecuentemente. Se considera el método de
elección en el diagnóstico de lesiones en el esófago en un pa-
ciente con ERGE. Diferentes estudios demuestran que no
existe correlación entre los pacientes con una gran intensi-
dad y frecuencia de síntomas y la existencia de esofagitis41,42.
Así se estima que entre el 50 y el 75% de los pacientes con
clínica de ERGE no va a tener manifestaciones endoscópi-
cas, lo que se considera en la actualidad como endoscopia ne-
gativa43 o ERGE no erosiva. Sin embargo, otros estudios
avalan ciertas diferencias entre los sujetos con ERGE no ero-
siva y la erosiva. Los primeros suelen ser más jóvenes, con
mayor índice de masa corporal y suele predominar el sexo fe-
menino6,44.
Los hallazgos diagnósticos de esofagitis varían desde le-
siones leves como edema, eritema, friabilidad, cambios en la
coloración, aumento de la trama vascular o borramiento de
la línea Z a otras más graves como erosiones y complicacio-
nes derivadas de la persistencia del ácido a nivel esofágico
ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO
TABLA 4
Clasificación de Savary y Miller de la esofagitis por reflujo
Grado I Eritema y/o erosiones superficiales únicas o aisladas no confluentes
Grado II Erosiones confluentes que no afectan a toda la circunferencia del
esófago
Grado III Erosiones confluentes que afectan a toda la circunferencia del
esófago, sin estenosis
Grado IV Lesiones crónicas: úlceras, estenosis, metaplasia (esófago de Barrett)
TABLA 5
Clasificación de Los Ángeles de la esofagitis por reflujo
Grado A Una o más erosiones mucosas, menores de 5 mm de longitud,
que no se extienden entre las crestas de dos pliegues mucosos
Grado B Una o más erosiones mucosas, mayores de 5 mm de longitud,
que no se extienden entre las crestas de dos pliegues mucosos
Grado C Una o más erosiones mucosas, que se extienden entre las
crestas de dos o más pliegues mucosos pero que afectan a
menos del 75% de la circunferencia
Grado D Una o más erosiones mucosas, que afectan por lo menos al
75% de la circunferencia esofágica
Estenosis Presente
Esófago de Barrett Ausente
Fig. 2. Esofagitis por reflujo leve, grado A según clasificación de los Ánge-
les. Hernia de hiato por deslizamiento.
como úlceras, estenosis o esófago de Barrett. Desde la intro-
ducción de la endoscopia en la clínica se clasifica la esofagitis
en diferentes grados según su severidad. Así la clasificación
más utilizada es la de Savary y Miller45 que la ordena en 4 gra-
dos, incluyendo en el último al esófago de Barrett (tabla 4).
En el Congreso Mundial de Gastroenterología celebrado en
Los Ángeles se propuso una nueva clasificación de la esofagi-
tis, denominada Clasificación de Los Ángeles46 (tabla 5), apo-
yada por la Organización Mundial de Gastroenterología
(OMGE) con el objetivo de generalizar su uso (fig. 2). En esta
clasificación se le da mucha importancia a la extensión de las
lesiones denominadas “erosiones mucosas” y que se conside-
ran como un área de exudado o eritema con una clara línea de
demarcación de la mucosa adyacente de apariencia normal,
sin especificar si se trata de una erosión o úlcera para evitar
confusiones.
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (I)

Manometría TABLA 6
Comparación entre los distintos métodos diagnósticos de la enfermedad por reflujo gastroesofágico

Se indica en raras ocasiones para Valoración Valoración Valoración Valor

establecer el diagnóstico de ERGE. de ERGE de los síntomas de las lesiones pronóstico

Es, sin duda, una técnica funda- Clínica +++ ++ – –

mental para el estudio de la función Radiología + – ++ +

contráctil del esófago y el diagnós- Endoscopia ++ ++ ++++ +++

tico de procesos que causan una al- Manometría + – – +++

Prueba de perfusión ácida – +++ – +++
teración en su motilidad normal. Se
Estudio isotópico ++ – – –
propone la realización de una ma-
pH-metría ++++ ++++ + ++
nometría esofágica en la evaluación
Tratamiento empírico ++ +++ – –
preoperatoria del paciente para de-
ERGE: enfermedad por reflujo gastroesofágico.
terminar la función motora previa a
la intervención, pero sobre todo
para excluir entidades que podrían empeorar, fisiopatológica- TABLA 7
mente, tras una cirugía antirreflujo (como la acalasia o el es- Recomedaciones higiénico-dietéticas de la enfermedad
pasmo esofágico difuso). por reflujo gastroesofágico

Elevar el cabecero de la cama 20-30°

Medicina nuclear
El estudio del RGE con las técnicas de Medicina nuclear tien-
de a objetivar la existencia de material refluido desde el estó-
mago hasta el esófago. En el caso de RGE pediátrico se pue-
de objetivar la aspiración de contenido a la vía aérea. Consiste
en administrar el radiofármaco sulfuro coloidal marcado con
99m
Tc vía oral y disuelto en zumo de naranja para enlentecer
el vaciamiento gástrico. Se obtienen imágenes en el orde-na-
dor durante los siguientes 15 a 45 minutos, y se puede reali-
zar en situación basal o aumentando la presión intraabdomi-
nal para facilitar el reflujo47.
La utilidad de las distintas pruebas queda establecida en
la tabla 6.
Tratamiento
El objetivo del tratamiento de la ERGE, que no es etiológi-
co, es conseguir a corto plazo la remisión de los síntomas de
los pacientes, curar la esofagitis en caso de que la haya, re-
solver y mejorar las complicaciones y evitar que aparezcan en
el futuro. Un objetivo a más largo plazo es evitar la recidiva
de los síntomas. Hoy en día se considera la ERGE una en-
fermedad crónica que precisará de un tratamiento de mante-
nimiento en un alto porcentaje de pacientes. Numerosos en-
sayos clínicos han demostrado la superioridad de los IBP
frente al resto de los fármacos disponibles en la ERGE; con-
siguen el control de la enfermedad debido a que mantienen
el pH por encima de 4 una buena parte del día. En estos va-
lores el pepsinógeno no es activado a pepsina, y ambos fac-
tores son menos lesivos para la mucosa esofágica.
Medidas generales
Las medidas generales que se recomiendan no tienen un gra-
do de evidencia alto, no obstante se suelen indicar de mane-
ra general, ya que en algún grupo de pacientes resultan efi-
caces (tabla 7).
Dormir en decúbito lateral izquierdo
No acostarse tras las comidas al menos hasta dos horas después
Corregir el sobrepeso
Evitar el uso de prendas ajustadas
Evitar comidas copiosas
Evitar bebidas, el tabaco y el consumo de bebidas alcohólicas
Evitar los alimentos que facilitan el RGE
RGE: reflujo gastroesofágico.
Terapia farmacológica
Existen dos tipos de agentes inhibidores de la secreción áci-
da gástrica: los antagonistas H2, que bloquean el receptor de
histamina de la célula parietal, y los IBP, que actúan sobre
la bomba de protones celular bloqueando la enzima
H+/K+ATPasa de membrana, que intercambia hidrógeno
por potasio a ambos lados de la bicapa lipídica, llamada tam-
bién bomba de protones. Esta enzima participa en la etapa
terminal de la secreción de protones en el estómago, es di-
rectamente responsable de la secreción de iones H+ al lumen
del estómago, haciéndola una diana ideal para la inhibición
de la secreción ácida. Los antiácidos y los alginatos son me-
nos eficaces que los antagonistas H2 e IBP para el trata-
miento de la ERGE. Estos fármacos pueden ser eficaces en
el control puntual de los síntomas leves. Debido a que los an-
tiH2 están superados hoy en día por los IBP, sólo hablare-
mos de éstos y de los procinéticos.
Procinéticos
En este grupo se incluyen metoclopramida, domperidona, ci-
saprida y cinitaprida. Estos fármacos actúan de manera dis-
tinta en la ERGE, estimulan la motilidad esofagogástrica,
aumentan el tono del EEI y aceleran el vaciamiento gástrico.
La cisaprida se mostraba eficaz en el tratamiento de la ERGE
con un efecto similar al de los antagonistas H2. No obstante,
hay que decir que el tratamiento de mantenimiento con cisa-
prida más un antagonista H2 es mejor que con cualquiera de
los dos por separado, pero es menos eficaz que con un IBP. La
cisaprida ha sido retirada de dispensación farmacéutica por
ocasionar trastornos del ritmo cardíaco en algunos pacientes.

8 Medicine. 2008;10(1):1-11
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ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO

TABLA 8 Es por esto que se aconseja evitar su
Dosis estándares
de los inhibidores de la administración concomitante con
bomba de protones fármacos que prolonguen el inter-
valo Q-T (especialmente antifúngi-
Omeprazol 20 mg/d
cos y antimicrobianos). Actualmen-
Lansoprazol 30 mg/d
te en España cisaprida es de uso
Pantoprazol 40 mg/d
Rabeprazol 20 mg/d
hospitalario, y sus indicaciones en
Esomeprazol 40 mg/d
adultos se han restringido a los tras-
tornos graves de la motilidad gas-
trointestinal (gastroparesia y pseu-
doobstrucción intestinal) y a pacientes que no toleren o no
respondan a otras alternativas terapéuticas. El resto de proci-
néticos tienen un efecto moderado sobre la ERGE. Se pueden
prescribir junto con el IBP unos 20 minutos antes de las comi-
das principales (desayuno y almuerzo), especialmente en aque-
llos pacientes con síntomas de dispepsia funcional asociada o
de hipomotilidad.
Inhibidores de la bomba de protones
En el momento actual se dispone de 5 IBP: omeprazol, lan-
soprazol, pantoprazol, rabeprazol y esomeprazol. Los IBP
pueden presentar algunas interacciones medicamentosas y
mínimos efectos adversos. En la tabla 8 se muestran los dife-
rentes regímenes de tratamiento estándar. Este tipo de inhi-
bidores son por lo general bien tolerados, y la aparición de
efectos secundarios es rara y si aparecen son muy leves; los
más frecuentes incluyen: dolor de cabeza, náuseas, diarreas,
dolor abdominal, fatiga y vértigo. Pueden interaccionar con
otros fármacos, especialmente los anticoagulantes, por su
metabolización vía hepática, si bien esto no debe constituir
un freno a su uso.
Son los fármacos de primera línea en el tratamiento de la
ERGE, tanto en el tratamiento inicial de los síntomas a cor-
to plazo, en la curación de la esofagitis, cualquiera que sea la
gravedad, como en el tratamiento de mantenimiento y la
prevención de las recurrencias. Los resultados de los ensayos
clínicos publicados confirman la superioridad de estos fár-
macos frente a placebo48,49. La comparación de los diferentes
IBP a dosis estándar no ha mostrado diferencias significati-
vas, aunque los recientes estudios con esomeprazol apuntan
a una superioridad de esomeprazol en relación con omepra-
zol. Esomeprazol es capaz de conseguir un pH superior a
4 durante un mayor período de tiempo, lo que permite obte-
ner una mayor tasa de curación de la esofagitis y mantener
libre de síntomas al paciente en el tratamiento de manteni-
miento. El estudio Metropole50 es uno de los más importan-
tes, ya que analiza la eficacia de esomeprazol 20 mg frente a
lansoprazol 15 mg durante 6 meses para mantener la cura-
ción de la esofagitis en pacientes en los que se había alcan-
zando dicha curación tras 4 u 8 semanas de tratamiento. Pa-
rece que esomeprazol es más eficaz para la curación de las
esofagitis graves (grados C y D), y no muestra diferencias
con los otros IBP en los grados más leves.
Tratamiento inicial
El tratamiento inicial de la ERGE no erosiva es de un IBP a
dosis estándar durante 4 semanas (fig. 3). En los casos de
esofagitis se suele recomendar dosis doble del IBP durante
un período entre 4 a 6 semanas. La tasa de curación de la
esofagitis alcanza hasta más del 80%, siendo rápida y coste-
efectiva. Ante un fracaso terapéutico se debe considerar el
doblar la dosis de estos fármacos. Cuando no se produce res-
puesta favorable a esta terapia (hecho que sucede en pocos
casos) puede ser debido a varias situaciones: incorrecta toma
de la medicación, malos hábitos higiénico-dietéticos, o que
a pesar del tratamiento inhibidor del ácido no se consiga
controlar éste. En estos casos se recomienda realizar una
pH-metría de 24 horas para asegurar si realmente existe re-
flujo y si el tratamiento mantiene el pH superior a 4 (nivel
óptimo del pH para evitar síntomas). En el caso de esófago
de Barrett se precisan dosis dobles de IBP. En estos pacien-
tes es conveniente realizar una pH-metría con tratamiento
para asegurar que no existe reflujo ácido y que la dosis es la
correcta.

Tratamiento de
mantenimiento
Síntomas de ERGE

La ERGE es una afección crónica

Sin síntomas de alarma Con síntomas de alarma y recurrente que a menudo recidi-
va si la exposición intraesofágica al
IBP a dosis estándar 4 semanas ácido no se mantiene bajo control.
La frecuencia de recidivas es alta,
Endoscopia produciéndose de nuevo pirosis en
Mejoría de los síntomas Sin mejoría de los síntomas alta
pacientes que presentan esta afec-
Tratamiento ción con independencia de que
IBP dosis doble 4-6 semanas en caso
de mantenimiento haya o no esofagitis. Así, un 75%
de esofagitis
de los pacientes sin esofagitis pade-
Valorar pH-metría si no responde al tratamiento ce recaídas antes de 6 meses, y un
90% de los que sí padecen esofagi-
tis. La esofagitis recidivará en un
Fig. 3. Esquema de actuación en enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). IBP: inhibidores de la bom- 55-80% de los pacientes antes de
ba de protones.
tres meses y en un 60-90% de los

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01 ACT 1 (1-11).qxp 28/1/08 10:28 Página 10
ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (I)
mismos antes de 6 meses, con independencia de cuál sea el
tratamiento utilizado inicialmente para curarla.
Existen tres modalidades de tratamiento de manteni-
miento: continuo, a demanda e intermitente. El intermiten-
te consiste en ciclos de 2 a 4 semanas de tratamiento, el de a
demanda se fundamenta en que es el propio paciente quien
decide cuándo tomar el medicamento, en función de la apa-
rición de los síntomas o si prevé la aparición de los mismos
ante un factor desencadenante concreto, como puede ser una
comida copiosa. La utilización de los IBP a demanda, y con
resultados a 6 meses, según los ensayos clínicos realizados
con omeprazol y esomeprazol, ha demostrado ser eficaz. De-
muestran que la dosis media que resulta es de un comprimi-
do cada tres días, lo que reduce el gasto del tratamiento de
mantenimiento a un tercio. El tratamiento intermitente con
IBP en pacientes con síntomas, a los que no se les ha realiza-
do endoscopia o ésta presenta una esofagitis leve, durante
un seguimiento a 12 meses, es moderadamente eficaz y cos-
te-efectivo. Lógicamente, el tratamiento empírico con IBP
seguido de tratamiento a demanda/intermitente es más cos-
te-efectivo, pero sólo en pacientes con ERGE no compli-
cada.
Tratamiento endoscópico
El tratamiento endoscópico es una nueva modalidad del trata-
miento antirreflujo. Básicamente consiste en realizar a través
de endoscopia un reforzamiento del EEI, usando plicaturas o
suturas, ablación por radiofrecuencia o a través de la inyección
de sustancias biocompatibles. Algunas de estas técnicas han
fracasado y otras han sido retiradas por desencadenar efectos
adversos. No obstante, aún están en estudio, y sólo se realizan
en algunos centros especializados como el nuestro. En nuestra
experiencia es una técnica que precisa más estudios controla-
dos y que requiere una buena información al paciente sobre
sus riesgos y limitaciones51.
Tratamiento quirúrgico
La cirugía antirreflujo es una alternativa terapéutica
comparable en eficacia al tratamiento farmacológico del pa-
ciente con ERGE. Las indicaciones actuales de tratamiento
quirúrgico de la ERGE son52:
1. Esofagitis erosiva severa (grado III–IV).
2. Pacientes sin lesiones graves de la mucosa esofágica
con: a) síntomas de reflujo gastroesofágico rebelde al trata-
miento médico; b) necesidad de tratamiento médico a largo
plazo, especialmente: pacientes menores de 50-55 años que
precisan medicación de por vida por recidiva de la sintomato-
logía tras retirar el tratamiento; c) necesidad de dosis crecien-
tes de inhibidores de la bomba de protones para alivio sinto-
mático; d) pacientes con buen control de la sintomatología
que son incumplidores del tratamiento o prefieren someterse
a una intervención quirúrgica que depender de una medica-
ción; y e) pacientes con alto riesgo de evolución de su enfer-
medad a pesar del tratamiento médico, “reflujo progresivo”.
10 Medicine. 2008;10(1):1-11
Los factores de riesgo que anticipan la progresión de la
enfermedad y una mala respuesta a las medidas médicas son
el reflujo patológico nocturno en la pH-metría de 24 horas,
esfínter esofágico inferior estructuralmente deficiente y pa-
cientes con síntomas atípicos o respiratorios con buena res-
puesta a la terapia antisecretora53.
La cirugía que se realiza actualmente es mínimamente
invasiva mediante laparoscopia, y la técnica de elección es la
funduplicatura de Nissen de 360° holgada y corta, siendo la
hemifunduplicatura posterior, o de Toupet, indicada en
otros casos, como la asociación a otra técnica quirúrgica pri-
maria como la miotomía de Heller, cuando exista disfagia
tras una cirugía previa antirreflujo o cuando se encuentre al-
gún trastorno motor esofágico, especialmente hipomotilidad
esofágica o contracciones terciarias. Las posibles complica-
ciones a medio y largo plazo son la disfagia, que puede ser
debida a la realización de una funduplicatura excesivamente
a tensión y el síndrome de retención gaseosa, que se mani-
fiesta por distensión abdominal, hipo, flatulencia y ventosi-
dades.
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