11 La enfermedad por reflujo
gastroesofágico y sus
complicaciones
Javier Alcedo1, Fermín Mearin2
1
Unidad de Trastornos Motores y Funcionales Digestivos. Unidad Asistencial de Aparato Digestivo
Hospitales de San Jorge y Barbastro. Huesca
2
Servicio de Aparato Digestivo. Instituto de Trastornos Funcionales y Motores Digestivos
Centro Médico Teknon. Barcelona
Introducción
La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE)
es un trastorno altamente prevalente, tanto en el
ámbito de la atención primaria, como en el entor-
no especializado. Su fisiopatología y clínica son muy
heterogéneas y justifican variadas formas de pre-
sentación con y sin daño tisular esofágico, reflujo
ácido patológico o manifestaciones extraesofági-
cas. El impacto de la ERGE sobre la calidad de vida
de los pacientes y el elevado coste que representa
su manejo (incluyendo el seguimiento del esófago
de Barrett) justifican la necesidad de realizar un
abordaje efectivo y eficiente basado en la mejor
evidencia disponible.
Definición
La definición de Montreal1 concibe la ERGE como
“una condición que ocurre cuando el reflujo del
contenido gástrico provoca síntomas molestos o
complicaciones”. Esta definición es poco concreta
con respecto a la fisiopatología del problema y a
sus consecuencias, pero tiene la ventaja de incluir
tanto a los pacientes que desarrollan una esofagi-
tis péptica y sus complicaciones, como a aquellos
que no han desarrollado lesiones pero manifiestan
síntomas que deterioran su calidad de vida; y todo
ello con independencia de la naturaleza del ma-
terial refluido (ácido, débilmente ácido, alcalino o
gaseoso).
Clasificación: síndromes que constituyen
la enfermedad
La ERGE se considera hoy una entidad constituida
por numerosos síndromes de patogenia variada,
que son diferenciables en función de su modo de
Objetivos de este capítulo
❱❱ Definir la enfermedad por reflujo
gastroesofágico y conocer sus distintas
formas de expresión clínica.
❱❱ Revisar los mecanismos fisiopatológicos
implicados en su patogenia.
❱❱ Proporcionar recursos para un
acercamiento coste-efectivo al manejo de
esta entidad y de sus complicaciones.
REFERENCIAS CLAVE
1. Richter JL. The Many Manifestations
of Gastroesophageal Reflux Disease:
Presentation, Evaluation, and Treatment.
Gastroenterol Clin N Am 2007;36:
577-599.
2. Richter JL, Friedenberg FK. Gastroesopha-
geal Reflux Disease. En: Feldman M,
Friedman LS, Brandt LJ, eds. Sleisenger
and Fordtran’s Gastrointestinal And Liver
Disease. Pathophysiology/Diagnosis/Ma-
nagement, 9.ª edition. Saunders Elsevier.
Philadelphia, 2010:705-726.
3. Grupo de trabajo de la guía de práctica
clínica sobre ERGE. Manejo del paciente
con enfermedad por reflujo gastroeso-
fágico (ERGE). Guía de Práctica Clínica.
Actualización 2007. Asociación Española de
Gastroenterología, Sociedad Española de
Medicina de Familia y Comunitaria y Cen-
tro Cochrane Iberoamericano; 2007. Pro-
grama de Elaboración de Guías de Práctica
Clínica en Enfermedades Digestivas, desde
la Atención Primaria a la Especializada: 1.
http://www.guiasgastro.net.
E S Ó FAG O 197
Sección 2. Esófago
presentación clínica (figura 1). El tipo de síntomas
permite establecer la primera distinción entre sín-
dromes esofágicos (con manifestaciones del tipo
pirosis o regurgitación y dolor torácico), y extraeso-
fágicos (incluyen síntomas laríngeos, respiratorios,
tos, etc.). Otras clasificaciones posibles las aportan
los signos proporcionados por la endoscopia y los
hallazgos de la pH-metría convencional de 24 h y la
impedancia esofágica (tabla 1). La endoscopia per-
mite clasificar a los pacientes con ERGE en función
de la presencia o ausencia de esofagitis, mientras
que la combinación de pH-metría e impedancia
determina si el paciente presenta un reflujo ácido
o no ácido patológico, y establece su correlación
con el síntoma. En un grupo aparte se incluye a los
pacientes con “pirosis funcional”, enfermos que
no presentan esofagitis, ni signos de reflujo pato-
lógico, pero que padecen reiteradamente este sín-
toma. Su calidad de vida puede verse tan alterada
como la de los individuos con reflujo patológico y/o
esofagitis erosiva, y a menudo responden peor al
tratamiento.
Epidemiología
En el mundo occidental se estima que entre el 10%
y el 30% de la población presenta síntomas típicos
de ERGE al menos una vez por semana2. En España
la última tasa calculada en población general es del
15%, y en este grupo los síntomas provocan dete-
rioro grave de la calidad de vida en 1 de cada 10 pa-
cientes3,4. Aunque la ERGE afecta por igual a ambos
Síndromes esofágicos
Sd. sintomáticos Sd. con lesión
esofágica
- Sd. típico - Esofagitis por reflujo
- Sd. dolor torácico - Estenosis por reflujo
por reflujo - Esófago de Barrett
- Adenocarcinoma
esofágico
ERGE no erosiva
(60%)
ERGE erosiva y
complicada (35% y 5%)
Figura 1. Clasificación actual de la ERGE y su correspondencia con la nomenclatura previa. (Adaptado de referencia 1).
198
sexos, la esofagitis es dos veces más frecuente en
el varón. A su vez, el esófago de Barrett y el ade-
nocarcinoma son 2 y 7 veces más frecuentes en el
hombre que en la mujer, respectivamente. Se han
observado igualmente diferencias raciales, hasta el
punto de que en los EE.UU., los individuos de raza
blanca poseen un riesgo de esófago de Barrett y de
adenocarcinoma 7 y 9 veces superior que los indi-
viduos de raza negra. En cuanto a la edad los datos
no son definitivos pero parece que la ERGE podría
ser más prevalente en ancianos, y en todo caso pre-
senta mayor índice de complicaciones2,5.
Etiopatogenia
La fisiopatología de la ERGE es compleja y obedece
a un modelo multifactorial en el que parecen estar
implicados mecanismos digestivos, respiratorios,
neuroendocrinos y psicológicos diversos. Desde un
punto de vista didáctico, deben clarificarse las si-
guientes cuestiones:
¿Qué es el reflujo gastroesofágico
(RGE)?
El RGE es el escape del contenido gástrico o duode-
nal hacia la luz del esófago a través de un esfínter
esofágico inferior (EEI) incompetente. A lo largo del
día, todas las personas presentan relajaciones tran-
sitorias del EEI, un fenómeno que debe ser consi-
derado como fisiológico y que ordinariamente no
produce síntomas ni lesiones.
Síndromes extraesofágicos
Asociación Asociación
establecida propuesta
- Faringitis
- Tos por reflujo
- Sinusitis
- Laringitis por reflujo
- Otitis media
- Asma por reflujo
recurrente
- Erosión dental por
- Fibrosis pulmonar
reflujo
idiopática
Manifestaciones atípicas
 11. La enfermedad por reflujo gastroesofágico y sus complicaciones
TABLA 1. Clasificación de la ERGE en función del resultado de las pruebas diagnósticas
EE* ENE‡ con reflujo
ácido patológico
Endoscopia Patológica§ Normal
pH-metría Anormal Anormal
Impedancia Anormal Anormal
*
EE: ERGE erosiva.
‡
ENE: ERGE no erosiva.
†
Incluye los conceptos de reflujo débilmente ácido (pH: 4 a 6,5), alcalino, duodenal y gaseoso. No causa lesión
tisular en esófago.
§
Por endoscopia patológica se entiende aquella que muestra lesiones inflamatorias y/o sugestivas de metaplasia
en esófago distal.
¿Cuándo se produce una esofagitis
por reflujo?
La esofagitis erosiva por reflujo es la consecuencia
de un desequilibrio entre factores agresivos y de-
fensivos de la mucosa. Entre los primeros debe ci-
tarse la secreción clorhidropéptica y la presencia de
sales biliares y enzimas pancreáticos. Se ha postula-
do que éstos últimos podrían desempeñar un papel
importante en la patogenia del esófago de Barrett
y del adenocarcinoma. Debe aclararse que el ácido,
por sí solo, no es el responsable de la lesión muco-
sa, sino un factor permisivo necesario para la acti-
vación de la pepsina. La acción proteolítica de esta
última explica la solución de continuidad que apa-
rece en la mucosa. Aunque no se ha demostrado
una buena correlación entre la magnitud de la se-
creción gástrica de ácido y la severidad de las lesio-
nes, es obvio que en algunas condiciones (por ej.:
síndrome de Zollinguer-Ellison), la hipersecreción
ácida juega un papel determinante. Los elementos
defensivos incluyen la barrera antirreflujo, el acla-
ramiento esofágico y los factores defensivos intrín-
secos del epitelio. Se detalla a continuación cada
uno de ellos, así como los diferentes mecanismos
que pueden desbordarlos y dar lugar a la ERGE6,7.
❱❱ La barrera antirreflujo está constituida por una
zona de alta presión (10-30 mmHg) localizada
en la unión esófago-gástrica que opone una re-
sistencia natural al RGE. En algunas entidades
como la esclerodermia existe una hipotonía
del EEI que justifica la presencia de un reflujo
significativo. Sin embargo, en la mayoría de los
pacientes con ERGE la patogenia de la enfer-
medad se relaciona más con un incremento en
el número de relajaciones transitorias espon-
ERGE con reflujo NO Pirosis funcional
ácido patológico† (sin reflujo patológico)
Normal Normal
Normal Normal
Anormal Normal
táneas del EEI (RTEEI) que con una hipotonía
propiamente dicha. Aunque la presencia de
una hernia hiatal por deslizamiento no es una
condición necesaria para el RGE, la disrupción
anatómica del anclaje del EEI constituye un fac-
tor coadyuvante en algunos casos, habiéndose
relacionado con un aumento de RTEEI y de re-
lajaciones prolongadas tras la deglución, con hi-
potonía esfinteriana y con formas complicadas
de ERGE (figura 2). Finalmente, el retraso en el
vaciamiento gástrico podría favorecer el RGE en
algunos pacientes, especialmente si el vacia-
miento está seriamente comprometido como
ocurre en la estenosis pilórica o en la diabetes
con disautonomía avanzada.
❱❱ El aclaramiento esofágico del ácido es la capa-
cidad del órgano para eliminar el volumen re-
fluido y restaurar el pH esofágico normal tras un
episodio de reflujo. Depende de una adecuada
peristalsis, del efecto de la gravedad y de una
adecuada secreción salivar. El aclaramiento
esofágico es importante porque condiciona la
duración de los episodios de reflujo. De hecho,
el tiempo que la mucosa permanece expuesta a
los efectos de la secreción ácido-péptica es más
importante que la frecuencia de los episodios
de RGE en la patogenia de la esofagitis.
❱❱ Los factores defensivos epiteliales incluyen
una serie de elementos morfológicos y fisio-
lógicos que impiden la retrodifusión de hidro-
geniones. Todo ello depende de un adecuado
flujo sanguíneo, de una correcta salivación, de
la integridad de las “tight junctions” (uniones
estrechas intercelulares) y de la producción de
moco y bicarbonato por las células epiteliales.
199
Sección 2. Esófago

Ligamento frenoesofageal
Cruce cardioesofageal Esófago abdominal
Cardias

Diafragma

Estómago

Saco peritoneal Ligamento frenoesofageal

Ligamento frenoesofageal atenuado
Fundus
normal
Peritoneo
Peritoneo parietal

Esófago abdominal Pleura parietal

Cardias
Peritoneo visceral

Figura 2. Hernia hiatal por deslizamiento y hernia parahiatal.

Los AINE deterioran estos mecanismos al inhibir
la producción local de prostaglandinas con efec-
to mucoprotector.
¿Cuál es la patogenia de las
manifestaciones extraesofágicas y del
dolor torácico?
La fisiopatología en estos casos es compleja y la vin-
culación etiopatogénica con el reflujo es cuestiona-
ble en muchos casos, especialmente en ausencia
de sintomatología típica. La tos podría deberse a
una irritación de la laringe por la secreción ácida,
a fenómenos de aspiración del tracto respiratorio
inferior y/o a hipersecreción de moco mediada por
el vago. Pero a su vez la tos, que suele responder de
forma deficiente o tardía al tratamiento antisecre-
tor, podría estar vinculada al reflujo por procesos
centrales y ser causa y no consecuencia del mismo.
El asma se explicaría por la acción aislada o conjun-
ta de tres mecanismos; un reflejo mediado por el
vago y precipitado por la presencia de ácido en el
esófago distal, un aumento de la reactividad bron-
quial y/o la microaspiración del contenido gástrico8.
El dolor torácico debido al reflujo podría deberse a
contracciones sostenidas de la fibra longitudinal o
ser el resultado de una hipersensibilidad visceral.
¿Qué factores ambientales se han
relacionado con la aparición de
síntomas por reflujo?
La obesidad central, propia de los varones, se ha
asociado a mayor frecuencia y severidad del reflu-
jo, lo que podría explicar que complicaciones como
el esófago de Barrett y el adenocarcinoma sean
más prevalentes en el sexo masculino9. Algunos ali-
mentos, ciertos hábitos y determinados fármacos
contribuyen a disminuir la presión del EEI favore-
ciendo el RGE (tabla 2).
¿Juega algún papel el Helicobacter
pylori?
Los estudios epidemiológicos poblacionales su-
gieren un papel protector de la infección por He-
licobacter pylori (Hp) en la ERGE, e incluso en
complicaciones tales como el esófago de Barrett
y el adenocarcinoma esofágico. Sin embargo un
reciente metaanálisis que incluyó ensayos de alta
calidad metodológica no pudo demostrar una ma-
yor incidencia de ERGE en pacientes sometidos a
terapia erradicadora eficaz10. Por lo tanto, no existe
evidencia suficiente que sustente la necesidad de

200
 11. La enfermedad por reflujo gastroesofágico y sus complicaciones

TABLA 2. Alimentos, hábitos y fármacos que pueden TABLA 3. Manifestaciones clínicas de la ERGE
provocar disfunción del EEI

❱❱ Alimentos. ❱❱ Síntomas típicos.

• Grasas. • Pirosis.
• Dulces. • Regurgitación.
• Chocolate. ❱❱ Síntomas atípicos.
• Cebolla. • Tos.
• Especias. • Disfonía.
• Menta. • Asma.
• Bebidas carbonatadas. • Dolor torácico.
• Cítricos. ❱❱ Síntomas de alarma.
• Cafeína. • Disfagia.
• Alcohol. • Odinofagia.
❱❱ Hábitos. • Pérdida de peso.
• Tabaquismo. • Anemia.
• Ingestas voluminosas. • Hematemesis o melenas.
• Comer deprisa. ❱❱ Manifestaciones atípicas asociadas a los efectos
• Ejercicio físico intenso. del RGE 1.
• Decúbito postprandial. • Laringitis péptica.
• Decúbito lateral derecho. • Neumonitis.
• Anteflexión del tronco. • Sinusitis.
❱❱ Fármacos. • Laringoespasmo.
• Benzodiacepinas. • Caries.
• Anticolinérgicos. • Faringitis.
• Agonistas b. • SAOS.
• Antagonistas a. • Otitis.
• Calcioantagonistas. • Rinitis.
• Dopamina. ❱❱ Otros síntomas gastrointestinales frecuentemente
• Teofilina (aminofilinas). observados en los pacientes con ERGE2.
• Nitratos. • Sialorrea.
• Serotonina. • Hipo.
• Morfina. • Eructación.
• Prostaglandinas E2 e I2. • Náuseas.
• Alendronato. • Vómitos.
• Progesterona. • Dolor epigástrico.
• Secretina. • Alteraciones del ritmo intestinal.

un cambio de actitud en el manejo de la infección
por Hp en estos enfermos.
Manifestaciones clínicas
En primer lugar, se ha de tener en cuenta que la
severidad de la sintomatología (típica o atípica) no
es un buen predictor de la intensidad del reflujo, ni
de la existencia de lesiones. Sin embargo, la apa-
rición de la denominada clínica de alarma sí pue-
de orientar de manera fiable hacia la presencia de
una complicación, y obliga a la realización de una
endoscopia digestiva. Otro hecho de singular im-
portancia es que aproximadamente un tercio de los
1
Requieren un alto índice de sospecha clínica para
relacionar su patogenia con los efectos del RGE.
2
Síntomas característicos de otros trastornos
funcionales digestivos, incluyendo dispepsia
funcional e intestino irritable, con los que existe
solapamiento.
pacientes con pirosis presentan manifestaciones
extraesofágicas relacionadas con el reflujo. Un lis-
tado de todos estos síntomas y manifestaciones se
expone en la tabla 3. A continuación se definen y
comentan algunos de los más importantes:
❱❱ Pirosis: sensación de ardor o quemazón que as-
ciende desde el estómago hacia el cuello. Junto
con la regurgitación es el síntoma más frecuente

201
Sección 2. Esófago
de la ERGE. Se estima que cuando ambos están
presentes la probabilidad de que el paciente
presente un reflujo ácido patológico es del 70%.
❱❱ Regurgitación: retorno sin esfuerzo del conteni-
do gástrico al esófago, o incluso hasta la boca.
❱❱ Disfagia esofágica: dificultad para la deglución
a lo largo del órgano. Cuando es intermitente,
e indistintamente para líquidos y para sólidos,
sugiere un origen motor; mientras que cuando
es progresiva y exclusiva para sólidos obliga a
descartar una causa mecánica (estenosis).
❱❱ Odinofagia: dolor con la deglución. Si aparece
en zona retroesternal suele traducir la presencia
de ulceración.
❱❱ Dolor torácico de causa esofágica: puede ser
indistinguible del coronario, e incluso no es
infrecuente que coexistan. Por lo tanto es im-
portante recordar que la demostración de un
reflujo gastroesofágico no excluye por sí misma
la existencia de isquemia miocárdica.
❱❱ Síntomas y manifestaciones respiratorias: son
muy variados y enormemente prevalentes. Para
el asma y la enfermedad pulmonar obstructiva
existen estudios de calidad que avalan la asocia-
ción con el reflujo, sin embargo, la evidencia de
la asociación es más débil para la tos crónica, la
laringitis y la disfonía11.
A menudo, los pacientes con ERGE presentan sín-
tomas propios de otros trastornos funcionales, in-
TABLA 4. Principales cuestionarios de calidad de vida relacionada con la salud en la ERGE
❱❱ Genéricos
SF-36
SIP
PGWB
❱❱ Específicos para síntomas gastrointestinales
GSRS
GIQLI
❱❱ Específicos para ERGE
GERD-HRQL
GORQ
HBQOL
QOLRAD
RQLS
Reflux-Qual
202
cluyendo la dispepsia funcional y el síndrome del
intestino irritable, entidades que han sido tratadas
en otras secciones de esta obra.
Calidad de vida en la ERGE
La calidad de vida relacionada con la salud (CVRS)
es un concepto que enfatiza el modo en que la en-
fermedad es percibida por el paciente y las con-
secuencias que de ella se derivan en su entorno
sociolaboral, afectivo y personal. Hoy en día existen
cuestionarios (tabla 4) que permiten mensurar to-
das estas dimensiones y evaluar no solo el impacto
de la enfermedad sobre la CVRS sino también el
resultado de las distintas opciones terapéuticas.
Este último aspecto resulta primordial, en los casos
de ERGE sin lesiones endoscópicas. Distintos estu-
dios coinciden en señalar que la CVRS es peor en
los pacientes con ERGE que en la población gene-
ral, y también, en algunas dimensiones, cuando se
compara con otras enfermedades altamente pre-
valentes como la diabetes mellitus, la hipertensión
arterial, la cardiopatía isquémica, la insuficiencia
cardiaca e incluso la depresión. Es un hecho bien
contrastado que la ERGE puede interferir con el
sueño nocturno y ocasionar una pérdida de pro-
ductividad laboral. El grado de lesión mucosa o la
presencia de esófago de Barrett no parecen ser
determinantes en el grado de deterioro de CVRS re-
ferido por el paciente. Sin embargo, otros factores
como el sexo femenino, la obesidad, la intensidad
con que se perciben los síntomas, la presencia de
Medical Outcomes Study Short-Form-36 Health Survey
Sickness Impact Profile
Psychological General Well-Being index
Gastrointestinal Sympton Rating Scale
Gastrointestinal Quality of Life Index
GastroEsophageal Reflux Disease-Health-Related Quality-Of-Life
Gastro-Oesophageal Reflux Questionnaire
Heart- Burn-Specific Quality of Life
Quality of Life in Reflux and Dispepsia
Reflux Quality of Life Score (Reflux Questionnaire)
Quality of Life Questionnaire in Gastroesophageal Reflux
 11. La enfermedad por reflujo gastroesofágico y sus complicaciones
clínica nocturna y el estrés psicológico parecen ju-
gar un papel más relevante12.
Historia natural y complicaciones
Inicialmente se ha de considerar a la ERGE como
una enfermedad crónica de curso benigno y patrón
clínico recurrente. Es controvertido que el grado de
lesión tisular sea estable en el tiempo. Aunque exis-
ten datos discordantes, parece que la mayor parte
de los pacientes sin esofagitis en el momento del
diagnóstico no la desarrollarán nunca, pocos de los
que presentan lesiones sufrirán un agravamiento
de las mismas en el futuro y una parte sustancial
de los que presentaron lesión tisular al inicio del
cuadro regresarán hacia formas no erosivas. Sin
embargo, en un porcentaje de los casos, que varía
según diferentes estudios (0-25%)13 y según el fe-
notipo con el que debuta la enfermedad (ERGE no
erosiva, esofagitis o esófago de Barrett) se produce
una progresión de la enfermedad y pueden surgir
complicaciones.
❱❱ La úlcera péptica esofágica es la complicación
más frecuente. Suele asentar en el tercio infe-
rior, sobre islotes de mucosa metaplásica, y se
caracteriza por ser bastante más profunda que
las que asientan sobre epitelio escamoso. Esta
particularidad le confiere la capacidad de cau-
sar hemorragias graves, e incluso de perforar la
pared del órgano.
❱❱ La estenosis péptica esofágica se produce cuan-
do el reflujo ácido es grave y prolongado. En las
fases iniciales se debe sobre todo al edema
mucoso y al espasmo asociado, pero cuando el
proceso inflamatorio alcanza la submucosa, se
produce una estenosis fibrótica anular. Clínica-
mente se manifiesta por la aparición de disfagia
mecánica y por la mejoría de la pirosis.
A B
Figura 3. Esófago de Barrett largo (A) vs. corto (B) y circunferencial (C) vs. longital (D).
❱❱ La hemorragia digestiva derivada de la ERGE
suele ser leve, aunque sostenida en el tiempo.
Habitualmente se manifiesta por el hallazgo de
una anemia microcítica y/o la positividad de un
estudio de sangre oculta en heces. Raramente
debuta como melenas o hematemesis.
❱❱ El esófago de Barrett (EB) supone una susti-
tución del epitelio escamoso que recubre el
esófago normal por otro columnar especiali-
zado, de tipo intestinal. Obedece a un reflujo
gastroesofágico grave y de larga evolución, en
el que parece poseer un papel determinante
el contenido bilio-pancreático. Además, suelen
presentar disfunción esfinteriana y descenso en
la amplitud de las ondas peristálticas esofágicas
de forma más acusada que el resto de pacien-
tes con reflujo pero sin metaplasia. Su princi-
pal interés estriba en su capacidad de generar
cambios displásicos que conducen a la aparición
de un adenocarcinoma. La prevalencia de esta
lesión premaligna en sujetos sintomáticos (con
pirosis) es de un 4% para segmentos superiores
a 3 cm (EB largo) y de un 15% para segmentos
de menor longitud (EB corto), aunque la presen-
cia de estos últimos podría ser independiente
de la existencia de síntomas. En población no
seleccionada la prevalencia de EB oscila entre el
1% y el 7%. El riesgo de adenocarcinoma en es-
tos pacientes es 40-50 veces superior que en el
resto de la población, estimándose que el 0,5%
maligniza anualmente14 (figura 3).
❱❱ El adenocarcinoma esofágico y/o de de la
unión esófago-gástrica ha incrementado nota-
blemente su incidencia en las últimas décadas.
Se admite que más de la mitad de los adenocar-
cinomas de la unión, y prácticamente la totali-
dad de los esofágicos asientan sobre segmentos
metaplásicos, por lo que la secuencia de malig-
nización mayoritariamente aceptada es reflu-
jo → esofagitis → e. de Barrett → displasia →
C D
203
Sección 2. Esófago

carcinoma. Varios estudios poblacionales y un sensibilidad es del 75-80%, y su especificidad

metaanálisis reciente15 han demostrado que la
clínica de reflujo frecuente, grave y de larga evo-
lución es un importante factor de riesgo para el
desarrollo de adenocarcinoma esofágico.
Diagnóstico
del 55-85%, si bien el mayor valor diagnóstico
del test se alcanza con dosis altas de IBP y en
ensayos sobre pirosis o dolor torácico. En todo
caso, se considera de primera elección en los
pacientes sin clínica de alarma que presenten
tanto sintomatología típica como atípica.

En la ERGE no existe una exploración considerada ❱❱ Endoscopia digestiva alta (EDA): posee una
como patrón de referencia (“gold standard”) para baja sensibilidad en el diagnóstico de ERGE,
el diagnóstico de certeza. La principal herramienta aunque resulta de elección para determinar
disponible es la realización de una historia clínica la presencia de esofagitis. Sus hallazgos no se
completa. Hoy en día se considera que la presen- correlacionan con la intensidad de la clínica
cia de síntomas típicos (pirosis y/o regurgitación) percibida por el paciente. Su indicación es in-
es suficiente para establecer el diagnóstico clínico cuestionable cuando existen síntomas o signos
de la enfermedad y, por lo general, no es preciso de alarma y recomendable si se interpreta que
recurrir a exploraciones complementarias antes el paciente va a requerir un tratamiento pro-
de iniciar el tratamiento. Cuando el paciente pre- longado o cuando éste fracasa, pero no debe
senta síntomas de alarma es obligado recurrir al recomendarse de forma sistemática a todos los
examen endoscópico para excluir la presencia de pacientes con síntomas de ERGE. Las lesiones
una complicación. En caso de que el paciente sea endoscópicas se estratifican según su gravedad
valorado por síntomas atípicos y/o manifestaciones
mediante el empleo de diversas clasificaciones.
extraesofágicas es recomendable llevar a cabo al-
Las más empleadas son la de Savary-Miller y la
gunas pruebas diagnósticas para certificar que los
de Los Ángeles, que posee menor variabilidad
síntomas guardan una relación inequívoca con el
interobservador (tabla 5, figura 4).
reflujo. A continuación se detallan las principales
pruebas disponibles, así como sus indicaciones16-18.
❱❱ Cuestionarios de valoración sintomática: se han
validado cuestionarios para el diagnóstico de la
ERGE y su gravedad, en atención primaria y espe-
cializada. Su utilidad diagnóstica es moderada,
con valores predictivos similares o inferiores a
los que proporciona la mera opinión clínica del
médico de familia o del gastroenterólogo.
❱❱ Tratamiento de prueba con IBP: consiste en la
administración durante 2 a 4 semanas (hasta
12 semanas para algunas manifestaciones ex-
traesofágica) de un IBP a dosis estándar o supe-
rior, para valorar la respuesta clínica al mismo.
Con la pH-metría como patrón de referencia su Figura 4. Esofagitis grave (clase D de Los Ángeles).

TABLA 5. Clasificaciones endoscópicas de la ERGE

Savary-Miller (1977) Los Ángeles (1999)

I. Eritema o erosión única o múltiple no confluente A. Una o más erosiones mucosas < 5 mm que no se
II.Erosiones confluentes, no circunferenciales extienden entre dos pliegues mucosos
III.
Lesión circunferencial B. Ídem con tamaño > 5 mm
IV.Lesiones crónicas: úlceras, estenosis, metaplasia C. La lesión supera el espacio entre dos pliegues,
cilíndrica y braquiesófago pero no el 75% de la circunferencia
D. La lesión afecta a más del 75% de la circunferencia

204
 11. La enfermedad por reflujo gastroesofágico y sus complicaciones
❱❱ pH-metría de 24 horas: no es una exploración
suficientemente sensible para obtener el califi-
cativo de “patrón oro” en el diagnóstico de la
ERGE, aunque resulta muy útil para conocer si
los síntomas se correlacionan con los episodios
de reflujo ácido. El registro puede realizarse
mediante un catéter habitualmente introducido
a través de una fosa nasal, o bien mediante un
sistema de cápsula con electrodo anclada en-
doscópicamente en el esófago, que transmite
mediante ondas de radiofrecuencia los datos de
pH a un receptor externo (sistema Bravo). Está
indicada en los casos refractarios al tratamiento
y con EDA negativa, y como paso previo a la rea-
lización de cirugía antirreflujo, o si reaparece la
clínica tras la misma. También se recomienda en
los pacientes con síntomas o atípicos, aunque
en este caso debiera ir precedida de una endos-
copia. Los casos con laringitis péptica a menu-
do requieren una pH-metría con catéter de dos
electrodos, uno de ellos en la hipofaringe, para
demostrar la presencia de reflujo a este nivel.
La combinación del registro de pH con la me-
dición de la impedancia esofágica intraluminal
aporta teóricas ventajas sobre la pH-metría ais-
lada convencional ya que es capaz de diagnos-
ticar además de los episodios de reflujo ácido
(pH <4), otros de reflujo débilmente ácido
(pH entre 4 y 7) e incluso alcalino (pH >7), di-
ferenciando además entre contenidos líquido
y gaseoso. A su vez los eventos pueden corre-
lacionarse con la presencia de síntomas. Estas
prestaciones convierten a la prueba en el mé-
todo más sensible para el diagnóstico del reflu-
jo gastroesofágico tanto con síntomas típicos
como atípicos; sin embargo su verdadera utili-
dad clínica aún no ha sido bien definida.
❱❱ Radiología con contraste: posee muy baja sen-
sibilidad y especificidad, salvo para la detección
de una estenosis péptica.
❱❱ Manometría esofágica: no está indicada en la
evaluación de la ERGE no complicada, pero sue-
le recomendarse para documentar la adecuada
peristalsis esofágica antes de realizar una ciru-
gía antirreflujo. Para este fin puede ser de uti-
lidad añadir la determinación de la impedancia
para evaluar el tránsito del bolo alimenticio por
el esófago. Otros posibles usos de la manome-
tría en el estudio de la ERGE son la localización
del EEI previa a una pH-metría y descartar en
algunos casos de pirosis funcional la presencia
de anomalías motoras que pudieran invalidar el
diagnóstico.
De acuerdo a la evidencia actual, un esquema de
manejo diagnóstico recomendado para el manejo
de la ERGE se expone en la figura 5.
Tratamiento
En general, en el tratamiento de la ERGE se persi-
gue un cuádruple objetivo:
❱❱ Control de la sintomatología.
❱❱ Curación de las lesiones.
❱❱ Prevención de la recidiva y de las complicacio-
nes.
❱❱ Evitar la progresión hacia displasia y adenocarci-
noma.
Aunque la terapia óptima debería cumplir todas es-
tas premisas, no todos los tratamientos disponibles
logran el cumplimiento de estos objetivos en todos
los pacientes. Se detallan las más importantes:
Medidas higiénico-dietéticas
Incluyen una serie de consejos (se recogen en la
tabla 6) de frecuente recomendación entre el co-
lectivo médico y que, sin embargo, poseen en su
gran mayoría un carácter empírico, contándose con
evidencias científicas débiles o no concluyentes
acerca de su verdadera utilidad17. Parece razona-
ble por tanto, no ser excesivamente tajante en las
restricciones dietéticas y solo recurrir a las mismas
en subgrupos de pacientes en los que, por ejem-
plo, hay clara relación entre la aparición de la clí-
nica de reflujo y el aumento del peso corporal, o
la ingesta de determinados alimentos o fármacos.
Para la modificación de ciertos hábitos higiénicos
el colectivo que probablemente obtenga el mayor
beneficio sea el de sujetos con reflujo nocturno o
favorecido por el decúbito, gracias a medidas como
la elevación de la cabecera de la cama, practicar ce-
nas ligeras, o evitar acostarse inmediatamente tras
la ingesta.
Fármacos
Antiácidos y alginatos
Actúan neutralizando la secreción ácida y creando
un efecto barrera entre el contenido refluido y la
mucosa esofágica. En general son menos eficaces
que los antisecretores, aunque la asociación de
205
Sección 2. Esófago

Síntomas de ERGE sin datos de alarma

Test empírico IBP (dosis estándar o superior, 1 a 4 semanas)

Sí No
Clínica persistente

Diagnóstico clínico de ERGE

Implementar test IBP
Asegurar cumplimiento, aumentar dosis de IBP
o cambiar tipo de IBP

Tratamiento
Clínica persistente No

Sí

Endoscopia* Patológica ERGE no erosiva

(vs. otros diagnósticos)
Normal

pH-metría de 24 h y/o Patológica Diagnóstico de certeza

pH-impedancia con IBP §
de ERGE
Normal
Síntomas no atribuibles a ERGE
o pirosis funcional

*La realización de endoscopia tras el fallo del tratamiento de prueba con IBP en pacientes con clínica
atípica es controvertida, aunque en general suele recomendarse antes de realizar pH-metría o pH-impe-
dancia, y tras suspender el IBP, especialmente si los síntomas son ORL. En estos casos se ha descrito una
frecuencia de esofagitis del 46% [Poelmans J, Tack J. Gut 2005(54):1492-9].
§
La combinación de pH-impedancia hallándose el paciente en tratamiento con IBP ha demostrado au-
mentar el rendimiento diagnóstico con respecto a la pH-metría convencional en un 46% en los casos con
síntomas típicos y/o atípicos refractarios [Mainie et al. Gut 2006;55(10):1398-402].

Figura 5. Estrategia general de manejo diagnóstico propuesta para el paciente con síntomas típicos o atípicos de ERGE, en
ausencia de síntomas de alarma.

antiácido y alginato podría ser superior en la re- Sucralfato

solución de los síntomas a los anti-H2 empleados
a demanda19. Su indicación se ciñe al control sin-
tomático en los casos leves y al alivio de la clínica
que pueda aparecer de forma esporádica, mientras
el paciente es tratado con otros fármacos. Algunos
expertos, considerando la frecuente utilización de
antiácidos fuera de prescripción y también el alivio
añadido que puede proporcionar su administración
a demanda, sugieren su indicación ocasional como
terapia adyuvante a los IBP, con el objetivo de me-
jorar el control de los síntomas típicos en casos en
los que el antisecretor presente pérdidas esporádi-
cas de eficacia.
Ejerce un efecto citoprotector local uniéndose a los
ácidos biliares y a la pepsina además de facilitar la
cicatrización de las lesiones. No posee indicación
específica en la ERGE, aunque pudiera ser de uti-
lidad en casos en los que interese tratar de forma
específica el reflujo alcalino.
Antisecretores
Dentro de este grupo se incluyen los antagonistas
de los receptores de la histamina 2 (anti-H2) y los
inhibidores de la bomba de protones (IBP). En ge-
neral son fármacos seguros y eficaces.

206
 11. La enfermedad por reflujo gastroesofágico y sus complicaciones
TABLA 6. Recomendaciones higiénico-dietéticas en la ERGE
❱❱ Evitar comidas copiosas.
❱❱ Evitar exceso de grasas, cacao, chocolate, dulces,
cebolla y especias.
❱❱ Controlar el sobrepeso.
❱❱ Evitar el tabaco y el alcohol de alto grado.
❱❱ Disminuir la ingesta de café, cítricos y bebidas
carbónicas.
❱❱ Considerar el efecto negativo de ciertos fármacos en
los pacientes con ERGE (xantinas, sedantes, calcio-
antagonistas, nitritos, anticolinérgicos, b-agonistas,
a-antagonistas, etc.).
❱❱ Evitar ejercicio físico intenso.
❱❱ Evitar el decúbito en las 1-2 horas postingesta.
❱❱ Dormir sobre el lado izquierdo y con la cabecera
elevada.
❱❱ Anti-H2: son menos eficaces que los IBP en el
control sintomático y en la resolución de la eso-
fagitis, así como en la prevención de recidivas y
complicaciones17. Mantienen su indicación como
alternativa válida en las formas con sintomato-
logía leve, y asociados a un IBP cuando existen
síntomas nocturnos persistentes20. Hay que seña-
lar que su eficacia no mejora al superar la dosis
estándar (300 mg/d de ranitidina, 40 mg/d de
famotidina, 800-1.000 mg/d de cimetidina, 300
mg/d de nizatidina, y 150 mg/d de roxatidina).
❱❱ IBP: son eficaces tanto en su administración a
demanda, como de forma continua o intermi-
tente, y con carácter empírico21. Sus tasas de cu-
ración mucosa inicial son próximas al 90%, pero
la resolución completa de los síntomas cuando
se emplean dosis estándar solo se alcanza en
el 60-70% de los casos22. Las moléculas que
constituyen este grupo, y las dosis estándar de
las mismas son: omeprazol 20 mg/d, lansopra-
zol 30 mg/d, rabeprazol 20 mg/d, pantoprazol
40 mg/d y esomeprazol 40 mg/d. En algunos
estudios, esomeprazol ha demostrado ser supe-
rior a omeprazol, si bien debe subrayarse la ne-
cesidad de incluir series muy largas de pacientes
para detectar estas diferencias. Las pautas e in-
dicaciones establecidas para el empleo de IBP
en la ERGE son las siguientes:
■■ En la ERGE típica no complicada con síntomas
leves puede ser adecuado informar sobre re-
comendaciones higiénico-dietéticas y emplear
IBP a demanda. Si los síntomas son ya modera-
dos, lo más coste-efectivo es dar un IBP a dosis
TABLA 7. Recomendaciones para optimizar el efecto
terapéutico de los IBP en la ERGE refractaria
❱❱ Asegurar la adherencia al tratamiento.
❱❱ Aumentar dosis (dosis doble o superior).
❱❱ Administrar al menos la primera dosis antes del
desayuno.
❱❱ Cambiar de IBP (empleo de isómeros o de IBP con
metabolismo más lento o con mayor rapidez de
acción).
❱❱ Realizar modificaciones higiénico-dietéticas.
❱❱ Suplementar con antiácidos, procinéticos, sucralfato,
anti-H2 (dosis nocturna) y baclofeno. Para su indicación
es conveniente conocer el mecanismo que produce la
refractariedad (reflujo ácido residual, reflujo no ácido,
retraso en el vaciamiento gástrico, etc.).
❱❱ Introducir fármacos que modulan la percepción
visceral (antidepresivos tricíclicos e inhibidores de
la recaptación de serotonina). Especialmente indica-
dos cuando se sospecha una pirosis funcional.
estándar durante 4 semanas (doblar la dosis y
prolongar otras 4 semanas si no responde) y
continuar con un tratamiento de mantenimien-
to basado en IBP a demanda o intermitente.
Si la necesidad de tratamiento intermitente
es superior a 3 ciclos anuales, una alternativa
puede ser la administración de una terapia de
mantenimiento a la menor dosis que resulte
eficaz para el control sintomático.
■■ En la ERGE complicada (esofagitis grave) se
recomienda emplear dosis dobles de IBP du-
rante 8 semanas, y continuar con una terapia
de mantenimiento a dosis estándar o inferior,
en función del control sintomático.
■■ En la ERGE no erosiva la efectividad del tra-
tamiento antisecretor es inferior con res-
pecto a las formas con esofagitis. En caso de
refractariedad a la dosis estándar de IBP es
adecuado incrementar la dosis y prolongar su
periodo de administración, o cambiar de IBP.
Si estas medidas no obtienen respuesta debe
plantearse la posibilidad de que el paciente
padezca una pirosis funcional22.
■■ En pacientes con ERGE bien definida (endos-
copia o pH-metría/pH-impedancia patológi-
cas), pero refractaria a IBP, debe optimizarse
el tratamiento mediante una serie de medi-
das que se recogen en la tabla 7. Si éstas no
obtienen el resultado deseado, se procederá
a una reevaluación diagnóstica que incluya
207
Sección 2. Esófago
nueva endoscopia (especialmente si existía
esofagitis previa) y/o nuevos registros de pH-
metría o pH-impedancia bajo tratamiento an-
tisecretor, e incluso estudios de motilidad y
vaciamiento gástrico20,22. Esta actitud permite
conocer el mecanismo responsable del fallo
del IBP y seleccionar pacientes subsidiarios
de nuevas terapias médicas (por ej.: baclofe-
no), o de cirugía antirreflujo.
■■ En el esófago de Barrett los IBP podrían
poseer algún efecto protector frente a la
degeneración neoplásica, aunque no se ha
demostrado que su empleo comporte una
reducción en el riesgo de adenocarcinoma23.
Se desconoce cuál es la dosis adecuada de
antisecretor en estos casos, ya que aquella
capaz de controlar los síntomas típicos no
suele ser suficiente para normalizar el pH
esofágico y aún menos puede evitar el reflujo
no ácido y duodenal que se han implicado en
la patogenia de la metaplasia y la displasia. La
tendencia actual es la de proponer dosis altas
de IBP ya que algunos estudios sugieren que
una supresión intensa y mantenida del ácido
disminuye la progresión hacia displasia24.
■■ En los casos con clínica atípica se ha reco-
mendado el empleo de dosis doble de IBP
durante largos periodos de tiempo (más de
12 semanas), pero recientes revisiones siste-
máticas y ensayos randomizados24 ponen en
duda le efectividad de este manejo, especial-
mente en ausencia de clínica típica asociada.
❱❱ Procinéticos: actúan estimulando la motilidad
esófagogástrica, aumentando el tono y redu-
ciendo las relajaciones transitorias del EEI, y en
algún caso también modificando el flujo y com-
posición de la saliva y la secreción de bicarbona-
to por las glándulas esofágicas. La cisaprida es
el fármaco mejor estudiado. Posee una eficacia
similar a los anti-H2, pero su uso ha sido restrin-
gido por la aparición de efectos adversos gra-
ves cardiovasculares. El tegaserod, un agonista
parcial de receptores 5-HT4, con efecto sobre la
motilidad y citoprotector también fue retirado
del mercado por razones de seguridad20. El resto
de procinéticos (cinitaprida, levosulpirida, cle-
boprida, metoclopramida, domperidona y ma-
crólidos como la eritromicina) han sido insufi-
cientemente evaluados, aunque pudieran tener
indicación, asociados a un IBP, en el subgrupo
de pacientes con predominio de la regurgitación
y con retraso del vaciamiento gástrico.
208
❱❱ Agentes antirreflujo: su acción se basa en con-
trarrestar los mecanismos fisiopatológicos que
generan el reflujo. El baclofeno es un agonista
de los receptores para el GABA capaz de incre-
mentar la presión del EEI y reducir el número de
eventos de reflujo, tanto ácido como no ácido.
Los cannabinoides reducen el número de rela-
jaciones transitorias del EEI. Ambos han visto
limitada su aplicación por sus efectos adversos
sobre el sistema nervioso central20.
❱❱ Moduladores de la sensibilidad visceral: no
existen evidencias suficientes que permitan re-
comendar su empleo generalizado en la ERGE.
Se piensa que los pacientes con pirosis funcio-
nal podrían beneficiarse de este heterogéneo
grupo farmacológico que incluye, entre otros,
antidepresivos tricíclicos, trazodona, e inhibido-
res de la recaptación de serotonina.
❱❱ Quimioprevención: la asociación de Aspirina®
o AINE y antisecreción enérgica ha demostra-
do ser capaz de inhibir la proliferación celular
en el esófago de Barrett. Datos preliminares
con antioxidantes sugieren su beneficio sobre
la prevención del daño mucoso provocado por
el reflujo biliar20. Todavía es prematuro llevar a
cabo una recomendación firme en este campo.
Cirugía
La funduplicatura total o parcial constituye una
alternativa al tratamiento médico en grupos selec-
cionados de pacientes. Su efectividad es similar o
incluso superior al tratamiento médico en términos
de control sintomático, de curación de esofagitis,
y de calidad de vida medida al año de la interven-
ción25. La posibilidad de realizar la intervención por
vía laparoscópica comporta ventajas añadidas en
términos de ahorro de costes, días de estancia hos-
pitalaria y tiempo de incorporación al trabajo26. Sus
indicaciones con mayor consenso son7:
❱❱ Pacientes jóvenes con buena respuesta sinto-
mática a tratamiento farmacológico pero que, o
bien prefieren la cirugía a la opción de un trata-
miento médico crónico, o bien son intolerantes
a éste.
❱❱ Síntomas persistentes debidos a regurgitación,
y especialmente si aparecen complicaciones
respiratorias.
❱❱ Estenosis pépticas esofágicas recurrentes en in-
dividuos jóvenes.
Sin embargo, la morbilidad de este tipo de ciru-
gía –imposibilidad para eructar o vomitar, disfagia,
 11. La enfermedad por reflujo gastroesofágico y sus complicaciones
saciedad precoz– se sitúa en torno al 10-20% y la
mortalidad es aproximadamente del 0,5%. En algu-
nas series, al cabo de 5 años más del 50% de los
pacientes requieren nuevamente fármacos antise-
cretores27. Por estos motivos debe subrayarse la ne-
cesidad de que el abordaje quirúrgico sea llevado a
cabo por un grupo con experiencia.
En lo que se refiere a los pacientes con EB, com-
parado con el tratamiento médico la funduplica-
tura no ha demostrado firmemente ser capaz de
mejorar la tasa global de degeneración neoplásica,
aunque pudiera obtener ventaja en el subgrupo de
pacientes en los que la intervención es eficaz y con-
sigue un control mantenido del reflujo20. Finalmen-
te, la esofaguectomía es una opción a considerar
ante el hallazgo de displasia de alto grado (DAG),
especialmente si ésta es multifocal, debido a que
las posibilidades de degeneración carcinomatosa
en este subgrupo son superiores al 50%. Ahora
bien, la elevada morbilidad y mortalidad del pro-
cedimiento (40-50% y 2-15%, respectivamente)28
desaconsejan su aplicación cuando el equipo qui-
rúrgico posee escasa experiencia y existen alterna-
tivas de tratamiento endoscópico. La cirugía será
inevitable cuando se produzca un fallo en la terapia
endoscópica o se constate la presencia de invasión
submucosa profunda o metástasis linfáticas.
Tratamiento endoscópico
La dilatación endoscópica de una estenosis péptica
constituye un procedimiento rutinario en la ma-
yoría de las Unidades de Endoscopia. Para el tra-
tamiento del reflujo se han ensayado una amplia
variedad de técnicas que incluyen la gastroplastia
endoluminal (plicaturas y suturas), la radiofrecuen-
cia (método de Stretta), la inyección de polímeros,
y la colocación de prótesis expandibles de hidrogel.
Ninguna ha obtenido indicación terapéutica por lo
que su uso debe restringirse a un contexto de ensa-
yos clínicos prospectivos29.
El tratamiento endoscópico del esófago de Barrett
incluye técnicas de resección mucosa y técnicas
ablativas que pueden utilizarse de forma combi-
nada. Entre estas últimas están la radiofrecuencia
(método HALO), la terapia fotodinámica, la ter-
mocoagulación con argón plasma y la crioterapia.
Si bien no son procedimientos exentos de efectos
adversos (estenosis, fotosensibilización, sangrado,
etc.), su seguridad es superior a la de la alternativa
quirúrgica, y su relación entre coste y utilidad alta-
mente favorable30. Aunque aún no se dispone de
resultados concluyentes sobre su eficacia a largo
plazo se consideran alternativas válidas a la esofa-
guectomía en el tratamiento de la displasia de alto
grado y el adenocarcinoma superficial del esófago.
Se precisan más estudios para avalar su aplicación
sistemática en pacientes con EB sin displasia31.
Seguimiento
La ERGE no complicada no se considera subsidiaria
de seguimiento endoscópico periódico. El segui-
miento solo debe ser clínico salvo que aparezcan
síntomas de alarma o refractariedad al tratamien-
to. La relación entre coste y efectividad no justifica
la realización de esofagoscopias periódicas para
evaluar el posible asiento de un esófago de Barrett
o de un adenocarcinoma32. La presencia de esteno-
sis y/o úlceras profundas en el esófago, obliga, sin
embargo a la realización de endoscopias periódicas
hasta la resolución de la lesión, con toma de biop-
sias repetidas para el despistaje de malignidad6.
Se discute hoy en día si resulta “rentable” el segui-
miento endoscópico de los pacientes con esófago
de Barrett sin signos de displasia. Las guías de con-
senso proponen que se efectúe, con independencia
de la longitud del segmento metaplásico, cada 3-5
años en ausencia de displasia, cada 6-12 meses si
existe displasia de bajo grado, y en un plazo inferior
a 3 meses si se ha detectado una displasia de alto
grado33 (figura 6).
Resumen y conclusiones
La ERGE es una enfermedad que produce síntomas
de curso crónico y recidivante. Aunque la mayoría
de los pacientes evolucionan de un modo benigno
y se dispone de recursos terapéuticos altamente
eficaces para su control, el clínico no puede sub-
estimar la importancia de este problema de salud.
No en vano, el impacto que produce sobre la ca-
lidad de vida y el reconocimiento de su potencial
de malignidad convierten a esta enfermedad en un
problema asistencial de primer orden y justifica la
necesidad de un esfuerzo investigador permanen-
te. Solo de este modo podrán resolverse las nu-
merosas interrogantes que sigue suscitando, tanto
en el ámbito de la atención primaria, como en los
foros más especializados.
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209
Sección 2. Esófago

1º sospecha endoscópica 3º Evaluación de displasia

Esófago de Barret
(diagnóstico inicial)

Sin displasia CID-DBG DAG-CIS ACE

Sí
2º ¿Confirmación
AP (MI)?
Sí
No EDA en un año EDA en
(solo en diagnóstico
EDA en 6-12
meses 3 meses
inicial)
EDA en un año

¿Persiste sin Sin displasia Progresión

¿Confirmación (confirmado a los 12 Confirmación
displasia? meses)*
(DAG-CIS-ACE)
AP (MI)?
No No Sí

Abandonar Manejo Manejo Terapia

EDA cada endoscópica
seguimiento según según
3 años vs. cirugía
grado grado

EDA: endoscopia digestiva alta.

AP: anatomía patológica.
MI: metaplasia intestinal.
CID: cambios indefinidos para displasia.
DBG: displasia abajo grado.
DAG-CIS: displasia alto grado - carcinoma in situ.
ACE: adenocarcinoma invasivo de esófago.
Cirugía
*Si tras el diagnóstico de CID-DGB la EDA realizada a los 6-12
meses no encuentra displasia, el diagnóstico de ausencia de
displasia debe confirmarse con una EDA en 1 año antes de
pasar a seguimiento cada 3 años.

Figura 6. Estrategia de seguimiento para el esófago de Barrett.

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American Gastroenterological Association
Medical Position Statement on the Manage-
ment of Barrett’s Esophagus. Gastroenterology
2011;140:1084-91.
211
12 Esofagitis infecciosas
Luis Cortés, Vanesa Bernal
Unidad de Gastroenterología y Hepatología. Hospital de San Jorge, Huesca
Introducción
Los mecanismos de defensa del esófago frente
a la infección incluyen la salivación, el peristal-
tismo, los episodios aislados de reflujo ácido, la
integridad del epitelio y un adecuado equilibrio
entre la flora fúngica y la bacteriana (figura 1).
Este último puede verse alterado tras la admi-
nistración de antibióticos, al permitir la prolife-
ración de microorganismos que forman parte de
la flora habitual de la orofaringe. La inmunidad
humoral y, sobre todo, la inmunidad celular tie-
nen un papel primordial en la etiopatogenia de
las infecciones esofágicas. De hecho, la mayoría
de los pacientes que presentan una esofagitis in-
fecciosa tienen una alteración del sistema inmu-
ne. Así ocurre con los pacientes infectados por el
virus de la inmunodeficiencia humana1, aquellos
en tratamiento quimioterápico o radioterápico y
aquellos sometidos a trasplantes de órganos con
tratamiento inmunodepresor. En este contexto,
los agentes infecciosos más frecuentes son Can-
dida albicans, virus herpes simple, Citomegalo-
virus y Mycobacterium tuberculosis.
Estas infecciones también pueden aparecer en
el paciente inmunocompetente, asociadas habi-
tualmente a la presencia de alteraciones esofá-
gicas subyacentes (que favorecen el estasis pro-
longado del contenido luminal), o al tratamiento
con corticoesteroides tópicos inhalados. En este
contexto, el agente infeccioso más frecuente es
Candida albicans.
Por otra parte, debe considerarse que no todos
los problemas que inciden sobre el esófago de
los pacientes inmunodeprimidos guardan rela-
ción con agentes infecciosos. Por ejemplo, al-
gunos tumores como el sarcoma de Kaposi, el
linfoma o el carcinoma escamocelular pueden
afectar también al esófago de estos pacientes.
A su vez, la toma de fármacos antirretrovíricos y
Objetivos de este capítulo
❱❱ Conocer los factores que influyen en el
desarrollo de infecciones en el esófago.
❱❱ Ayudar a identificar con precocidad los
síntomas que sugieren la presencia de
una esofagitis infecciosa.
❱❱ Conocer los microorganismos más
frecuentemente implicados en el desarrollo
de esofagitis infecciosas, así como los
procedimientos diagnósticos disponibles
y pautas de tratamiento.
REFERENCIAS CLAVE
1. Baehr PH, McDonald GB. Esophageal infec-
tions: risk factors, presentation, diagnosis
and treatment. Gastroenterology 1994;
106:509-32,
2. Pappas PG, Kaufman CA, et al. Clinical
Practice Guidelines for the management of
candidiasis: 2009 Update by the Infectious
Diseases Society of America. CID 2009; 48:
503-35,
3. Genereau T, Lortholary O, Bouchaud O,
Lacassin F, Vinceneux P, De Truchis P et al.
Herpes simplex esophagitis in patients with
AIDS: report of 34 cases. The Cooperative
Study Group on Herpetic Esophagitis in HIV
Infection. Clin Infect Dis 1996; 22:926-31.
otros medicamentos hace que aumente la inciden-
cia de esofagitis medicamentosas.
El presente capítulo se centra en la discusión de las
tres infecciones más frecuentemente observadas
en el esófago: 1) Candida albicans; 2) virus del her-
pes simple y 3) Citomegalovirus.
E S Ó F A G O 213
Sección 2. Esófago
Equilibrio en la zona fúngica
y bacteriana
Salivación
Peristaltismo
Inmunidad
Integridad del
humoral
epitelio
Inmunidad
celular Reflujo ácido
fisiológico
Figura 1. Causas más frecuentes de hipoproteinemia.
Infecciones por hongos
Epidemiología
El hongo que con mayor frecuencia infecta el esófa-
go es Candida albicans. Otras especies de Candidas
como C. tropicales, C. glabrata y C. parapsilosis, son
menos frecuentes. Aunque la esofagitis candidiási-
ca puede aparecer sin un factor predisponente aso-
ciado, en la mayoría de los casos se puede observar
al menos uno de los siguientes2: 1) enfermedades
que producen estasis grave, como la acalasia o la
esclerodermia (la supresión ácida sería un factor
adicional en estos pacientes); 2) el consumo recien-
te de antibióticos de amplio espectro, que rompe
el equilibrio natural entre hongos y bacterias favo-
reciendo la proliferación de levaduras; 3) glucocor-
ticoides tópicos, que se administran por vía intra-
nasal u oral para el asma o la rinitis; 4) fármacos
inmunosupresores, que interfieren con la función
de los leucocitos polimorfonucleares (corticoste-
roides, azatioprina, citostáticos); 5) condiciones
sistémicas que deterioran la función inmune del
huésped: diabetes mellitus, insuficiencia suprarre-
nal, edad avanzada, alcoholismo y malnutrición;
6) neoplasias en estado avanzado, especialmente
hematológicas (leucemias, etc.); 5) trasplante de
órganos (por ej., médula ósea) y 7) infección por
VIH, particularmente cuando el recuento de CD4 es
inferior a 200/cm3. El 40% de los pacientes con sida
desarrollan esofagitis de naturaleza infecciosa. De
214
ellos, el 50% son atribuibles a Candida albicans y
el resto a otro tipo de microorganismos. Es impor-
tante considerar que, a menudo, coexisten distin-
tos tipos de infecciones en un mismo individuo. Por
tanto, la identificación de Candidas en un examen
endoscópico no excluye una infección concomitan-
te por CMV o VHS, particularmente en pacientes
con inmunosupresión grave3 (tabla 1).
Manifestaciones clínicas
Los síntomas característicos de la esofagitis por
Candidas son la disfagia y la odinofagia. La intensi-
dad de los síntomas es variable y puede oscilar des-
de una leve disfagia orofaríngea, hasta una grave
dificultad para la deglución con signos de deshidra-
tación y malnutrición. En ocasiones, la odinofagia
únicamente se manifiesta con la deglución de be-
bidas muy calientes o muy frías. Hasta en un 25%
de los casos, los síntomas pueden estar presentes
en forma de infección leve, pacientes muy debilita-
dos o enfermos con una candidiasis mucocutánea
(CMC). En el último caso, los pacientes pueden
presentar síntomas de insuficiencia suprarrenal
–hipotensión e hiperpigmentación–, dado que la
CMC puede formar parte de un síndrome MEN-1.
En el otro extremo se sitúan los pacientes con gra-
ves neutropenias que pueden mostrar síntomas y
TABLA 1. Factores de riesgo para el desarrollo de
esofagitis infecciosas
❱❱ Uso de antibióticos (alteran la flora normal).
❱❱ Estasis esofágica debida a un trastorno motor.
• Acalasia.
• Esclerosis sistémica progresiva.
• Divertículos.
❱❱ Estenosis del esófago.
❱❱ Quimioterapia o radioterapia del esófago.
❱❱ Compromiso del sistema inmune.
• Diabetes mellitus.
• Edad avanzada.
• Malnutrición.
• Alcoholismo.
• Abuso de drogas.
• Cáncer avanzado (neoplasias hematológicas).
• Uso frecuente de corticoides.
• Estado postrasplante (por ej., médula ósea).
• Sida.
 12. Esofagitis infecciosas

signos de sepsis, así como dolor abdominal debido
a la formación de abscesos fúngicos en el hígado,
bazo o riñón. En los pacientes con VIH, el muguet
bucal suele predecir una esofagitis concomitante,
con un valor predictivo positivo del 90% y un valor
predictivo negativo del 82%.
Diagnóstico
El método de elección para establecer el diagnós-
tico es la endoscopia digestiva alta que muestra
típicas seudomembranas o placas blanquecinas ad-
heridas a la mucosa esofágica (figura 2). Cuando és-
tas se desprenden, es característica la visión de una
escara eritematosa y friable. En las formas graves
las placas tienden a confluir, apareciendo úlceras y
seudomembranas. El diagnóstico puede confirmar-
se mediante citología por cepillado (más sensible)
o biopsias (permite excluir otras infecciones como
VHS y CMV, especialmente en el enfermo con sida
o neutropenia severa). El estudio histológico mues-
tra la presencia de inflamación y de hifas junto con
masas de hongos en desarrollo (que no suelen ob-
servarse cuando existe sólo colonización). El cultivo
puede ser útil cuando se sospecha la presencia de
Candidas resistente a los azoles, Mycobacterium
tuberculosis, esofagitis bacterianas o infecciones
por virus, en cuyo caso aquél goza de mayor sensi-
bilidad que el propio examen histológico4.
La endoscopia puede ser innecesaria en los pacien-
tes con sida que presentan disfagia u odinofagia,
si la orofaringe muestra la presencia de aftas. En
tal caso, es lícito iniciar tratamiento antifúngico
empírico, reservando la endoscopia para aquellos
que no responden al tratamiento o cuando se hace
necesario descartar otra infección concomitante.
Tal es el caso de los enfermos con síntomas graves:
náuseas y vómitos persistentes, dolor abdominal,
hemorragia gastrointestinal, tos, fiebre o diarrea;
síntomas que sugieren la implicación de otros mi-
croorganismos en la patogenia del cuadro.
Tratamiento
En el momento actual se dispone de terapias an-
tifúngicas de reconocida eficacia. Éstas incluyen
agentes poco absorbibles que ejercen un efecto tó-
pico, como la nistatina y el cotrimazol, agentes que
se absorben por vía oral como el ketoconazol, flu-
conazol e itraconazol, y agentes de uso parenteral
como la anfotericina B, fluconazol e itraconazol. La
tabla 2 muestra los agentes disponibles y las dosis
recomendadas. La elección del mejor tratamiento
depende primordialmente del grado de deterioro
de la condición inmune, de la gravedad de la infec-
ción y de la capacidad para tolerar la vía oral5. En
todos los casos es esencial identificar y corregir los
posibles factores precipitantes. Resultan de utilidad
las siguientes recomendaciones:
❱❱ En los pacientes inmunocompetentes se acon-
seja el uso de fluconazol por vía oral, a la dosis
de 200-400 mg/día (3-6 mg/kg) durante 14-21
días. A diferencia del ketoconazol, la absorción
del fluconazol no es pH dependiente, por lo que
puede administrarse a pacientes con hiposecre-
ción ácida debida a gastritis atrófica o a la admi-
nistración de fármacos antisecretores (anti-H2
o IBP). El fluconazol aumenta los niveles séri-

A B C D
Figura 2. Las figuras a y b corresponden a una esofagitis por Candidas. (A) Múltiples placas blanquecinas y seudomembranas
distribuidas de forma irregular por toda la circunferencia del esófago; (B) las placas confluyen configurando extensos cordones
que afectan longitudinalmente a todo el trayecto del esófago. Las figuras b y c corresponden a una esofagitis herpética; (C) las
vesículas iniciales han dado paso a la aparición de úlceras (mucosa rojiza) de bordes geográficos y ligeramente sobreelevados
(mucosa blanquecina); (D) en la mitad izquierda de la imagen se aprecia una amplia zona de mucosa superficialmente ulcerada.
Las biopsias deben tomarse del borde de las lesiones cuando se sospecha esofagitis herpética y del fondo cuando se sospecha
esofagitis por CMV.

215
Sección 2. Esófago
TABLA 2. Agentes disponibles para el tratamiento de las
esofagitis fúngicas
Agente Dosificación
❱❱ Tópicos
• Nistatina 1-3 millones de unidades
(10-30 ml) 4-5 veces/día
• Clotrimazol Una tableta de 10 mg,
5 veces al día
❱❱ Sistémicos
• Ketoconazol 200-400 mg una vez al día,
por vía oral
• Fluconazol 200-400 mg una vez al día,
por vía oral o i.v.
• Caspofungina 50 mg una vez al día por
vía i.v.
• Anfotericina B 0,3-0,6 mg/kg/día por vía i.v.
• Voriconazol 200 mg dos veces al día, vía
oral o i.v.
• Posaconazol 400 mg dos veces al día, a la anfotericina B). En este grupo de pacientes
vía oral
cos de algunos fármacos como la ciclosporina,
frecuentemente utilizada para evitar el rechazo
postrasplante, o la fenitoína y puede interaccio-
nar con las warfarinas. Entre sus efectos adversos
se incluyen la aparición de náuseas y toxicidad
hepática. En caso de interacción farmacológi-
ca o desarrollo de efectos adversos, se pueden
utilizar antimicóticos tópicos, como nistatina (10-
30 ml, 4-5 veces/día durante un máximo de 14
días) o clotrimazol (10 mg, 5 veces/día durante
una semana). En caso de intolerancia a la vía oral
se puede utilizar por vía intravenosa: fluconazol
(400 mg/día), anfotericina B (0,3-0,7 mg/kg/día)
o caspofungina (50 mg/día).
❱❱ Enfermos con deterioro del sistema inmunoló-
gico leve o moderado (por ejemplo, enfermos
con sida y disminución de CD4, pero sin neu-
tropenia). En estos casos, la mera presencia de
lesiones en la orofaringe y síntomas esofágicos
justifica el empleo de fluconazol (por vía oral o
intravenosa según tolerancia) a la dosis de 200-
400 mg/día durante 14-21 días. Sólo si el enfer-
mo no responde favorablemente en 72 horas
debería realizarse una endoscopia con citología,
biopsias y cultivo, para excluir una infección
concomitante por otro microorganismo y/o la
presencia de una cepa resistente al fluconazol.
216
Si todo ello se descarta, se debe sustituir por
voriconazol (200 mg/12 horas, oral o intraveno-
so) o posaconazol (400 mg/12 h, solución oral).
La duración habitual del tratamiento es de 2-3
semanas a partir del inicio de la mejoría clínica.
Si el paciente no responde a esta pauta debe
contemplarse la anfotericina B vía i.v..
❱❱ Pacientes neutropénicos con riesgo de enfer-
medad diseminada y pacientes con resistencia
a azoles. El fármaco de elección en estos casos
es la caspofungina (50 mg/día, intravenoso, du-
rante 14-21 días). La anfotericina B por vía i.v.
(0,3-0,7 mg/kg/día) se asocia con una mayor
toxicidad, principalmente renal, pero puede
usarse en caso de infecciones multirresistentes,
infecciones por otros hongos como Aspergillus
flavus o Histoplasma capsulatum, o embarazo.
La presentación liposomal (3-5 mg/kg/día) es
mejor tolerada. Si el enfermo presenta insufi-
ciencia renal, puede optarse por administrar
fluconazol i.v. (eficacia del 80% vs 95% respecto
debe pautarse siempre una nutrición parenteral
total y valorar el empleo de estimulantes de las
colonias de neutrófilos.
Profilaxis
Se debe considerar la profilaxis en pacientes con
enfermedad VIH avanzada, neutropenia inducida
por quimioterapia, receptores de trasplante de ór-
gano sólido o de células madre, pacientes ingresa-
dos en UCI con algún riesgo de candidiasis invasiva
o aquellos con antecedente de candidiasis grave o
recurrente. En estos casos se aconseja el uso de flu-
conazol oral (200-400 mg/día).
Virus del herpes simple (VHS)
Tanto el VHS tipo 1 como el tipo 2 son capaces de
producir esofagitis, constituyendo la segunda causa
más común de esofagitis infecciosa. El VHS puede
afectar a personas sanas aunque es más frecuente
que ello ocurra en pacientes que tengan compro-
metido el sistema inmune, especialmente en aque-
llos pacientes con trasplante de órgano sólido o de
médula ósea que requieren fármacos o medidas in-
munosupresoras significativas, sin olvidar a pacien-
tes con tratamientos quimioterápicos o infectados
por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
En las personas sanas, en las que es más frecuente
el VHS tipo 1, se ha descrito después de un ejercicio

físico extenuante o una situación de estrés, pudien-
do tratarse de una infección primaria o de la reac-
tivación de una infección latente. Los factores de
riesgo son similares a los descritos en las esofagitis
por Candidas debiendo incluir, además, la intuba-
ción orotraqueal y nasogástrica.
Las manifestaciones clínicas de la esofagitis suelen
agruparse en una tríada sintomática consistente
en: fiebre, odinofagia y dolor retroesternal, que no
siempre están presentes en todos los pacientes. El
dolor puede faltar en pacientes muy debilitados o
por el contrario ser muy intenso e irradiarse a la es-
palda, impidiendo la deglución y provocando disfa-
gia. A menudo, coexisten signos de gingivoestoma-
titis y lesiones herpéticas nasolabiales. Los casos en
los que exista un grave compromiso inmune pue-
den presentar signos de enfermedad diseminada
con afectación de órganos como el pulmón, hígado
y sistema nervioso central.
El diagnóstico requiere la realización de una endos-
copia. Los hallazgos endoscópicos en la esofagitis
por VHS no difieren significativamente entre los pa-
cientes inmunocompetentes o inmunodeprimidos.
Estos hallazgos consisten en lesiones típicas locali-
zadas en el esófago medio y distal, que evolucionan
desde vesículas a úlceras aisladas o coalescentes
(tabla 3), con bordes ligeramente sobreelevados,
a diferencia de las úlceras provocadas por el CMV
que tienden a ser profundas, lineales o longitudi-
nales (figura 2). La probabilidad de confirmar el
diagnóstico es mayor si las biopsias se toman del
borde de las úlceras. El examen histológico puede
mostrar células gigantes multinucleadas y cuerpos
de inclusión intranucleares tipo Cowdry A. En au-
sencia de estos signos, tiene valor la identificación
de agregados de grandes células mononucleares
(macrófagos) con núcleos convoluted. Su presencia
en el exudado adyacente al epitelio resulta sospe-
chosa de esofagitis herpética y obliga a realizar téc-
nicas de inmunohistoquímica e hibridación in situ
para confirmar la presencia del VHS. El cepillado
de la base de las úlceras puede revelar la presencia
de Candidas, no siendo infrecuente que coexistan
ambas infecciones en los pacientes inmunodepri-
midos. Las pruebas serológicas son otro método
complementario en caso de hallazgo de títulos ele-
vados de IgM que revelan una primoinfección por
el VHS. El diagnóstico diferencial de esta entidad
debe hacerse con otras causas de esofagitis infec-
ciosas (fundamentalmente Candida y CMV), sin ol-
vidar la esofagitis secundaria a la toma de pastillas
(pill esophagitis).
12. Esofagitis infecciosas
TABLA 3. Clasificación de las lesiones herpéticas en el
esófago (grados)
❱❱ I. Aparición de vesículas de tamaño
variable.
❱❱ II. Úlceras circunscritas, superficiales,
de bordes ligeramente sobreelevados
cubiertas de exudado fibrinoso.
❱❱ III. Úlceras confluyentes que afectan a
extensas áreas del esófago.
El tratamiento difiere en función de la intensidad
de los síntomas y el estado inmunológico del pa-
ciente. Aunque en muchos pacientes no inmuno-
comprometidos con síntomas leves la infección
se resuelve espontáneamente en dos semanas, la
mayoría recomienda tratar a los enfermos inmuno-
competentes con aciclovir (Zovirax®) a la dosis de
400 mg v.o cada 8 horas, durante 7 días. En el caso
de los pacientes inmunodeprimidos se recomienda
ampliar dicho tratamiennto a los 14-21 días. Alter-
nativamente puede utilizarse valaciclovir (1.000 mg
v.o. tres veces al día) o el famciclovir (500 mg v.o.
tres veces al día). En los pacientes con síntomas que
impiden la deglución, se hace necesaria su hospita-
lización para rehidratar al paciente y valorar la ne-
cesidad de nutrición parenteral, así como instaurar
medidas sintomáticas (tales como la administración
de soluciones tópicas de lidocaína viscosa que pue-
den aliviar los síntomas orofaríngeos) e iniciar la
administración de aciclovir por vía i.v. (5 mg/kg/día
cada 8 horas) durante 7-14 días que puede pasarse
a oral en el caso de que los síntomas reviertan. La
administración de foscarnet (40 mg/kg i.v. cada 8
horas) es un tratamiento de mayor coste y efectos
secundarios, por lo que debe reservarse para los
casos resistentes 6,7.
La profilaxis está indicada en los pacientes con sida
y en los receptores de trasplante, con serología po-
sitiva para VHS, que presentan recidivas frecuentes.
En estos casos puede administrarse aciclovir a la
dosis de 400 mg v.o. dos veces al día.
Citomegalovirus (CMV)
Las manifestaciones clínicas derivadas de la in-
fección por CMV son muy diversas y dependen
fundamentalmente del estado inmunológico del
paciente. En la mayoría de las personas inmu-
217
Sección 2. Esófago

nocompetentes, la infección por CMV suele ser tos subepiteliales y las células del endotelio. De ahí
asintomática o producir un síndrome de mono- que las biopsias deban tomarse del fondo y no del
nucleosis. Por el contrario, en los pacientes inmu- borde de las lesiones. Los signos típicos incluyen la
nocomprometidos (especialmente trasplantados y presencia de inclusiones intranucleares y la apari-
VIH) puede producir una morbilidad y mortalidad ción de un halo que, de forma característica, rodea
el núcleo de las células. A diferencia de la infección
significativa.
herpética, también pueden apreciarse pequeños
El CMV es un herpes virus ampliamente distribuido cuerpos de inclusión en el citoplasma. Los casos
con una proporción de seroprevalencia que varía sospechosos sin estos hallazgos pueden beneficiar-
entre el 40 y el 100% de la población adulta, sien- se de la inmunohistoquimia y la hibridación in situ.
En algunos puede ser necesario el cultivo de las
do factores de riesgo la edad, la raza y el nivel de
muestras obtenidas para demostrar el DNA por téc-
desarrollo socio-económico de la población. Ello
nicas de PCR. Al igual que en los casos anteriores, el
explica la elevada prevalencia de transmisión del examen citológico y el histológico puede demostrar
virus a través de transfusiones de sangre o con mo- la infección simultánea por otros virus, hongos o
tivo de un trasplante, especialmente de pulmón o bacterias (figura 3).
de corazón (75%). La probabilidad de desarrollar la
enfermedad es alta si no se efectúa profilaxis cuan- El tratamiento de primera línea consiste en la admi-
do el donante es seropositivo y el receptor es se- nistración de ganciclovir a la dosis de 5 mg/kg, por
ronegativo. La utilización de sueros antilinfocíticos vía i.v. cada 12 horas durante 3-6 semanas como
para el tratamiento del rechazo también comporta dosis de inducción, si la respuesta clínica es satis-
un elevado riesgo de infección. En el enfermo con factoria puede entonces ser sustituida por valganci-
sida, el CMV representa la causa más frecuente clovir oral (900 mg v.o. dos veces al día) hasta com-
de úlceras esofágicas, pudiendo también producir
una enteritis o una colitis que se manifiestan por
dolor abdominal y diarrea. Tales condiciones se
Paciente con sida y síntomas de esofagitis
desarrollan especialmente en pacientes con un re-
¿Puede el enfermo tomar medicación por v.o.?
cuento linfocitario de CD4 inferior a 50 /mm3, por
lo que en la actualidad su incidencia ha disminuido
notablemente desde la introducción de la terapia
antirretroviral de gran actividad (TARGA). En el su- Sí No
jeto inmunocompetente, la enfermedad por CMV
puede desarrollarse de forma primaria (primoinfec-
ción) o secundaria a la reactivación de una infec- Tratamiento empírico para
ción latente. Candida albicans
Los síntomas de la esofagitis por CMV pueden ser (Fluconazol 100 mg v.o.)
indistinguibles de los encontrados en una esofagitis
por Candida o VHS. Los enfermos suelen consultar
por disfagia, odinofagia, dolor subesternal, fiebre, Ausencia de mejoría
náuseas, vómitos y dolor abdominal. Los casos más 5-7 días
graves pueden cursar con hematemesis, melenas
y signos de perforación. No es inhabitual la forma-
ción de estenosis o fístulas como complicación evo-
lutiva de las úlceras profundas. En el enfermo con
sida puede aparecer una coriorretinitis por lo que Endoscopia
es recomendable descartar dicha entidad mediante
Cepillado (OHK, PAS, citología)
examen oftalmológico en aquellos casos diagnosti-
Examen histológico
cados de infección por CMV extraocular.
Cultivo (inmunohistoquímica, hibridación,
El diagnóstico de la esofagitis por CMV puede reali- PCR)
zarse por endoscopia. Ésta suele mostrar erosiones
de bordes serpinginosos y no sobreelevados que se
extienden por los tercios medio e inferior del esófa-
go. En las formas más graves las erosiones pueden Figura 3. Algoritmo diagnóstico en el paciente con sida
convertirse en úlceras profundas. A diferencia de la y síntomas de esofagitis.
infección por el VHS, el CMV infecta los fibroblas-

218

pletar el periodo de tratamiento. Aunque no existe
una recomendación formal, la administración de
ganciclovir en pacientes trasplantados de alto ries-
go (donante seropositivo, receptor seronegativo o
administración de anticuerpos antilinfocíticos para
el rechazo) pueden beneficiarse de la administra-
ción de ganciclovir oral o valgancoclovir, durante
un período de 3-6 meses8. Los enfermos con sida
que presentan infecciones recidivantes son tributa-
rios de una terapia de mantenimiento con valganci-
clovir por vía oral. En estos casos debe considerarse
el riesgo de mielosupresión, particularmente si van
asociados antirretrovirales como la zidovudina y la
aparición de resistencias. Los enfermos refractarios
o resistentes pueden responder al foscarnet a la
dosis de 90 mg/kg por vía i.v. dos veces al día, du-
rante 2-3 semanas, seguidos de 90-120 mg/kg en
dosis única diaria como terapia de mantenimien-
to. Si se utiliza foscarnet debe vigilarse la posible
aparición de toxicidad renal. Otra alternativa es el
cidofovir que, debido a su larga vida media, puede
ser administrado una vez por semana.
Otras causas de esofagitis infecciosas
Hongos
Además de las infecciones por Candida, se ha co-
municado la afectación del esófago por otros hon-
gos incluyendo Histoplasma capsulatum, Aspergi-
llus flavus, Blastomyces y mucormicosis.
La infección por Histoplasma capsulatum puede
ocurrir de forma primaria en pacientes inmunode-
primidos (diabéticos, tratados con corticoides o con
sida) o de forma secundaria como complicación de
una histoplasmosis pulmonar con extensión esofá-
gica a través del mediastino. En el último caso, el
diagnóstico suele efectuarse por TC torácica, dado
que la endoscopia no suele mostrar alteración mu-
cosa. Cuando el esófago se ve afectado de forma
primaria, las biopsias endoscópicas demuestran la
alteración del epitelio escamoso.
Los pacientes pueden ser tratados con ketonona-
zol, itraconazol o anfotericina B.
Aspergillus flavus requiere altas dosis de anfoteri-
cina B 2.
Bacterias
La esofagitis bacteriana es una entidad que debe
ser considerada en cualquier paciente con fiebre
y bacteriemia de origen no aclarado, particular-
mente en individuos con neutropenia secundaria
12. Esofagitis infecciosas
a quimioterapia antineoplásica. Suele tratarse
de bacterias procedentes de la flora orofaríngea
(Streptococcus viridans, estafilococo) u otras que
infectan con facilidad al enfermo con sida (Acti-
nomyces, Bartonella, Nocardia). Estos gérmenes
pueden colonizar la mucosa del esófago desvita-
lizada por la quimioterapia o radioterapia. La en-
doscopia suele mostrar una mucosa eritematosa
y ulcerada con áreas de hemorragia submucosa y
seudomembranas. La tinción de Gram y el cultivo
permiten establecer el diagnóstico y orientar el tra-
tamiento antibiótico.
Micobacterias
La afectación del esófago por micobacterias es
rara, y ocurre con más frecuencia con Mycobacte-
rium tuberculosis que con Mycobacteriun avium 9.
La esofagitis tuberculosa puede ocurrir en el con-
texto de una enfermedad pulmonar reactivada, al
deglutir elevadas concentraciones de bacilos o, por
extensión directa, desde el mediastino y/o ganglios
linfáticos.
La mayoría de los pacientes con esofagitis tubercu-
losa no muestran signos de enfermedad pulmonar
en la radiografía de tórax. El diagnóstico debe sos-
pecharse ante la presencia de disfagia y síntomas
respiratorios que, a menudo, sugieren la presencia
de una fístula esofagobronquial y se confirma por
el hallazgo endoscópico de áreas ulceradas y zonas
estenóticas (figura 4). La biopsia y la citología por
Figura 4. La tuberculosis esofágica es una entidad clínica
poco frecuente, que habitualmente se presenta como una
neoformación ulcerada de gran tamaño, semejando un
carcinoma de esófago.
219
Sección 2. Esófago
cepillado pueden mostrar granulomas caseifican-
tes con o sin presencia de bacilos ácido-alcohol
resistentes. El cultivo del esputo puede ser positivo
incluso en pacientes con Rx de tórax normal. El tra-
tamiento es idéntico al de la tuberculosis pulmonar
e incluye generalmente la administración durante
dos meses de isoniacida, rifampicina, pirazinami-
da y etambutol. Posteriormente se completará el
tratamiento con isoniacida y rifampicina durante
cuatro meses más.
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13 Esofagitis por cáusticos
María Teresa Arroyo, Miguel A. Montoro
Servicio de Digestivo. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza
*Unidad de Gastroenterología y Hepatología. Hospital San Jorge. Huesca
*Departamento de Medicina y Psiquiatría. Universidad de Zaragoza
Introducción
La ingestión de cáusticos representa un grave
problema, a menudo de consecuencias devasta-
doras, tanto sobre el esófago como del estóma-
go. A pesar de que los estudios epidemiológicos
son escasos en nuestro medio, se calcula que
la incidencia en nuestro país oscila en torno a
38,7 casos/100.000 habitantes. Los niños, adultos,
generalmente alcohólicos, y pacientes con enfer-
medades psiquiátricas y tendencia autolítica, cons-
tituyen la población más vulnerable. Los productos
domésticos en su forma líquida, y entre ellos la
lejía, son los agentes que con mayor frecuencia
se ingieren. En cambio, las lesiones son de mayor
gravedad con los cáusticos ácidos. El conocimiento
de unos puntos clave en el manejo inicial de la in-
gesta por cáusticos y el tratamiento multidisciplinar
hospitalario son muy importantes porque inciden
considerablemente en la disminución de la tasa de
morbimortalidad1-3.
Etiopatogenia
Existen cuatro factores que determinan la exten-
sión y gravedad de las lesiones esofagogástricas
por cáusticos:
❱❱ El carácter fortuito o intencionado de la inges-
tión.
❱❱ Las propiedades corrosivas de la solución ingeri-
da (álcali o ácido).
❱❱ El volumen, concentración y forma física del
agente que se ha deglutido (sólido o líquido).
❱❱ El tiempo que el cáustico permanece en contac-
to con la mucosa del esófago o del estómago.
Las ingestiones llevadas a cabo con fines suicidas
comportan, por lo general, mayor gravedad al tra-
tarse de soluciones de mayor volumen o concentra-
ción. Por el contrario, las ingestiones accidentales
Objetivos de este capítulo
❱❱ Conocer el espectro de lesiones y síntomas
que pueden aparecer en el tracto digestivo
superior tras la ingestión de sustancias
cáusticas.
❱❱ Adquirir un conocimiento básico del
manejo de las lesiones esofagogástricas
por cáusticos en el área de Urgencias.
❱❱ Conocer los factores que predicen el
desarrollo de complicaciones a medio y
largo plazo tras la ingesta de sus-tancias
corrosivas.
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E S Ó F A G O 221
Sección 2. Esófago
que ocurren en los niños corresponden habitual-
mente a pequeños volúmenes de álcalis débiles y
se asocian a una menor gravedad. Las soluciones
alcalinas suelen penetrar rápidamente a través de
la mucosa del esófago provocando necrosis por un
mecanismo de licuefacción. La extensión transmu-
ral de la necrosis puede conducir a la perforación
con mediastinitis. En el estómago, sin embargo,
las soluciones alcalinas son tamponadas por la se-
creción ácida gástrica causando un menor grado
de lesión. Aun con todo, cuando el volumen y/o
la concentración son elevados, pueden provocar
perforación con peritonitis. A diferencia de los
cáusticos en solución líquida, los álcalis contenidos
en baterías ejercen un efecto corrosivo local. Su
elevada concentración, la descarga eléctrica que
producen y la presión que ejercen sobre la mucosa
explican la facilidad con que provocan perforación
del esófago y justifican la necesidad de una endos-
copia urgente para su extracción. Los ácidos pro-
vocan intenso dolor en la orofaringe, suscitando
reflejos protectores que limitan su deglución. Sin
embargo, una vez ingerida la solución y debido a
su menor viscosidad alcanzan rápidamente el es-
tómago, causando un menor daño en el esófago.
El intenso espasmo pilórico que provocan condi-
ciona que la solución quede retenida en el antro
TABLA 1. Lista de cáusticos identificados con más frecuencia
Tipo de agente
Álcali
Productos de limpieza doméstica en general
Productos de limpieza para el horno
Limpiatuberías
Productos de limpieza para el inodoro
Agentes blanqueadores
Detergentes para su uso en lavavajillas
Pilas (de botón)
Líquidos utilizados para permanentes (peluquerías)
Cosméticos y jabones
Pasta dentífrica
Ácido
Productos de limpieza para el inodoro
Limpiametales
Productos para la limpieza de piscinas
Productos antioxidantes
Líquido de baterías
Tintes
Disolventes para pinturas
Tintas para escritura
222
donde causan el mayor grado de lesión. La tabla 1
muestra los cáusticos más frecuentemente identi-
ficados y sus utilidades.
Clasificación de las lesiones
De manera similar a las quemaduras, las lesiones
por cáusticos se dividen en tres grados:
❱❱ Lesiones de primer grado. Se caracterizan por
la presencia de edema y eritema de la mucosa.
Su pronóstico es benigno y no condicionan la
aparición de estenosis.
❱❱ Lesiones de segundo grado. Se afectan las ca-
pas submucosa y muscular, con formación de
úlceras profundas y lesiones exudativas. Los
fenómenos de reparación cicatricial a menudo
conducen a la aparición de estenosis únicas o
múltiples dentro de las 8 primeras semanas.
❱❱ Lesiones de tercer grado. La afectación es trans-
mural y conduce a la perforación.
Manifestaciones clínicas
Síntomas precoces
El espectro sintomático de las lesiones esofagogás-
tricas por cáusticos es muy variado, desde casos
Ingredientes de la sustancia cáustica
Cloruro de amonio, hidróxido de amonio
Hidróxido sódico
Hidróxido sódico, hipoclorito sódico
Cloruro de amonio
Hipoclorito sódico, peróxido de hidrógeno, perborato sódico
Carbonato y/o silicato sódico
Hidróxido sódico, hidróxido potásico
Hidróxido de calcio o de litio
Hidróxido sódico y potásico
Fosfato sódico
Ácido clorhídrico, sulfúrico
Ácido clorhídrico
Ácido clorhídrico
Ácido clorhídrico, sulfúrico
Ácido sulfúrico
Ácido nítrico
Ácido acético
Ácido férrico

asintomáticos hasta situaciones que comprometen
la vida del enfermo, y no siempre se correlaciona
con la gravedad de las lesiones5. En el momento de
ser evaluados, muchos pacientes pueden presen-
tar lesiones en los labios, paladar y orofaringe. Se
trata de seudomembranas, úlceras y exudado se-
cundarias a la quemadura que induce el cáustico.
La ausencia de lesiones orofaríngeas no excluye, sin
embargo, la presencia de lesiones graves esofago-
gástricas (20-40% en series infantiles). No es inhabi-
tual que el edema y la inflamación de la orofaringe
se acompañen de sialorrea y dificultad para la de-
glución de las secreciones. La afectación de la epi-
glotis y de la laringe explica la aparición de estridor,
ronquera y disfonía, síntomas a menudo premoni-
tores de compromiso de la vía aérea. Los enfermos
pueden referir dolor orofaríngeo, retroesternal o
epigástrico, así como odinofagia, náuseas, vómitos
y hematemesis. Un dolor retroesternal persistente
o de intensidad relevante, con o sin irradiación a la
espalda, debe sugerir perforación del esófago. En
tal caso, puede aparecer enfisema subcutáneo y
algunas horas después fiebre y taquicardia, signos
sospechosos de mediastinitis. Si la perforación ocu-
rre en el estómago o el duodeno, el síntoma más
típico es el dolor terebrante irradiado a la región
dorsal o al hombro, acompañado de signos de pe-
ritonitis y shock. El reconocimiento de estos sínto-
mas resulta crucial, haciendo obligado el concurso
del cirujano. Se han comunicado otras formas evo-
lutivas graves incluyendo la aparición de una fístula
traqueoesófago-aórtica con hematemesis masiva, y
neumonía por aspiración con disnea, fiebre y ob-
nubilación2.
Síntomas tardíos
Los casos que sobreviven al episodio agudo pueden
desarrollar una estenosis del esófago. Ello suele
ocurrir hacia la 2.ª-3.ª semana, después de una
fase latente de reparación. Otros casos se vuelven
sintomáticos algunos meses o años después. El
riesgo de desarrollar carcinoma escamoso a largo
plazo es 1.000-3.000 veces superior al de la pobla-
ción normal. La mayoría de las lesiones ocurren al
nivel de la carina, con un tiempo medio de latencia
de alrededor de 40 años4. Su pronóstico suele ser
menos infausto, debido a que incide en personas
más jóvenes, la disfagia es más precoz (estenosis
preexistente) y la colagenización previa del esófa-
go hace más difícil la diseminación linfática. Otros
pacientes desarrollan estenosis en el estómago,
generalmente a nivel del antro. Los síntomas que
sugieren esta complicación son la saciedaz precoz,
13. Esofagitis por cáusticos
seguida un tiempo después de náuseas y vómitos
de retención.
Diagnóstico
Endoscopia
La endoscopia constituye el “patrón oro” para de-
limitar la topografía, extensión y gravedad de las
lesiones, permitiendo establecer un pronóstico y
orientar la terapéutica. En ciertos casos, la endos-
copia podría evitarse, cuando el paciente cumple
todas y cada una de las siguientes condiciones:
1) la ingestión no ha sido voluntaria; 2) la solución
ingerida es de escaso volumen y se trata de un ál-
cali débil o un ácido en baja concentración; 3) el
paciente no refiere síntomas y 4) existen garantías
de que el paciente acudirá a un centro sanitario si
desarrolla síntomas en los días posteriores4,6,7. A su
vez, la endoscopia está contraindicada cuando el
paciente muestra síntomas o signos de inestabili-
dad hemodinámica, perforación, distrés respirato-
rio o intenso edema de la orofaringe o de la glotis.
En el resto de los casos debe realizarse un examen
endoscópico del tracto digestivo superior tan pron-
to como sea posible (24-48 h). La intubación orotra-
queal se reserva para los pacientes que no pueden
cooperar o que presentan síntomas de distrés res-
piratorio. Si el enfermo presenta intenso edema de
glotis, la intubación está contraindicada debiendo
practicar traqueostomía. En el resto de los casos, la
endoscopia puede realizarse sólo con una sedación
consciente7-9. Los autores con mayor experiencia
informan que la endoscopia es segura entre las
6-96 horas10. Sin embargo, durante la fase de re-
paración cicatricial (5-15 días), resulta desaconse-
jable, por el riesgo incrementado de perforación.
Zargar11 propuso un sistema para clasificar las lesio-
nes que permite predecir el curso evolutivo de los
pacientes. Los dos factores pronósticos relaciona-
dos con perforación y desarrollo de estenosis son la
profundidad de las lesiones y el grado de afectación
circunferencial (tabla 2). Los pacientes con grados
0-IIa apenas presentan morbilidad y prácticamente
ninguno desarrolla estenosis del esófago. Los pa-
cientes con lesiones de tipo IIb o IIIa desarrollan es-
tenosis entre el 70-100% de los casos. Los enfermos
con lesiones de grado IIIb presentan una elevada
tasa de mortalidad y la gran mayoría son tributarios
de cirugía (figuras 1-4).
223
Sección 2. Esófago

TABLA 2. Clasificación de Zargar, correlación evolutiva

GRADO Descripción endoscópica Profundidad Pronóstico

0 Ninguna Curación 100%

I Edema e hiperemia de la mucosa Mucosa Curación 100%
IIa Exudados, erosiones y úlceras superficiales, Submucosa Estenosis < 15%
hemorragias

IIb Úlceras circunscritas, profundas o circunferenciales Submucosa-muscular Estenosis >90%

IIIa Pequeñas áreas aisladas de necrosis (la mucosa

aparece decolorada, mostrando un aspecto gris, Graves
marronáceo o incluso negruzco) Transmural complicaciones
IIIb Extensas áreas de necrosis Mortalidad
IV Perforación

Figura 1. Tipo I (áreas de edema e hiperemia de la mucosa). Figura 2. Tipo IIa (erosiones y úlceras superficiales).

Figura 3. Tipo IIb (úlceras profundas que afectan a toda la Figura 4. Tipo IIIa (necrosis extensa de todo el esófago tras
circunferencia del antro gástrico). ingesta voluntaria de ácido sulfúrico).

Figuras 1-4. Visión endoscópica de distintos grados de lesiones esofagogástricas por cáusticos.

224
 13. Esofagitis por cáusticos

Estudios radiológicos
La radiografía simple del tórax y del abdomen per-
mite excluir neumotórax, neumomediastino o aire
libre subdiafragmático, expresión inequívoca de per-
foración. En los casos dudosos es lícito administrar
contraste hidrosoluble. Sin embargo, la administra-
ción de bario no está indicada en la fase aguda. Si
la endoscopia muestra extensas áreas de necrosis
(Zargar IIIb) debe llevarse a cabo una TC toracoab-
dominal con contraste oral e iv para detectar pre-
cozmente la aparición de perforación o de com-
plicaciones mediastínicas graves que requerirían
actuación quirúrgica4. Un engrosamiento de la pa-
red esofagogástrica superior a 9 mm se ha correla-
cionado con un mayor riesgo para el desarrollo de
estenosis (figura 5).
Figura 5. Correlación de hallazgos TC con desarrollo de este-
Tratamiento nosis esofágica y gástrica en paciente con ingesta autolítica
de cáustico.
Medidas prehospitalarias
Durante el traslado del paciente a un hospital, el seleccionar a los pacientes que no van a requerir
médico debe tener en consideración tres cues- endoscopia. Ya se ha mencionado que pueden que-
tiones esenciales: 1) la inducción del vómito está dar exentos los pacientes asintomáticos que han
contraindicada dado que favorece una nueva ex- ingerido un pequeño volumen de un álcali o ácido
posición del esófago al agente corrosivo. Además, débil. Estos pacientes pueden ser dados de alta
incrementa el riesgo de broncoaspiración. 2) El hospitalaria y ser revisados por vía ambulatoria.
beneficio potencial de la administración de agen- En el resto de los casos debe cumplirse el siguiente
tes neutralizantes (agua, leche o bicarbonato) es protocolo:
controvertido. Algunos estudios experimentales
sugieren que el calor desprendido por la reacción ❱❱ Efectuar un examen físico completo, incluyendo
exotérmica podría incluso incrementar el daño. pulso y tensión arterial, temperatura y frecuen-
Además, el efecto lesivo del agente corrosivo suele cia respiratoria.
ser inmediato y el esfuerzo por atenuar sus efectos ❱❱ Efectuar una inspección minuciosa de la orofa-
con una solución neutralizante suele ser fútil. 3) La ringe comprobando si existen signos de edema,
maniobra de colocar una sonda nasogástrica para úlceras, exudado y/o seudomembranas grisá-
aspirar la solución ingerida a menudo provoca náu- ceas o áreas de necrosis. Ya se ha mencionado
seas y vómitos, aumentando el riesgo de reexposi- que su ausencia no excluye la presencia de le-
ción y perforación. siones esofagogástricas. Si aparecen signos de
distrés respiratorio debe efectuarse una larin-
Actuación en el área de Urgencias goscopia. Debe insistirse en que la presencia de
Una vez que el enfermo llega al área de Urgencias, un intenso edema de glotis hace desaconsejable
el médico debe centrar su atención en tres obje- la intubación, siendo preferible la traqueosto-
tivos primordiales: 1) mantener al enfermo en mía.
ayunas; 2) asegurar la vía aérea y 3) estabilizar la
❱❱ Iniciar medidas de reposición hidroelectrolítica
situación hemodinámica2. Cumplidos estos objeti-
y corrección de las pérdidas hemáticas cuando
vos el siguiente paso es obtener información en re-
éstas han sido significativas.
lación a la naturaleza, volumen y concentración de
la solución ingerida, carácter intencional o fortuito ❱❱ Obtener una muestra de sangre para analítica
de la ingestión, administración de soluciones neu- elemental. Debe investigarse la presencia de
tralizantes y presencia de vómitos espontáneos o leucocitosis, acidosis metabólica o coagulopatía
autoinducidos. Esta información es necesaria para de consumo.

225
Sección 2. Esófago

❱❱ Realizar una Rx simple de tórax y de abdomen Tratamiento específico

para la búsqueda intencionada de neumotórax,
neumomediastino o neumoperitoneo. En casos Tratamiento médico-conservador
de duda, puede administrase contraste hidroso- La actitud viene condicionada por el informe en-
luble o realizar una TAC toracoabdominal. doscópico7-11.

❱❱ Aquellos pacientes que presentan un estado
crítico y/o complicaciones con grave riesgo vital
deben ser ingresados en una Unidad de Cuida-
dos Intensivos. Es el caso de los enfermos con
síntomas de mediastinitis, peritonitis, shock o
distrés respiratorio.
❱❱ El resto de los casos deben ser sometidos a
una endoscopia, una vez estabilizada la condi-
ción hemodinámica y asegurada la vía aérea.
El informe endoscópico debe ser preciso y bien
documentado para clasificar correctamente las
lesiones e instaurar un tratamiento específico.
❱❱ Los pacientes con un grado 0 no precisan medi-
das especiales, salvo aquellos con tentativa sui-
cida que requieren una evaluación psiquiátrica.
❱❱ Los enfermos con grados I o IIa únicamente re-
quieren dieta líquida, introduciendo alimenta-
ción blanda, a partir de las 24-48 h, cuando el
paciente no refiere odinofagia ni dificultad para
la deglución de la saliva.
❱❱ Los pacientes con lesiones grado IIb (úlceras
circunscritas profundas o circunferenciales) y
IIIa (necrosis focal) requieren hospitalización,
nutrición y medidas específicas para prevenir la
estenosis (figura 6).

Ingesta de cáustico

Estabilización hemodinámica
Asegurar vía aérea
Mantener situación de ayuno

RX SIMPLE DE TÓRAX Y ABDOMEN

Analítica elemental

No Sí
Perforación

Endoscopia
Cirugía urgente

0 - IIa IIb-IIIa IIIb-IV

Tratamiento Nutrición naso-enteral

sintomático Prevención de la estenosis
Valoración psiquiátrica
si intento suicida
Monitorización radiológica
Cribado de cáncer de esófago
a largo plazo

Figura 6. Algoritmo de actuación en las lesiones inducidas por cáusticos.

226
 13. Esofagitis por cáusticos

Nutrición esofagitis necrotizante la cirugía sí que representa

una alternativa para rescatarlos de una situación
La vía nasoenteral (NE), resulta más coste-efectiva, dramática que comporta un pronóstico infausto4.
fisiológica y carece de las complicaciones sépticas, La técnica de elección es la gastrectomía total con
metabólicas y tromboembólicas ligadas al uso de la esofaguectomía subtotal, mediante un stripping, a
nutrición parenteral. Ésta debería quedar restringi- través de un doble abordaje cervical y abdominal
da a los casos que no toleran la NE o que exhiben transdiafragmático, cierre del muñón duodenal, ye-
un riesgo elevado de perforación, es decir, aque- yunostomía de alimentación y drenajes suprameso-
llos en los que la endoscopia revela lesiones de cólicos y mediastínicos. Esta técnica implica buenos
grado III generalmente relacionadas con la inges-
resultados en términos de eficacia y seguridad12.
tión de una solución cáustica de gran volumen y/o
elevada concentración Tratamiento de las secuelas tardías
Antibióticos Los sobrevivientes con lesiones grado IIb y III deben
Las infecciones graves son infrecuentes en las lesio- ser vigilados para detectar y tratar las estenosis re-
nes por cáusticos. En las lesiones de 1.er o 2.º grado tráctiles. Un primer estudio baritado puede realizar-
los antibióticos son totalmente innecesarios. Sin se dos semanas después del alta hospitalaria, con
embargo, en los pacientes con grave riesgo de per- estudios secuenciales cada 15-20 días durante las
foración los antibióticos pueden ayudar a disminuir 8 primeras semanas (figura 7). La identificación de
el riesgo de infección asociada a la mediastinitis o un área estenótica puede ser tratada de forma alter-
peritonitis. nativa con dilataciones anterógradas o mediante la
implantación de un stent. La mayoría de los autores
Prevención de la estenosis recomiendan comenzar con las sesiones de dilata-
La estenosis aparece en el 50% y 100% de los pa- ción, tras la tercera-sexta semana, una vez iniciada
cientes con lesiones grados IIb y IIIa, respectiva- la fase de cicatrización. En general, las estenosis
mente. Con el fin de disminuir este riesgo, se han cáusticas son más fibróticas, largas e irregulares que
propuesto diferentes medidas terapéuticas sin el resto de las estenosis benignas, y requieren un
suficientes evidencias de eficacia. En las primeras
series se abogaba por la utilización de corticoste-
roides gracias a sus propiedades inhibitorias de
la fibrogénesis. Sin embargo, se conoce bien que
éstos influyen negativamente sobre la reparación
cicatricial, deterioran los mecanismos de defensa
inmune, y enmascaran los signos de infección y
perforación visceral. En la actualidad, a pesar de
que algunos metaanálisis sugieren un modesto be-
neficio en las lesiones de 2.º grado, la mayoría de
los expertos desaconsejan su uso porque los ries-
gos superan a los beneficios13,14. Algunos autores
defienden la implantación precoz de un stent como
método eficaz y seguro. Todavía son escasos los es-
tudios controlados que apoyen su utilización y se
requiere una alta experiencia endoscópica15,16. En
cambio, el empleo de dilataciones no está justifi-
cado durante la fase aguda17. Finalmente, algunos
estudios experimentales sugieren que la utilización
de heparina subcutánea podría disminuir el riesgo
de estenosis por sus propiedades antitrombóticas y
sus efectos protectores del epitelio18.
Cirugía de emergencia
La cirugía urgente no está indicada de forma gene- A B
ralizada en los pacientes con lesiones grado III, ya
que puede no existir necrosis transmural y el riesgo Figura 7. Estudios baritados realizados a las dos y seis sema-
de complicaciones y mortalidad es elevado. En los nas de la ingesta de hipoclorito sódico. En el control de las
pacientes con graves complicaciones del tracto res- seis semanas se aprecia una estenosis filiforme que requirió
reparación quirúrgica.
piratorio, perforación, hemorragia masiva o extensa

227
Sección 2. Esófago
mayor número de sesiones (habitualmente 5 o más)
con una mayor tasa de refractariedad y de compli-
caciones (perforación 0,5%)3. El empleo temporal de
un stent autoexpandible obtiene una elevada tasa
de éxito terapéutico en las estenosis refractarias.
Existen también estudios (no controlados y no alea-
torizados) que preconizan la utilidad de inyecciones
locales de dexametasona en el manejo de estas
estenosis refractarias19. El fracaso del tratamiento
conservador obliga a considerar una esofagoplastia,
siendo preferible realizarla con el colon o el íleon,
dado que el estómago suele presentar afectación
concomitante y los resultados funcionales a largo
plazo son mejores. Un cribado para la prevención
del cáncer es obligado una vez cumplidos 20 años.
Mortalidad
Afortunadamente la mortalidad de las lesiones por
cáusticos ha decrecido considerablemente pudiendo
estimarse en menos del 1% en el momento actual.
Ello obedece a numerosos factores, entre ellos, la
menor concentración de las soluciones cáusticas, la
mejoría en las técnicas quirúrgicas y la disponibilidad
de antibióticos más eficaces. Un avance importante
ha sido la mejora en las técnicas de nutrición arti-
ficial. La mayoría de los fallecimientos sobrevienen
como consecuencia de mediastinitis y/o peritonitis
en pacientes con lesiones de tercer grado4.
Conclusiones
El manejo de las lesiones esofagogástricas por cáusti-
cos constituye un auténtico desafío para el clínico. El
tratamiento no puede ser improvisado para cada pa-
ciente y se hace necesaria una guía consensuada por
intensivistas, ORL, neumólogos, endoscopistas, exper-
tos en nutrición y cirujanos con capacidad de efectuar
un doble abordaje transtorácico y abdominal2-4. Este
manejo interdisciplinar ha sido determinante a la hora
de reducir la mortalidad de este evento.
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15 Trastornos motores del esófago
Carlos Martín de Argila, Daniel Boixeda
Servicio de Gastroenterología. Hospital Ramón y Cajal. Madrid

Introducción Objetivos de este capítulo

Los trastornos motores del esófago incluyen
una serie de situaciones clínicas cuyos síntomas,
especialmente la disfagia y el dolor torácico, se
sospecha que tienen un origen esofágico y están
relacionados con disfunciones de los esfínteres
y/o alteraciones en la peristalsis del esófago. La
mayoría de estos trastornos se localizan en los
dos tercios inferiores del esófago (musculatura
lisa), siendo infrecuentes los del tercio superior
(musculatura esquelética). Existen diversas cla-
sificaciones de estos trastornos. De todas ellas,
probablemente la más útil desde el punto de vis-
ta práctico sea la que distingue entre trastornos
motores primarios y secundarios (tablas 1 y 2)1.
Estos últimos se producen en el contexto de en-
fermedades sistémicas como la diabetes, enfer-
medades del tejido conectivo, dermatomiositis,
esclerodermia, amiloidosis, alcoholismo, enfer-
medad de Chagas y neoplasias (generalmente de
esófago y estómago). La enfermedad por reflujo
gastroesofágico es la situación clínica que con
mayor frecuencia se asocia a alteraciones moto-
ras del esófago. En todas estas enfermedades el
trastorno motor del esófago es consecuencia de
la enfermedad de base (neuropatía autonómica
en la diabetes, reemplazamiento del músculo
liso por tejido conectivo en la esclerodermia,
irritación de la mucosa esofágica y cambios in-
flamatorios provocados por el reflujo en la en-
fermedad por reflujo gastroesofágico, etc.). Los
trastornos motores primarios no tienen una cla-
ra etiología y se relacionan con alteraciones en
el funcionamiento del esfínter esofágico inferior
(EEI) y de la peristalsis de la pared esofágica. Un
aspecto común a todos los trastornos motores
del esófago es que es necesario hacer siempre
una adecuada valoración desde el punto de vista
cardiológico para descartar que el dolor torácico
❱❱ Conocer el conjunto de los trastornos
motores esofágicos de orígenes primario y
secundario.
❱❱ Proporcionar los conocimientos básicos
para sospechar el padecimiento de este
tipo de trastornos y derivar al paciente a
un ámbito especializado.
❱❱ Conocer los recursos diagnósticos
disponibles y las posibilidades terapéuticas
actuales.
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(síntoma prácticamente presente en todos estos
pacientes) sea de origen coronario y no esofágico.
Trastornos motores esofágicos primarios
Acalasia
La acalasia (“fallo en la relajación”) es el trastorno
motor primario esofágico más representativo. Aun-
que su fisiopatología es bien conocida, su etiología

E S Ó F A G O 243
Sección 2. Esófago
TABLA 1. Trastornos motores primarios del esófago 1.
Trastorno motor
Acalasia clásica
Espasmo esofágico difuso Contracciones incoordinadas
Esófago en cascanueces Hipercontracción
EEI hipertenso
Motilidad esofágica ineficaz
TABLA 2. Trastornos motores esofágicos secundarios y sus hallazgos manométricos 25.
Enfermedad
Diabetes
Pseudoobstrucción crónica idiopática
Esclerodermia, enfermedad mixta del
tejido conectivo, artritis reumatoide y
lupus sistémico diseminado
Acalasia secundaria, enfermedad de Chagas
Amiloidosis, alcoholismo, mixedema
y esclerosis múltiple
no está clara, habiéndose sugerido factores de
carácter hereditario, degenerativo, autoinmune e
infeccioso2. Se caracteriza por una infiltración in-
flamatoria del plexo mientérico de Auerbach que
acaba provocando una degeneración neuronal en
la pared del esófago. La afectación es predominan-
temente de las neuronas inhibitorias productoras
de óxido nítrico y polipéptido intestinal vasoactivo:
todo ello conduce a una actividad neuronal man-
tenida de la estimulación colinérgica que provoca
un aumento de la presión basal del EEI, una insufi-
ciente relajación del mismo tras la deglución y una
aperistalsis esofágica por la pérdida del gradiente
latente de presiones que permite las contracciones
secuenciales (proceso mediado por el óxido nítrico
en el esófago inferior)3,4.
La incidencia de la acalasia es de 5 casos/100.000
habitantes/año y la prevalencia de 10 casos/100.000
244
Hallazgos en la manometría
Relajación inadecuada del EEI
Trastornos atípicos de la relajación del EEI
Hipocontracción
Hallazgos en la manometría
Contracciones bicúspides de baja amplitud
Contracciones repetitivas, pérdida
segmentaria de la peristalsis
Baja presión del EEI y contracciones simultáneas
de baja amplitud en los dos tercios distales
esofágicos
Evidencia de enfermedad sistémica, neoplasia,
megauréter y megacolon
Contracciones de baja amplitud en el esófago distal
habitantes5. Clínicamente se manifiesta por la pre-
sencia de disfagia de larga evolución, tanto para
sólidos como para líquidos, acompañada de inten-
sa regurgitación de alimentos y saliva. No es infre-
cuente que en las fases iniciales sea intermitente
y predominantemente para líquidos (disfagia para-
dójica). Algunos pacientes refieren pirosis, proba-
blemente en relación con la producción de ácido
láctico del alimento retenido en el esófago. Otros
enfermos refieren dolor torácico, generalmente en
las formas más leves. La imposibilidad de nutrirse
adecuadamente conduce, en fases avanzadas, a
estados de adelgazamiento y anemización. Otras
complicaciones incluyen la aparición de neumonitis
e incluso de abscesos pulmonares secundarios a epi-
sodios de broncoaspiración (figura 1). Éstos son de-
bidos a la presencia de alimentos y secreción salival
retenidos en la luz del esófago y suelen manifestarse
 15. Trastornos motores del esófago

A B

Figura 1. Imágenes radiológicas

características de la acalasia.
a) Rx PA del tórax que muestra un nivel
hidroaéreo en la parte superior del
mediastino.
b) Rx lateral del tórax que muestra niveles
hidroaéreos en el lóbulo superior izquierdo
del pulmón en un paciente con acalasia
complicada con broncoaspiración y absceso
del pulmón.
c) Esofagograma de un paciente con acalasia
que muestra un esófago moderadamente
dilatado, sin peristalsis y con una terminación
típicamente afilada (pico de ave o cola de
ratón).
d) Esófago tortuosamente dilatado en un
paciente con acalasia avanzada.

C D

por episodios de tos y sensación asfíctica de predo-
minio nocturno. Algunos pacientes desarrollan un
carcinoma escamoso del esófago a largo plazo.
El diagnóstico viene sugerido por la clínica6. Ante
la sospecha debe realizarse un estudio radiológico
del esófago con bario que mostrará, en los estadios
iniciales, un esófago de diámetro normal pero con
pérdida de la perístasis fisiológica. En fases más
avanzadas de la enfermedad, aparece una dilata-
ción esofágica de aspecto tortuoso, con ausencia
de vaciamiento del contraste y un nivel hidroaéreo
superior irregular como consecuencia de los ali-
mentos retenidos (figura 1). Es característico el afi-
lamiento distal esofágico en forma de “pico de pá-
jaro”. La presencia de un divertículo epifrénico en
el esófago distal también es sugestiva de acalasia4.
El diagnóstico debe confirmarse mediante una
manometría esofágica (figura 2). Esta exploración

Peristalsis esofágica
Paciente con acalasia
Deglución Deglución Deglución

100 mmHg

Cuerpo
esofágico

Figura 2. Manometría de un paciente con acalasia. Obsérvese la ausencia de respuesta motora a la deglución en el cuerpo del
esófago.

245
Sección 2. Esófago
muestra la ausencia de peristaltismo primario en
el cuerpo esofágico. Típicamente, las ondas de
contracción suelen ser de amplitudes bajas (10-40
mmHg), salvo en la denominada “acalasia vigo-
rosa”, en la que se observa aperistalsis, pero con
amplitudes normales o aumentadas de las contrac-
ciones. La presión del EEI suele estar aumentada
(nunca baja), si bien puede ser normal hasta en un
50% de los casos (10-45 mmHg). Es característica
la relajación anormal del EEI que resulta corta e
inadecuada. Hasta en un 70-80% de los enfermos
no se produce con la deglución de líquidos o es in-
completa7,8.
La manometría de alta resolución y la impedancio-
metría intraluminal multicanal parecen tener una
mayor sensibilidad diagnóstica que la manometría
convencional en el diagnóstico de esta enfermedad;
permitiendo, además, la identificación de subtipos
de la enfermedad con valor pronóstico9. Dado que
algunos tumores de la unión gastroesofágica pue-
den producir una pseudoacalasia, en todo paciente
con sospecha de esta enfermedad debe realizarse
una panendoscopia oral para valorar dicha región4.
No existe ningún tratamiento de la acalasia que
logre restaurar la normal peristalsis del esófago y
la ausencia de relajación del EEI. Todos los trata-
mientos actualmente disponibles son de carácter
paliativo y van dirigidos a reducir el gradiente de
presión a través del EEI con el fin de facilitar el paso
del alimento por el efecto de la gravedad, desde el
esófago a la cavidad gástrica.
❱❱ Tratamiento farmacológico: la administración de
nitratos o antagonistas del calcio antes de las
comidas puede mejorar transitoriamente la dis-
fagia, pero su eficacia real está limitada por los
efectos adversos y la ausencia de efectividad a
largo plazo. Estudios controlados no han mos-
trado beneficio de estos medicamentos cuando
se comparan con placebo10. Estos tratamientos
se indican en pacientes con sintomatología leve,
en quienes no es posible otra opción terapéu-
tica o la rechazan. Recientemente se ha pro-
puesto el empleo del sildenafilo (inhibidor de la
enzima responsable de la degradación del óxido
nítrico) en pacientes con acalasia. Este fármaco
relaja el EEI y reduce la amplitud de las contrac-
ciones esofágicas9,10. Sin embargo, aún no se
dispone de estudios con este medicamento en
la acalasia. La trazadona (ansiolítico) ha mos-
trado beneficio en estos pacientes en estudios
controlados13.
246
❱❱ Inyección de toxina botulínica: la inyección de toxi-
na botulínica tipo A en el EEI por vía endoscópi-
ca es el tratamiento alternativo más reciente de
la acalasia14,15. La toxina botulínica inhibe la libe-
ración calcio-dependiente de acetilcolina desde
las terminaciones neuronales compensando el
efecto de la pérdida selectiva de inhibición me-
diada por neurotransmisores. Su eficacia es alta
a corto plazo (80%); sin embargo, disminuye de
modo considerable a los seis meses y al año de
seguimiento (68% y 54%, respectivamente)16.
La mejoría de la sintomatología parece ser más
prolongada (más de 1,5 años) en pacientes ma-
yores de sesenta años y en aquellos con aca-
lasia vigorosa15. Si bien la realización previa de
una miotomía o una dilatación neumática no
parece disminuir la eficacia de la inyección de
toxina botulínica, esta última terapia sí parece
que puede dificultar y reducir la eficacia de la
realización posterior de una miotomía17. El tra-
tamiento con toxina botulínica es seguro; sin
embargo, su eficacia transitoria condiciona que
actualmente se reserve para pacientes con co-
morbilidad importante en los que se recomien-
de no utilizar tratamientos más agresivos18,19.
❱❱ Dilatación neumática del cardias: es el tratamien-
to no quirúrgico más efectivo de la acalasia5,20.
Consiste en la rotura de las fibras musculares
del EEI mediante la insuflación de un balón neu-
mático que es introducido por vía endoscópica
hasta el cardias. Se puede realizar de modo
ambulatorio y la recuperación es rápida. La efi-
cacia de esta técnica es elevada (60-85%) tras
una primera dilatación, pero más del 50% de
los enfermos requieren otro tratamiento (nueva
dilatación o cirugía) en el transcurso de los cin-
co años de seguimiento21,22. Es menos eficaz en
pacientes menores de cuarenta años y es más
eficaz cuando la presión del EEI es menor de 10
mmHg23. La perforación es la principal compli-
cación a corto plazo de esta técnica terapéutica
y su incidencia es baja (2-6%)24. El reflujo gas-
troesofágico es la complicación más frecuente
a corto y medio plazo, siendo bien controlado
con el empleo de inhibidores de la bomba de
protones.
❱❱ Cardiomiotomía quirúrgica: junto a la dilatación
neumática son los únicos tratamientos que lo-
gran mejoría prolongada de la sintomatología
y del vaciamiento esofágico en la acalasia. El
tratamiento quirúrgico suele emplearse cuan-
do ha fracasado o no ha podido emplearse

la dilatación neumática. La miotomía del EEI
estándar (miotomía de Heller), generalmente
realizada por vía torácica, logra un excelente
alivio de la sintomatología en un 70-90% de
los pacientes25, con una prolongada efectividad
en el tiempo (hasta 20 años)26. El abordaje la-
paroscópico de esta técnica, además de lograr
también excelentes resultados, se acompaña de
un menor tiempo de hospitalización y una más
rápida recuperación postquirúrgica27. Dada la
relativa frecuencia con que se produce la sin-
tomatología de reflujo gastroesofágico (10%)
tras la cardiomiotomía quirúrgica, algunos au-
tores aconsejan añadir a esta técnica quirúrgica
una funduplicatura24. Sin embargo, dada la alta
efectividad de los inhibidores de la bomba de
protones para controlar la sintomatología del
reflujo, y el riesgo de que tras la funduplicatura
se produzca una disfagia, actualmente muchos
autores recomiendan la miotomía sin fundu-
plicatura18,28. La figura 3 muestra, en forma de
algoritmo, la secuencia de actuación terapéuti-
ca en la acalasia, que dependerá del riesgo vital
Enfermos con bajo riesgo quirúrgico
Dependiendo de las preferencias del
paciente y la disponibilidad en técnicas
terapéuticas del medio sanitario
Dilatación
Miotomía
neumática
Fracaso
Repetir Dilatación
dilatación* neumática
Fracaso
Resección
Miotomía
esofágica
Figura 3. Algoritmo de actuación en el paciente con acalasia 37.
15. Trastornos motores del esófago
del paciente, de la disponibilidad y experiencia
local en las distintas técnicas terapéuticas, de la
opinión del paciente y de la intensidad de los
síntomas.
Espasmo esofágico difuso
El espasmo esofágico difuso (EED) es un trastorno
motor que se caracteriza por una peristalsis normal
interrumpida de modo intermitente por las con-
tracciones esofágicas simultáneas. Representa un
3-5% de los trastornos motores esofágicos. Aunque
puede presentarse a cualquier edad, suele ocurrir
en pacientes mayores de cincuenta años. Su etio-
logía es desconocida. Se han descrito casos de aso-
ciación familiar. Los pacientes con este trastorno
presentan una hipersensibilidad esofágica frente
a estimulaciones con fármacos colinérgicos y pen-
tagastrina, desarrollando contracciones esofágicas
anormales y dolor torácico. Algunos estudios han
encontrado relación entre la aparición de EED y
situaciones de estrés o el propio reflujo gastroeso-
fágico. Se piensa que esta hipersensibilidad eso-
fágica puede estar mediada por un defecto en la
Enfermos con elevado riesgo quirúrgico
o rechazo a cirugía
Tratamiento farmacológico
y/o toxina botulínica
Fracaso
Fracaso Reconsiderar manejo
estándar/gastrostomía
Fracaso
* Considerar cirugía tras tres sesiones de
dilatación neumática sin éxito
247
Sección 2. Esófago
inhibición neuronal a lo largo del cuerpo esofágico,
probablemente en relación con un descenso en la
biodisponibilidad de óxido nítrico4.
Clínicamente se caracteriza por dolor torácico de
frecuencia, intensidad y localización variables, que
generalmente tiene unas características difícil-
mente distinguibles del dolor anginoso de origen
cardiaco y que además suele responder a la admi-
nistración de nitratos. Este dolor suele desenca-
denarse con las comidas. El otro síntoma cardinal
de este cuadro es la disfagia. La disfagia es inter-
mitente, no progresiva, a sólidos y líquidos y suele
desencadenarse con la ingestión de líquidos muy
calientes, situaciones de estrés e ingesta rápida de
alimentos. No es raro que este trastorno se asocie
a sintomatología compatible con el síndrome del
intestino irritable o disfunción urinaria y sexual en
mujeres4,29.
El diagnóstico del espasmo esofágico difuso se rea-
liza mediante la manometría esofágica. El trazado
típico es el de contracciones simultáneas intermi-
tentes interrumpidas por trazados con peristalsis
normal30. “La manometría de alta resolución ha
permitido caracterizar mejor este trastorno mo-
tor”9. La radiografía con bario esofágica muestra
imágenes muy dispares y diferentes según el mo-
mento en que se realiza la exploración (figura 4). Se
pueden emplear pruebas de provocación del dolor
torácico (distensión con balón, test del tensilon).
La realización de una pH-metría de 24 horas es útil
para identificar la presencia de una enfermedad
por reflujo gastroesofágico (ERGE), presente en un
20-50% de estos pacientes4.
Figura 4. Radiografía baritada en un caso de espasmo
esofágico difuso. Pueden observarse ondas de contracción
simultáneas y no propulsoras.
248
En el tratamiento es importante lograr convencer
al enfermo de que el motivo de sus molestias no
es de origen cardiaco, sino esofágico. No se dispo-
ne actualmente de medicamentos que logren una
desaparición completa de la sintomatología en este
trastorno esofágico. Los nitratos, bloqueantes del
calcio y anticolinérgicos, reducen la amplitud de
las contracciones pero no logran controlar de un
modo efectivo la sintomatología. Es importante
tratar eficazmente el reflujo gastroesofágico31-33. La
dilatación neumática endoscópica, la inyección de
toxina botulínica y la cirugía se han empleado en
enfermos con sintomatología persistente no alivia-
da con las medidas anteriormente citadas34-36. Sin
embargo, no se dispone de estudios controlados
con estos tratamientos.
Esófago en “cascanueces” y EEI hipertenso
Estos dos trastornos pueden englobarse en la de-
nominación de esófago hipertenso. En el esófago
“en cascanueces” se observan contracciones de
gran amplitud (dos veces la desviación estándar
observada en personas normales) que afectan
al cuerpo esofágico. Cuando estas contracciones
afectan al EEI se utiliza el término EEI hipertenso4.
En ambas situaciones la peristalsis es normal. Con
cierta frecuencia ambas alteraciones coinciden, en
cuyo caso la denominación apropiada es esófago
hipercontráctil37. La etiología de estos trastornos se
desconoce. Como en el espasmo esofágico difuso,
se aduce que pudieran estar en relación con situa-
ciones de estrés y con reflujo gastroesofágico.
Desde el punto de vista clínico, estos trastornos
se caracterizan por la aparición de dolor torácico
provocado por la gran amplitud de las ondas de
contracción esofágica (peristalsis sintomática). Más
rara es la presencia de disfagia.
Aunque el diagnóstico puede venir sugerido por la
clínica, su confirmación requiere de una manome-
tría esofágica (tabla 1). La radiografía con bario es
de poca utilidad dado que la peristalsis esofágica
es normal.
El tratamiento es similar al descrito en el espasmo
esofágico difuso.
Motilidad esofágica ineficaz
(esófago hipocontráctil)
Es un trastorno motor esofágico caracterizado ma-
nométricamente por trazados de baja amplitud
(< 30 mmHg), contracciones simultáneas en el esó-
fago distal o peristalsis ineficaz (tabla 2). En el últi-
mo caso, las ondas no atraviesan la extensión total
del esófago distal6. La etiología de este trastorno es

también de origen incierto; sin embargo, muchos
de los pacientes con motilidad esofágica ineficaz
tienen una ERGE, habiéndose sugerido que el tras-
torno motor esofágico pudiera ser consecuencia
del daño crónico producido por el ácido en el esó-
fago distal38.
Desde el punto de vista clínico, la sintomatología
más frecuente en estos pacientes es la pirosis y
la regurgitación, siendo poco frecuente la disfa-
gia (cuando aparece debe sospecharse de alguna
complicación de la ERGE). El tratamiento debe ir
dirigido fundamentalmente al control de la secre-
ción clorhidropéptica mediante el empleo de inhi-
bidores de la bomba de protones. No se dispone de
ningún medicamento que actúe específicamente
aumentando la amplitud de las contracciones. Un
proquinético, la cisaprida, sería el medicamento
más apropiado para este trastorno, pero su uso ha
sido restringido por haberse relacionado con alte-
raciones del ritmo cardiaco. Una alternativa es la
metoclopramida o la cinitaprida18.
Trastornos motores esofágicos
secundarios
Se trata de alteraciones de la motilidad que apa-
recen en relación con determinadas afecciones
sistémicas.
En la enfermedad de Chagas el origen es la infec-
ción por Trypanosoma cruzi, parásito que provoca
un cuadro de pseudoacalasia. A diferencia de la
acalasia primaria, en estos pacientes existe además
otra serie de anomalías relacionadas con la acción
del parásito en otros órganos y sistemas como son
el megauréter, megacolon y cardiomiopatía, entre
otras39,40.
En los pacientes diabéticos la neuropatía autonó-
mica puede producir un cuadro similar al del espas-
mo esofágico difuso41.
Los pacientes con amiloidosis, alcoholismo, mixe-
dema y esclerosis múltiple, pueden presentar un
esófago distal hipocontráctil4.
En pacientes con esclerodermia, artritis reuma-
toide, enfermedad mixta del tejido conectivo y
lupus eritematoso sistémico, pueden encontrarse
alteraciones en la manometría esofágica en forma
de presiones bajas en el EEI junto a una motilidad
esofágica distal inefectiva4,42. La hipotonía perma-
nente del EEI en la esclerodermia puede favorecer
el desarrollo de una enfermedad por reflujo gas-
troesofágico. La dermatomiositis provoca disfagia
secundaria a la afectación del músculo estriado del
tercio superior del esófago.
15. Trastornos motores del esófago
Conclusiones
Los trastornos motores del esófago son entidades
relativamente frecuentes que cursan generalmente
con dos síntomas cardinales, la disfagia y el dolor
torácico. Este último síntoma obliga siempre a des-
cartar un posible origen cardiológico. De todos los
trastornos motores, la acalasia es el más represen-
tativo, el que está mejor descrito y del que se cono-
ce mejor su fisiopatología. Además, es el trastorno
motor primario para el que se dispone de un trata-
miento más eficaz, fundamentalmente la dilatación
neumática por vía endoscópica y el tratamiento
quirúrgico mediante la miotomía del EEI. No debe
olvidarse que muchas enfermedades con afecta-
ción multisistémica pueden cursar con alteraciones
motoras esofágicas como trastorno secundario. És-
tas incluyen la diabetes, amiloidosis, enfermedad
de Chagas, alcoholismo, mixedema, esclerosis múl-
tiple y artritis reumatoide, entre otras.
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Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.com
47
Esófago de Barrett
Stuart Jon Spechler, Rhonda F. Souza
BOSQUEJO DEL CAPÍTULO
DIAGNÓSTICO 691
EPIDEMIOLOGÍA 691
PATOGÉNESIS 692
BIOLOGÍA MOLECULAR DE LA NEOPLASIA. . . . . . . . . . . . . . 693
DISPLASIA 694
GESTIÓN 695
Tratamiento de la ERGE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 695
Aspirina y otros AINE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 696 Vigilancia
endoscópica de la displasia. . . . . . . . . . . . . . 696 Tratamiento de
la Neoplasia de las Mucosas. . . . . . . . . . . . . . . . . . 696
recomendaciones
El esófago de Barrett es la afección en la que un epitelio columnar
anormal que tiene características tanto gástricas como intestinales y
que está predispuesto a sufrir malignidad reemplaza el epitelio
escamoso estratificado que normalmente recubre el esófago distal.1
La afección lleva el nombre de Norman Barrett, un cirujano
australiano que llamó la atención sobre el esófago revestido de
columnas en 1950.2El esófago de Barrett es una consecuencia de la
ERGE crónica, que daña el epitelio escamoso esofágico y hace que se
cure mediante un proceso metaplásico en el que las células
columnares reemplazan a las células escamosas dañadas por el
reflujo. El esófago revestido de columnas no causa síntomas y la
afección tiene importancia clínica sólo porque es un factor de riesgo
de adenocarcinoma de esófago, un tumor cuya frecuencia se ha
multiplicado por más de siete en las últimas décadas.3
DIAGNÓSTICO
El esófago de Barrett se diagnostica mediante examen endoscópico y
deben cumplirse 2 criterios. En primer lugar, el endoscopista debe
comprobar que el epitelio columnar recubre 1 cm o más del esófago distal.
En segundo lugar, las muestras de biopsia de ese epitelio columnar deben
mostrar evidencia de metaplasia, que es un cambio de un tipo de tejido
adulto a otro. Para determinar que el epitelio columnar recubre el esófago
distal, el endoscopista primero debe localizar la unión esofagogástrica
(EGJ), que se reconoce como la extensión más proximal de los pliegues
gástricos, y luego determinar que el epitelio columnar se extiende 1 cm o
más por encima de la EGJ hacia el esófago (Figura 47.1). Desde el punto de
vista endoscópico, el epitelio columnar tiene un color rojizo y una textura
aterciopelada que se puede distinguir fácilmente del epitelio escamoso
esofágico normal, que es pálido y brillante. Existe desacuerdo entre los
expertos respecto al tipo histológico de epitelio necesario para confirmar
que existe metaplasia en el esófago.1Prácticamente todos estarían de
acuerdo en que el hallazgo de un epitelio de tipo intestinal con células
caliciformes (que se ha denominadometaplasia intestinal, metaplasia
intestinal especializada,oepitelio columnar especializado) es una clara
evidencia de metaplasia. Estudios más publicados sobre el esófago de
Barrett
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47
han utilizado la metaplasia intestinal como criterio diagnóstico requerido.
Sin embargo, algunas autoridades sostienen que la mucosa de tipo
cardíaco, que está compuesta casi exclusivamente por células secretoras
de moco, también es metaplásica,4tiene predisposición maligna y puede
considerarse diagnóstico de esófago de Barrett.5Aunque este debate sigue
sin resolverse, las sociedades de gastroenterología estadounidenses
exigen la demostración de metaplasia intestinal con células caliciformes
como criterio diagnóstico del esófago de Barrett.
El esófago de Barrett se puede clasificar además como segmento largo
(cuando el epitelio metaplásico se extiende al menos 3 cm por encima de la
UEG) o segmento corto (cuando <3 cm de epitelio metaplásico recubre el
esófago distal).6El esófago de Barrett de segmento corto, que es, con
diferencia, la forma más común de la enfermedad, no fue ampliamente
reconocido hasta que fue descrito por Spechler et al. en 1994.7Otro
sistema propuesto para categorizar el esófago de Barrett, los criterios C y
699 M de Praga, identifica la extensión circunferencial (C) y máxima (M) de la
metaplasia de Barrett.8Los datos sugieren que el riesgo de cáncer en el
esófago de Barrett varía según la extensión del revestimiento metaplásico.
EPIDEMIOLOGÍA
El esófago de Barrett generalmente se descubre durante exámenes
endoscópicos realizados para evaluar los síntomas de ERGE en adultos de
mediana edad y mayores.9La edad promedio en el momento del
diagnóstico es de aproximadamente 55 años. La afección es rara en niños
menores de 10 años y prácticamente inexistente en niños menores de 5
años.10Los hombres blancos predominan en la mayoría de las series y, por
razones desconocidas, el esófago de Barrett es poco común en las
poblaciones negras y asiáticas.11aunque la prevalencia ha aumentado
recientemente en los países asiáticos.12El tabaquismo también se asocia
con el esófago de Barrett.13Entre los pacientes adultos que se someten a
exámenes endoscópicos debido a síntomas de ERGE, el esófago de Barrett
de segmento largo se encuentra en 3 a 5%, mientras que entre 10 y 20%
tiene esófago de Barrett de segmento corto. En la población adulta general
de los países occidentales, la prevalencia del esófago de Barrett
(predominantemente de segmento corto) está entre el 1,6% y el 6,8%.14,15
Las estimaciones publicadas sobre la incidencia anual de cáncer en
pacientes con esófago de Barrett de segmento largo han llegado al 2,9%,
pero un informe publicado en 2000 mostró que muchas de esas
estimaciones eran exageradas porque se basaban en estudios pequeños y
más antiguos que adolecían de el sesgo de publicación.dieciséisDurante la
primera década del nuevo milenio, se asumió ampliamente que el riesgo
de cáncer para los pacientes con esófago de Barrett no displásico era
aproximadamente del 0,5% por año. Sin embargo, estudios más recientes
sugirieron que el riesgo de cáncer para estos pacientes es aún menor, en
el rango de sólo 0,12% a 0,33% por año.17-20
La epidemiología del adenocarcinoma de esófago es similar a la del esófago
de Barrett.21-24La ERGE está fuertemente asociada con ambas afecciones y, al
igual que el esófago de Barrett, el adenocarcinoma de esófago afecta
predominantemente a hombres blancos. La obesidad, especialmente con
adiposidad central, predispone tanto al esófago de Barrett como al
adenocarcinoma de esófago.25y el espectacular aumento de la frecuencia de la
obesidad en Estados Unidos ha ido paralelo a un aumento similar en la
prevalencia del cáncer de Barrett. Los mecanismos subyacentes a estas
asociaciones con la obesidad no están claros, pero pueden estar relacionados
691
692 PARTE VEsófago
Figura 47.1Fotografía endoscópica del esófago de Barrett. Elflechas marque la
UEG, que se identifica endoscópicamente como la extensión más proximal de
los pliegues gástricos. El color rojizo y la textura aterciopelada del epitelio de
Barrett contrastan marcadamente con la apariencia pálida y brillante del
epitelio escamoso esofágico. Tenga en cuenta que el epitelio columnar de
Barrett se extiende muy por encima de la UEG para revestir el esófago distal.
al hecho de que la adiposidad central predispone a la ERGE, tal vez por el
aumento de la presión intraabdominal (ver tambiénCapítulos 46y 48). La
obesidad también se asocia con niveles séricos elevados de hormonas
proliferativas como el factor de crecimiento similar a la insulina I y la
leptina, y con niveles reducidos de la hormona antiproliferativa
adiponectina, factores que pueden contribuir a la carcinogénesis en el
esófago de Barrett.
Se ha propuesto que la frecuencia cada vez menor de infección
por Hp en las poblaciones occidentales también puede estar
contribuyendo al aumento de la frecuencia de adenocarcinoma de
esófago (ver Capítulo 48). Varios estudios han sugerido que la
infección por Hp puede proteger contra el desarrollo y la progresión
neoplásica del esófago de Barrett, tal vez porque, en un subconjunto
de pacientes, esta infección puede prevenir la ERGE al disminuir la
secreción de ácido gástrico.21Otros factores que parecen proteger
contra el desarrollo de adenocarcinoma de esófago incluyen el uso de
aspirina y otros AINE y el consumo de una dieta rica en frutas y
verduras.22-24Aunque el tabaquismo y el consumo de alcohol son
factores de riesgo muy importantes para el carcinoma de células
escamosas de esófago, el tabaquismo sólo aumenta modestamente el
riesgo de adenocarcinoma de esófago y el alcohol no parece afectar
ese riesgo en absoluto. Finalmente, se ha propuesto que la creciente
incidencia de adenocarcinoma de esófago podría deberse a una
mayor ingesta de nitrato en la dieta en vegetales de hojas verdes que
ha resultado del uso generalizado de fertilizantes a base de nitrato en
los países occidentales después de la Segunda Guerra Mundial.26
PATOGÉNESIS
La patogénesis de Barrett comienza con una lesión esofágica por ERGE, y
los pacientes con esófago de Barrett de segmento largo a menudo tienen
ERGE grave (verCapítulo 46).Cuadro 47.1enumera algunas anomalías
fisiológicas que se han informado en pacientes de Barrett y sugiere cómo
esas anomalías podrían contribuir a la gravedad de la ERGE. Los pacientes
individuales pueden presentar cualquiera, todas o ninguna de esas
anomalías, y su prevalencia en el esófago de Barrett es controvertida. Por
ejemplo, algunos investigadores han descrito una secreción normal de
ácido gástrico en pacientes con esófago de Barrett de segmento largo.27
Además, muchos pacientes con esófago de Barrett de segmento corto no
presentan síntomas de ERGE.
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TABLA 47.1Anomalías fisiológicas propuestas que contribuyen a la ERGE
en pacientes con esófago de Barrett*
Anomalía Consecuencias potenciales
Hipotensión extrema del Reflujo gastroesofágico
esfínter esofágico inferior
Motilidad esofágica ineficaz Eliminación defectuosa del material refluido.
Hipersecreción de ácido gástrico Reflujo de jugo gástrico muy ácido.
Reflujo duodenogástrico Lesión esofágica causada por reflujo de
Ácidos biliares y enzimas pancreáticas.
Disminución de la secreción salival. Retraso en la curación de pacientes dañados por reflujo.
del FEAG mucosa esofágica
Disminución del dolor esofágico. No iniciar la terapia
sensibilidad al material
cáustico a reflujo
* VerCapítulo 46para una discusión detallada de estas anomalías. FEAG,factor
de crecimiento epidérmico.
y sin signos endoscópicos de esofagitis. De hecho, un gran estudio ha
sugerido que el esófago de Barrett de segmento corto puede afectar
aproximadamente al 5% de los adultos, independientemente de la
presencia de síntomas de ERGE.14Los estudios han demostrado que,
incluso en voluntarios sanos, el esófago muy distal puede estar expuesto al
ácido durante más del 10% del día.28Esta exposición al ácido puede dañar
el esófago directa e indirectamente cuando el nitrito (generado a partir del
nitrato de la dieta) reacciona con el ácido para producir óxido nítrico. Se
han observado altas concentraciones de óxido nítrico en el esófago distal
en pacientes con ERGE que han ingerido nitrato.26
En el esófago de Barrett, el epitelio escamoso dañado por el reflujo se
reemplaza por un epitelio de tipo intestinal que, presumiblemente, es más
resistente a la lesión por ERGE. Debido a que las células de tipo intestinal
no se encuentran normalmente en el esófago, este proceso debe implicar
la reprogramación molecular inducida por ERGE de factores clave de
transcripción del desarrollo en las células progenitoras que dan lugar a la
metaplasia.29Sin embargo, la identidad de estas células progenitoras no
está clara y existen varias candidatas. Se ha sugerido que la metaplasia de
Barrett se desarrolla cuando la ERGE provoca que las células escamosas
esofágicas maduras se transdiferencian en células columnares o cuando la
ERGE provoca una diferenciación anormal de células progenitoras
inmaduras.30Las posibles fuentes esofágicas de estas células progenitoras
incluyen las células basales del epitelio escamoso o las células que
recubren los conductos de las glándulas submucosas esofágicas.30,31
Alternativamente, como se analiza enCapítulo 46, Las células progenitoras
de Barrett podrían migrar al esófago dañado por el reflujo desde el cardias
gástrico.32de un nido de células residuales de tipo embrionario que se
pueden encontrar en la unión gastroesofágica,33o de una población
recientemente descrita de células basales de transición ubicadas en la
unión escamocolumnar.34Finalmente, en un modelo de esofagitis por
reflujo en ratas, se demostró que la metaplasia de Barrett se desarrolla a
partir de células madre circulantes de la médula ósea.35Los genes
regulados positivamente por la esofagitis por reflujo que se ha propuesto
que contribuyen a la metaplasia escamosa-tocolumnar del esófago de
Barrett incluyenCDXgenes, que se sabe que median en la diferenciación de
las células epiteliales intestinales, y los genes diana de HedgehogBMP4(
proteína morfogenética ósea-4) yFOXA2,que también participan en la
diferenciación de células columnares.36-38
Las células epiteliales de Barrett parecen ser más capaces de resistir la lesión
esofágica inducida por el reflujo que las células epiteliales escamosas nativas. A
diferencia de las células escamosas, por ejemplo, las células de Barrett secretan
mucinas y expresan la proteína de unión estrecha claudina 18, características
que hacen que el epitelio sea más resistente al ataque ácido-péptico.39,40
Desafortunadamente, el epitelio de Barrett también está predispuesto a la
neoplasia.
 CAPITULO 47Esófago de Barrett 693

Metabolismo energético Evadir la destrucción mediante 47

reprogramación células inmunes

Autosuficiencia en señales de crecimiento

Potencial replicativo ilimitado
(es decir, activación de oncogén)

celda de barrett

Insensibilidad a señales anti-crecimiento (es

Angiogénesis sostenida
decir, inactivación del gen supresor de tumores)

Invasión de tejidos y
Evasión de la apoptosis
metástasis

Células cancerosas de Barrett

promotor de tumores
inestabilidad genómica
microambiente
(es decir, aneuploidía o duplicación del genoma completo)
(es decir, estrés oxidativo)

Funciones facilitadoras

Figura 47.2Biología molecular de la neoplasia en el esófago de Barrett. Los atributos fisiológicos centrales de las células cancerosas
se muestran enazul.Las 2 características fisiopatológicas adicionales propuestas en 2011 se muestran enverde.El cajas en naranjason
las características facilitadoras, como la inestabilidad genómica y un microambiente promotor de tumores que pueden permitir que
las células de Barrett adquieran rápidamente los atributos fisiológicos de las células cancerosas.

BIOLOGÍA MOLECULAR DE LA NEOPLASIA

Durante la carcinogénesis, las células epiteliales de Barrett acumulan
alteraciones genéticas y epigenéticas que dotan a las células de los
atributos fisiológicos centrales de la malignidad propuestos por Hanahan y
Weinberg en 2000 (verCapítulo 1).41Esos atributos incluyen la
autosuficiencia en las señales de crecimiento, la insensibilidad a las señales
anticrecimiento, la evasión de la apoptosis, el potencial replicativo
ilimitado, la angiogénesis sostenida y la capacidad de invadir estructuras
adyacentes y hacer metástasis.Figura 47.2). Más recientemente, Hanahan y
Weinberg agregaron dos características fisiológicas adicionales de la
malignidad: la capacidad de reprogramar el metabolismo energético para
apoyar la proliferación continua y la capacidad de evadir la destrucción por
parte de las células inmunes (linfocitos T y B, macrófagos y células asesinas
naturales).42
Se han descrito numerosas alteraciones genéticas durante la
progresión neoplásica del esófago de Barrett. Aunque una sola alteración
de este tipo puede tener múltiples efectos dispares, conceptualmente
puede ser útil clasificar la alteración según los principales atributos
fisiológicos del cáncer que presenta.43Por ejemplo, la expresión de
oncogenes (p. ej.,ciclina D1,K-ras), factores de crecimiento como el factor
de crecimiento transformante α y receptores de factores de crecimiento
como el receptor de EGF permiten que las células de Barrett adquieran
autosuficiencia en señales de crecimiento. La insensibilidad a las señales
anticrecimiento se produce principalmente mediante la inactivación de
genes supresores de tumores (p. ej.,TP53,p16). Inactivación deTP53
También permite que las células evadan la apoptosis. La reactivación de la
enzima telomerasa, que permite a las células reemplazar los telómeros
necesarios para la división celular, puede dotar a las células de un
potencial replicativo ilimitado. Las neoplasias pueden aumentar su
suministro vascular al secretar factores angiogénicos como el factor de
crecimiento endotelial vascular. Finalmente, para que las células
neoplásicas invadan y metastaticen, deben disociarse de las células
circundantes alterando las proteínas de adhesión celular como las
cadherinas y cateninas, y degradando la matriz extracelular mediante la
secreción de enzimas como las metaloproteasas de la matriz.
En el esófago de Barrett, la adquisición de estos atributos fisiológicos
centrales de la malignidad se ve facilitada por la inestabilidad genómica y un
microambiente que promueve el tumor.44Las células epiteliales de Barrett
muestran inestabilidad genómica mediante ganancias o pérdidas en segmentos
de cromosomas que alteran el contenido de ADN de las células. La aneuploidía
es la afección en la que hay un contenido anormal de ADN celular y las células
aneuploides tienen un mayor riesgo de progresión neoplásica.45La aneuploidía
se puede detectar mediante citometría de flujo, mediante hibridación
fluorescente in situ y mediante citometría de imagen automatizada; las dos
últimas técnicas son más factibles para la práctica clínica habitual.46,47En algunas
neoplasias, la infiltración de células inmunitarias con efectos promotores de
tumores también contribuye a la adquisición de atributos malignos, pero se sabe
poco sobre los efectos promotores de tumores de las células inmunitarias en el
esófago de Barrett.45,48Se ha propuesto la aneuploidía como biomarcador de
progresión neoplásica en el esófago de Barrett, al igual que varias de las
alteraciones genéticas analizadas en el párrafo anterior. Aunque se han
realizado algunos estudios prometedores, especialmente aquellos que utilizan
paneles de biomarcadores,49Las sociedades de gastroenterología actualmente
no respaldan el uso clínico de rutina de biomarcadores para el tratamiento
clínico de pacientes con esófago de Barrett.
Los avances recientes en técnicas genómicas como la secuenciación del
genoma completo y la secuenciación del exoma completo (que se limita a
regiones codificantes de genes) han contribuido en gran medida al conocimiento
de cómo las células de Barrett se convierten en células tumorales. La
secuenciación del exoma completo del ADN extraído de áreas de metaplasia de
Barrett asociadas con adenocarcinomas de Barrett ha revelado una frecuencia
de mutación somática en la metaplasia no neoplásica mayor que la encontrada
en los carcinomas de próstata o mama y con un patrón mutacional que indica
daño genómico causado por estrés oxidativo. (probablemente debido a ERGE)
(verFigura 47.2).50Tanto la metaplasia de Barrett no displásica como los
adenocarcinomas asociados exhiben mutaciones en el gen supresor de tumores
p53, evidencia de que las mutaciones de p53 ocurren temprano en la
carcinogénesis de Barrett. Las activaciones de los oncogenes parecen ocurrir
más tarde, porque se encuentran sólo en tejidos displásicos y cancerosos.50

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694 PARTE VEsófago

Curiosamente, las nuevas técnicas genómicas han revelado dos vías
generales para la carcinogénesis de Barrett: la “vía tradicional” (que implica
la acumulación gradual de alteraciones en genes supresores de tumores,
seguida de activación de oncogenes, inestabilidad genómica y
transformación maligna) y la “vía tradicional”. vía del genoma duplicado”
en la que a la mutación p53 le sigue la duplicación del genoma completo,
lo que conduce a inestabilidad genómica, amplificación de oncogenes y
transformación maligna) (Figura 47.3). La mayoría de los tumores en la
metaplasia de Barrett (62,5%) parecen desarrollarse a través de la vía del
genoma duplicado, que puede ser una vía mucho más rápida hacia la
malignidad que la vía tradicional.50
El rápido desarrollo del cáncer a través de la duplicación del genoma podría
explicar el frecuente fracaso de la vigilancia endoscópica para detectar la
progresión del cáncer en el esófago de Barrett.
A diferencia de los estudios antes mencionados en los que las mutaciones
somáticas se identifican mediante análisis genómicos de muestras de tejido, los
estudios de asociación de todo el genoma (GWAS) identifican alteraciones de la
línea germinal y normalmente se realizan utilizando ADN en muestras de sangre
completa. Los GWAS han demostrado que sujetos no relacionados con esófago
de Barrett y adenocarcinoma de esófago tienen una superposición sustancial de
polimorfismos de un solo nucleótido (SNP) en ubicaciones específicas del
genoma, lo que sugiere una susceptibilidad genética compartida para el esófago
de Barrett y su cáncer.51Un análisis GWAS más reciente de SNP seleccionados
dentro de las vías inflamatorias ha encontrado una asociación significativa entre
las variaciones de la línea germinal en la vía de la ciclooxigenasa
(específicamente en el gen antioxidante microsomal glutatión S-transferasa 1) y
el desarrollo del esófago de Barrett y el adenocarcinoma de esófago.52
Otro GWAS exploró la asociación entre siete SNP implicados como
factores de riesgo del esófago de Barrett con varios factores de
riesgo epidemiológicos bien conocidos para el esófago de Barrett
(ERGE, tabaquismo e IMC).53Sólo un SNP en elFOXP1gene
(que regula el desarrollo esofágico) y la presencia de síntomas de
reflujo al menos semanalmente modifican el riesgo de desarrollar
esófago de Barrett y adenocarcinoma de esófago. La identificación de
nuevas interacciones gen-ambiente mediante estos nuevos enfoques
"ómicos" bien puede revolucionar nuestra comprensión de cómo se
desarrolla el esófago de Barrett y cómo progresa hasta convertirse en
adenocarcinoma de esófago.
DISPLASIA
Antes de que las células neoplásicas de Barrett se vuelvan malignas,
algunas de las mismas alteraciones genéticas y epigenéticas que
confieren los atributos fisiológicos de malignidad también causan
cambios morfológicos en el tejido que los patólogos reconocen como
displasia.Figura 47.4). Displasia (también llamadaneoplasia
intraepitelial) puede verse como la expresión histológica de
alteraciones genéticas y epigenéticas que favorecen el crecimiento
celular desregulado.54,55La displasia se reconoce por anomalías
citológicas y arquitectónicas en muestras de biopsia esofágica que
incluyen (1) cambios nucleares como agrandamiento, pleomorfismo,
hipercromatismo, estratificación y mitosis atípicas; (2) pérdida de
maduración citoplasmática; y (3) apiñamiento de túbulos y superficies
viliformes. La displasia se clasifica como de bajo o alto grado según el
grado de anomalías histológicas, y se supone que las anomalías más
pronunciadas reflejan un daño genético más grave y un mayor
potencial de carcinogénesis. Los patólogos tienen dificultades para
distinguir la displasia de bajo grado en el esófago de Barrett de los
cambios reactivos causados por la esofagitis por reflujo, y el acuerdo
entre observadores para el diagnóstico de displasia de bajo grado
puede ser inferior al 50%. El acuerdo entre observadores es mejor
(aproximadamente 85%) para la displasia de alto grado,Capítulo 48).

Activación de oncogenes y
inestabilidad genómica

Tradicional
ruta barrett
metaplásico
célula cancerosa
celda de barrett
inactivación de p16

p53
inactivación

Genoma duplicado
ruta

Inestabilidad genómica y
amplificación de oncogenes

Figura 47.3Vías para el desarrollo del cáncer en el esófago de Barrett. Las células metaplásicas de Barrett adquieren primero
mutaciones que conducen a la inactivación de p53. En la vía tradicional, la acumulación gradual de alteraciones en el gen supresor de
tumores p16, seguida de la activación del oncogén y la inestabilidad genómica, eventualmente conducen a la formación de cáncer. En
la vía del genoma duplicado, las células de Barrett con mutación p53 experimentan una duplicación del genoma completo, seguida de
inestabilidad genómica y amplificación de oncogenes, lo que conduce a la formación de cáncer. La vía del genoma duplicado se ha
propuesto como una vía más rápida hacia la formación del cáncer, lo que posiblemente explique el fracaso de la vigilancia endoscópica
para detectar la progresión del cáncer en el esófago de Barrett.

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La displasia en el esófago de Barrett a menudo se asocia con irregularidades
mucosas visibles, pero esas irregularidades con frecuencia son sutiles y fáciles
de pasar por alto, especialmente para los no expertos.56Además, la displasia
puede ser irregular en extensión y gravedad. Estos factores contribuyen al
problema sustancial del error de muestreo de la biopsia en la identificación de la
displasia. Para encontrar displasia en el esófago de Barrett, los endoscopistas
tradicionalmente han utilizado el “protocolo de biopsia de Seattle”, un sistema de
muestreo de biopsia aleatorio en el que se toman biopsias de 4 cuadrantes a
intervalos de 1 a 2 cm a lo largo de la metaplasia de Barrett.57Sin embargo, un
análisis reciente de 2 ensayos de ablación por radiofrecuencia (RFA) encontró
que es más probable que la displasia esté presente en la mitad proximal del
segmento de metaplasia de Barrett, lo que sugiere que los futuros protocolos de
biopsia podrían modificarse para biopsiar ese segmento proximal
preferentemente.58Está claro que el protocolo de biopsia de Seattle a menudo
pasa por alto áreas de displasia e incluso cáncer. Una revisión sistemática y un
metanálisis recientes encontraron que, entre los pacientes diagnosticados con
esófago de Barrett no displásico o displásico de bajo grado en una endoscopia
inicial y que fueron seguidos durante 3 años o más, al 25% de los que
posteriormente se les diagnosticó adenocarcinoma de esófago se les descubrió
el cáncer. dentro de 1 año de la endoscopia índice.59Esto sugiere que los
cánceres estaban presentes y no se detectaron en el momento del
procedimiento índice. En series más antiguas de pacientes a quienes se les
realizó esofagectomía porque las biopsias endoscópicas revelaron displasia de
alto grado en el esófago de Barrett, se encontró cáncer invasivo en hasta 30% a
40% de los esófagos resecados.60Sin embargo, una revisión crítica de esos
estudios más antiguos sugirió que el 13% era una estimación más precisa de la
frecuencia del cáncer invasivo en esta situación.61Con los endoscopios modernos
de alta definición y las técnicas de diagnóstico más nuevas, como la resección
endoscópica de la mucosa (REM, ver más adelante), la tasa de detección de
cáncer invasivo en pacientes con displasia debería ser muy baja.
Se han utilizado varias técnicas de imagen avanzadas para facilitar la
detección de displasia y cáncer temprano en el esófago de Barrett, incluida
la cromoendoscopia, la endoscopia de autofluorescencia, la endoscopia de
aumento, las imágenes de banda estrecha, la tomografía de coherencia
óptica, los métodos de detección Raman, la endomicroscopía con láser
confocal y el láser volumétrico. endomicroscopía (ver Capítulo 48).54,62-64En
manos de endoscopistas con la formación y la experiencia adecuadas,
estas técnicas avanzadas pueden identificar lesiones neoplásicas que
podrían no ser evidentes con la endoscopia de rutina con luz blanca. Sin
embargo, las sociedades de gastroenterología no exigen el uso de estas
técnicas de imagen avanzadas en la práctica clínica habitual, y el examen
endoscópico cuidadoso con endoscopia con luz blanca de alta definición y
biopsia aleatoria de 4 cuadrantes sigue siendo el estándar de atención.
Figura 47.4Histopatología de la displasia en el esófago de Barrett. Esta muestra
de biopsia tomada durante la vigilancia endoscópica muestra displasia de bajo
grado a las 11 en punto y displasia de alto grado en el centro de la
microfotografía.
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CAPITULO 47Esófago de Barrett 695
La incidencia general de desarrollo de cáncer en pacientes con
esófago de Barrett no displásico es de aproximadamente 0,25% por 47
año. Un estudio sugiere que los pacientes con esófago de Barrett no
neoplásico desarrollan displasia de bajo grado a una tasa del 4,3% por
año y displasia de alto grado a una tasa del 0,9% por año.sesenta y cinco
La historia natural de la displasia de bajo grado en el esófago de Barrett sigue
siendo controvertida debido a las dificultades para confirmar el diagnóstico y a
los resultados contradictorios de los estudios. En un estudio, dos patólogos
expertos revisaron diapositivas de patología en 147 pacientes a quienes se les
había diagnosticado displasia de bajo grado en hospitales comunitarios de los
Países Bajos; los expertos confirmaron el diagnóstico sólo en el 15% de los casos.
66Sin embargo, en esos casos confirmados, el riesgo acumulado de progresión
neoplásica fue del 85% después de 9 años. Por el contrario, un estudio
estadounidense de 210 pacientes con displasia de bajo grado seguidos durante
una media de 6,2 años encontró que la tasa de progresión de sólo el 0,4% por
año y el consenso diagnóstico entre los patólogos no se asociaban con la
progresión neoplásica.67Para los pacientes con displasia de alto grado, los
cánceres se desarrollan a un ritmo de aproximadamente el 6% por año.54
GESTIÓN
Tratamiento de la ERGE
El enfoque general para el tratamiento de ERGE en pacientes con
esófago de Barrett es muy similar al recomendado para pacientes con
ERGE sin esófago de Barrett (ver Capítulo 46). Sin embargo, una
diferencia importante es que muchas autoridades recomiendan la
terapia de mantenimiento con IBP para pacientes con esófago de
Barrett, independientemente de los síntomas y signos endoscópicos
de ERGE. Esta práctica se basa en evidencia indirecta que sugiere que
el reflujo ácido promueve la carcinogénesis en la metaplasia de
Barrett y que el control agresivo del reflujo ácido podría interferir con
la carcinogénesis.68-72Sin embargo, esta cuestión sigue siendo muy
controvertida porque los estudios al respecto han arrojado resultados
contradictorios. Un metanálisis de 7 estudios, que incluyeron 2813
pacientes con metaplasia de Barrett y 317 con neoplasia de Barrett,
encontró que el uso de IBP se asoció con una disminución significativa
del riesgo de displasia de alto grado y/o adenocarcinoma de esófago
(odds ratio ajustado 0,29; confianza del 95%). intervalo [IC] 0,12 a
0,79).73Sin embargo, un metanálisis posterior de 9 estudios
observacionales con 5712 pacientes de Barrett encontró que la
disminución del riesgo de neoplasia esofágica asociada con el uso de
IBP no fue estadísticamente significativa (odds ratio no ajustado 0,43;
IC del 95 %: 0,17 a 1,08).74y un estudio de cohorte poblacional de
796.492 adultos suecos en tratamiento de mantenimiento con IBP
incluso ha descrito unaelevadoSIR general para el adenocarcinoma de
esófago de 3,93 para los usuarios de IBP (IC del 95%: 3,63 a 4,24).75Sin
embargo, la mayoría de los estudios sugieren que los IBP pueden
reducir el riesgo de progresión maligna en el esófago de Barrett.76y la
última directriz sobre el tratamiento del esófago de Barrett del ACG
recomienda que los pacientes de Barrett reciban terapia con IBP una
vez al día para quimioprevención.77
Los estudios que utilizan la monitorización del pH esofágico han
demostrado que los pacientes con Barrett pueden volverse asintomáticos
si se administran IBP en dosis que no normalizan la exposición al ácido
esofágico. En uno de esos estudios de 48 pacientes con esófago de Barrett,
24 tuvieron reflujo ácido anormal persistente durante la terapia con IBP
que había abolido sus síntomas de ERGE.78Se ha propuesto que los
pacientes con esófago de Barrett de segmento largo podrían ser
inusualmente resistentes a los IBP, pero un estudio ha sugerido que este
problema no se debe a la resistencia gástrica a los efectos antisecretores
de los IBP.79En ese estudio, los pacientes con esófago de Barrett de
segmento largo tratados con dosis altas de esomeprazol exhibieron
grados normales de supresión del ácido gástrico, pero hasta el 23%
todavía tenía una exposición anormal al ácido esofágico. Esto sugiere que
la llamada resistencia a los IBP de los pacientes con esófago de Barrett es
una consecuencia de su profunda diátesis por reflujo.
696 PARTE VEsófago
Se ha propuesto que la funduplicatura podría ser más efectiva que la
terapia médica con IBP para prevenir el cáncer en el esófago de Barrett,
pero los estudios de alta calidad sobre este tema generalmente han
refutado esa afirmación.80-83En una revisión sistemática y un metanálisis
recientes de 10 estudios que compararon el riesgo de cáncer en pacientes
que recibieron tratamiento médico o quirúrgico para la ERGE, el modelo
general de efectos fijos mostró que los 2 tratamientos fueron similares en
sus efectos sobre el riesgo de cáncer (TIR 0,76, 95 % IC 0,42 a 1,39).84
Sin embargo, un subanálisis limitado a los cuatro estudios más modernos
(publicados después de 2000) sugirió que la cirugía fue significativamente
mejor que el tratamiento médico para disminuir el riesgo de cáncer en el
esófago de Barrett (TIR 0,26; IC del 95%: 0,09 a 0,79). Los resultados de
estos análisis no son concluyentes y, si la funduplicatura tiene algún
beneficio preventivo del cáncer sobre la terapia médica, esa ventaja
potencial para un paciente individual es pequeña y no justifica claramente
los riesgos de la cirugía antirreflujo. No creemos que la cirugía antirreflujo
deba realizarse únicamente para la prevención del cáncer en pacientes con
esófago de Barrett.
Aspirina y otros AINE
Mucha evidencia indirecta sugiere que la aspirina y otros AINE protegen
contra el adenocarcinoma de esófago, tanto mediante la inhibición de la
COX-2 como mediante mecanismos que son independientes de la
inhibición de la COX-2.85-87In vitro, se ha demostrado que los AINE
disminuyen la proliferación celular, aumentan la apoptosis y disminuyen la
angiogénesis.88-91En modelos animales de ERGE y esófago de Barrett, se ha
demostrado que los AINE disminuyen tanto el desarrollo de la metaplasia
de Barrett como su progresión hacia el cáncer.92-94En pacientes con
esófago de Barrett, se ha demostrado que los AINE disminuyen la
proliferación en la metaplasia de Barrett.91y la aspirina en una dosis de 325
mg al día (en combinación con esomeprazol) reduce los niveles de
prostaglandina E2en mucosa de Barrett.95El uso de AINE también parece
reducir la acumulación de mutaciones exómicas somáticas en la
metaplasia de Barrett.96Varios estudios epidemiológicos y observacionales
también han demostrado que el uso de AINE se asocia con un menor
riesgo de adenocarcinoma de esófago.97–99aunque se han reportado
algunos datos contradictorios.100Actualmente, las sociedades médicas no
recomiendan la prescripción rutinaria de aspirina u otros AINE para la
quimioprevención en pacientes con esófago de Barrett, porque no está
claro que los beneficios potenciales de los AINE superen sus riesgos de
efectos secundarios gastrointestinales y cardiovasculares graves. Sin
embargo, los pacientes con esófago de Barrett suelen tener enfermedades
cardiovasculares y/o factores de riesgo cardiovascular para los cuales está
indicado el tratamiento con aspirina.101
Vigilancia endoscópica de la displasia
Aunque es una práctica clínica común recomendar una vigilancia
endoscópica regular para prevenir muertes por adenocarcinoma de
esófago en pacientes con esófago de Barrett, las autoridades han
cuestionado la conveniencia de dicha vigilancia con argumentos que se
pueden resumir de la siguiente manera.102: (1) la endoscopia es cara; (2) la
endoscopia tiene riesgos y consecuencias emocionales y financieras
adversas; (3) el riesgo absoluto de cáncer para los pacientes con esófago
de Barrett es pequeño y, por lo tanto, la gran mayoría de los pacientes no
obtienen ningún beneficio de la vigilancia endoscópica; y (4) no hay
pruebas, en forma de ensayo controlado aleatorio, de que la vigilancia
endoscópica del esófago de Barrett prevenga las muertes por cáncer de
esófago o prolongue la supervivencia del paciente. Los defensores de la
vigilancia endoscópica responden a estos argumentos de la siguiente
manera: (1) el concepto de que la vigilancia del esófago de Barrett puede
prevenir muertes por adenocarcinoma de esófago es razonable; (2) no es
probable que en el futuro previsible se disponga de pruebas de eficacia en
forma de un ensayo controlado aleatorio; (3) varios estudios
observacionales sugieren que la vigilancia es beneficiosa; (4) prácticamente
todos los modelos informáticos publicados sobre este tema sugieren que
la vigilancia puede ser beneficiosa; (5) los riesgos de la endoscopia para
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los individuos por lo demás sanos con esófago de Barrett son muy pequeños; y
(6) ningún estudio ha demostrado una desventaja en la supervivencia general de
los pacientes en programas de vigilancia. Las consecuencias emocionales y
financieras potencialmente adversas de establecer un diagnóstico de esófago de
Barrett son lamentables, pero menos que la imposibilidad de prevenir un cáncer
de esófago. Por lo tanto, los defensores argumentan que es éticamente
incorrecto que los médicos renuncien a la práctica potencialmente salvadora de
realizar una vigilancia endoscópica del esófago de Barrett mientras esperan los
resultados de un estudio definitivo que tal vez nunca aparezca. Actualmente, las
sociedades de gastroenterología favorecen los argumentos de sus defensores y
en general recomiendan la vigilancia, con algunas reservas.103
Debido a que la detección del esófago de Barrett en grandes
poblaciones de individuos se realiza principalmente para inscribirlos en
programas de vigilancia no probados, no es sorprendente que dicha
detección sea especialmente controvertida (verCapítulo 48). Las últimas
directrices de la Asociación Americana de Gastroenterología,101la ASGE,104
la ACG,77el Colegio Americano de Médicos,105la Sociedad Británica de
Gastroenterología,106y la Sociedad Europea de Endoscopia Gastrointestinal
107recomendar la consideración de la detección endoscópica del esófago
de Barrett solo para pacientes que tienen múltiples factores de riesgo de
adenocarcinoma de esófago, incluida la ERGE crónica, edad de 50 años o
más, sexo masculino, raza blanca, hernia de hiato, distribución de la grasa
corporal intraabdominal (obesidad central), antecedentes de tabaquismo y
antecedentes de esófago de Barrett o adenocarcinoma en un familiar de
primer grado. Debido a que el riesgo de adenocarcinoma de esófago es
tan bajo para las mujeres, el ACG establece específicamente que no se
recomienda la detección del esófago de Barrett en mujeres, pero podría
considerarse en casos individuales de mujeres con múltiples factores de
riesgo.77
Tratamiento de la neoplasia de la mucosa
Las neoplasias mucosas como la displasia de alto grado y el carcinoma
intramucoso en el esófago de Barrett tradicionalmente se trataban con
esofagectomía. Actualmente, la mayoría de los pacientes con neoplasia mucosa
son tratados con terapia de erradicación endoscópica (EET), aunque la
esofagectomía sigue siendo una opción válida en casos muy seleccionados. El
tratamiento de la displasia de bajo grado es controvertido debido a las
incertidumbres con respecto al diagnóstico y la historia natural del trastorno. Sin
embargo, las guías más recientes consideran la EET como el tratamiento de
elección para la displasia de bajo grado.77.107.108
Terapias endoscópicas
Hay dos tipos generales de terapias endoscópicas disponibles para el
tratamiento del esófago de Barrett: (1) terapia ablativa endoscópica,
que utiliza calor (administrado mediante láser, electrocoagulación,
coagulación con plasma de argón [Vídeo 47.1], o energía de
radiofrecuencia), frío (crioterapia, administrada rociando dióxido de
carbono frío u gas de óxido nitroso) o energía fotoquímica (terapia
fotodinámica [PDT]) para destruir el epitelio de Barrett; y (2) resección
endoscópica que incluye EMR (Vídeo 47.2) y disección submucosa
endoscópica, en la que se utiliza un lazo diatérmico o un bisturí
endoscópico para extirpar un segmento grande de mucosa de Barrett
con submucosa. Después de estos tratamientos endoscópicos, los
pacientes son tratados con IBP para que la mucosa extirpada o
resecada pueda sanar con el nuevo crecimiento del epitelio escamoso
esofágico normal en lugar de con la regeneración de más mucosa de
Barrett. Las terapias ablativas destruyen el tejido metaplásico pero no
proporcionan una muestra patológica para juzgar la profundidad de
la invasión neoplásica y la integridad de la ablación. Por el contrario,
la EMR y la disección submucosa endoscópica proporcionan muestras
de tejido grandes que el patólogo puede examinar para determinar el
carácter y la extensión de la anomalía de la mucosa y, en el caso de
las lesiones neoplásicas, la profundidad de la afectación y la idoneidad
de la resección.

se utilizan en combinación. El término "EET" se utiliza para describir el uso de
cualquiera o una combinación de modalidades endoscópicas con el objetivo de
erradicar completamente la metaplasia de Barrett.
La EET puede eliminar neoplasias que se limitan a la mucosa esofágica, pero
no puede curar los cánceres que han hecho metástasis en los ganglios linfáticos.
Para los pacientes con adenocarcinomas esofágicos que afectan la submucosa,
la frecuencia de metástasis en los ganglios linfáticos excede el 10% y, por lo
tanto, generalmente no se recomienda la EET.109,110
Sin embargo, incluso las neoplasias mucosas tienen el potencial de
metastatizarse en los ganglios linfáticos. Una revisión sistemática sobre la
frecuencia de metástasis en los ganglios linfáticos en pacientes con neoplasias
mucosas en el esófago de Barrett identificó 70 informes relevantes que
incluyeron 1874 pacientes a los que se les había realizado una esofagectomía
por displasia de alto grado o carcinoma intramucoso en el esófago de Barrett.111
Se encontraron metástasis en los ganglios linfáticos solo en 26 pacientes (1,39 %, IC del
95 %, 86 % a 1,92 %). Este bajo riesgo hace que la EET sea factible.
Terapias ablativas endoscópicas (ver tambiénCapítulo 48) Una
técnica ablativa ideal infligiría una lesión lo suficientemente profunda
como para destruir todo el epitelio anormal, pero no tan profunda
como para causar complicaciones graves como hemorragia esofágica,
perforación y formación de estenosis. Ninguna terapia ablativa ha
logrado este ideal y todas se han asociado con complicaciones graves.
Se han realizado ensayos controlados aleatorios sobre el tratamiento
de la displasia para PDT y RFA.
Para la PDT, los pacientes reciben una dosis sistémica de una sustancia
química activada por la luz que es absorbida por las células esofágicas.
Luego se irradia el esófago utilizando un láser de baja potencia que activa
la sustancia química, que transfiere la energía adquirida al oxígeno
molecular. Esta transferencia da como resultado la formación de oxígeno
singlete, una molécula tóxica que destruye las células anormales y su
vasculatura. En un ensayo aleatorizado multicéntrico de TFD con porfímero
sódico para la displasia de alto grado en el esófago de Barrett, 138
pacientes fueron tratados con TFD más 20 mg de omeprazol dos veces al
día y 70 recibieron 20 mg de omeprazol solo dos veces al día.112,113No se
encontró displasia en la endoscopia repetida con biopsia en el 77% de los
pacientes tratados con TFD en comparación con el 39% de los pacientes
que recibieron omeprazol solo (P <0,0001). Durante hasta 5 años de
seguimiento, el 15% de los pacientes con TFD desarrollaron cáncer, en
comparación con el 29% de los tratados con omeprazol solo (P = 0,027). No
hubo mortalidad relacionada con el procedimiento, pero el 69% de los
pacientes que recibieron TFD desarrollaron reacciones de fotosensibilidad
y el 36% desarrollaron estenosis esofágicas, que a menudo eran difíciles de
tratar. Debido a esta alta tasa de complicaciones y a la dificultad del
procedimiento, la TFD se ha abandonado en gran medida como
tratamiento para la displasia en el esófago de Barrett en favor de la ARF.
La RFA utiliza una serie de electrodos estrechamente espaciados basados
en globos para administrar energía de radiofrecuencia (microondas) para
realizar la ablación de la mucosa esofágica. Este sistema fue diseñado con la
intención de infligir una lesión térmica circunferencial uniforme cuya
profundidad está controlada por un generador, que puede variar la potencia,
densidad y duración de la energía aplicada. También existen dispositivos de
ablación con catéter por radiofrecuencia más pequeños que se utilizan para
extirpar segmentos cortos de metaplasia de Barrett o focos residuales de
metaplasia que persisten después del tratamiento con el sistema con balón. En
un ensayo multicéntrico, aleatorizado y controlado de forma simulada de ARF (el
ensayo de displasia Ablación de Metaplasia Intestinal [AIM]), 127 pacientes con
displasia en el esófago de Barrett (64 de bajo grado, 63 de alto grado) fueron
asignados aleatoriamente para recibir ARF o un procedimiento endoscópico
simulado.114El análisis por intención de tratar al año reveló la erradicación
completa de la displasia en el 90,5% de los pacientes con displasia de bajo grado
en el grupo de ablación, en comparación con el 22,7% de los del grupo control (P
<0,001). De manera similar, se encontró erradicación completa en el 81,0% de los
pacientes con displasia de alto grado en el grupo de ablación, en comparación
con el 19,0% de los del grupo de control (P <0,001). Se encontró erradicación
completa de la metaplasia intestinal (CE-IM) en el 77,4% de todos los pacientes
en los grupos de ablación, en comparación con el 2,3% de los del grupo control
(P
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CAPITULO 47Esófago de Barrett 697
< 0,001). Además, los pacientes en el grupo de ablación tuvieron menos
progresión en su grado de neoplasia (3,6% vs. 16,3%, P = 0,03) y se 47
observaron menos cánceres al año (1,2% vs. 9,3%, P = 0,045). Se
produjeron complicaciones graves en 6 (7%) de los 84 pacientes que
recibieron ablación, incluida 1 hemorragia gastrointestinal superior y 5
estenosis esofágicas, que respondieron fácilmente al tratamiento. En el
ensayo europeo de vigilancia versus ablación por radiofrecuencia (SURF),
en el que 136 pacientes con displasia de bajo grado confirmada por
patólogos expertos fueron aleatorizados para recibir ARF o vigilancia
endoscópica, la RFA redujo el riesgo de progresión a displasia de alto
grado o adenocarcinoma en un 25,0%. (1,5% para ablación versus 26,5%
para control; IC del 95%, 14,1% a 35,9%; P < 0,001) y el riesgo de
progresión a adenocarcinoma en 7,4% (1,5% para ablación versus 8. 8%
para control; IC del 95%, 0% a 14,7%; P = 0,03).115En la actualidad, la RFA se
considera ampliamente como el procedimiento de elección para la
ablación del esófago de Barrett con displasia, tanto de alto como de bajo
grado.116,117
En la crioterapia endoscópica, se aplica endoscópicamente un criógeno
como dióxido de carbono comprimido u óxido nitroso líquido al esófago de
Barrett, lo que provoca una rápida congelación y descongelación del tejido que
altera las membranas celulares, induce apoptosis y provoca trombosis de los
vasos sanguíneos locales.118A diferencia de la RFA, la crioterapia no provoca
cambios permanentes en la estructura de las proteínas y, por tanto, preserva la
arquitectura de la matriz de colágeno extracelular. En teoría, esto podría limitar
la formación de estenosis, pero aún no se ha establecido la ventaja clínica de la
crioterapia a este respecto. La crioterapia también podría tener ventajas sobre la
RFA para el tratamiento de lesiones voluminosas. Los estudios observacionales
sugieren que la crioterapia tiene eficacias similares a la RFA para la erradicación
de la metaplasia y displasia de Barrett.119–121
Sin embargo, se dispone de pocos datos a largo plazo y la RFA sigue siendo
la técnica de ablación más utilizada en este momento.
Resección endoscópica de la mucosa (ver tambiénCapítulo 48y
Vídeo 47.2)
La EMR se puede realizar mediante un método de “succión y corte” en el
que el endoscopista eleva el área displásica inyectando líquido en la
submucosa, después de lo cual la mucosa elevada se succiona hacia una
tapa que se ajusta sobre la punta del endoscopio.122Luego se coloca un
lazo de polipectomía alrededor del área succionada para retirarla. La EMR
también se puede realizar mediante el método de “banda y lazo” que utiliza
un dispositivo de ligadura, similar al utilizado para la ligadura endoscópica
de varices, que despliega bandas elásticas alrededor del segmento mucoso
succionado sin necesidad de una inyección previa de líquido submucoso.
123El segmento con banda se extrae utilizando un asa de polipectomía (ver
Capítulo 48). Los informes disponibles sobre RME limitada (no
circunferencial) describen pocas complicaciones graves y prácticamente
ninguna mortalidad relacionada con el procedimiento. Sin embargo, la
estenosis esofágica ocurre con frecuencia si se utiliza EMR para extirpar
toda la extensión circunferencial del epitelio de Barrett en una sola sesión
endoscópica.124
Aunque la EMR se desarrolló inicialmente como un procedimiento
terapéutico, los médicos finalmente llegaron a apreciar el valor de la EMR como
un procedimiento para la estadificación T de las neoplasias tempranas en el
esófago de Barrett. Debido al alto riesgo de metástasis en los ganglios linfáticos
cuando las neoplasias de Barrett afectan la submucosa, la estadificación T
precisa de los tumores es crucial para determinar si la terapia endoscópica es
factible. La USE se había considerado la modalidad de diagnóstico más precisa
para la estadificación T, pero varios estudios han demostrado que la USE tiene
una precisión muy limitada para la estadificación T de la neoplasia temprana en
el esófago de Barrett.125Por el contrario, los informes han descrito una excelente
correlación entre la estadificación T preoperatoria de las neoplasias tempranas
de Barrett mediante EMR y la estadificación T posoperatoria mediante el examen
de muestras de esofagectomía.126Como resultado, las sociedades de
gastroenterología ahora recomiendan que las lesiones nodulares y otras
irregularidades visibles en el esófago de Barrett se eliminen mediante EMR para
la estadificación T antes de realizar la ablación endoscópica. Si la muestra de
EMR muestra invasión submucosa, no se recomienda terapia endoscópica
adicional.
698 PARTE VEsófago
Los datos a largo plazo disponibles sobre la eficacia de la RME como
tratamiento primario para el cáncer temprano en el esófago de Barrett son
limitados pero impresionantes. Ell y sus colegas realizaron una RME en 100
pacientes con adenocarcinomas tempranos en el esófago de Barrett
(diámetro del tumor <20 mm, histología bien diferenciada, sin invasión de
los vasos linfáticos o sanguíneos y sin evidencia de metástasis, invasión
submucosa o afectación de los ganglios linfáticos).127No hubo
complicaciones graves y la tasa de supervivencia calculada a 5 años fue de
un extraordinario 98%. Sin embargo, se encontraron cánceres recurrentes
o metacrónicos en el 11% de los pacientes durante un período de
seguimiento medio de 37 meses. Los tumores recurrentes se trataron con
éxito con más terapia endoscópica, pero esta alta tasa de recurrencia
muestra que la EMR a menudo deja células con potencial neoplásico.
Un estudio de la Clínica Mayo comparó la supervivencia a largo
plazo en pacientes con displasia de alto grado que fueron tratados
con esofagectomía o con una combinación de EMR y TFD.128
No hubo diferencias estadísticamente significativas en la supervivencia de
los pacientes tratados con cualquiera de las terapias, aunque se encontró
que el 6,2% de los pacientes tratados con PDT y EMR tenían cáncer de
esófago metacrónico durante el período de seguimiento.
Otro informe describe los resultados a largo plazo de las terapias
endoscópicas en 349 pacientes que tenían displasia de alto grado o
adenocarcinoma mucoso en el esófago de Barrett.129Los tratamientos
endoscópicos incluyeron EMR sola para 279 pacientes, TFD sola para 55,
EMR y TFD combinadas para 13 y coagulación con plasma de argón sola
para 2 pacientes. Se produjeron complicaciones graves del tratamiento
endoscópico en el 5% de los casos (sangrado importante en 2 pacientes,
estenosis esofágica en 15 pacientes). Durante un seguimiento medio de 64
meses, se logró una remisión completa (definida como la eliminación
completa de la lesión neoplásica y al menos una endoscopia de
seguimiento que no mostró neoplasia) en el 97%. La tasa de supervivencia
calculada a 5 años fue del 84% y ninguna de las muertes se debió a cáncer
de esófago. Sin embargo, se encontraron neoplasias metacrónicas durante
el período de seguimiento en el 21%. Los investigadores observaron que
un factor de riesgo importante para estas lesiones metacrónicas era la
imposibilidad de erradicar el epitelio de Barrett residual no neoplásico. Las
neoplasias metacrónicas ocurrieron en el 17% de los 200 pacientes a
quienes se les realizó ablación del epitelio de Barrett después de que se
extirpó la neoplasia primaria, pero en el 30% de los 137 pacientes cuyo
epitelio de Barrett no fue extirpado. Basándose en gran medida en esta
experiencia, los expertos ahora recomiendan que la EET para las
neoplasias mucosas del esófago de Barrett incluya un intento de erradicar
toda la mucosa de Barrett, no sólo los focos aparentes de neoplasia.
Estado de la EET para la displasia en el esófago de Barrett En la
actualidad, la EET se considera ampliamente como el procedimiento de
elección para tratar la neoplasia de la mucosa en el esófago de Barrett,
incluida la displasia de bajo grado, la displasia de alto grado y el carcinoma
intramucoso. Sin embargo, antes de proceder con la EET para detectar un
hallazgo de neoplasia mucosa, se debe inspeccionar cuidadosamente el
esófago de Barrett, se deben obtener muestras del protocolo de biopsia de
Seattle a intervalos de 1 cm en todo el segmento de metaplasia de Barrett
y se debe eliminar cualquier irregularidad mucosa visible mediante EMR.
que proporciona información crucial sobre la puesta en escena. La EMR
ahora se considera tan importante que la directriz más reciente del ACG
establece específicamente que "los endoscopistas que planean practicar
procedimientos ablativos endoscópicos deben ofrecer además EMR".77El
diagnóstico de displasia de cualquier grado mediante biopsia endoscópica
por pellizco o muestras de EMR debe ser confirmado por un patólogo con
experiencia especializada en patología gastrointestinal. Si se confirma el
diagnóstico de neoplasia de la mucosa, se debe extirpar toda la metaplasia
de Barrett restante (por lo general con RFA) para minimizar el desarrollo de
neoplasia metacrónica.
Por lo general, no se recomienda la EET cuando la RME revela invasión
submucosa, debido a la alta frecuencia de metástasis en los ganglios linfáticos
en esta situación. Sin embargo, la experiencia limitada en centros expertos que
utilizan EET para tumores que tenían resultados histológicos favorables
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características y que penetró sólo hasta la capa más superficial de la submucosa
ha dado excelentes resultados de supervivencia a largo plazo.130
Actualmente, la EET para neoplasias submucosas en el esófago de
Barrett es muy controvertida y debe considerarse una opción sólo en
centros expertos.
La EET tiene muchas menos complicaciones que el tratamiento
tradicional de esofagectomía para la displasia, pero la EET está lejos de
estar libre de riesgos. Una revisión sistemática y un metanálisis recientes
de 37 artículos que incluyeron 9200 pacientes sometidos a ARF con o sin
EMR previa encontraron una tasa agrupada de eventos adversos graves
del 8,8 % (IC 95 %: 6,5 % a 11,9 %), incluidas estenosis esofágicas (5,6 %, 95
% IC 4,2% a 7,4%), sangrado (1%, IC 95%, 0,8% a 1,3%) y perforación (0,6%,
IC 95%, 0,4% a 0,9%).131Además, el riesgo de eventos adversos fue
significativamente mayor cuando la ARF se combinó con EMR que cuando
se utilizó la ARF sola (riesgo relativo 4,4, P = 0,015). Aunque la
esofagectomía tiene muchos más efectos adversos que la EET, la
esofagectomía todavía tiene una función en pacientes seleccionados con
neoplasia mucosa en el esófago de Barrett. La esofagectomía puede ser
necesaria en una minoría de pacientes en quienes la EET no logra erradicar
la mucosa neoplásica, especialmente aquellos focos múltiples de displasia
diseminados a lo largo del segmento largo del esófago de Barrett. La
esofagectomía también se puede considerar para pacientes que no
quieren o no pueden cumplir con las múltiples sesiones de tratamiento
endoscópico y procedimientos de vigilancia necesarios para garantizar la
eficacia del tratamiento (ver más adelante).
Los primeros informes sugirieron que una afección llamada metaplasia
intestinal subescamosa (SSIM, también llamada “glándulas enterradas”) era
una complicación de la EET, pero esto no parece ser cierto.132
SSIM es la afección en la que glándulas metaplásicas,
presumiblemente con potencial maligno, están presentes debajo del
epitelio escamoso esofágico en la lámina propia, donde son invisibles
para los endoscopistas. Se pensaba que SSIM era una consecuencia
de procedimientos de ablación endoscópica incompleta que
erradicaron la capa superficial de la metaplasia de Barrett pero
dejaron una capa glandular más profunda que fue "enterrada" por el
epitelio neoescamoso que cubría la herida de ablación. Sin embargo,
informes recientes sugieren que la gran mayoría de los pacientes con
esófago de Barrett que nunca han sido tratados con ablación tienen
epitelio escamoso esofágico subyacente de SSIM cerca de su unión
con la metaplasia de Barrett.132,133La patogénesis y la importancia
clínica del SSIM aún no están claras.
Al considerar la EET, tanto los pacientes como los médicos deben
valorar la importancia del seguimiento porque las recurrencias tanto de
metaplasia como de neoplasia son frecuentes. En un estudio de cohorte
retrospectivo de 218 pacientes que fueron tratados con ARF para displasia
en el esófago de Barrett y que lograron CE-IM, 52 (24%) experimentaron
recurrencia de metaplasia o neoplasia durante 540,6 personas-año, una
tasa de incidencia de recurrencia general del 9,6%. /año.134
Treinta (58%) de ellos lograron una segunda CE-IM y 4 (1,8% del total, 7,7%
de las recurrencias) progresaron a adenocarcinoma invasivo, una tasa de
incidencia de cáncer del 0,65%/año. En una revisión sistemática y un
metanálisis de 39 estudios sobre EET, la incidencia combinada de cualquier
recurrencia fue de 7,5 (IC del 95 %: 6,1 a 9,0)/100 pacientes-año.135
La incidencia agrupada de la tasa de recurrencia de la metaplasia fue de 4,8 (IC
del 95%: 3,8 a 5,9)/100 pacientes-año, mientras que la tasa de recurrencia de la
displasia fue de 2,0 (IC del 95%: 1,5 a 2,5)/100 pacientes-año. Estas preocupantes
tasas de recurrencia sugieren que todos los pacientes tratados con EET deben
someterse a una endoscopia de vigilancia incluso después de lograr CE-IM.
Las recurrencias de metaplasia y displasia de Barrett son más
frecuentes en el primer año después de lograr CE-IM mediante EET.136Los
factores de riesgo de recurrencia incluyen displasia inicial, esófago de
Barrett de segmento largo y tratamiento en centros de bajo volumen.137
Después de lograr CE-IM para pacientes con displasia de alto grado o
carcinoma intramucoso en esófago de Barrett, las pautas actuales
basadas en opiniones exigen vigilancia endoscópica cada 3 meses
durante el primer año, cada 6 meses en el segundo año y anualmente
a partir de entonces.77Para los pacientes con CE-IM después de EET
por displasia de bajo grado, las pautas basadas en opiniones exigen

vigilancia cada 6 meses durante el primer año y posteriormente anualmente.77
Un estudio reciente diseñado para establecer intervalos de vigilancia basados
en evidencia después de la ARF del esófago de Barrett sugiere que un programa
de vigilancia endoscópica muy atenuado basado en los factores de riesgo del
paciente proporcionaría una protección similar contra el cáncer, pero el
programa de vigilancia basado en evidencia propuesto aún no ha sido
implementado. avalado por sociedades de gastroenterología.138
Después de la EET, las recurrencias parecen afectar predominantemente a la
nueva región de unión escamocolumnar. En un estudio de 198 pacientes a los
que se les realizaron 2 o más endoscopias después de que la ARF había logrado
CE-IM, los investigadores realizaron biopsias de 4 cuadrantes a intervalos de 1
cm en toda el área ablacionada que ahora estaba revestida por epitelio
neoescamoso, y las biopsias se tomaron en el Nueva unión escamocolumnar.139
Durante un seguimiento medio de 3 años, 32 pacientes (16%) tuvieron una
recurrencia de metaplasia o neoplasia. Veintinueve de las 32 recurrencias se
produjeron en la unión escamocolumnar o 1 cm por encima de ella, y las 3
recurrencias en el esófago más proximal fueron visibles endoscópicamente. Con
base en estos hallazgos, los autores recomendaron un protocolo de biopsia que
incluía 8 biopsias espaciadas uniformemente alrededor de la línea Z, biopsias de
4 cuadrantes a 1 y 2 cm por encima de la línea Z y biopsias más proximales solo
para anomalías visibles.
EET para la metaplasia de Barrett no displásica
Algunas autoridades han propuesto que la EET debería ofrecerse a todos los
pacientes con esófago de Barrett, no sólo a aquellos con displasia y cáncer
temprano.140Estas autoridades argumentan que la metaplasia de Barrett puede
ser neoplásica incluso si no manifiesta características histológicas de displasia,
que la eficacia de la vigilancia endoscópica como estrategia de prevención del
cáncer es cuestionable y que la seguridad y eficacia de la ARF ya han sido
establecidas en estudios de alta calidad. sobre el tratamiento de la displasia. El-
Serag y Graham incluso han argumentado que la práctica de realizar
polipectomía de forma rutinaria para los pólipos colorrectales encontrados
durante la colonoscopia es intelectualmente idéntica a la ablación del esófago de
Barrett no displásico.141
A pesar de estos interesantes argumentos, varias cuestiones
no resueltas limitan el apoyo a una política de EET para pacientes
con esófago de Barrett no displásico. La frecuente recurrencia de
la metaplasia analizada anteriormente sugiere que la EET no
eliminará la necesidad de vigilancia endoscópica. Otras
consideraciones que deberían moderar el entusiasmo por el uso
de EET para tratar el esófago de Barrett no displásico incluyen el
hecho de que la EET generalmente requiere varios
procedimientos endoscópicos para lograr la erradicación
completa de la metaplasia de Barrett, lo que implica gastos
sustanciales e inconvenientes para el paciente. La EET tiene una
tasa considerable de complicaciones y no se ha establecido su
eficacia para reducir la ya baja tasa de desarrollo de cáncer en el
esófago de Barrett no displásico. Ahora,77
Recomendaciones
No se ha verificado ninguna estrategia de tratamiento para pacientes con
esófago de Barrett mediante estudios definitivos que demuestren que
prolonga la vida o previene las muertes por cáncer de esófago. Apoyamos
las estrategias de manejo general propuestas por la Asociación Americana
de Gastroenterología, ACG y ASGE con modificaciones menores de la
siguiente manera:
booksmedicos.org
CAPITULO 47Esófago de Barrett 699
• Los pacientes con esófago de Barrett deben ser tratados con IBP en
cualquier dosis necesaria para controlar los síntomas de ERGE y 47
eliminar los signos endoscópicos de esofagitis por reflujo. Los
pacientes asintomáticos sin esofagitis por reflujo pueden tratarse con
IBP una vez al día para quimioprevención. La cirugía antirreflujo puede
considerarse como una alternativa al tratamiento crónico con IBP para
pacientes preocupados por los supuestos efectos adversos de los IBP,
pero la cirugía antirreflujo no es claramente superior a los IBP para la
profilaxis del cáncer.
• Para los pacientes con esófago de Barrett no displásico, los
riesgos y beneficios de la vigilancia endoscópica deben
presentarse en una discusión detallada. Quienes opten por la
vigilancia deben hacérsela a intervalos de cada 3 a 5 años.
• La vigilancia debe realizarse mediante endoscopia con luz
blanca de alta resolución. Los endoscopistas capacitados en
técnicas de imagen avanzadas pueden encontrarlas útiles,
pero no se requieren imágenes avanzadas para la vigilancia de
rutina. El endoscopista debe inspeccionar cuidadosamente la
metaplasia de Barrett. Para áreas que parecen irregulares o
sospechosas de neoplasia, los endoscopistas deben tomar
biopsias específicas o, preferiblemente, el área sospechosa
debe extirparse mediante EMR. Además de estas muestras
específicas, el endoscopista debe tomar muestras de biopsia
de 4 cuadrantes cada 2 cm a lo largo de la metaplasia de
Barrett. En pacientes que ya tienen displasia, se deben tomar
muestras de biopsia de 4 cuadrantes cada 1 cm a lo largo de la
metaplasia de Barrett.
• Si las biopsias se leen como “indefinidas para displasia”, se debe
optimizar el tratamiento con IBP y repetir la endoscopia en
aproximadamente 8 semanas, tomándose muestras de biopsia a
intervalos de 1 cm. Si el diagnóstico de displasia indefinida persiste, las
opciones de manejo incluyen endoscopia de vigilancia cada 12 meses o
derivación a un centro con experiencia especial en el manejo del
esófago de Barrett.
• Cuando se nota por primera vez displasia de cualquier grado, si hay
alguna duda sobre la idoneidad del examen inicial, se debe
realizar otra endoscopia tan pronto como sea posible con una
biopsia extensa para buscar cáncer invasivo. La RME debe
realizarse en áreas de irregularidad de la mucosa. Los
portaobjetos de histología deben ser interpretados por un
patólogo experto (preferiblemente más de 1 experto).
• Se recomienda la EET para pacientes con neoplasia mucosa
verificada (displasia de bajo grado, displasia de alto grado,
carcinoma intramucoso) después de una biopsia extensa y una
RME de irregularidades de la mucosa.
• Después de lograr CE-IM en pacientes con displasia de alto
grado o carcinoma intramucoso en esófago de Barrett, se
realiza vigilancia endoscópica cada 3 meses durante el primer
año, cada 6 meses en el segundo año y anualmente a partir de
entonces.
• Después de lograr CE-IM en pacientes con displasia de bajo grado, la
vigilancia endoscópica se realiza cada 6 meses durante el primer año y,
a partir de entonces, anualmente.
Las referencias completas de este capítulo se pueden encontrar enwww.expertconsult.com