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CAPTULO
6 Tratamiento hormonal y quirrgico
de la infertilidad masculina
J. M. Pomerol
INTRODUCCIN
Una vez finalizado el proceso diagnstico
(anamnesis, exploracin fsica, estudios semino-
lgicos y estudios especficos) del varn de la pareja
infrtil, pueden darse las siguientes posibilidades:
1) no existe ningn dato informativo sobre la po-
sible etiologa del proceso; 2) existen datos sobre
factores o patologas que, de manera indemostra-
ble, pueden ser o no la etiologa de la infertilidad
o contribuir secundariamente a ella (varicocele,
infeccin de la va seminal, fragmentacin del
ADN, etc.) y 3) existen datos que indican con bas-
tante o absoluta certeza la etiologa del proceso
(alteraciones genticas, obstruccin de la va se-
minal, patologas testiculares, etctera).
Hay algunas patologas subsidiarias de ensa-
yar tratamientos mdicos o quirrgicos. Su apli-
cacin depende fundamentalmente de factores
como la edad y las posibles patologas (relacio-
nadas con la infertilidad) de la pareja, el prons-
tico de los posibles tratamientos y de la dispo-
nibilidad de ambos miembros de la pareja frente
a las posibles terapias.
Lamentablemente, en la actualidad no exis-
ten tratamientos efectivos, a excepcin de las
tcnicas de reproduccin asistida, para la mayora
de alteraciones de la espermatognesis (azoos-
permia, oligozoospermia) y de la calidad esper-
mtica (astenozoospermia, teratozoospermia, ne-
crozoospermia) de acuerdo con la medicina
basada en la evidencia. A pesar de ello, se siguen
realizando algunos tratamientos empricos tanto
mdicos como quirrgicos, fundamentalmente
cuando la mujer es joven y la infertilidad es de
corta evolucin.
Manual prctico de Esterilidad y Reproduccin Humana 2012. Editorial Mdica Panamericana
Si nos centramos en las alteraciones esper-
mticas, existen principalmente dos tratamien-
tos con posibilidades bastante elevadas de
xito: el tratamiento hormonal en casos de hi-
pogonadismo hipogonadotrfico y la ciruga de
la obstruccin de la va seminal. La ciruga del
varicocele tambin puede ser una opcin en
determinados casos.
TRATAMIENTO HORMONAL
DEL HIPOGONADISMO
HIPOGONADOTRFICO
La produccin de espermatozoides y andr-
genos por parte del testculo depende del con-
trol hormonal que se inicia con la secrecin de
la hormona liberadora de gonadotropinas
(GnRH) en el hipotlamo, la cual entra en el
sistema venoso portal hipofisario, favoreciendo
la liberacin de la hormona foliculoestimulante
(FSH) y la hormona luteinizante (LH) a nivel
de la glndula pituitaria. La FSH acta sobre
las clulas de Sertoli del testculo, contribu-
yendo al desarrollo de la espermatognesis, y
la LH lo hace sobre las clulas de Leydig, res-
ponsables de la produccin de testosterona (T).
La produccin de FSH se regula mediante la
inhibina, producida por las clulas de Sertoli y
la LH mediante los andrgenos y estrgenos.
Problemas congnitos o adquiridos a cualquier
nivel del eje hipotlamo-hipfiso-testicular pue-
den ser causa de infertilidad en el varn y pre-
cisar tratamiento especfico con gonadotropinas
y andrgenos, as como con hormonas asociadas
como inhibidores de la prolactina, la hormona
SECCION-02R:Maquetacin 1 21/11/11 10:09 Pgina 58
58 Seccin 2. Factor masculino
de crecimiento y la hormona estimulante del
tiroides.
Una de las enfermedades que mejor repre-
senta la accin defectuosa de la GnRH es el
hipogonadismo hipogonadotrfico, ya sea ad-
quirido (tumor, infeccin, hipofisitis autoin-
mune, etc.), congnito o idioptico. Analtica-
mente, se caracteriza por presentar valores
bajos de LH, FSH y T. El sndrome de Kall-
mann es uno de los mejor caracterizados. Es
secundario a mutaciones del receptor de
GnRH en la hipfisis y se transmite ligado al
cromosoma X, de forma autosmica dominante
o autosmica recesiva. El sndrome de Kall-
mann es un fallo de la secrecin del GnRH se-
cundario a un fallo de los axones olfatorios para
establecer conexiones con el bulbo olfatorio
en desarrollo, lo que explica la anosmia que
sufren estos pacientes. Tambin presentan pu-
bertad retrasada, por lo que el tratamiento ini-
cial con andrgenos favorece la virilizacin.
Los preparados de T en forma de gel o parche
en aplicacin diaria o a das alternos, as como
el undecanoato de T inyectado intramuscular-
mente cada 3 meses permiten mantener los ni-
veles adecuados de T en sangre. Deben reali-
zarse controles regulares con el fin de adaptar
la dosis a cada paciente. En el momento de de-
sear la gestacin, se puede administrar intra-
muscular o subcutneamente gonadotropina
corinica humana (hCG) (actividad LH) 2 o
3 veces por semana a dosis que pueden variar
entre 1.000 y 2.500 UI, en combinacin con
gonadotropina menopusica humana (HMG)
(contiene FSH y LH) a dosis de 75-150 UI
3 veces por semana. Si el paciente ha seguido
tratamiento previo con andrgenos, debe ad-
ministrarse nicamente hCG hasta que los ni-
veles de T alcancen la normalidad. A partir de
este momento ya se puede aadir la HMG.
Con esta pauta, ms del 90% de los pacientes
inicia la espermatognesis.1 Tratamientos al-
ternativos incluyen el uso de inyecciones in-
termitentes o infusiones pulstiles de GnRH
(siempre que exista una funcin hipofisaria in-
tacta), as como la FSH altamente purificada
y la FSH recombinante. Si el paciente no res-
ponde al primer frmaco ensayado, se puede
administrar cualquiera de los otros.
Manual prctico de Esterilidad y Reproduccin Humana 2012. Editorial Mdica Panamericana
TRATAMIENTO HORMONAL
EN LA INFERTILIDAD IDIOPTICA
En ms del 30% de hombres infrtiles no se
identifica ninguna causa que explique las alte-
raciones espermticas que presentan.2 En estos
casos, a lo largo de la historia se han ensayado
muchos tratamientos mdicos, incluidos los en-
docrinolgicos. No obstante, los meta-anlisis
de los estudios cientficamente bien planteados
no han conseguido demostrar la eficacia de los
agonistas de la GnRH,3 de las gonadotropinas,4
de los andrgenos,5 de los antiestrgenos5,6 ni de
los inhibidores de la aromatasa.7 Algunos estu-
dios realizados sin el suficiente rigor cientfico
comunican el posible beneficio del citrato de
clomifeno8 y de los inhibidores de la aromatasa7
en casos de azoospermia no obstructiva en tr-
minos de conseguir algunos espermatozoides en
el semen o en el testculo. Estos tratamientos se
pueden tener en cuenta en casos seleccionados
en los que no se han hallado espermatozoides
en los ciclos previos de inyeccin espermtica
intracitoplasmtica (ICSI).
CIRUGA DE LA OBSTRUCCIN
DE LA VA SEMINAL
Introduccin
La va seminal puede obstruirse a uno o a va-
rios niveles, desde la rete testis hasta el conducto
eyaculador, de forma unilateral o bilateral, total
o parcialmente, manifestndose en el semen
como azoospermia u oligozoospermia. La obs-
truccin puede ser intraductal (por ejemplo, es-
tenosis), por compresin (por ejemplo, quiste),
por seccin (por ejemplo, postherniorrafia) o
puede suceder que la va seminal finalice de ma-
nera ciega (por ejemplo, agenesia de los conduc-
tos deferentes). En trminos generales, las cau-
sas de obstruccin pueden ser congnitas,
inflamatorias, genticas, iatrognicas, traumti-
cas, neoplsicas e idiopticas.
La presentacin ms frecuente en la clnica
de infertilidad es la obstruccin bilateral, com-
pleta y al mismo nivel, que da lugar a la ausencia
de espermatozoides en el semen (azoospermia
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Captulo 6. Tratamiento hormonal y quirrgico de la infertilidad masculina
obstructiva). La localizacin ms frecuente es a
nivel del epiddimo, seguida por el conducto de-
ferente, el conducto eyaculador y finalmente la
rete testis.
Diagnstico
El diagnstico de confirmacin de la azoos-
permia obstructiva se realiza a partir de la biopsia
de testculo que demuestra la conservacin de
la espermatognesis. En casos de hipospermia
con deferentes palpables, la ecografa de la va
seminal distal y la deferentovesiculografa (DVG)
pueden evidenciar obstrucciones de los conduc-
tos eyaculadores u otras patologas como forma-
ciones qusticas de diferente naturaleza. La
DVG, realizada junto a la biopsia de testculo,
est tambin indicada cuando se sospecha la
obstruccin del conducto deferente (anteceden-
tes de herniorrafia inguinal, orquidopexia, trau-
matismos, etctera).
Cuando la etiologa de la obstruccin no
establece ninguna duda, como es el caso de
los hombres a los que se ha practicado una va-
sectoma, no es preciso realizar ningn estudio
diagnstico previo a la ciruga reconstructiva a
excepcin de la determinacin de anticuerpos
antiespermticos cuando se considere necesario.
En todos los casos de obstruccin de la va
seminal es aconsejable realizar un cultivo de
orina y semen, la determinacin de anticuerpos
antiespermticos y el estudio de mutaciones de
la fibrosis qustica.
Obstruccin secundaria de la va seminal
En casos de obstruccin de larga evolucin
por procesos congnitos o adquiridos, puede es-
tablecerse una obstruccin secundaria a nivel
del tubo epididimario. Un ejemplo es la vasec-
toma que se realiza a nivel del deferente prximo
al epiddimo y se ocluye totalmente el extremo
proximal (testicular). Con el tiempo, la presin
retrgrada ejercida por los espermatozoides y por
los fluidos testculoepididimarios puede condi-
cionar la rotura del tubo epididimario, dando
lugar a una nueva obstruccin a este nivel.
Manual prctico de Esterilidad y Reproduccin Humana 2012. Editorial Mdica Panamericana
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Estrategia teraputica
Ante una azoospermia obstructiva existen dos
posibilidades teraputicas: la ciruga reconstructiva
(epididimovasostoma [EV], vasovasostoma [VV])
o desobstructiva (reseccin endoscpica de los
conductos eyaculadores) de la va seminal y la
ICSI con espermatozoides frescos o criopreser-
vados obtenidos del testculo o de la va seminal.
La primera, de ser exitosa, permite la exposicin
a la gestacin en cada ciclo ovulatorio, mientras
que la segunda permite la gestacin nicamente
cuando se aplica la tcnica de reproduccin asis-
tida. La decisin de aplicar un tratamiento u otro
debe depender fundamentalmente de la pareja,
una vez ha sido bien informada sobre el pronstico
y todo lo que comportan ambas metodologas. Es
importante valorar los siguientes factores: tiempo
de evolucin y tipo de infertilidad, nivel y natu-
raleza del proceso obstructivo, resultado de los
posibles tratamientos ensayados con anterioridad,
edad y patologas de la mujer. La obstruccin del
epiddimo y de los conductos eyaculadores, fun-
damentalmente cuando tienen un origen cong-
nito o de larga evolucin, tienen peor pronstico
que la obstruccin del conducto deferente. Pare-
cera que la ICSI sera el tratamiento de eleccin
en mujeres de edad reproductiva avanzada; no
obstante, debe considerarse que el resultado de
esta tcnica es menos favorable con la edad. Si
la ciruga reconstructiva es exitosa permite con-
seguir una o ms gestaciones de manera natural.
En el curso de la misma deben obtenerse esper-
matozoides de la va seminal o del testculo para
criopreservar en el caso de que no se hubiera rea-
lizado durante el proceso diagnstico.
La ciruga de la va seminal requiere la apli-
cacin de tcnicas de microciruga, por lo que
es imprescindible que todo aquel que se halle
interesado en la ciruga androlgica se forme de
manera adecuada en esta disciplina y que tenga
la oportunidad de practicarla regularmente en
la clnica humana.
Prctica microquirrgica
La mejor manera de iniciarse en esta disciplina
es realizando un curso inicial en alguna escuela
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60 Seccin 2. Factor masculino
de microciruga donde se aprende a manejar los
instrumentos y el microscopio. Una vez que se
ha adquirido habilidad en la sutura en materia
inerte, se procede a la anastomosis de arterias y
venas en la rata. En este mismo animal puede en-
sayarse la ciruga reconstructiva del deferente y
del epiddimo. Despus de mucha prctica en el
laboratorio experimental, puede procederse a la
ciruga en humano, ayudado del microcirujano
experto. Un buen inicio es la varicocelectoma
realizada con microscopio operatorio.
Agenesia bilateral congnita
de los conductos deferentes
La nica alternativa teraputica es la ICSI
con espermatozoides testiculares o epididimarios.
Obstruccin intratesticular
De la misma manera que en aquellos casos
en los que no existe epiddimo de forma congnita
o por haber sido extirpado por cualquier causa, el
nico tratamiento de la obstruccin intratesticular
es la ICSI con espermatozoides testiculares.
Obstruccin del epiddimo
El objetivo de la EV es conseguir la conti-
nuidad directa entre el tubo epididimario distal
a la obstruccin y la luz del conducto deferente.
Se han descrito varias tcnicas, no obstante, son
las lateroterminales microquirrgicas las ms
practicadas en la actualidad.9-11
La apertura en una asa epididimaria puede
ser anastomosada directamente al conducto de-
ferente o bien puede ser invaginada en su inte-
rior. La ciruga puede ser realizada bajo anestesia
local, regional o preferentemente general.
Anastomosis epididimodeferencial
lateroterminal
Una vez practicada una incisin longitudinal
a nivel de la raz escrotal, se inician los pasos
previos a la anastomosis aislando el primer seg-
Manual prctico de Esterilidad y Reproduccin Humana 2012. Editorial Mdica Panamericana
mento del conducto deferente (Fig. 6-1). En su
cara anterior se realiza una hemiseccin con mi-
crobistur hasta visualizar la luz deferencial y se
introduce en sentido distal la funda de un ab-
bocath del nmero 24 a travs de la cual se in-
yecta suero fisiolgico para comprobar la per-
meabilidad de la va hasta la uretra. En aquellos
casos infrecuentes en los que existan dificultades
en la progresin del suero puede introducirse un
hilo de nailon en sentido distal para comprobar
el nivel al que se halla la obstruccin. Otra po-
sibilidad es la inyeccin de azul de metileno por
el deferente y comprobar si la orina del paciente
sondado presenta coloracin azulada. Por su-
puesto, tambin puede realizarse una DVG en
el mismo quirfano.
A continuacin se expone el epiddimo y se
practica una incisin circular en la tnica donde
se observa el inicio de la dilatacin de las asas
tubulares. El dimetro de la apertura debe ser
parecido al de la totalidad del conducto defe-
rente. Se selecciona una de las asas tubulares
y a nivel de su mxima convexidad se realiza una
apertura de dimetro parecido a la luz deferen-
cial con tijeras microquirrgicas muy pequeas
o con microbistur. Se pasa un portaobjetos por
el fluido que emana y en el mismo quirfano se
comprueba la presencia de espermatozoides.
De hallarse ausentes, se realiza el mismo pro-
cedimiento a nivel ms proximal. Si se observan
espermatozoides con un cierto grado de movi-
lidad, se procede a su aspiracin y criopreser-
vacin.
A travs de la pared del tbulo epididimario
se pasan tres o cuatro suturas de nailon mono-
filamento de 10-0 montado en aguja doble.12
Ambas agujas se pasan a travs de unos peque-
os rectngulos de material espumoso obtenido
del mismo envoltorio de las suturas. Ello permite
mantener el campo quirrgico ordenado, evi-
tando que se crucen las suturas. En este mo-
mento se completa la hemiseccin practicada
en el deferente, se libera ampliamente a nivel
distal para evitar la traccin y se aproxima a la
apertura realizada en el epiddimo. Tres o cuatro
suturas de nailon monofilamento de 9-0 entre
la pared de la tnica albugunea epididimaria y
la capa muscular deferencial permiten aproximar
ambas luces tubulares a anastomosar. Las cuatro
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Captulo 6. Tratamiento hormonal y quirrgico de la infertilidad masculina 61

A
B C

F
D E
Figura 6-1. Epididimovasostoma. Pasos previos a la anastomosis. A) Hemiseccin transversal deferencial. Introduccin
de abbocat del n 24 y comprobacin de la permeabilidad distal con suero fisiolgico. B) Incisin circular de la tnica
epididimaria de dimetro parecido a la totalidad del deferente (C). C) Dimetros de las secciones de la tnica epididimaria
y del tbulo epididimario. D) Compresin del epiddimo para exteriorizar las asas tubulares. E) Liberacin de un asa del
tubo epididimario. F) Apertura del tubo epididimario de dimetro parecido a la luz del conducto deferente (C).

suturas colocadas en el tubo epididimario se espermatozoides en el eyaculado hasta varios

pasan a travs de los puntos homlogos de la luz
(mucosa) deferencial. Se completa la ciruga con
tres o cuatro puntos de nailon monofilamento
de 9-0 entre la capa muscular deferencial ante-
rior y la parte anterior de la tnica epididimaria
(Fig 6-2).
En la primera tcnica descrita de invagina-
cin,13 se pasan tres suturas con aguja doble a
travs de la pared del tbulo dilatado formando
un tringulo. Una vez practicada la tubulotoma
entre los puntos, stos son pasados a travs de
la luz del deferente, emergiendo en la capa
muscular. Al atar las suturas, el tbulo se inva-
gina en el conducto deferente. Esta tcnica su-
fri algunas modificaciones, como la utilizacin
nicamente de dos suturas colocadas con pos-
terioridad a la apertura del tbulo.14 En un es-
tudio experimental en ratas, donde se compara-
ron tres tcnicas de invaginacin tubular, se
obtuvieron los mejores resultados cuando se re-
aliz la tubulotoma entre dos puntos colocados
previamente de forma longitudinal.15
Es aconsejable realizar el primer semino-
grama al mes de la ciruga y posteriormente cada
3 meses. Lo ms frecuente es que no aparezcan
meses despus de la ciruga.16 Los resultados de
la EV dependen de varios factores. El mejor pro-
nstico lo tienen aquellos pacientes con etiologa
adquirida (por ejemplo, posvasectoma), cuando
la obstruccin es de corta evolucin17 y se halla
a nivel distal, cuando los espermatozoides son
de buena calidad y cuando la mujer es joven y
no presenta ninguna patologa. La presencia de
espermatozoides en el semen despus de la ci-
ruga vara entre el 39 y el 92% y las gestaciones
entre el 13 y el 56%.10-13,17-23 En la tabla 6-1 se
refieren algunas de las series de EV.
Obstruccin del deferente
Cuando la causa de la obstruccin deferen-
cial es secundaria a una yatrogenia puede ser
muy difcil localizar el extremo distal y a veces,
cuando se consigue, puede faltar un segmento
amplio, lo que dificulta la aproximacin de
ambos extremos para poder realizar la anasto-
mosis. Adems, cuando la obstruccin es de larga
evolucin, existen muchas posibilidades de que
el epiddimo se haya obstruido de forma secun-

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62 Seccin 2. Factor masculino

A B C

D E
Figura 6-2. Epididimovasostoma lateroterminal. A) Cuatro suturas de nailon monofilamento de 10-0 con doble aguja a
travs del tubo epididimario (2, 5, 7 y 10 h). B) Sutura posterior entre la muscular deferencial y la tnica albugunea epi-
didimaria. C) Sutura posterior entre la luz deferencial y el tubo epididimario. D) Sutura anterior entre la luz deferencial y
el tubo epididimario. E) Sutura anterior entre la muscular deferencial y la tnica albugunea epididimaria.

Tabla 6-1. Resultados de la epididimovasostoma

Autor Ao Pacientes (n) Anastomosis Permeabilidad (%) Gestacin (%)
Dubin 1985 46 TT 39 13
Silber 1989 139 TT 78 56
Dewire 1995 137 TL 79 50
Berger 1998 12 IT 92 -
Marmar 2000 9 IT 78 22
Chan 2005 68 IT 84 40
Schiff 2005 153 TT 73 20
TL 74 40
IT 82 45
IT: terminolateral con invaginacin; TL: terminolateral; TT: terminoterminal.

daria por hiperpresin, dilatacin y rotura del
tbulo. En estos casos y en las obstrucciones
muy distales del deferente, debe procederse a
la recuperacin de espermatozoides del extremo
proximal del deferente, del epiddimo o del tes-
tculo para utilizar en la ICSI.
La VV consiste en la anastomosis de los ex-
tremos deferenciales sanos y puede realizarse
bajo anestesia local en rgimen ambulatorio,
dado que la duracin de la ciruga en manos ex-
pertas tiene una duracin inferior a 2,5 h. No
obstante, en aquellos casos en los que la vasec-
toma fue realizada hace muchos aos y el epi-
ddimo se palpa muy dilatado, debe considerarse
la prctica de una anestesia general para poder
realizar una EV en el caso de no hallar esperma-
tozoides en el fluido espermtico.
La tcnica quirrgica ms frecuente de VV
es la terminoterminal en dos planos (mucomu-
coso y muscular).24 A nivel de la raz escrotal se
realiza una mnima incisin longitudinal en sen-
tido inguinal. Se localiza el nivel de la obstruc-
cin que puede presentar una forma irregular o
un granuloma como consecuencia de la salida
de fluido espermtico por el extremo proximal.
En otras ocasiones, puede existir un defecto de

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Captulo 6. Tratamiento hormonal y quirrgico de la infertilidad masculina 63

continuidad entre los dos extremos del deferente
seccionado. Se extirpa la zona obstruida y en este
momento ya puede observarse la diferencia que
existe entre el dimetro de la luz deferencial pro-
ximal (0,5-1 mm) (dilatada por el proceso obs-
tructivo) y el dimetro normal del extremo distal
(0,3 mm). A travs de la luz del segmento distal
se introduce la funda de un abbocath del n 24
y se inyecta suero fisiolgico en direccin uretral
para comprobar la permeabilidad de la va. Por
el extremo deferencial proximal se pasa un porta-
objetos por el fluido que emana y en el mismo
quirfano se valora la concentracin y calidad
espermtica. Si no se hallan espermatozoides y
la vasectoma fue realizada hace muchos aos
y el fluido seminal est ausente o es espeso y de
coloracin amarillenta, es recomendable realizar
una EV. En aquellos casos en los que el fluido
espermtico es abundante y claro puede reali-
zarse la VV a pesar de no haber observado es-
permatozoides.
Con la ayuda de tijeras y una torunda mon-
tada se libera el extremo deferencial distal para
evitar tensiones en la anastomosis. Un clamp es-
pecial de deferente permite aproximar de manera
adecuada ambos extremos. Un segmento de pls-
tico de color se coloca en la parte posterior con
el fin de aislar el deferente de otras estructuras
y facilitar la aprehensin de la aguja en el campo
quirrgico (Fig. 6-3). Con nailon monofilamento
de 9-0 se realizan 3 puntos mucomucosos ante-
riores y 3 posteriores despus de voltear el clamp.
La colocacin de los puntos debe ser equidis-
tante. Se completa la anastomosis con varios
puntos musculomusculares en ambas caras del
deferente (Fig. 6-4).
Tambin es posible realizar la VV en un
nico plano segn la tcnica propuesta por
Schmidt en la que se colocan los puntos de ma-
nera triangular.25 Esta tcnica es la indicada en
todos aquellos casos en los que no existe sufi-
ciente capa muscular deferencial.
Se dejan drenajes en ambos hemiescrotos
que se retiran a las 24 h. Se aconseja el uso de
suspensorios durante 1 semana y abstinencia se-
xual durante 20 das. Al mes de la ciruga se re-

A B C

Figura 6-3. Vasovasostoma microquirrgica en dos planos. Pasos previos a la anastomosis. A) Recoleccin de fluido
espermtico en portaobjetos. B) Comprobacin de la permeabilidad deferencial distal. C) Aproximacin
de extremos deferenciales mediante clamp.

A B C
Figura 6-4. Vasovasostoma microquirrgica en dos planos. Anastomosis. A) Anastomosis mucomucosa anterior. B)
Anastomosis mucomucosa posterior. C) Anastomosis musculomuscular.

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64 Seccin 2. Factor masculino
aliza el primer seminograma, perodo en el que
se constata la presencia de espermatozoides en
la mayora de los casos. Frecuentemente la con-
centracin y calidad espermtica va mejorando
de forma progresiva, una vez han ido saliendo
los espermatozoides ms antiguos retenidos en
el epiddimo.
En aquellos casos en los que no se hallaron
espermatozoides durante el acto quirrgico y no
aparecen en el eyaculado despus de la ciruga,
debe considerarse que se trata de una obstruc-
cin secundaria del epiddimo, y ser preciso la
prctica de una EV o proceder a ICSI con es-
permatozoides testiculares. De manera infre-
cuente, despus de aparecer espermatozoides
en el eyaculado se establece de nuevo una azo-
ospermia. En estos casos hay que asumir una ci-
catrizacin anmala, lo que explicara el hecho
de que se reobstruya la anastomosis. En nuestra
experiencia hemos comprobado que estos pa-
cientes tienen muchas posibilidades de que las
VV practicadas fallen de manera repetida.
Otra posibilidad es que aparezcan esperma-
tozoides en el semen, pero con una concentra-
cin o calidad alterada. En algunos casos la mala
calidad espermtica podra estar relacionada con
la presencia de anticuerpos antiespermticos,26
a pesar de que stos pueden detectarse en ms
del 50% de los pacientes con obstruccin defe-
rencial.27,28 Thomas et al no hallan diferencias
significativas en trminos de gestacin posvaso-
vasostoma cuando comparan los grupos de pa-
cientes con y sin AA.29
Otra hiptesis que se ha apuntado para ex-
plicar la oligozoospermia posvasovasostoma es
la reobstruccin parcial del deferente y la posible
lesin neurolgica durante la vasectoma o la ci-
ruga reconstructiva, lo que dificultara la con-
traccin del deferente y la propulsin del fluido
espermtico.30 En toda obstruccin de la va se-
minal en la que se produce la dilatacin del tubo
epididimario, secundaria a la hiperpresin, se
favorece la afectacin de las clulas musculares,
con lo que disminuye la capacidad de contrac-
tibilidad. Como consecuencia de este efecto, los
espermatozoides transitan de manera excesiva-
mente lenta por el epiddimo, por lo que acaban
perdiendo primero la motilidad y posteriormente
la vitalidad. sta es la explicacin de la mala ca-
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lidad que pueden tener estos espermatozoides
cuando finalmente son eyaculados.
De no conseguirse la gestacin con los es-
permatozoides presentes en el semen, pueden
aconsejarse tcnicas de reproduccin asistida.
En un alto porcentaje de pacientes en los
que no se hallaron espermatozoides durante la
ciruga o en los que nicamente se observaron
cabezas espermticas, se demuestra la presencia
de espermatozoides en el eyaculado despus de
realizar la ciruga reconstructiva.31 Ya se han men-
cionado los criterios para la toma de decisin
durante la ciruga.
El porcentaje de aparicin de espermatozoi-
des en el semen despus de la ciruga oscila
entre el 75 y 99% y el de gestaciones entre el 46
y el 82%.32-40 La serie ms amplia publicada es
la del Vasovasostomy Study Group de EE. UU.37
En 1.247 VV se consigui la repermeabilizacin
y la gestacin en el 86 y el 52% de los casos, res-
pectivamente. En los 222 casos de la misma
serie donde se practic la VV por segunda vez,
los espermatozoides aparecieron en el semen en
el 75%, y en el 43% se consigui la gestacin.
En este estudio se aprecian peores resultados
en los pacientes con largo intervalo entre la va-
sectoma y la VV. Cuando la vasectoma se haba
practicado en un perodo inferior a los 3 aos,
el porcentaje de aparicin de espermatozoides
en el semen y el de gestacin fue del 99 y el
76%, respectivamente. Por encima de 15 aos
se demostr la presencia de espermatozoides en
el semen en el 71% y la gestacin en el 30%. En
aquellos casos en los que no se hallaron esper-
matozoides durante la ciruga, se demostr que
en un 60% aparecan en el semen despus de la
VV y un 31% de estos pacientes consiguieron la
gestacin. En la tabla 6-2 se refieren los resul-
tados de algunas series.
Obstruccin de los conductos
eyaculadores
Los conductos eyaculadores se obstruyen in-
frecuentemente, pero cuando esto ocurre, sus
causas fundamentales son los procesos prost-
ticos inflamatorios severos, los traumatismos y
las alteraciones congnitas.41 El diagnstico se
SECCION-02R:Maquetacin 1 21/11/11 10:09 Pgina 65

Captulo 6. Tratamiento hormonal y quirrgico de la infertilidad masculina 65

Tabla 6-2. Resultados de la vasovasostoma

Autor Ao Pacientes (n) Anastomosis Permeabilidad (%) Gestacin (%)
Derrick et al 1973 1.600 No 38 19
Silber 1977 1.126 S 90 76
Lee 1980 1. 41 No 90 46
1. 26 S 96 54
Soonawala 1984 1.194 No 81 44
1.339 S 89 63
Belker et al 1991 1.247 S 86 52
Kabalin y Kessler 1991 1.111 No 79 36
Fox 1994 1.103 S 84 48

realiza a partir de la biopsia testicular, de la eco-
grafa transrectal y de la DVG que muestra el
nivel y tipo de obstruccin (ductal, utriculocele,
etc.). En estos casos, cuando se realiza la explo-
racin radiolgica, debe intentar aspirarse fluido
espermtico a nivel del deferente para comprobar
la presencia o no de espermatozoides. De no ha-
berlos, debe pensarse en la posibilidad de que
exista una obstruccin secundaria a nivel del epi-
ddimo, lo que es muy frecuente en los casos de
obstruccin congnita o de largo tiempo de evo-
lucin.
La desobstruccin del conducto deferente
se realiza mediante ciruga endoscpica combi-
nada con cromoeyaculoscopia. Se exponen
ambos conductos deferentes y se canalizan con
fundas de abbocath del n 24. Cuando el resec-
toscopio de asa o cuchillete est listo para incidir
el rea donde supuestamente se halla el meato
eyaculatorio, se inyecta azul de metileno a travs
del conducto deferente. Al incidir la luz eyacu-
latoria, se aprecia la salida del colorante. Cuando
se trata de un utriculocele, debe incidirse am-
pliamente la cpula de la cavidad.41-46
A pesar de que la ciruga endoscpica tiene
un buen resultado inmediato, existen muchas
posibilidades de que se reobstruyan los conduc-
tos eyaculadores en un plazo relativamente corto.
Por este motivo, si se obtienen espermatozoides
de buena calidad en el postoperatorio inmediato,
es conveniente criopreservarlos para poder ser
utilizados en el futuro en tcnicas de reproduc-
cin asistida en caso de ser preciso.
Cuando despus de la ciruga endoscpica
no aparecen espermatozoides en el eyaculado,
pero ha aumentado el volumen seminal, debe
considerarse que existe una obstruccin epidi-
dimaria secundaria y en estos casos debera re-
alizarse una EV. No obstante, la obstruccin a
dos niveles diferentes de la va seminal confieren
a esta alteracin un pronstico desfavorable,
siendo ms aconsejable proceder a tcnicas de
recuperacin espermtica/ICSI.
En una serie de 87 pacientes afectados de
obstruccin de los conductos eyaculadores, Pryor
y Hendry consiguen la gestacin posquirrgica
en 10 (11%).41 La mayora de publicaciones se
basan en casos aislados o en un nmero muy re-
ducido de casos.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
DEL VARICOCELE
Planteamiento teraputico
Todava existe mucha controversia respecto al
tipo de varicocele que debe intervenirse. Las opi-
niones van desde intervenir nicamente los vari-
coceles clnicos47 hasta la necesidad de operar los
varicoceles subclnicos.48-50 Nosotros somos par-
tidarios de actuar en casos de varicocele grado 3
y en determinados pacientes con un grado 2.
Los objetivos de la ciruga del varicocele son
mejorar la calidad o concentracin espermtica
y conseguir la gestacin espontnea. Otro criterio
puede ser la prevencin de un deterioro progre-
sivo de la funcin espermatognica o esteroido-
gnica, o ambas. La posible afectacin severa
del componente intersticial testicular podra con-

Manual prctico de Esterilidad y Reproduccin Humana 2012. Editorial Mdica Panamericana

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66 Seccin 2. Factor masculino
dicionar, fundamentalmente en la edad avanzada,
un dficit andrognico con todas las posibles al-
teraciones que ello comporta.
Tampoco hay acuerdo sobre la necesidad
de practicar la varicocelectoma en casos de
azoospermia u oligozoospermia muy severa. Hay
autores que reportan casos de recuperacin en
diferentes grados de la espermatognesis en
pacientes azoosprmicos.51-53 La posibilidad de
recuperar una cierta espermatognesis en estos
casos permitira poder indicar una ICSI en
pacientes sin alternativas teraputicas pre-
vias.
Otra consideracin a realizar es el posible
beneficio de la varicocelectoma para evitar la
afectacin completa de la espermatognesis en
aquellos casos de oligozoospermia severa secre-
tora.
En casos de infertilidad, la varicocelectoma
se halla indicada nicamente cuando existan al-
teraciones de la concentracin o calidad esper-
mtica. Deben valorarse todas las circunstancias
que concurren en la pareja infrtil (edad de la
mujer, tiempo de infertilidad, presencia de otras
causas de infertilidad, alteraciones seminolgicas,
etctera). A partir de una informacin adecuada
y objetiva, la pareja debe decidir entre la varico-
celectoma que, en caso de ser exitosa, permitir
la gestacin espontnea, y la reproduccin asis-
tida. Quizs la indicacin ms clara para tratar
el varicocele sera en aquellas parejas jvenes,
con alteraciones no muy severas del semino-
grama.
Cuando se realiza una varicocelectoma,
la mejora seminolgica o la gestacin puede
demorarse unos meses, dado que cada ciclo es-
permatognico tiene una duracin de aproxima-
damente 3 meses.
Varicocelectoma
El tratamiento del varicocele consiste en sec-
cionar u ocluir las venas emergentes del testculo
que presenta esta patologa. La mayora de opi-
niones va a favor de actuar nicamente sobre el
plexo venoso espermtico interno; no obstante,
otros abogan por actuar adems sobre los otros
plexos venosos de forma ms radical.54
Manual prctico de Esterilidad y Reproduccin Humana 2012. Editorial Mdica Panamericana
La tcnica ms empleada es la varicocelec-
toma a nivel inguinal o subinguinal, que puede
realizarse bajo anestesia local y de forma ambu-
latoria. A travs de una pequea incisin, se ex-
pone el cordn espermtico. Una vez identifi-
cado el deferente y sus vasos para evitar su
lesin, se aslan y seccionan las formaciones ve-
nosas. Debe evitarse lesionar la arteria esperm-
tica que, generalmente, se halla adherida al
tronco venoso de mayor dimetro. Cuando no
est clara su ubicacin, pueden utilizarse unas
gotas de papaverina para apreciar el latido arte-
rial. Siempre que sea posible debe evitarse la li-
gadura en bloque para preservar tanto las arterias
como los linfticos. La lesin arterial puede con-
dicionar una atrofia parcial o completa del tes-
tculo. No obstante, hay que tener en cuenta
que el testculo tiene otras vas de irrigacin
aparte de la espermtica interna. La seccin de
vasos linfticos puede favorecer la formacin de
un hidrocele. En aquellos casos en los que las
venas son mltiples y pequeas o en los que se
precisa tener la seguridad de preservar el com-
ponente arterial (por ejemplo, testculo nico),
puede utilizarse el microscopio operatorio para
identificar bien todas las estructuras, ligar la to-
talidad de venas y evitar la lesin de arterias y
linfticos.54
La posibilidad de practicar la varicocelecto-
ma con anestesia local permite que el paciente
pueda realizar la maniobra de Valsalva al finalizar
la ciruga con el fin de poder observar la dilata-
cin de alguna rama venosa que hubiera podido
pasar desapercibida.
Otra metodologa defendida por determina-
dos grupos es la oclusin venosa mediante tc-
nicas radiolgicas a travs de la vena ilaca in-
terna.55 La embolizacin puede realizarse con
sustancias esclerosantes, coils u otros materiales.
Su limitacin puede ser la presencia de troncos
venosos de escaso dimetro y su peligro potencial
el desplazamiento del material oclusivo a vasos
tan importantes como la vena renal. En nuestra
opinin esta tcnica est indicada en casos de
recidiva o persistencia del varicocele donde debe
realizarse una flebografa para detectar los tron-
cos venosos que persisten o que han incremen-
tado progresivamente su dimetro despus de la
varicocelectoma. En el curso del mismo proce-
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Captulo 6. Tratamiento hormonal y quirrgico de la infertilidad masculina 67

dimiento diagnstico puede realizarse la embo- espermatognica, como sera la desvasculariza-

lizacin venosa.
Hay autores que defienden la varicocelecto-
ma por va laparoscpica.56 Nosotros creemos
que es una tcnica excesivamente compleja que
no est exenta de posibles complicaciones. Po-
dra estar justificada en casos de varicocele bi-
lateral.
De todas maneras, la tcnica para tratar el
varicocele puede ser cualquiera, dependiendo
de la experiencia de cada grupo de trabajo,
siempre que sea eficaz y segura. La varicoce-
lectoma debe ser un procedimiento lo ms sen-
cillo y seguro posible, y se deben evitar com-
plicaciones que puedan empeorar la funcin
cin testicular.
A los 3, 6 y 12 meses de la ciruga es acon-
sejable practicar un seminograma y un estudio
Doppler para tener un buen seguimiento del pro-
ceso.
Como todo lo que se refiere al varicocele,
existe gran variedad de resultados. La mayora
de estudios refiere mejoras seminolgicas entre
el 60 y el 80% y gestaciones entre el 20 y el
60%,57,58 siendo los casos de infertilidad secun-
daria los ms favorables. No obstante, hay otros
autores que no consiguen demostrar en general
el beneficio de la varicocelectoma en trminos
de gestacin.59,60

CASOS CLNICOS

6-1. Paciente de 33 aos de edad, casado con mujer de 30 aos, que acude por presentar infertilidad primaria de 1 ao. La
historia clnica evidencia un deseo sexual de baja intensidad desde siempre. En la exploracin se aprecian caracteres se-
xuales secundarios poco desarrollados, as como testculos moderadamente disminuidos de tamao y consistencia. El
seminograma muestra una azoospermia con hipospermia moderada (volumen eyaculado: 1,8 mL). La hormona foliculo-
estimulante, la luteinizante y la testosterona se hallan muy disminuidas. La resonancia magntica cerebral no muestra
ninguna alteracin a nivel hipotlamo-hipofisario.
Qu tratamiento recomendara a este paciente?

a) Preparado de testosterona.
b) Gonadotropina corinica humana (hCG).
c) Gonadotropina menopusica humana (HMG).
d) HMG + hCG.
e) Hormona de crecimiento.

6-2. Paciente de 29 aos y su esposa de 27 aos consultan por infertilidad primaria de 1,5 aos de evolucin. Realizado el
estudio diagnstico, se constata azoospermia e hipospermia (volumen eyaculado: 0,3 mL). Los antecedentes patolgicos
del varn no aportan ningn dato de inters y en la exploracin fsica se aprecia un leve aumento de la consistencia de
ambos epiddimos. La foliculoestimulante se halla dentro de la normalidad, la ecografa transrectal muestra una dilatacin
de ambas vesculas seminales y en la biopsia de testculo se constata una espermatognesis normal. La deferentovesi-
culografa realizada durante la biopsia de testculo pone de manifiesto la dilatacin de ambas vesculas seminales y la
ausencia de contraste en la vejiga. A nivel del inicio del segmento recto, donde se realiza la puncin para inyectar contraste,
no se aprecia la presencia de espermatozoides.
Qu tratamiento estara indicado en este caso?

a) Inyeccin espermtica intracitoplasmtica con espermatozoides del testculo.

b) Ciruga endoscpica de los conductos eyaculadores.
c) Epididimovasostoma.
d) b) + c).
e) No existen posibilidades teraputicas.

Manual prctico de Esterilidad y Reproduccin Humana 2012. Editorial Mdica Panamericana

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68 Seccin 2. Factor masculino
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