INFERTILIDAD MASCULINA

GENERALIDADES
Infertilidad: incapacidad de una pareja sexualmente activa (sin métodos anti-conceptivos) de lograr el embarazo en 1 año. (OMS)
La función reproductiva masculina normal requiere de adecuada producción, transporte seminal y exitosa fertilización, por lo que
cualquier anormalidad de estos procesos puede traducir factor masculino de infertilidad.

EPIDEMIOLOGIA
Hace poco tiempo se consideraba que la mujer era la que tenía problemas de infertilidad y los hombres por lo tanto no se estudiaban.
® El 20% hombres (240.000) son evaluados por infertilidad.

Se debe evaluar la fertilidad de los hombres, ya que 30% de las parejas con infertilidad esta se debe a factor masculino aislado y un
20% a factor combinado (hombre y mujer), o sea un 50% de las parejas que consulta por infertilidad tienen factor masculino presente.
La Guía clínica AUA (2010) recomienda una adecuada evaluación urológica del factor masculino o infertilidad inexplicada para
identificar patologías potencialmente tratables antes de caer en técnicas de reproducción asistida.

Desde el punto de vista práctico lo americanos prefieren estudiar 1ro al paciente antes de enviarlo a fertilización asistida, pues si bien
en ese país la fertilización es cubierta por el sistema de salud, sale mucho más caro la FIV que estudiarlos.

FACTOR MASCULINO
En un trabajo realizado el año 2007, se analizo una cohorte de más de mil hombres que consultaron por trastornos de infertilidad,
sabiendo o no que tenían un espermiograma alterado y se encontraron una serie de patologías medicas asociadas.
- 13/1236 (1,1%) tenía una patología médica oculta
- Problema detectado por anamnesis (30,8%) o por examen físico (61,5%).

Las patologías médicas encontradas fueron las siguientes: 6 pacientes con patología testicular, 3 pacientes con tumor cerebral, 2 con
anormalidades congénitas, 1 con tumor en medula espinal y 1 paciente con sd. Klinefelter.

En resumen:
- El hombre debe ser estudiado en consulta con urólogo especialista en infertilidad masculina.
- Infertilidad masculina es la punta del iceberg de otra patología oculta, ya que es el síntoma de una patología que no ha sido
diagnosticada.
- Infertilidad masculina asociada con depresión, disfunción eréctil y baja autoestima
- Falla de evaluación apropiada determina perdida de opciones de tratamiento.

ETIOLOGÍA
1. Etiología Testicular Infertilidad masculina
- Extrínseca: cariotipo, varicocele
- Intrínseca: en testículo.
- Infecciosa: ETS.
- Toxica: marihuana, cocaína, tabaco (el tabaco genera una alteración en la movilización del espermio ya que desarma la
mitocondria, lo que se refleja en que al espermio le cuesta ascender a fecundar el ovulo).
- Trauma
- Iatrogénica: en EEUU a los hombres jóvenes en edad fértil no se les recomienda hacerse una hernioplastia con malla, puesto
que se corre el riesgo que la malla genere una reacción inflamatoria que puede producir una compresión del conducto
deferente y del cordón (fenómeno obstructivo).

2. Etiología no testicular infertilidad masculina

Obstrucción Funcional
Adquirida Congénita Eyaculación retrograda Aneyaculación
- Iatrogénica - Ausencia de los conductos - Adenoma prostático
- Trauma deferentes o eyaculadores - Estrechez en la uretra
- Infecciosa - Obstrucción del epidídimo - Resección del cuello vesical
- Eyaculación - Antidepresivos
- Diabetes de larga data
EVALUACIÓN
- ¿Cuándo comenzar a estudiar?: Infertilidad es aquella presente en una pareja que después de un año de actividad sexual normal
y frecuente, y sin ningún método de anticoncepción, no puede concebir.
- Historia reproductiva (anamnesis): preguntar por infertilidad primaria o secundaria. Tener en cuenta que puede ser primaria para
uno de los miembros y secundaria para el otro.
- Examen físico: se debe palpar el testículo y ver el volumen (normal: 20 ml), ya que el volumen nos da una idea de la cantidad de
parénquima testicular. El parénquima tiene una relación directa con la cantidad de espermatogénesis que se produce. También
es importante palpar el conducto deferente, el epidídimo y si existe o no varicocele.
- Análisis seminal: La OMS dicta basar el diagnostico en 2 espermiogramas con un lapso de 1-2 meses entre ellos.

HISTORIA DE INFERTILIDAD
Lo que se debe preguntar es:
- Si se está frente a una infertilidad primaria o secundaria (si hubo algún embarazo previo se debe preguntar hace cuanto fue
y si se hizo algún tratamiento en relación a la fertilidad).
- Cuanto tiempo ha pasado en que no se ha logrado un embarazo.
- Antecedentes de cirugía.
- Historial médico (antecedente de paperas, TBC, quimioterapia, cáncer testicular, linfoma, fibrosis quística), ya que cualquier
patología podría afectar la espermatogénesis.
- Tóxicos.
- ETS.
- Temperatura del trabajo (si los testículos están expuestos a altas o muy bajas temperaturas)
- Tabaco (un fumador crónico de más de 5 años puede llegar a una inmovilidad total de los espermios, esto puede revertirse,
pero depende de la edad del paciente ya que después de los 40 años la producción de espermios comienza a decaer, tiempo
de consumo etc.)
- Historia de desarrollo sexual, criptorquidia, torsión o trauma testicular.
- Historia familiar de problemas de infertilidad.

EXAMEN FÍSICO
- Caracteres sexuales secundarios.
- Tamaño testicular (20 ml lo normal), consistencia.
- Presencia / ausencia via seminal.
- Varicocele: es la patología más frecuente encontrada y asociada a trastornos de infertilidad.
- Vesículas seminales

ANÁLISIS SEMINAL (ESPERMIOGRAMA)

Espermiograma normal:

1. Resultados análisis seminal:

- Oligoespermia: Disminución de la concentración (menos de 20 millones de espermios por ml)

• Causas
o Anomalías congénitas: criptorquidia
o Anomalías cromosómicas
o Anomalías adquiridas: infecciosas, toxicas, tumores, torsión, varicocele, trauma.
o Obstructivas:
- de la rete testis
- epidídimo
- deferentes
- eyaculadores
- Astenoespermia: Alteración de la motilidad (motilidad progresiva rápida (A) son aquellos espermios que se mueven rápido y lo
normal es que sean un 30% o más. En el cuadro anterior cuando sale A+B, se refiere a la suma de la curva progresiva rápida (A)
más la curva de movimiento pendular con leve desplazamiento (B), que debe ser 50% o más)
• Causas
o Pretesticular.
o Testicular: varicocele, toxica (tabaco lo más frecuente), intrínseca
o Post testicular: infecciosa, obstructiva.
o Antidepresivos, antifungicos, algunos ATB dependiendo el tiempo de uso

- Teratoespermia: Alteración en la morfología de los espermios. Es la más difícil de tratar, lo normal es que hayan más de 30% de
formas normales, aunque el mínimo estricto para fertilización in vitro es de un 12%.
• Menos del 30% formas normales en semen
• Relacionada al material genético del espermio.
• Si encuentro un paciente con todos los parámetros normales pero con todas las formas alteradas debo pensar en una
anomalía genética.
• Significancia:
- Habilidad del espermio para fecundar
- Relación contenido ADN espermático
- Determinado durante espermatogénesis
- Se asocia a pobre calidad seminal.
- Su forma aislada rara

- Azoospermia: No hay espermios en el eyaculado (puede ser por fenómenos obstructivo o por qué no se producen espermios)
• 5-10% de hombres infértiles tiene azoospermia
• Tipos:
- Determinar a qué nivel del eje esta la falla:

La disfunción hormonal pretesticular podría ser tratable medicamente, la obstrucción postesticular podría ser tratada
quirúrgicamente, en cambio la disfunción testicular primaria no puede ser tratada.

• Causas de Azoospermia:
o Falla del testículo (2/3 casos):

HIPOgonadismo HIPOgonadismo
HIPOgonadotrofico HIPERgonadotrofico
- Poco frecuente - Más común
- ↓ GnRh - falla testicular 1ria
- ↓ LH - ↑ FSH
- Problema hipofisiario 1rio

o Disfunción Eyaculatoria: usualmente historia sugerente de aneyaculación/eyaculación retrógrada (La eyaculación retrógrada
como causa de azoospermia es virtualmente imposible si existe algo de eyaculación anterograda)

o Obstrucción (1/3 casos)

- Epidídimo: Sitio común epidídimo
- Vas Deferns (vasectomía), CBAVD, iatrogenia
 - Ductos Eyaculatorios: en conducto eyaculatorio raro. Usualmente presente con dolor en eyaculación y/o
disminución volumen eyaculatorio
- Hipogonadismo
§ Mixto: Combinación entre las anteriores.

• Esquema de enfrentamiento Azoospermia

-Aspiración espermática en epidídimo (micro cirugía).

- FIV
- Inseminación artificial con esperma donante
- Adopción.

o Razones para realizar biopsia teste en azoospermia: Dx diferencial azoospermia obstructiva v/s no obstructiva
o Otra causa importante de Azoospermia:
- Vasectomía Reversal (vaso vasostomia)

En USA se realizan más de 500.000 vasectomías al año, esto puede deberse a que la tasa de divorcio en USA es de un 50%, lo que
puede llevar a que ya no se quieran hijos. Se debe tener en cuenta que hoy en día se puede recanalizar la vasectomía; si se recanaliza
antes de los 10 años de haberse hecho la vasectomía, si es que se tiene un buen potencial fértil, se va a tener un 80% de éxito. El 6%
de los azoespérmicos deben su azoospermia a la iatrogenia de reparación hernia inguinal.

2. Casos clínicos de espermiogramas.

- Caso 1: Este paciente tiene oligoespermia leve.

- Caso 2
• Viabilidad 75% (vivos)
• Morfología Criterio OMS
- Normales : 4% -Anormales: 96%

En este caso hay una teratoespermia (teratozooespermia).

3. Pacientes con infertilidad según seminograma
Pacientes que consulta por infertilidad, este es el porcentaje que voy a encontrar, según este estudio.

CAUSAS DE INFERTILIDAD
Tener en cuenta que cerca del 9% de los hombres estudiados es normal.

En la mayoría de los casos, la infertilidad es causada por varicocele.

Varicocele
- Definición: dilatación anormal de las venas del plexo pampiniforme del testículo
- Es la patología más frecuentemente asociada a infertilidad. Es lo que más se estudia (ojo que en tamaño del varicocele no se
asocia con el recuento espermático)
- La presentan un 15% de los hombres fértiles y un 40% de los hombres infértiles
- Mejoría seminal 71% (o sea con infertilidad y varicocele, si lo opero de varicocele, la fertilidad mejora en un 71% y obtengo
embarazo en un 37%)

Diagnóstico: Es eminentemente clínico, no existe un Gold Standart

Se utiliza la Ecografía Doppler para confirmar el diagnostico:
• Numerosas venas > 2mm
• Una vena > 2mm con dilatación.
• Una vena > 2,5 mm que se dilata c/ valsalva
• Más de 3 venas > 3mm.

Etiopatogenia:

Se produce por un daño por estrés oxidativo testicular, por lo que se considera una enfermedad crónica.

Resumen varicocele
§ Varicocele causa declinación progresiva fertilidad.
§ Fertilidad previa en paciente con varicocele no protege eventual daño espermatogénesis.
§ Portadores varicocele pueden beneficiarse de evaluación precoz y varicocelectomia como prevención infertilidad futura
PORQUE EVALUAR HOMBRE INFÉRTIL
No se debe dejar de evaluar al hombre a pesar de las técnicas de FIV que existen, no solo por un tema económico sino también porque
un hombre que consulta por infertilidad tiene:
- 17-37 veces más incidencia de tener Cáncer Testicular
- 30-100 veces más de incidencia de tener anormalidades genéticas
- tiene más riesgo de varicocele.

Es necesario estudiar al hombre puesto que si se cronifica puede haber un daño progresivo-total con pérdida potencial fértil.

TODO HOMBRE PAREJA INFÉRTIL DEBE SER EVALUADA (HOMBRE Y MUJER), EL HOMBRE DEBE ESTUDIARSE CON HISTORIA, EXAMEN
FÍSICO Y 2 ANÁLISIS SEMINALES.
- 20% infertilidad debido a factores masculino, 30% factor mixto
- 1-2 % de los hombres evaluados por infertilidad tienen otras patologías de significancia clínica (que deben ser estudiadas)
- Un análisis seminal normal no descarta factor masculino.
- 9% de pacientes que consultaban por infertilidad tienen espermiograma normal.