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NEUROLOGÍA-Caso clínico EPILEPSIA

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NEUROLOGÍA

CASO CLÍNICO Santiago Chung Alcarazo FMH-UNPRG

I- ECTOSCOPIA:
1. Estado de gravedad aparente: No Grave. 2. Edad aparente: 14 años 3. Signo (s) destacado (s): Retardo en el crecimiento

Santiago Chung Alcarazo

1.a.b.c.d.e.f.g.h.i.j.k.l.-

FILIACION
Nombre: J B P H Edad: 19 años Sexo: Femenino Raza: Mestiza Estado civil: Soltera Ocupación: Su casa Lugar de nacimiento: Piura Procedencia: Chiclayo Grado de instrucción: Primaria Incompleta Religión : Católica Domicilio: ************ Fecha de Ingreso: 26/03/10
Santiago Chung Alcarazo

II - ANAMNESIS:
Tipo de Anamnesis : Indirecta Calidad : Confiable Persona Responsable : *********

Santiago Chung Alcarazo

2.-

ENFERMEDAD ACTUAL

Motivo de consulta: Convulsiones Tiempo de enfermedad: 13 años Forma de inicio: Brusco. Curso de enfermedad: Insidioso. Síntomas principales: Convulsiones.

Santiago Chung Alcarazo

Descripción cronológica y evolución:
Madre del paciente refiere que a la edad de 6 años : Durante el sueño presenta ³contracciones bruscas de los músculos´ a lo que denomina convulsiones, estas duran aprox. 1 minuto, seguido de esto se comienza a ³relajar´, acompañado finalmente de dificultad para respirar y salivación excesiva , recuperándose totalmente al transcurrir aprox. 30 minutos . Desde los 6 años hasta los 14 años recibe tratamiento solamente cuando se presentan los síntomas en el centro de salud más cercano, las convulsiones se presentan aprox. cada 6 a 8 meses . A partir de los 14 años nota que las Convulsiones se hacen más próximas , ahora cada 3-4 meses ; por lo que acude a su centro de salud donde es referida a Chiclayo para ser tratada en el hospital Naylamp. En este hospital se le da como diagnóstico ³EPILEPSIA´ y desde la fecha realiza su atención en dicho hospital, pero solo cuando de presentan los síntomas. Santiago Chung Alcarazo

Descripción cronológica y evolución:
Posterior a esto nota que la frecuencia de las convulsiones se acorta aprox. a más de 1 al mes, progresando hasta convulsionar cada 20 minutos siempre durante el sueño. Hace 3 días : Paciente presenta convulsiones cada 20 minutos durante el sueño por lo cual es derivada y hospitalizada en HNAAA para su tratamiento Santiago Chung Alcarazo

Funciones biológicas:
Apetito: Normal Deposición : Semisólidad 1 vez al día Sed : Normal Sueño : Normal despueés de recibir medicación Orina: Normal .3 veces al día

Santiago Chung Alcarazo

3.-

ANTECEDENTES

Personales :
± Generales ± Fisiológicos ± Patológicos

Familiares

Santiago Chung Alcarazo

GENERALES
Residencia anterior: Vivió en Piura hace 5 años Aspecto Socioeconómico: Grado de instrucción : Primaria Ocupaciones: Su casa Vivienda: Casa independiente. Numero de personas que la habitan: 5 Servicios con los que cuenta: Luz, Agua no potable , Desagüe. Vestimenta: Con bata de hospital . Alimentación: Desayuno: Avena + pan/jamón Almuerzo: Arroz + pescado Cena: Sopa de verduras Cantidad: Porciones grandes Procedencia: Mercado de la Zona Dieta: Abundante en carbohidratos. Santiago Chung Alcarazo Hábitos nocivos: No cigarro , No drogas No alcohol

FISIOLOGICOS
Desarrollo físico: Datos pre-natal y post-natal del nacimiento: termino; eutócico. Desarrollo psíquico: Comportamiento durante la niñez: Normal hasta los 6 años, posterior a eso se percibe introvertida. Desenvolvimiento en el medio escolar y familiar: Normal hasta los 6 años , posterior a esto se retira del colegio por problemas de atención.

Santiago Chung Alcarazo

PATOLOGICOS
Enfermedades eruptivas: Niega Inmunizaciones: Completas Enfermedades anteriores : No refiere Enfermedades venéreas: No refiere Traumatismos: No refiere Intervenciones Quirúrgicas : No refiere Hospitalizaciones previas: No refiere
Santiago Chung Alcarazo

FAMILIARES
Numero de personas que integran la familia: 5 personas, prácticas buenas de higiene no práctica de hábitos nocivos. Padre : No enfermedades metabólicas , hereditarias . Madre: No enfermedades metabólicas , hereditarias . Hermanos: No enfermedades metabólicas , hereditarias . Santiago Chung Alcarazo

4.-REVISION ANAMNESICA DE SISTEMAS Y APARATOS
Generales: Cabeza: Ojos: Sin alteración Oídos: Sin alteración Nariz. Sin alteración Boca: Sin alteración Faringe y laringe: Sin alteración Cuello: Sin alteración Aparato respiratorio: No alteraciones Aparato cardiovascular: No alteraciones Aparato gastrointestinal: Ardor epigástrico Aparato genito-urinario: No alteraciones Aparato locomotor: No alteraciones Piel y anexos: No alteraciones Uñas: No alteraciones Sistema linfático: No Santiago Chung Alcarazo alteraciones

III. EXAMEN FISICO
Examen General Examen Regional

Santiago Chung Alcarazo

1. EXAMEN GENERAL.
a.Control de signos vitales Presión arterial: 100/70 Frecuencia del pulso : 80 Frecuencia respiratoria 14 Temperatura : 35,6ºC Peso Usual : 30 Kg Peso Actual : 32Kg b.Apreciación general Estado general : No grave Facies : No típica Tipo constitucional: Ectomorfo Actitud : Indiferente Estado de nutrición : Mal estado de nutrición Estado de hidratación: Signo del pliegue negativo , mucosas húmedas Estado mental : LOTEP Grado de colaboración : Buena
Santiago Chung Alcarazo

Piel y faneras Piel: No alteraciones d.Tejido celular subcutáneo Cantidad : Regular , distribución: Regular e.Sistema linfático No se palpan adenopatías f.Aparato locomotor Columna vertebral: Posición normal Extremidades: No luxaciones Músculos: Desarrollo : Normal, tono : Normal, fuerza : Normal

c.-

Santiago Chung Alcarazo

2. EXAMEN REGIONAL.
Cabeza: Cráneo: No dolor ala palpación. No Soplos. Cara: Ojos: Párpados: Presencia de um nódulo no movible de aprox 1com de diâmetro em párpado supero derecho. Esclerótica: Blancas. Conjuntivas: Rojas Cornea: No alteraciones Pupilas: Isocóricas Agudeza visual : Normal Nariz: Sin alteración . Oídos: Sin alteración . Boca: Sin alteración . Dientes: Completos Encías: Sin alteración . Mucosa oral: Sin alteración . Garganta: Sin alteración . Santiago Chung Alcarazo

Cuello: Movilidad : Sin Alteraciones

Santiago Chung Alcarazo

Tórax y pulmones: Inspección: Respiración costal, frecuencia 14xmin Palpación: Amplexación normales , VV normales , No frémito . Percusión: Sonoridad normal. Auscultación: MV normal , no soplos
Santiago Chung Alcarazo

Cardiovascular: Región del cuello: latidos normales Región precordial: Inspección: No deformación del tórax, No choque de punta. Palpación: No se palapa choque de punta . Percusión: Límites normales. Auscultación: Santiago Soplo No Chung Alcarazo

f)Abdomen Inspección: Plano , no cicatrices. Palpación: Tensión Normal , no dolor puntos dolorosos , no se palpa hígado , bazo y riñones . Percusión: Sonoridad normal. Auscultación: Ruidos hidroaéreos normales
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g) Genito-urinario: Puntos reno-uretales. ( - ) Percusión lumbar. ( - ) h) Recto y ano: No evaluado i) Sistema nervioso: Facies : No típica Actitud : Indiferente Estado de sensorial : No parestesias Orientación : Lenguaje : entrecortado. Memoria : Preservada Marcha : Normal
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Pares Craneales
Apreciación de olores : Sin alteración Visión : Sin alteración , Campos visuales : Sin alteración. Motilidad ocular: Preservada , reactividad a la luz : Preservada y acomodación : Normal Motilidad ocular: Preservada , reactividad a la luz : Preservada y acomodación : Normal Sensibilidad de la cara : Preservada ; cornea : Reflejo corneal positivo Funcionalidad de los músculos masticatorios: Tono normal Motilidad ocular: Preservada , reactividad a la luz : Preservada y acomodación : Normal Simetría facial, no parestesia. Sentido del gusto en los 2/3 anteriores de la lengua: Preservado Audición: Preservada. Posición de la úvula : central Deglución y fonación: Preservada Sentido del gusto en el 1/3 posterior de la lengua: Preservado Fuerza muscular del trapecio Santiago Chung Alcarazo y esternocleidomastoideo: sin alteración . Motilidad de la lengua: Preservada

Función motora: Motilidad activa y fuerza muscular : Preservado Motilidad pasiva y tono muscular : Preservado Reflejos: Cutáneo mucosos y osteotendinosos. Coordinación: Romberg. (-) Sensibilidad superficial: Táctil, térmica, y dolorosa : Preservada Sensibilidad profunda: Presión, peso, posición, vibración, dolor: Preservado
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IV ±RESUMEN Y LISTA DE PROBLEMAS

1.-Convulsiones

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V ±DIAGNOSTICO
a) Diagnóstico Sindrómico : Síndrome Epiléptico b) Diagnóstico Topográfico : Encéfalo c) Diagnóstico Gnoseológico Epilepsia generalizadas tónico-clónicas d) Diagnóstico Diferencial Epilepsia focal compleja Crisis psicógena e) Diagnóstico etiológico Santiago Chung Alcarazo Idiopática

VI ±PLAN DE TRABAJO
1.- Electroencefalograma 2.- TAC

Santiago Chung Alcarazo

VII.TRATAMIENTO
1.- Ácido Valproico : 750-2000 mg/día (20-60mg/kg) cada 6-12h 2.- Lamotrigina : 150-500 mg/día cada 12h

Santiago Chung Alcarazo

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