HOSPITAL MILITAR CENTRAL

SERVICIO DE MEDICINA INTERNA

CONSIDERACIONES EN URGENCIAS
HIPONATREMIA
IDENTIFICACIÓN
RESPONSABLE: ANDRES JULIAN SALCEDO INTERNADO ROTATORIO ASIGNATURA: MEDICINA INTERNA
FECHA: OCTUBRE DE 2021 FUENTE: Guía de práctica clínica sobre el diagnóstico y tratamiento de la hiponatremia

NaTREMIA <135 mmol/L 3.1 Osmolalidad urinaria

• Osmolalidad urinaria ≤100 mOsm/kg se
1. CLASIFICACIÓN DE LA HIPONATREMIA considera causa exceso relativo de ingesta
1.1 Basada en gravedad bioquímica: de agua.
• Leve: 130 – 135 mmol/L • Osmolalidad urinaria ≥100 mOsm/kg
• Moderada: 125 – 129 mmol/L analizar la concentración de sodio urinario
• Grave: <125 mmol/L en una muestra aislada de orina tomada al
1.2 Tiempo de desarrollo mismo tiempo que la muestra urinaria.
• Aguda: <48 h de duración
• Crónica: >498 h de duración 3.2 Concentración de Sodio urinario
• Si no se puede clasificar, se considera • Si [Na+] en orina es ≤30 mOsm/kg, la causa
crónica a menos que haya evidencia clínica es un volumen circulante efectivo bajo.
o de la anamnesis de lo contrario. VEC expandido: Insuficiencia cardiaca,
1.3 Clasificación de síntomas cirrosis hepática, síndrome nefrótico
• Moderadamente graves: Nauseas sin VEC contraído: Diarrea y vómitos, tercer
vómitos, confusión, dolor de cabeza espacio, diuréticos remotos
• Graves: Vómito, distrés • Si [Na+] en orina es >30 mOsm/kg, se
cardiorrespiratorio, somnolencia anormal evalua el volumen de líquido extracelular
y profunda, convulsiones, coma. (Enfermedad renal) y el uso de diuréticos,
para diferenciar causas probables de
2. CONFIRMACIÓN Y EXCLUSIÓN DE HIPONATREMIA NO hiponatremia. En caso de NINGUNA
HIPOTÓNICA condición anterior:
• Excluir hiponatramia hiperglucémica. o ECF normal: SIADH, Insuficiencia
Natremia corregida para el grado de suprarrenal secundaria,
hiperglucemia: Hipotiroidismo, Diureticos ocultos
o VEC contraído: Vómitos,
𝑚𝑔 𝑚𝑔
(𝑔𝑙𝑢𝑐𝑜𝑠𝑎 ( ) − 100 ( )) Insuficiencia suprarrenal primaria,
𝑑𝐿 𝑑𝐿
𝑁𝑎 𝑐𝑜𝑟𝑟𝑒𝑔𝑖𝑑𝑜: 𝑁𝑎 𝑚𝑒𝑑𝑖𝑑𝑜 + 2.4 × 𝑚𝑔
100 ( )
𝑑𝐿
perdida de sal renal, perdida de
sal cerebral, diuréticos ocultos.
Hay que añadir 2.4 mmol/L a la natremia • No es necesario medir ADH para confirmar
medida por cada 100 mg/dL de aumento de la diagnóstico de SIADH
glucemia por encima de 5.5 100 mg/dL • La prueba de carga de agua no suele ser útil
• Hiponatremia con osmolalidad media <275 para el diagnóstico diferencial de
mOsm/kg siempre refleja hiponatremia hiponatramia hipotónica y puede ser
hipotónica. peligrosa.
• Hiponatremia sin evidencia de las causas de
hiponatremia no hipotónica 4. TRATAMIENTO
Considerando que el riesgo agudo de edema cerebral es
3. PARAMETROS PARA DIFERENCIAR LAS CAUSAS DE LA mayor que el riesgo de síndrome de desmielinización
HIPONATREMIA HIPOTÓNICA osmótica.
4.1 Hiponatremia con síntomas graves
• Infusión IV 150 ml de SS 3% o equivalente
en 20 min.
• Medir la natremia a los 20 min mientras se
repite infusión de 150 ml de SSN 3% o
equivalente en los siguientes 20 min
• Se puede repetir lo anterior 2 veces o hasta
alcanzar un objetivo en 5 mmol/L
• Se sugiere realizar proceso en área de
monitorización bioquímica y clínica
cercana.
Seguimiento en caso de mejoría de síntomas
después de aumento de 5 mmol/L en la primera
hora independiente se aguda o crónica
• Detener infusión de SS 3%
• Infusión del menor volumen posible de SSN
0.9% hasta iniciar tratamiento de causas
especificas.
• Limitar aumento de natremia a una total
de:
o 10 mmol/L durante las primeras
24 h
o Máximo 8 mmol/L más durante
cada periodo de 24 h a partir de
entonces hasta que la natremia
llegue a 130 mmol/L
o Comprobar natremia de 6 y 12 h,
y todos los días después hasta que
la natremia se estabilice.
4.2 Hiponatremia con síntomas moderadamente graves
• Comenzar rápidamente la búsqueda la
causa
• Suspender medicamentos y otros factores
que pueden contribuir a hiponatremia.
• Tratamiento de causas especificas.
• Tratamiento inmediato con UNA SOLA
INFUSIÓN IV de 150 mll de SS 3% o
equivalente en 20 min
• Objetivo: Aumento de natremia de 5
mmol/L/24 h
• Limitar aumento de natremia a un total de:
o 10 mmol/L durante las primeras
24 h
o Máximo 8 mmol/L más durante
cada periodo de 24 h a partir de
entonces hasta que la natremia
llegue a 130 mmol/L
• Medir natremia después de 1, 6 y 12 h
• Explorar diagnósticos adicionales como
causas de los síntomas.
• Tratar al paciente como si los síntomas
fueran graves si la natremia disminuye a
pesar de tratar la causa subyacente.
4.3 Hiponatremia sin síntomas graves o
moderadamente graves
• Suspender fluidos, medicamentos y otros
factores que puedan contribuir a la
hiponatremia o provocarla.
• Comenzar rápidamente la búsqueda la
causa.
• Tratamiento de causas específicas.
• Si la disminución aguda de la natremia
excede 10 mmol/L, se realiza UNICA
INFUSIÓN IV de 150 ml de SS 3% o
equivalente en 20 min
• Medir la natremia después de 4 h
4.4 Hiponatremia crónica sin síntomas graves o
moderadamente graves
• Suspender fluidos, medicamentos y otros
factores no esenciales que puedan
contribuir a la hiponatremia o provocarla.
• Tratamiento de causas específicas.
• Hiponatremia leve: No administrar un
tratamiento cuyo único objetivo sea
aumentar la natremia.
• Hiponatremia moderada o grave: Limitar
aumento de natremia a un total de:
o 10 mmol/L durante las primeras
24 h
o Máximo 8 mmol/L más durante
cada periodo de 24 h a partir de
entonces
• Medir natremia cada 6 h hasta que la
natremia se haya estabilizado con un
tratamiento estable.
• Hiponatremia sin resolver: Solicite
asesoramiento de expertos.
5. RECOMENDACIONES
5.1 Incremento repentino de la diuresis a >100 ml/h
indica aumento del riesgo de incremento
demasiado rápido de natremia.
5.2 Si la diuresis aumenta de repente, medir natremia
cada 2 h hasta que se estabilice bajo un tratamiento
estable.
5.3 Aumentar ingesta de solutos: Ingesta diaria de 0.25
a 0.50 g/kg de urea. El farmaceutico puede preparar
bolsitas con: urea 10g, NaHCO3 2g, ácido cítrico
1,5g, sacarosa 200mg, que se disuelven en 50 a
100ml de agua.
6. QUE HACER SI LA HIPONATREMIA SE CORRIGE
DEMASIADO RAPIDO
Consulte al Medico Internista