Ministerio de Salud y Desarrollo Social HISTORIA CLINICA INTEGRAL Apellidos de la Familia: FOTO

DSP - 01 C.I Jefe de la familia (opcional)

DATOS DEL USUARIO Nº de História:
C.I APELLIDOS: NOMBRES:
ESTADO CIVIL: S C V D O OCUPACIÓN ESTUDIOS: P S U O Años aprobados: ANALFABETA:SI __ No__
SEXO: F __ M___ FECHA DE NACIMIENTO: ESTADO: PAÍS:
DIRECCIÓN: TELEFONO: RELIGIÓN:
ESTABLECIMIENTO: MUNICIPIO: PARROQUIA: COMUNIDAD:
MADRE: OCUPACIÓN:
PADRE: OCUPACIÓN:
REPRESENTANTE: PADRE __ MADRE __ OTRO__ NOMBRE C.I TELEFONO:
ANTECEDENTES PERINATALES EN MENORES DE 12 AÑOS ANTECEDENTES PERSONALES A CUALQUIER EDAD
1,1 Carnet Perinatal: Si ____ NO ____ MADRE FAMILIA SEXUALIDAD Y OBSTÉTRICOS

1,2 Patología Embarazo: Si ____ NO ____ Horas Fuera Madre Si ___ NO ___ 3,1 Menarquía _____ a 3,6 Dispareunia Si ___ NO ___ 3,10 Partos ___ ___ 3,16 Curetaje _________

1,3 Patología Parto: Si ____ NO ____ de Casa Padre Si ___ NO ___ 3,2 Ciclo Mestrual _____ d 3,7 AnticoncepciónSi ___ NO ___ 3,11 Cesárea ___ ___ 3,17 Nº de hijos _______

1,4 Patología Puerperio: Si ____ NO ____ _____ Hermanos Si __ NO __ 3,3 P.R Sexual _______ ___ACO ____DIU ____ Otro 3,12 Aborto ___ ____ 3,17,1 Vivos ____

1,5 Nº de Colsultas Prenatales: Si ____ NO ____ Otros: ________ 3,4 Frec. R Sexual ______ m 3,8 Menopausa Si ___ NO ___ 3,13 1er Parto _________ 3,17,2 Muertos ____

1,6 Edad Gestacional: I I I sem 3,5 Nº Pareja I I I 3,9 Gesta Si ___ NO ___ 3,14 F.U Parto _________ 3,18 R.N de mayor peso ______

1,7 Fórceps: Si ____ NO ____ 1,10 Peso al nacer: I I I I gr 3,15 F.U Aborto ________ I I I I

1,8 Cesárea: Si ____ NO ____ 1,11 Talla: I I I cm PATOLOGÍA PERSONAL

1,9 Parto: Si ____ NO ____ 1,12 Circunferencia Cefálica: I I I cm 3,19 Alergías Si ___ NO ___ 3,27 Hepatopatía Si ___ NO ___ 3,35 Cancer Si ___ NO ___ 3,43 Interv. Quir. Si ___ NO ___

1,13 Apgar min: I I I I I I 1,14 Asfixia: Si ____ NO ____ 3,20 Asma Si ___ NO ___ 3,28 Desnutrición Si ___ NO ___ 3,36 Tromboémbolia Si ___ NO ___ 3,44 Accidentes Si ___ NO ___

1,15 Reanimación Si ____ NO ____ 1,16 Patologías R.N Si ____ NO ____ 3,21 Neumonía Si ___ NO ___ 3,29 Diabetes Si ___ NO ___ 3,37 Tumor Mamario Si ___ NO ___ 3,45 Artritis Si ___ NO ___

1,17 Egreso RN: Sano ____ Patológico ____ 3,22 T.B.C Si ___ NO ___ 3,30 Obesidad Si ___ NO ___ 3,38 Meningitis Si ___ NO ___ 3,46 Enf. T.S Si ___ NO ___

1,18 Lactancia: Exclusiva I I I m Mixta I I I m Ablactación I I Im 3,23 Cardiopatía Si ___ NO ___ 3,31 Gatroenterítis Si ___ NO ___ 3,39 T. Craneoencefál Si ___ NO ___ 3,47 Enf. Infec y Tra Si ___ NO ___

3,24 Hipertensión Si ___ NO ___ 3,32 Encoprexis Si ___ NO ___ 3,40 Enf. Eruptivas Si ___ NO ___ 3,48 Enf. Laboral Si ___ NO ___

3,25 Hiperlipidemias Si ___ NO ___ 3,33 Enf. Renal Si ___ NO ___ 3,41 Dengue Si ___ NO ___ 3,49 Otros Si ___ NO ___

3,26 Varices Si ___ NO ___ 3,34 Enuresis Si ___ NO ___ 3,42 Hospitalización Si ___ NO ___

ANTECEDENTES FAMILIARES Y OTROS CONTACTOS FACTORES DE RIESGO (hábitos Sicobiológicos)

2,1 Alergía: Si ___ NO __ 2,7 Desnutrición Si ___ NO __ 2,13 Cancer Si ___ NO __ 2,19 Otros Si ___ NO _ 3,50 Alcohol Si ___ NO ___ 3,54 Sedentarismo Si ___ NO ___ 3,58 Micciones Si ___ NO ___ 3,62 Alimentación Si ___ NO ___

2,2 Asma Si ___ NO __ 2,8 Diabetes Si ___ NO __ 2,14 Alcohol Si ___ NO __ Padre Si ___ NO ___ 3,51 Drogas Si ___ NO ___ 3,55 Sueño Si ___ NO ___ 3,59 Evacuaciones Si ___ NO ___ 3,63 Fuma

2,3 T.B.C Si ___ NO __ 2,9 Obesidad Si ___ NO __ 2,15 Drogas Si ___ NO __ Madre Si ___ NO ___ 3,52 Insecticidas Si ___ NO ___ 3,56 Chupa Dedo Si ___ NO ___ 3,60 Stress Si ___ NO ___ Si___ No___

2,4 Cardiopatía Si ___ NO __ 2,10 Gastropatía Si ___ NO __ 2,16 Sífilis Si ___ NO __ Hermanos Si __ NO __ 3,53 Deportes Si ___ NO ___ 3,57 Onicofagia Si ___ NO ___ 3,61 Metales Pesados Si ___ NO ___ Nº de Cigarros diarios __

2,5 Hipertensión Si ___ NO __ 2,11 Neurología Si ___ NO __ 2,17 SIDA Si ___ NO __ Otros: ________ OBSERVACIONES

2,6 Varices Si ___ NO __ 2,12 Enf. Renal Si ___ NO __ 2,18 Artritis Si ___ NO __

FORM -0034 / ORGANIZACIÓN Y MÉTODOS (02/1999)