Dirección General de la Salud FO- 13321-001

Departamento de Vigilancia en Salud

Formulario de notificación e investigación epidemiológica Página 1 de 1

Caso sospechoso de MENINGITIS AGUDA BACTERIANA

MENINGITIS/ENCEFALITIS VIRAL
ENFERMEDAD MENINGOCÓCCICA: MENINGOCOCCEMIA OTRA FORMA INVASIVA
(____________________________)

SE: Fecha de notificación: ___/___/___

Inicio de síntomas: ___/___/___ Fecha consulta: ___/___/___ Internación: SI NO Fecha ingreso: ___/___/___
Institución: Sector: Tel: int.:

Datos del caso

CI: Nombres y apellidos (en imprenta):

Sexo: F M Fecha nacimiento: ___/___/___ Edad: ___ años meses días

Dirección: Barrio:

Departamento: Localidad: Tel/cel:

Datos del notificador

Nombre y apellido: Notifica como: Cel:
INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA
Datos clínicos:
Fiebre (Fecha de inicio: ___/___/___) SI NO Sind. purpúrico-petequial SI NO

Convulsión SI NO Localizado: Generalizado

Signos de irritación meníngea SI NO Hipoperfusión periférica SI NO

Otros:
Alteración de la conciencia SI NO
Paciente grave SI NO
Paraclínica:
EXÁMEN DIRECTO, realizado: SI NO
PUNCIÓN Resultado: Cocos Gram pos. Cocos Gram neg. Sin bacterias
LUMBAR
LATEX, realizado: SI NO Resultado:___________________________________________
SI NO
Aspecto: turbio claro Nº de glóbulos blancos: _________/mm3
CITOQUÍMICO
Predominio: PMN LNF
Glucosa:_____g/l Proteínas:____g/l
Fecha de toma de
muestra CULTIVO, realizado: SI NO PCR PARA VIRUS, realizado: SI NO
Resultado: Neumococo H. Influenzae Meningococo Resultado: EV VESL VEEE
___/___/___ Serogrupo _____ Serotipo _____ VEEO VEV VD VU HSV
Otro gérmen: ________________ Sin desarrollo Negativo

HEMOCULTIVO SI NO Fecha ___/___/___ En caso de encefalitis, resultado de IMAGENOLOGÍA:

Resultado:_____________________ TAC Normal SI NO RMN Normal SI NO

SI En caso de responder SI, especifique:

QUIMIO NO - convivientes
PROFILAXIS
NO CORRESPONDE - guarderia/centro educativo ámbito laboral otros

Evolución del caso

Requirió internación en CTI SI NO Egreso: alta fallecimiento Fecha: ___/___/___
Diagnóstico final: ___________________________________________________ C.P.:
Clasificación (cuando corresponda):
confirmado descartado incompletamente estudiado Nº Reg:

Actualizado setiembre 2017

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