A4-Acta de formación de equipo juvenil

Siendo el día (1) _____________ del mes (2) ___________ del año (3) __________, se reúnen en el lugar que ocupa el CARA del
Hospital Rural o Unidad Médica Rural (4) ___________________________, el profesional de salud responsable de la
formación de la presente acta, así como las y los adolescentes abajo firmantes, con el objetivo de integrar un equipo
juvenil que participará en (5)_____________________________________; el cual queda formado por:

Líder adolescente Líder adolescente

__________________________________ __________________________________

__________________________________ __________________________________
Nombre y firma (6) Nombre y firma (6)

Líder adolescente Líder adolescente

__________________________________ __________________________________

__________________________________ __________________________________
Nombre y firma (6) Nombre y firma (6)

Líder adolescente Profesional de salud de

Hospital Rural o Unidad Médica Rural
_________________________________ _____________________________________________________

_________________________________ _____________________________________________________
Nombre y firma (6) Nombre, cargo, matrícula y firma (7)

Libreta del CARA 2021

 A7-Adolescentes detectados por primera vez con violencia en el CARA
Unidad Médica Rural ( ) Hospital Rural ( ) Nombre de la Unidad Médica_____________________

No. Nombre del adolescente detectado con violencia por primera vez en el CARA Hombre Mujer Fecha

10

11

12

13

14

15

Total
Libreta del CARA 2021
 A8-Adolescentes detectados por primera vez con adicciones en el CARA

Unidad Médica Rural ( ) Hospital Rural ( ) Nombre de la Unidad Médica_____________________

No. Nombre del adolescente detectado con adicciones por primera vez en el CARA Hombre Mujer Fecha

10

11

12

13

14

15

Total
Libreta del CARA 2021
 A9-Adolescentes detectados por primera vez con sobrepeso u obesidad en el CARA
Unidad Médica Rural ( ) Hospital Rural ( ) Nombre de la Unidad Médica_____________________
Hombre Mujer
Nombre del adolescente detectado con sobrepeso u obesidad
No. Con Con Con Con Fecha
por primera vez en el CARA
sobrepeso obesidad sobrepeso obesidad
1

10

11

12

13

14

15

Total

Libreta del CARA 2021

 A10-Lista de asistencia en el grupo educativo del CARA sobre embarazo no planeado Grupo: _________
Unidad Médica Rural ( ) Hospital Rural ( ) Nombre de la Unidad Médica__________________________________
Embarazo no planeado
Infecciones
Importancia de
Métodos de
prevenir el embarazo Capacitados
anticonceptivos Transmisión
no planeado
No. Nombre del adolescente Sexual
1 2 3

No

Fecha
/ / / / / / Escolares
escolares

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Anotar √, si asistió y X, si no asistió. Total

Libreta del CARA 2021

 A11-Lista de asistencia en el grupo educativo del CARA sobre violencia Grupo: _________
Unidad Médica Rural ( ) Hospital Rural ( ) Nombre de la Unidad Médica__________________________
Violencia

¿Cómo se
¿Qué es la violencia? Tipos de violencia puede prevenir Capacitados
la violencia?
No. Nombre del adolescente
1 2 3

Fecha
No
/ / / / / / Escolares
escolares

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Anotar √, si asistió y X, si no asistió. Total

Libreta del CARA 2021

 A12-Lista de asistencia en el grupo educativo del CARA sobre adicciones Grupo: _________
Unidad Médica Rural ( ) Hospital Rural ( ) Nombre de la Unidad Médica__________________________
Adicciones

Prevención de
¿Qué es una Capacitados
Tipos de drogas adicciones y
adicción?
plan de vida
No. Nombre del adolescente
1 2 3

No

Fecha
/ / / / / / Escolares
escolares

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Anotar √, si asistió y X, si no asistió. Total

Libreta del CARA 2021
 A13-Lista de asistencia en el grupo educativo del CARA en sobrepeso y obesidad Grupo: _________
Unidad Médica Rural ( ) Hospital Rural ( ) Nombre de la Unidad Médica_______________________________
Sobrepeso y obesidad

¿Cómo prevenir el
¿Qué son el Padezco sobrepeso
sobrepeso y la Capacitados
sobrepeso y la u obesidad; ahora
obesidad en
obesidad? ¿Cómo me cuido?
No. Nombre del adolescente adolescentes?

1 2 3
No

Fecha
/ / / / / / Escolares
escolares

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Anotar √, si asistió y X, si no asistió. Total

Libreta del CARA 2021

 A16-Lista de asistencia al grupo educativo de adolescentes embarazadas de 1 a 20 semanas de gestación
Unidad Médica Rural ( ) Hospital Rural ( ) Nombre de la Unidad Médica_________________________________

Número de sesiones educativas (Revise el anexo A1) Embarazada

capacitada
Nombre de la adolescente
No.
embarazada 1 2 3 4 5 6 7

Fecha
/ / / / / / / / / / / / / / Si No

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Total Anotar , si asistió y x, si no asistió.

Libreta del CARA 2021

 A17-Lista de asistencia al grupo educativo de adolescentes embarazadas de 21 a 40 semanas de gestación
Unidad Médica Rural ( ) Hospital Rural ( ) Nombre de la Unidad Médica_____________________

Número de sesiones educativas (Revise el anexo A2) Embarazada

capacitada

Nombre de la adolescente 1 2 3 4 5 6 7
No.
embarazada

Fecha
/ / / / / / / / / / / / / / Si No

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Total Anotar , si asistió y x, si no asistió.

Libreta del CARA 2021

 A19-Lista de asistencia en el grupo educativo sobre embarazo no planeado en escuelas
Primaria ( ) Secundaria ( ) Preparatoria ( ) Nombre de la escuela_______________________________________
Unidad Médica Rural ( ) Hospital Rural ( ) Nombre de la Unidad Médica______________________________
Embarazo no planeado
Importancia de Infecciones de
Métodos Capacitados
prevenir el embarazo Transmisión
anticonceptivos
No. Nombre del adolescente no planeado Sexual
1 2 3
Fecha / / / / / / Sí No

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Total

Libreta del CARA 2021

 A20-Lista de asistencia en el grupo educativo sobre violencia en escuelas
Primaria ( ) Secundaria ( ) Preparatoria ( ) Nombre de la escuela: ________________________________________
Unidad Médica Rural ( ) Hospital Rural ( ) Nombre de la Unidad Médica______________________________
Violencia
¿Cómo se
Tipos de puede
¿Qué es la violencia? Capacitados
violencia prevenir la
No. Nombre del adolescente
violencia?
1 2 3
Fecha / / / / / / Sí No

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Total

Libreta del CARA 2021

 A21-Lista de asistencia en el grupo educativo sobre adicciones en escuelas
Primaria ( ) Secundaria ( ) Preparatoria ( ) Nombre de la escuela: ________________________________________
Unidad Médica Rural ( ) Hospital Rural ( ) Nombre de la Unidad Médica_____________________________
Adicciones
Prevención de
¿Qué es una Capacitados
Tipos de drogas adicciones y
adicción?
No. Nombre del adolescente plan de vida
1 2 3

Fecha
/ / / / / / Sí No

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Total
Libreta del CARA 2021
 A22-Lista de asistencia del grupo educativo en sobrepeso y obesidad en escuelas
Primaria ( ) Secundaria ( ) Preparatoria ( ) Nombre de la escuela: ________________________________________
Unidad Médica Rural ( ) Hospital Rural ( ) Nombre de la Unidad Médica____________________________
Sobrepeso y obesidad
¿Cómo prevenir el
¿Qué son el Padezco sobrepeso
sobrepeso y la
sobrepeso y la u obesidad; ahora Capacitados
obesidad en
obesidad? ¿Cómo me cuido?
No. Nombre del adolescente adolescentes?
1 2 3

Fecha
/ / / / / / Sí No

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Total
Libreta del CARA 2021