NURS 3015: Examen fsico

HISTORIAL DE SALUD

Iniciales: _____GMD___________ Apodo: ______________ Fecha: 24 de noviembre de 2016

Direccin: Calle california 16 PonceP.R.00730
Telfono: 7872483276 Ocupacin: empleada general KfC Persona en caso de emergencia:
Jennifer Borrero Mariani Parentesco: _hija Edad: _51aos_________ Fecha de nacimiento: _21
de abril del1964 Sexo: ____Femenino_
Raza: _ hispana Nacionalidad: __americana___ Religin: _____catolica_____
Estado civil: _divorcido_ Nivel de escolaridad: 2 aos de Universidad asistente de maestra
Religin: ______catolica__ Seguro mdico: Molina(reforma)
Ingreso mensual aproximado: $580.00 Dependientes: _ninguno
Historial de salud presente
Queja principal (sntomas)
se siente mariada sudorosa y _debil
Enfermedades que padece
Problemas de salud (diagnsticos)
Diabtica
Alta presin

Fecha de comienzo
Tratamiento
Mayo 1992
Dos tipos de Insulinas para
Agosto 2014

controlar
Medicamento

para

controlar

presin arterial y prevencin de

riones.

Alergias (explique) : Comida de oveja le causa picor , vmito y salpuido.

Fecha de su ltima evaluacin con el mdico de cabecera: septiembre 2016

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Reconciliacin de medicamentos (incluye qumicos y botnicos)

Nombre del medicamento
Dosis
Va
Insulina Humalog
18unidades
intradermal
lantus
50 unidades
Intradermal
Ferrous Sulfato
Atrovastatin
Cilostazol

325mg
5mg
50mg
20mg

Oral
Oral
Oral
oral

Frecuencia
Tres veces al da
Una veces en la
noche
Una tableta diaria
Una tableta diaria
Dos veces al da
Una ves al dia

Enalapril
Hbitos
Fumar: S ________ Cantidad _____ No x
Alcohol: S _______ Cantidad _____ No x
Drogas: S ________ Cul?________________ Cantidad _____ No x
Historial
Enfermedades de la niez: ninguna
Cirugas (explique):tres cesaras , esterilizacin y operacin de removido de tero , ovario y
matriz
Vacunas: no
Viajes recientes: S _____ Especifique ____ No x
Servicio militar: S _____ No x
Resumen de hospitalizaciones anteriores
Fecha
Institucin
No recuerda ms de Distrito
10 aos

Razn
Hemoglobina baja

Complicacin
Ponerle
transfusiones
de
sangre
Infeccin en dedos Infeccin llego al
de pies derecho por hueso
hubo
una quemada
intervencin
quirrgica de raspe
en el hueso.

2015 abril a mayo

Metropolitano
Dr:Pila

2015 octubre

Metropolitano
Dr:Pila

Hemoglobina baja

2016 marzo

Metropolitano
Dr:Pila

Operacin de matriz

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Una hemorragia y se
le intervino con un
raspe y transfusiones
de sangre tena 7 de
hemoglobina.
Para evitar llegar a
un cncer ya que se
encontraba en etapa
uno. Tuvo vmito y
reaccin
a
la
anestesia
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Accidentes: S_______ Explique: ____________________________________

No x
Historial familiar
Cuntas personas viven en su hogar? _tres personas_
Iniciales
Jennifer

Edad
33 aos

Estado de salud
bueno

Ocupacin
Enfermera

Parentesco
hija
nieta
nieta

Borrero
Milagros

M. 6 aos

bueno

(ADN)
estudiante

Toucet
Grace

M. 10 aos

bueno

estudiante

Toucet

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Enfermedades actuales o pasadas de familiares cercanos maternos y paternos

Descripcin
Diabetes
Hipertensin
Enfermedad del corazn
Enfermedades renales
Cncer
Problemas respiratorios
Enfermedades mentales
Epilepsia
Condiciones congnitas
Enfermedades de transmisin sexual
Alcoholismo
Drogas

S
X
X
X

No

Familiar

X
X
X
X
X
X
X
X
X

Signos vitales:
Temperatura: __37.1______ Pulso: 80 Respiraciones: 17 Presin arterial: _130/82___
Dolor? S _no________ Desde cundo? _____________
Localizacin: _________ponce______________ Intensidad: ____1 Caractersticas:
__________________ Frecuencia: ___________
Qu lo empeora? _______________________ Qu lo alivia? ______ponerme la
insulina____________________
Especificar tratamiento: _____________insulina
_____________________________________________
Escala de dolor

Psicosocial
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Cmo cuida de su salud? ____dieta

_________________________________________________
Descripcin de un da cotidiano: _me levanto desayuno luego recojo y a las 10am me como una
merienda y luego a trabajar y hay brindo el almuerzo y luego a las cinco salgo y llego a casa y
cocino
Realiza dieta? S ______ Explique _____________________________________ No x
Realiza ejercicios? S _____ Explique __________________________________ No x
Tiene mascotas? S _____ Explique ___________________________________ No _______
Patrn de sueo: Cuntas hora duerme? 8 horas Toma siestas? S ___x_____ No _____
Experimenta estrs todos los das? S _____ Explique: _vaces en el trabajoNo __x_____
Revisin por sistemas
Piel, cabello y uas
Cambios cutneos:
_____areas de los pies poca circulscion
______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Resequedad: S _____ Explique _________________________________________ No ___x__
Prurito: S _____

Explique _________________________________________ No ___x_

Lesiones: S _____

Explique _________________________________________ No ___x___

Cada de cabello: S ___________ Frecuencia______________________________

No _____

Cabeza y cara
Ojos
Fecha de su ltima evaluacin oftalmolgica: 14 de octubre del 2014
Utiliza espejuelos? _____si___ Utiliza lentes de contacto? ___no_________
Ha padecido de prdida de visin recientemente? ______no______________________
Picor: S _____x____ Explique _________________________
No _____________
Ardor: S _________ Explique _________________________
No ________x_____
Secreciones: S _________ Explique ____________________
No _________x___
Odos
Fecha de su ltima visita al otorrinolaringlogo: ____x__nunca____________________
Utiliza audfonos? ____no__________
Ha padecido de prdida auditiva recientemente? ___no_________________________
Picor: S _________ Explique _________________________
No _____x________
Ardor: S _________ Explique _________________________
No ______x_______
Secreciones: S _________ Explique ____________________
No _______x_____
Infecciones:
S _________ Explique ____________________ No ________x____
Nariz
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Ha padecido de prdida olfatoria recientemente? ___________no_________________

Picor: S _________ Explique ___________________________
No _____x________
Ardor: S _________ Explique _________________________
No ______x_______
Sangrado: S _________ Explique ________________________
No _______x_____
Sistema linftico
Hemorragias: S _________ Frecuencia _________________________

No ________x_____

Ndulos aumentados: S _______ Dnde? _________________________ No________x____

Edema de extremidades: S _____ Dnde? _________________________ No ________x___
Sistema cardiovascular
Dolor:
S _______ Frecuencia _________________________________ No ____x_____
Fatiga:
S _______ Frecuencia ________________________________ No ____x____
Dificultad respiratoria:
S _______ Cundo?______________________ No ____x__
Mareos: S _________ Frecuencia ______________________________ No ____x__
Adormecimientos: S ______ Frecuencia _________________________ No ____x____
Prdida de conciencia: S ________ Cundo? _____________________ No ____x____
Hipertensin: S____x____ Fecha_ ______________________________
No ________
Dolor en las extremidades inferiores: S _____ Explique _________________ No __x____
Abdomen
Come bien? S ______________ No _x______ Por qu? __________________
Dientes propios: S _____x______ No _________ Explique una parte es postizos y otra parte
propios.
Fecha de ltima visita al dentista: _Abril 2001
Sangra por la enca? S ___________ Cantidad ________________________ No___x__
Dificultad para tragar: S _______________ Fecha ____________________ No___x__
Dolor abdominal frecuente: S______________ Fecha__________________ No___x__
Diarrea: S______________ Frecuencia_________________________ No________x__
Estreimiento: S ___________ Frecuencia ______________________ No _______x __
Sistema nervioso
Temblores: S ______ Frecuencia _______________________________ No_______x__
Convulsiones: S _______ Frecuencia _________________________ No ________x______
Debilidad:
S
______
Frecuencia
_________________________________
No
_____x_________
Parlisis: S _____ Dnde y con cunta frecuencia? ___________________________________
No___x____
Hormigueos: S ____ Dnde y con cunta frecuencia? _________________________________
No___x____
Traumas: S____ Dnde?_____________________________________________ No__x_____
Equilibrio: S ______ Frecuencia ________________________________________ No ___x___
Se le olvidan las cosas? S ______ Frecuencia ____________________________ No ____x__

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Sistema genitourinario
Femenino
Grava: __3____
Para: ___3____
Aborto: ___0_____
LPM: _____________
Fecha de su ltima evaluacin ginecolgica: mayo 2016
Fecha de su ltima mamografa: mayo 2016__
Infeccin: S _______ Explique _______________________ No__x_____
Ardor: S __________ Explique ______________________ No__x_____
Picor: S __________ Explique _______________________ No_x______
Hemorragias: S _x___ Explique el cambio de menopausia y problema de utero
_____________________ No________
Secreciones: S ______ Explique _____________________ No___x_____
Est activa sexualmente? S _______ No _x______
Ha sido diagnosticada con alguna enfermedad venrea? S ___ Explique ____________ No
_x__
Masculino
Fecha de su ltima evaluacin urolgica: ___________________________________________
Se ha realizado una evaluacin de la prstata? S ______ Fecha ________________
No ________
Infeccin: S _______ Explique _______________________ No_______
Ardor: S __________ Explique ______________________ No_______
Picor: S __________ Explique _______________________ No_______
Hemorragias: S ______ Explique _____________________ No________
Secreciones: S ______ Explique _____________________ No________
Est activo sexualmente? S _______ No _______
Ha sido diagnosticado con alguna enfermedad venrea? S ___ Explique ____________ No ___
Observaciones o comentarios
Se observa paciente alerta y consiente . paciente con signos vitales de 130/82 R18 T 37.1 pulso
80 .

Firma _jennifer Borrero mariani_ Fecha26/noviembre/2016 Hora __9:50am

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